Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру

Анализ субтотальных дистальных резекций желудка с формированием клапана в отводящем отделе тонкой кишки. Обоснование путей улучшения функциональных результатов при субтотальной дистальной резекции при ранних стадиях пилороантрального рака желудка.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык русский
Дата добавления 01.04.2020
Размер файла 150,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру

Г.К. Жерлов, Т.Я. Кучерова, Р.С. Нустафаев

Проведен анализ 178 субтотальных дистальных резекций желудка с формированием клапана в отводящем отделе тонкой кишки. Послеоперационной летальности, связанной с методикой операции, не было. На 18-е сутки после операции умерла 1 (0,6%) больная от острой сердечной недостаточности.

Общехирургические осложнения встретились в 3 (1,7%) наблюдениях. В 2 (1,1%) наблюдениях развился синдром Ру, который купирован на 12--18-е сутки консервативным лечением. В отдаленные сроки после операции происходило восстановление тонуса, перистальтики культи желудка и отводящей петли кишки. Легкие формы демпинг-синдрома выявлены в 2,8% наблюдений, поверхностный гастрит культи желудка -- в 33,3%, атрофический гастрит -- в 11,1% наблюдений. Клапан отводящей петли кишки обеспечивал порционно-ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижерасположенные отделы кишечника, препятствовал забросу кишечного содержимого в культю желудка.

Интерпозиция тонкой кишки, предложенная C. Roux в 1897 г., не потеряла привлекательности для хирургов при восстановлении пассажа пищи после операций на желудке.

В последние годы вновь возрос интерес к данному виду вмешательства для улучшения функциональных результатов при субтотальной дистальной резекции при ранних стадиях пилороантрального рака желудка, при гигантской язве желудка, реконструктивной операции на желудке по поводу постгастрорезекционных расстройств [4].

К недостаткам данной операции можно отнести возникновение рефлюкс-гастрита в культе. Отдельные хирурги [6] отмечают, что для достижения надежного арефлюксного эффекта операции достаточен отрезок кишки от анастомоза Ру до гастроеюноанастомоза 25±5 см, другие (а их большинство) полагают, что формирование энтероанастомоза на расстоянии 30 см от гастроэнтероанастомоза не гарантирует от возникновения рефлюкс-гастрита. Поэтому считается, что расположение межкишечного анастомоза на расстоянии 40-60 см от гастроэнтероанастомоза является оптимальным [2]. желудок резекция субтотальный дистальный

В то же время В.Ф. Саенко и соавт. [5] отмечают, что при формировании анастомоза по типу конец в бок на расстоянии 40-45 см от гастроэнтероанастомоза тощая кишка нередко деформируется, приобретая форму двустволки, что нарушает пассаж химуса по тонкой кишке и приводит к забрасыванию содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Для снижения постгастрорезекционных расстройств была предложена методика резекции желудка с анастомозом по Ру и формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки [1].

Техника операции. Выполняем субтотальную дистальную резекцию желудка. Формируем культю желудка путем послойного рассечения и сшивания однородных тканей стенок желудка. Мобилизация желудка по малой кривизне, скелетизация дистального отдела пищевода приводят к разрушению связочного аппарата желудка, что обусловливает разрушение запирательного механизма кардии. Это без проведения коррекции кардии неизбежно вызывает гастроэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Поэтому при выполнении операции мы считаем обязательным восстановление арефлюксной функции кардии путем формирования острого пищеводно-фундального угла (рис. 1 ).

Культю двенадцатиперстной кишки ушиваем одним из известных способов. На 15--20 см ниже связки Трейтца пристеночно мобилизуем кишку на протяжении 6--8 см, которую дважды прошиваем аппаратом УО-40 и пересекаем между рядами механических швов. Через окно в мезоколон проводим проксимальный конец кишки и формируем гастроэнтероанастомоз конец в конец. При формировании анастомоза строго придерживаемся правила послойного рассечения и сшивания анастомозируемых органов с наложением подслизистого шва двумя встречными кетгутовыми нитями. Культю желудка фиксируем в окне мезоколон. На расстоянии 15 см от желудочно-кишечного соустья формируем межкишечный анастомоз конец в бок.

Выше межкишечного анастомоза на 5 см пристеночно перевязываем и пересекаем 2--3 сосуда. Протяженность мобилизованного участка кишки составляет 3--4 см. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекаем серозно-мышечную оболочку. На 15 мм выше и ниже этого разреза производим два разреза серозно-мышечной оболочки до брыжеечного края. Эти разрезы выполняем в форме эллипса, что позволяет удлинить на 1-1,5 см участок кишки, подлежащий инвагинации, причем больше за счет противобрыжеечного края. На верхний и нижний края рассеченной серозно-мышечной оболочки накладываем узловые швы (рис. 2).

Клапан формируем, завязывая швы и погружая стенки кишки диссектором.

На 1-2 см выше линии клапана стенку кишки подшиваем двумя швами к париетальной брюшине задней брюшной стенки (рис. 3 ).

В работе анализируются результаты 178 субтотальных дистальных резекций желудка с клапаном в отводящем отделе тонкой кишки. Оперировано 126 (70,8%) больных раком желудка I-III стадии, 34 (19,1%) пациентов с язвенной болезнью желудка, 18 (10,1%) больных с постгастрорезекционными расстройствами.

Среди оперированных мужчин было 107 (60,1%), женщин -- 71 (39,9%), возраст больных от 37 до 73 лет (в среднем 54,4±4,3 года).

Среди 126 больных раком желудка с I стадией было 28 (22,2%), со II стадией -- 46 (36,5%), с III стадией -- 52 (41,3%).

Из гистологических форм рака желудка наиболее часто выявлялась аденокарцинома различной степени дифференцировки (94, или 74,6%), перстневидно-клеточный рак (16, или 12,7%), недифференцированный рак (14, или 11,1%) и коллоидный рак (2, или 1,6%). У 32 (25,4%) больных заболевание протекало с осложнениями: с хронической анемией (15 или 11,9%), со стенозом выходного отдела желудка (17 или 13,5%). Сочетание этих осложнений отмечено у 26 (20,6%) пациентов. У 93 (73,8%) пациентов выполнена расширенная лимфодиссекция в объеме D 2-3, у 33 (26,2%) до 1991 г. -- стандартная резекция в объеме D 1. В 74 (58,7%) наблюдениях производили комбинированные операции.

У 34 пациентов с язвенной болезнью желудка субтотальная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки выполнена при “трудных” язвах желудка: гигантские язвы (от 3 до 10 см) были у 18 (52,9%) больных, субкардиальные -- у 10 (29,4%), множественные -- у 6 (17,7%). На фоне продолжающегося желудочного кровотечения операции произведены 12 (35,3%) больным.

Показаниями к выполнению реконструктивной резекции желудка с анастомозом по Ру и клапаном в отводящей петле тощей кишки у 16 пациентов были демпинг-синдром тяжелой степени в сочетании с рефлюкс-гастритом и рефлюкс-эзофагитом, у 2 -- пептическая язва анастомоза после резекции желудка по Бильрот-II.

У 96 (53,9%) больных установлены сопутствующие заболевания, потребовавшие в предоперационном периоде специальной подготовки или симультанной операции в ходе оперативного вмешательства.

Несмотря на совершенствование методик оперирования, применение новых шовных материалов, выполнение субтотальной дистальной резекции до настоящего времени сопровождается послеоперационной летальностью от 1,9 до 4,5%. S. Lo и соавт. [7] считают, что в техническом отношении формирование Y-образного анастомоза незначительно усложняет операцию. Послеоперационная летальность после формирования анастомоза по Ру, по мнению этих авторов, составила 3,09%.

В наших наблюдениях летальных исходов, непосредственно связанных с методикой выполнения субтотальной дистальной резекции с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки, не наблюдалось. На 18-е сутки после операции умерла 1 (0,6%) больная от острой сердечной недостаточности.

Субтотальная дистальная резекция желудка, как и любая хирургическая операция, может сопровождаться общехирургическими осложнениями и осложнениями, связанными с удалением части органа и формированием анастомозов. Среди больных, перенесших субтотальную дистальную резекцию желудка с наложением анастомоза по Ру и клапаном в отводящей петле тонкой кишки, общехирургические осложнения встретились у 3 (1,7%). У больного, оперированного на фоне хронического бронхита, в послеоперационном периоде развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония. Проводимая медикаментозная и физиотерапия позволила купировать воспалительный процесс. В другом наблюдении после выполнения операции отмечались явления послеоперационного панкреатита, сопровождаемые умеренным болевым синдромом, повышением температуры и диастазурией до 128 ед. Инфузионная терапия, введение антиферментных и цитостатических препаратов позволили купировать клинические проявления панкреатита. Нагноение послеоперационной раны произошло у больного раком желудка с хронической анемией и сопутствующим сахарным диабетом.

Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта являются одним из частых и тяжелых осложнений после резекции желудка. Кроме того, для резекции желудка с наложением

Y-образного анастомоза характерно развитие специфичных моторно-эвакуаторных нарушений (так называемый синдром Ру). Для синдрома Ру характерны стойкая атония желудка, тошнота, обильная рвота желудочным содержимым от одного до нескольких раз в сутки, изжога, отрыжка пищей, чувство тяжести после еды, вздутие живота в надчревной области, прогрессирующее уменьшение массы тела, быстрое развитие обменных нарушений, особенно электролитных. При рентгенологическом исследовании у этих больных обнаруживается атоничный, растянутый желудок или культя с большим количеством секреторной жидкости без видимых перистальтических сокращений. Эвакуация из желудка резко замедленная, основная масса бариевой взвеси остается в желудке через сутки после исследования. В то же время не отмечается нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника. При эндоскопическом исследовании выявляются большое количество секреторной жидкости, в желудке признаки воспаления слизистой, единичные или множественные эрозии, хорошая проходимость анастомоза. Частота развития синдрома Ру у оперированных больных достигает 30% [3, 5].

Стойкие моторно-эвакуаторные нарушения были выявлены у 2 (1,1%) больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде. Клиническими проявлениями эвакуаторных расстройств было чувство тяжести в эпигастральной области, появление дискомфорта после приема пищи или жидкости. При введении желудочного зонда у больных удаляли до 800 мл застойного содержимого. Для купирования подобных расстройств проводили зондовое питание, декомпрессию культи желудка, медикаментозную терапию, включающую введение церукала, витаминотерапию, физиопроцедуры. Моторно-эвакуаторные нарушения были купированы в течение 12--18 сут и при обследовании больных в отдаленные сроки после операции не выявлялись.

По нашему мнению, основной причиной возникновения синдрома Ру является нарушение кровоснабжения отводящей петли тощей кишки и нарушение эвакуаторной способности культи желудка. Поэтому при выполнении операции мы стремимся сохранить веточки n.vagus, идущие к культе желудка. При мобилизации тощей кишки сохраняем первую еюнальную ветвь отводящей петли тощей кишки.

Большой интерес после операций на желудке представляют изучение моторно-эвакуаторной функции желудка, наличие дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), поскольку именно он нередко является основной причиной неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения.

В раннем послеоперационном периоде (до 20 сут) у 93 больных после субтотальной дистальной резекции желудка с анастомозом по Ру и клапаном в отводящей петле тонкой кишки наблюдается гипотония культи желудка. Основными признаками желудочной гипотонии являются овальная форма культи желудка, отсутствие видимых перистальтических движений, задержка через 1 ч более 1/2 объема принятой контрастной массы, также отмечаются расширение петли отводящей кишки, поверхностные и редкие перистальтические движения.

Эвакуация контрастной массы через клапан проходит ритмично, не отмечается заброса бариевой взвеси выше зоны клапана.

Рентгенологическое исследование проведено 68 пациентам в ближайшие сроки после операции (2--6 мес). В желудке не определялось остатков пищевых масс, но в 40 (58,8%) наблюдениях обнаруживалось умеренное количество слизи или слизеподобной жидкости. В эти же сроки перистальтическая деятельность культи желудка регистрировалась у 20 (29,4%) пациентов, но перистальтика была вялой. Эвакуация контрастной массы из культи желудка наступала в первый момент исследования в 52 (76,5%) наблюдениях, протекала ритмично порционно, через 20--40 с, в 12 (17,6%) наблюдениях была непрерывной и в 4 (5,9%) -- замедленной.

В 24 (35,3%) наблюдениях отводящая петля тонкой кишки до клапана была дилатирована до 4 см, перистальтика ее -- несколько угнетена в 16 (23,5%) наблюдениях.

При исследовании в положении Тренделенбурга ретроградного заброса контрастной массы в отводящую кишку не регистрировалось выше зоны клапана. В 2 (2,9%) наблюдениях при исследовании в положении Тренделенбурга наблюдался заброс контрастной массы из культи желудка в пищевод.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 8 лет) рентгенологические исследования выполнены 78 пациентам. В этот период в подавляющем большинстве наблюдений -- 68 (87,2%) -- культя желудка принимала конусовидную форму, в 10 (12,8%) -- мешковидную. Культя желудка, отводящая петля тонкой кишки до сформированного клапана определялись как единый резервуарный комплекс с перистальтическими и антиперистальтическими волнами. Порционно-ритмичная эвакуация происходила небольшими порциями, восстанавливались тонус, перистальтика культи желудка и отводящей петли тонкой кишки.

Аспирационный метод изучения ДГР является информативным. В ближайшие сроки после операции исследование концентрации желчных кислот в желудочном соке проведено у 22 больных. В 18 (81,8%) исследованиях она не превышала 0,1 мг/мл (0--I степень ДГР), в 4 (18,2%) была от 0,3 до 0,69 мг/мл (II--III степень ДГР).

В отдаленные сроки после операции концентрация желчных кислот изучалась у 48 пациентов. Во всех наблюдениях она не превышала 0,1 мг/мл и в 15 (62,5%) исследованиях была ниже 0,05 мг/мл (0 степень ДГР).

При выполнении суточной рН-метрии с использованием Гастроскана-24, у 45 больных в отдаленном периоде (25 с язвенной болезнью желудка, 14 с болезнью оперированного желудка, 6 с раком желудка) не выявлено энтерогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. У пациентов отмечалась рефрактерная ахлоргидрия, без ощелачивания культи желудка.

Эндоскопическое исследование 176 больным проведено в сроки от 7 до 14 сут. после операции. У всех отмечена гипотония культи желудка. Имеющееся снижение тонуса и ослабление перистальтики культи желудка не могут обеспечить достаточную эвакуацию желудочного содержимого. Отводящая петля тонкой кишки у 164 (93,2%) больных непосредственно в раннем послеоперационном периоде восстанавливает свой тонус. Клапан тонкой кишки надежно выполняет арефлюксную функцию. Функциональная недостаточность пищеводно-желудочного перехода выявлена у 23 (13,1%) больных. В послеоперационном периоде это обусловлено гипотонией культи желудка, но сниженная агрессивность желудочного содержимого не вызывает выраженных воспалительных изменений в дистальных отделах пищевода.

В ближайшие сроки после операции (2--6 мес) эндоскопическое исследование выполнено у 145 пациентов, у 46 (31,7%) из них сохраняются явления гипотонии культи желудка, но постепенно происходит восстановление ее тонуса и перистальтики. Инвагинационный клапан отводящей петли тонкой кишки сохраняет тонус и арефлюксную функцию.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 8 лет) эндоскопические исследования выполнены у 72 пациентов.

Макроскопических изменений слизистой оболочки отводящей петли тонкой кишки не обнаружено ни в одном наблюдении. Клапан тонкой кишки во всех наблюдениях определялся в виде участка кишки с повышенным тонусом, раскрывался при инсуффляции воздухом, слизистая в области клапана не была изменена.

При обследовании этих пациентов демпинг-синдром легкой степени выявлен у 2 (2,8%) и купировался соблюдением диеты. Поверхностный гастрит культи выявлен у 24 (33,3%) пациентов, атрофический -- у 8 (11,1%), при изучении гистологических срезов отсутствовали дисплазия, гиперпластический гастрит, выраженные изменения слизистой культи желудка. Это указывает на эффективность сформированного клапана кишки как барьера, препятствующего поступлению тонкокишечного содержимого в культю желудка.

Таким образом, культя желудка, отводящая петля тонкой кишки до сформированного клапана образуют единый комплекс, который восполняет резервуарную функцию, обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижерасположенные отделы кишечника, что позволяет снизить до 2,8% количество легких форм постгастрорезекционного синдрома.

Желудочно-кишечный анастомоз и клапан тонкой кишки активно противодействуют ретроградному поступлению тонкокишечного содержимого в культю желудка, что снижает развитие поверхностного гастрита культи желудка до 33,3%, атрофического -- до 11,1% и предотвращает развитие тяжелых проявлений болезни оперированного желудка.

Литература

1. А.с. № 1701294, 1991 г. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Баранов А.И., Тарасевич И.С. Способ формирования клапана тонкой кишки.

2. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Юдин Л.А. и др. Функциональные результаты дистальных субтотальных резекций желудка у больных раком. Хирургия 1996; 1: 4--8.

3. Кузнецов В.А., Федоров И.В., Славин Л.Е. Патогенез, профилактика и лечение синдрома Ру. Клин хир 1991; 8: 52--54.

4. Петров В.П., Лелиовский Ю.В., Рожков А.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. Вестн хир 1990; 5: 22--26.

5. Саенко В.Ф., Ващенко А.Е., Маркулан Я.Ю., Белянский Л.С. Синдром Ру и его клиническое значение. Клин хир 1989; 8: 19--21.

6. Buhl K., Lehnert T., Schlag P., Herfarth C. Reconstruction after gastrectomy and quality of life. Wld J Surg 1995; 19: 4: 558--564.

7. Lo S.S., Wu C.W., Hsieh M.C. et al. Relationship between age and clinical characteristics of patients with gastric cancer. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11: 6: 511--514.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Характеристика синдромов отдаленных осложнений после операций резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии. Их клинические проявления и диагностика. Этиология и патогенез рака желудка, его анатомо-гистологические формы, стадии протекания и лечение болезни.

    реферат [620,0 K], добавлен 09.09.2010

  • Исследование анатомического строения и топографии желудка, абсолютных и относительных показаний к операционному вмешательству. Изучение техники выполнений операций при язвенной болезни желудка. Описания резекции желудка и органосберегающей операции.

    курсовая работа [11,1 M], добавлен 13.11.2011

  • Влияние особенностей питания и факторов окружающей среды на заболеваемость раком желудка. Роль генетического фактора в развитии рака желудка. Фоновые и предраковые заболевания желудка. Клиническая картина и диагностика заболевания. Лечение рака желудка.

    лекция [33,9 K], добавлен 03.03.2009

  • Типы рака желудка. Наследственный диффузный рак. Синдром желудочной аденокарциномы и проксимального полипоза желудка. Молекулярно-генетические характеристики рака желудка. CNV и другие хромосомные изменения. Транскриптомные исследования при раке желудка.

    презентация [73,6 K], добавлен 11.07.2019

  • Изучение современных представлений о распространенности рака желудка в мире и в Кыргызской Республике. Абсолютное число больных раком желудка по полу и возрасту в динамике. Выявление особенностей распространения рака желудка и сформирование группы риска.

    монография [5,8 M], добавлен 20.11.2020

  • Причини появления и факторы риска рака желудка. Предраковые состояния и заболевания желудка. Типы злокачественных опухолей желудка. Клинические проявления и симптомы заболевания, методы его диагностики, особенности хирургического и лучевого лечения.

    презентация [1,4 M], добавлен 23.10.2012

  • Место рака желудка в структуре злокачественных заболеваний. Рентгенологическое исследование желудка с контрастом (сульфатом бария). Эндоскопическое исследование с помощью волоконной оптики. Определение локорегионарной распространенности рака желудка.

    реферат [35,5 K], добавлен 29.10.2015

  • Анализ факторов, способствующих возникновению рака желудка. Изучение предраковых заболеваний желудка. Клинические проявления, рентгенологические симптомы, диагностика и лечение заболевания. Формирование пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии.

    презентация [2,2 M], добавлен 04.10.2013

  • Проблема высокой заболеваемости раком желудка в мире. Общее и гистологическое строение желудка. Основные виды предраковых состояний. Первые признаки рака желудка. Болевая форма, характер метастазирования и его способы. Степени распространения опухоли.

    презентация [1,5 M], добавлен 28.04.2016

  • Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Эпидемиологический и аллергологический анамнез. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования. Клинический диагноз. Заключение по проведенной фармакотерапии.

    история болезни [19,1 K], добавлен 11.03.2009

  • Особенности понятий язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Влияние нервно-психических факторов на развитие болезни Действие париетальной клетки слизистой оболочки желудка. Основные причины роста заболеваемости.

    история болезни [43,6 K], добавлен 22.12.2008

  • Интенсивная боль в эпигастральной области. Противоязвенная, гемостатическая, симптоматическая терапия, переливание одногруппной СЗП и эритроцитарной массы. Хроническая каллезная язва угла желудка. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

    история болезни [37,6 K], добавлен 20.03.2009

  • Понятие и факторы развития язвенной болезни, характеризующейся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного. Этиология и патогенез диагностирование и лечение.

    презентация [2,5 M], добавлен 12.04.2015

  • Классификация, патогенез, клиника и осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика и лечение язвенной болезни. Влияние алкоголя на секреторную и моторную функции желудка. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

    курсовая работа [33,7 K], добавлен 11.03.2015

  • Смертность от онкологических заболеваний. Процентное соотношение рака желудка от всех злокачественных опухолей. Генетическая предрасположенность к развитию рака желудка. Инструментальные методы исследования. Осложнения и кровотечение из опухоли.

    презентация [956,2 K], добавлен 03.05.2017

  • Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения. Этиология, патогенез, клиническая картина, лечение, профилактика, диспансеризация. Роль сестринского персонала в организации ухода за ребенком с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

    дипломная работа [169,6 K], добавлен 03.08.2015

  • Поворот желудка как вокруг продольной, так и вокруг поперечной оси. Остро возникающая атония желудка. Паралич нервномышечного аппарата стенки желудка в результате угнетения блуждающих нервов. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и кишечника.

    реферат [21,6 K], добавлен 17.07.2009

  • Понятие, этиология, патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, клиническая картина и проявления. Принципы диагностики, осложнения, схема лечения и направления профилактики. Рекомендации по уменьшению и преодолению факторов риска.

    курсовая работа [935,9 K], добавлен 29.06.2014

  • Эпидемиология, этиология, симптомы, макроскопическая картина рака желудка - злокачественной опухоли, происходящей из эпителия слизистой оболочки желудка. Гистологические типы и классификация опухолей: первичные, регионарные лимфатические узлы, метастазы.

    презентация [6,1 M], добавлен 20.12.2014

  • Симптомы язвенной болезни. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование кала на скрытую кровь. Взятие желудочного содержимого для исследования секреторной функции желудка. Профилактика язвы и уход за пациентом.

    презентация [662,7 K], добавлен 18.12.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.