Особенности повторных антирефлюксных вмешательств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Особенности повторных антирефлюксных вмешательств

Дурлештер В.М., Свечкарь И.Ю., Сиюхов Р.Ш., Беретарь Р.Б., Бабенко Е.С., Кириленко Ю.Г., Корочанская Н.В., ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет, кафедра хирургии №3 ФПК и ППС, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗ Краснодарского края, Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6\2

Резюме

В статье приведены данные обследования 26 пациентов с рецидивными состояниями после ранее перенесенных антирефлюксных операций. Всем пациентам была выполнена реконструктивная повторная антирефлюксная операция в открытом или лапароскопическом варианте. Оценены отдаленные результаты хирургического лечения. Положительный эффект отмечен у 80% оперированных пациентов.

Ключевые слова: повторные антирефлюксные операции, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Resume

The article gives the results of the examination of 26 patients after primary antireflux procedure. All patients underwent a redo open or laparoscopic antireflux operation. Long-term treatment results were evaluated. 80% of patients reported a positive effect.

Key words: reflux-esophagitis, GERD, redo antireflux procedure.

На данном этапе развития медицинской науки борьба с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и рефлюкс-эзофагитом (РЭ), их осложнениями и атипичными внепищеводными проявлениями может считаться вполне успешной. Большое количество научных работ, включая крупные рандомизированные исследования, показывают высокую клиническую эффективность применения антисекреторных медикаментов, прежде всего, ингибиторов протонной помпы (ИПП), а также ряда вспомогательных лекарственных средств. Консервативная терапия в стандартизованных протоколах высокоэффективна у большинства лиц с симптоматикой ГЭРБ, и также позволяет устранить симптомы сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. При безуспешности медикаментозного лечения ГЭРБ, а это, как правило, имеет место при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), а также при развитии определенных осложнений, возникают показания к проведению оперативного лечения. Предложено множество антирефлюксных методик, однако рутинно используемыми из них остаются всего несколько - способы Nissen, Nissen-Rosetti, Dor, Toupet [1, 5], причем каждая хирургическая клиника или школа использует преимущественно одну «проверенную» и испытанную методику из вышеперечисленных или являющуюся ее видоизмененной модификацией [1]. Большая часть операций сейчас проводится лапароскопическим путем [3, 6].

Популяризации лапароскопических антирефлюксных вмешательств способствовали следующие факторы: хороший ближайший результат в купировании симптомов ГЭРБ, увеличение количества профильных хирургических центров и подготовленных специалистов, разработка и улучшение технического оснащения, появление и развитие обучающих программ, а также такие значимые для пациента преимущества, как малотравматичность, косметичность, быстрые сроки восстановления трудовой и бытовой деятельности, прекращение приема антисекреторных медикаментов [3, 6, 8]. С появлением лапароскопических фундопликаций начался настоящий «бум» хирургического лечения ГЭРБ в странах Запада, где в последние 2 десятилетия отмечается по крайней мере трехкратное увеличение частоты фундопликаций [6]. С приблизительно десятилетним интервалом эта тенденция вошла в отечественную хирургию. Спустя уже несколько лет после начала такого всплеска пошла волна первых неудач и осложнений малоинвазивных антирефлюксных вмешательств. Неудовлетворительные результаты операций составляют, по данным различных авторов, 6-25,7% [1, 2, 4, 5, 9, 10, 11].

Наиболее частые причины рецидива по данным литературы - развертывание, миграция фундопликационной манжеты и феномен «телескопа» [1, 2, 4, 6, 7, 9].

Клинически рецидивное состояние проявляется чаще всего возобновлением симптоматики ГЭРБ, чаще всего - изжоги, а также дисфагией [2].

Установлено, что вернуться к приему антисекреторных препаратов по истечении 10 лет после фундопликаций по причине возобновления изжоги были вынуждены 62% пациентов [11]. Возврат симптомов заболевания после антирефлюксных операций в основном возникает в сроки от 1 до 3 лет после первичного вмешательства. Выявление причин рецидива заболевания, определение лечебной тактики и показаний к повторным вмешательствам является сложной задачей, так как выявить причины осложнений чрезвычайно сложно и не менее сложно их исправить [5, 9, 10]. У многих больных зачастую ошибка заключается в неполной или ошибочной верификации первичного диагноза или погрешностями техники выполнения операции [1, 3]. Не теряет своей актуальности и дискуссия о том, как выполнять повторное вмешательство - открытым или лапароскопическим путем?

Эффективность результатов варьирует у разных авторов, но большинство отстаивают мнение, что лапароскопические повторные операции имеют ряд преимуществ как для пациента, так и в отношении экономической эффективности для клиники [8].

Цель

Целью данной работы явилось повышение эффективности лечения больных с рецидивными состояниями после предшествующих антирефлюксных операций.

Материалы и методы

Работа основана на результатах клинико-инструментального и функционального обследования и оперативного лечения в хирургических отделениях ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара 26 пациентов с рецидивными состояниями после ранее проведенных антирефлюксных вмешательств за период с 2007 по 2017 гг. Формирование данной группы пациентов происходило следующим путем. За указанный период времени в клинике было выполнено 512 первичных антирефлюксных вмешательств по поводу ГПОД и ГЭРБ (пациенты, которым была сформирована фундопликационная манжета при оперативном лечении других заболеваний пищеводно-желудочного перехода и желудка, в исследование не включались). При этом, 497 (97,1%) операций были выполнены лапароскопическим путем небольшой группой специалистов с соблюдением единых принятых принципов на всех этапах операции, что позволяет говорить об определенной однородности проведенного оперативного лечения и унифицированном подходе к оценке их результатов. Отдаленные результаты отслежены у 461 (90%) оперированных больных. У 72,2% от этого количества обследованных больных активных жалоб и данных за рецидив не выявлено. Признаки «истинного бессимптомного рецидива», то есть ситуации, при которой фундопликационная манжета частично или полностью расположена над диафрагмой, но не вызывает значимых клинических проявлений, выявлены у 36 (7,8%) больных, что укладывается в общемировую статистику (по данным различных авторов, 5-20%); данная ситуация не потребовала оперативной коррекции. Еще у 61 (13,2%) пациента при адекватно расположенной и функционирующей манжете имелась разнообразная гастроэнтерологическая, в том числе рефлюксная, симптоматика различной степени выраженности (у большинства - эпизодическая, не влияющая на качество жизни), эндоскопически - легкий эзофагит или отсутствие изменений. В данной группе проведена коррекция консервативного лечения, показаний к оперативному лечению не возникло. У 30 (6,5%) пациентов выявлены различные рецидивные состояния, которые потребовали хирургической коррекции. В этой группе 18 (4%) пациентам в связи с послеоперационной дисфагией, вызванной гиперфункцией манжеты, выполнено от 1 до 7 курсов этапного эндоскопического бужирования или балонной дилатации фундопликационной манжеты, со стойким положительным эффектом. У 12 (2,6%) больных ситуация потребовала проведения повторной операции. В исследование не включались пациенты, которым в связи с осложнениями первичной антирефлюксной операции (послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, перфорация пищевода/желудка с развитием медиастинита/перитонита) повторная операция была выполнена в ближайшем послеоперационном периоде. В группу были включены еще 14 пациентов, которым первичная операция ранее была выполнена в других различных лечебных учреждениях.

Таким образом, группа повторно оперированных больных составила 26 человек. Поло-возрастной состав: мужчин 7 (27%), женщин 19 (73%). Возраст больных варьировал в широких пределах: от 20 до 76 лет, в среднем составил 58,1±3,2 лет. Всем пациентам до повторной операции согласно принятому плану выполнен определенный комплекс исследований: помимо общеклинических, в обязательном порядке всем выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), полипозиционное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью, 24 пациентам выполнена суточная рн-метрия пищевода и желудка. Все проведенные до операции исследования были повторены в установленные сроки в послеоперационном периоде.

Результаты лечения условно разделили на: хороший (купирование исходной симптоматики, отсутствие дисфагии), удовлетворительный (уменьшение исходной симптоматики и/или наличие легкой дисфагии) и неудовлетворительный (сохранение или усиление исходной симптоматики и/ или наличие тяжелой дисфагии). Проводилась оценка качества жизни пациентов до и в различные сроки после реконструктивного антирефлюксного вмешательства по шкале MOS-SF-36 и по опроснику GIQLY. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы “Statistica”. Применялся расчет величин с использованием непараметрических методов.

Результаты исследования

Оценка исходного предоперационного статуса пациентов. 25 пациентов до повторной реконструктивной операции в нашей клинике перенесли одно, первое по счету, антирефлюксное вмешательство: 12 исходно «наших» больных - лапаротомно (3) по методике В.И. Оноприева или лапароскопически (9) по разработанной нами ранее оригинальной методике, представляющую собой модификацию вышеуказанного открытого способа (патент на изобретение RU № 2525732 от 23.06.2014). Стоит отметить, что рецидив ГПОД чаще развивался у пациентов с исходно осложненным течением заболевания, в большей степени это относится к первичным субтотальным ГПОД. Из 13 однократно оперированных в других медучреждениях пациентов у 5 была выполнена фундопликация по Оноприеву (оперированы в условиях ФГУ «РЦФХГ»), у 3 - по Ниссену, у одного - по Тупе, у 5 больных способ операции не был указан в выписной документации и не был достоверно установлен во время повторной операции. Один пациент до поступления в «ККБ №2» в течение 8 месяцев был оперирован в другой клинике города дважды лапароскопически, по неустановленному способу. В целом из всей группы: 12 оперированы ранее лапароскопически и 14 - лапаротомно по различным методикам.

Срок, прошедший между первым и вторым по счету вмешательствам, существенно отличался по группе - от 1,5 месяцев до 31 года, в среднем составил 59,3 мес. При изучении данных анамнеза отмечено, что срок возникновения клинической симптоматики рецидива в большинстве случаев находился в пределах 9-12 месяцев, то есть в течение первого года после первой антирефлюксной операции.

Однако, у 7 пациентов первичная операция сразу не принесла никакого клинического эффекта, 3 отметили выраженное ухудшение состояния; всем этим пациентам повторная операция была выполнена в течение первых 10 месяцев. Характер ведущих жалоб у больных напрямую зависел от типа рецидивного состояния. Так, у большинства больных в данной группе (19 человек) имелась яркая симптоматика нарушения пассажа по пищеводно-желудочному переходу - дисфагия, обусловленная аксиальной дислокацией манжеты. У 4 человек главным симптомом являлась изжога, трудно коррегируемая медикаментозными способами, причиной которой явилось полное развертывание фундопликационной манжеты. Еще у 3 пациентов было сочетание как тяжелой изжоги, так и выраженной дисфагии. В целом, спектр предьявляемых жалоб был довольно обширным и сложным, и не ограничивался только лишь перечисленными кардиальными симптомами. По данным ЭГДС увсех 7 пациентов с жалобами на изжогу, то есть с признаками антирефлюксной несостоятельности манжеты, имелись признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности.

Чаще наблюдался легкий РЭ - степень А по Лос-Анджелесской классификации. Объяснение этому кроется в том факте, что все пациенты находились на постоянной кислотосупрессивной терапии препаратами ИПП. Эндоскопическая картина у больных с дисфагией характеризовалась прежде всего признаками деформации и сужения пищеводно-желудочного перехода, в зависимости от уровня смещения и фиксации манжеты. Вследствие задержки пищи отмечались явления застойного эзофагита, в некоторых случаях - расширение просвета пищевода. Полипозиционная рентгенография пищевода и желудка с барием является основным и определяющим характер рецидива методом обследования. Смещение и фиксация манжеты в средостение с различной степенью ее ротации и/или развертывания выявлены у 22 пациентов.

У остальных 4 (с жалобами на изжогу) зафиксирован выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс через деформированную, но не смещенную аксиально зону пищеводно-желудочного перехода. Суточная рн-метрия или рн-импедансометрия пищевода и желудка была применена практически у всех больных. Но, по нашему мнению, это исследование является дополнительным и уточняющим в пограничных ситуациях, когда ранее проведенное эндоскопическое и рентгенологическое исследование не принесли ясности в определении диагноза. У некоторых пациентов данные рн-метрии, такие как множественные кислотные ГЭР в средней и нижней трети пищевода, увеличение времени рефлюкса, замедление клиренса пищевода, существенное увеличение индекса demeester, помогли добиться уверенности в необходимости повторного вмешательства. Оценка результатов оперативного лечения в отдаленные сроки. Все больные были оперированы, главной целью вмешательства являлось воссоздание адекватной антирефлюксной конструкции с сохранением вагусной иннервации и нормального антеградного пассажа пищи по пищеводно-желудочному переходу. Пути достижения этой цели оказались сложными и весьма различными. Спектр выполненных операций, характер осложнений и количество рецидивов отражены в таблице 1.

Таблица 1 - Виды выполненных повторных операций

Лапароскопическая реконструктивная операция проведена 6 пациентам, концепция и ход операции идентичны вышеописанному. Одному из лапароскопически оперированных пациентов с укорочением пищевода 2 ст. По классификации А.Ф. Черноусова выполнена клапанная гастропликация по Н.Н. Каншину для удлинения абдоминального отдела пищевода. Виды рецидивных состояний пищеводно-желудочного перехода, выявленных интраоперационно, отражены в таблице 2.

Таблица 2 - Виды постфундопликационных рецидивов

На самом деле, каждый отдельный случай имел свои индивидуальные особенности, зачастую сочетания указанных видов, двух идентичных ситуаций не было, поэтому указанное выше подразделение весьма условно и отражает основной тип рецидивного состояния. Существенных интраоперационных осложнений не было как при лапароскопии, так и при лапаротомии. Несколько случаев кровотечения из коротких желудочных сосудов, декапсуляций селезенки и аберрантных сосудов нижней трети пищевода остановлены без существенной кровопотери; десерозация и вскрытие просвета пищевода (2) или желудка (7) при мобилизации были корректированы интраоперационно и не привели к дальнейшим последствиям. Вскрытие плевральной полости в ходе адгезиолизиса в 4 случаях не повлияло на ход операции, в дальнейшем при завершении вмешательства выполнялось активное аспирационное дренирование заднего средостения через брюшную полость. Летальных исходов после операций не зафиксировано. У 22 из 26 пациентов в раннем послеоперационном периоде имелись явления дисфагии той или иной степени выраженности. Мы связываем это с отечновоспалительными изменениями зоны вмешательства, усугубленными повторным характером операции, и не считаем данную ситуацию осложнением. При условии соблюдения диеты, локального противовоспалительного лечения (и адекватно выполненной операции!) Явления легкой дисфагии стихают в течение 1-2 месяцев после операции. Дисфагия средней степени выраженности наблюдалась у 4 пациентов: 4 после лапаротомии (из них 1 после проксимальной резекции желудка), 1 после лапароскопии. Всем этим пациентам было выполнено от 1 до 3 сеансов эндоскопического бужирования зоны стенозирования с положительным клиническим эффектом.

У одной пациентки после открытой реконструктивной операции на 2 сутки после операции выявлена перфорация абдоминального отдела пищевода, располагающаяся в арефлюксной манжете. Затек полностью дренировался наружу через подпеченочную трубку, поэтому развития явлений перитонита отмечено не было. Свищ закрылся самостоятельно на фоне консервативного ведения (антибактериальная терапия, парентеральное+зондовое питание, запрет перорального питания) на 13-14 сутки. У одной пациентки после лапаротомии было отмечено нагноение послеоперационной раны, проведено соответствующее лечение. При сравнении лапароскопического и открытого доступа между собой, эффективность в отношении купирования клинической симптоматики в раннем послеоперационном периоде практически не различалась. Отмечены следующие определенные преимущества лапароскопической операции:

Меньшее время операции (в среднем 190 минут против 250 минут при лапаромии).

Меньшая частота дисфагии и прочих осложнений.

Короче срок пребывания в стационаре (в среднем 5,3 суток против 12,1).

Ниже потребность в анальгетиках (применялись только НПВС), антибактериальных препаратах.

Косметический эффект.

Ранняя бытовая и трудовая реабилитация

Послеоперационные результаты были прослежены у всех 26 пациентов в течение 2 лет, далее наблюдение осуществляется у 25 человек, один из пациентов умер от несвязанного заболевания (инсульт) через 20 месяцев после операции. Интервал наблюдения - ежегодно. Проводился опрос, анкетирование, ЭГДС, рентгенологическое исследование с барием, по показаниям - суточная рн-метрия или рн-импедансометрия. У 12 (48%) пациентов результат расценен как «хороший», эндоскопическое и рентгенологическое исследования демонстрируют адекватное расположение и функцию арефлюксной кардии, клинически при соблюдении диетических рекомендаций активных жалоб нет, уровень качества жизни при оценке по используемым шкалам MOS-SF-36 и GIQLY существенно повысился в течение 1 года после операции и в дальнейшем остается на стабильном уровне, но ниже показателей качества жизни здоровых людей. У 8 (32%) пациентов отдаленные результаты признаны удовлетворительными, у 2 из них операция выполнена с учетом короткого пищевода и манжета располагается на 3-4 см выше обычного уровня, еще у 1 пациентки без укорочения манжета сместилась проксимально на 3 см. Этих пациентов беспокоит периодическая дисфагия, обычно связанная с нарушением диеты. Эндоскопически явлений стеноза или эзофагита у них не отмечено. Еще у 5 пациентов отмечается ряд вариативных жалоб: на периодическую изжогу, дисфагию, вздутие живота, дискомфорт в эпигастрии, нарушения стула, что по их мнению, связано с перенесенными вмешательствами. Морфологических изменений со стороны арефлюксной манжеты у них не выявлено. Уровень качества жизни у всех 7 пациентов с удовлетворительным результатом после операции повысился на 7-9% и остается на стабильном уровне. У 5 (20%) пациентов результат расценен как неудовлетворительный. У одного больного, до реконструкции перенесшего 2 лапароскопические операции, отмечены явления рубцового стеноза на уровне манжеты, проводятся курсы эндоскопического бужирования стриктуры с интервалом 2-4 месяца. У 4 пациентов инструментально подтвержден рецидив ГПОД с соответствующей клинической картиной (1 - с арефлюксной несостоятельностью, 3 - с дисфагией), из них 2 пациентов оперированы повторно (2 реоперации). Оценка результатов реопераций расценена как удовлетворительная в одном случае и неудовлетворительная в другом. Остальные пациенты этой подгруппы от предложенной реконструктивной операции отказались.

Выводы

Основными причинами повторной антирефлюксной операции явились: полное или частичное развертывание манжеты с аксиальным смещением - 16 (61%) случаев, развертывание манжеты без аксиального смещения - 4 (15%) случая, феномен «телескопа» - 3 (12%), параэзофагеальная грыжа - 1 (4%), смешанный тип (аксиальная+параэзофагеальная грыжа) - 2 (8%).

Клиническая эффективность как открытых, так и лапароскопических повторных операций при оценке отдаленных результатов не имеет существенных различий. Однако лапароскопические реконструктивные операции имеют ряд дополнительных преимуществ, поэтому показания и область их применения могут быть расширены.

Отмечены следующие отдаленные результаты реконструктивных операций: хороший результат составляет 48%, удовлетворительный - 32%, неудовлетворительный - 20%. С каждой последующей реконструктивной операцией результаты прогрессивно ухудшаются.

В заключение необходимо отметить, что небольшое количество наблюдений и проведенных операций не позволяет в данный момент провести статистическую обработку на большем объеме данных, получить более достоверные результаты и выработать четкий алгоритм и тактику действий. Необходима дальнейшая работа в данном направлении.

Список литературы

антирефлюксный операция рецедивный

1. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. - 2005. - №2. -С. 8-15.

2. Анищенко В.В., Разумахина М.С., Платонов П.А., Ковган Ю.М. Анализ отдаленных результатов фундопликации при рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Science and world. - 2014. - № 11 (15). - Т. 2. - С. 129-131.

3. Васнев О.С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 6. - С. 48-51.

4. Грубник В.В., Малиновский А.В., Узун С.А. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в свете новой классификации и обзор литературы // Украинский журнал хирургии.- 2012. - №4 (19).

5. Черноусов А.Ф. Повторные антирефлюксные операции / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - №3. - С.4-17.

6. Abdel-Raouf El-Geidie A, Gadel-Hak N, Fathi O. Secondary antireflux surgery. Int J Surg. 2009 Feb;7(1):44-9. Doi: 10.1016/j.ijsu.2008.10.007.

7. Abdulzahra Hussain, Hind Mahmood, tarunsinghal, Shamsi El-Hasani. Failed laparoscopic anti-reflux surgery and indications for revision. A retrospective study. The Surgeon. 2010 Apr;8(2):74-78.doi.org/10.1016/j. Surge.2009.10.019.

8. Banki F, Weaver M, Roife D, Kaushik C, Khanna A, Ochoa K, Miller CC 3rd. Laparoscopic Reoperative Antireflux Surgery Is More Cost-Effective than Open Approach. J Am Coll Surg. 2017 Aug;225(2):235-242. Doi: 10.1016.

9. Frantzides CT, Madan AK, Carlson MA, Zeni TM, Zografakis JG, Moore RM, Meiselman M, Luu M, Ayiomamitis GD. Laparoscopic revision of failed fundoplication and hiatal herniorraphy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr;19(2):135-9. Doi: 10.1089/ lap.2008.0245.

10. Makdisi, G., Nichols, F.C., Cassivi, S.D. et al. Laparoscopic repair for failed antireflux procedures. Ann Thorac Surg. 2014; 98: 1261-1266. Doi.org/10.1016/j. Athoracsur.2014.05.036.

11. Wilshire CL, Louie BE, Shultz D, Jutric Z, Farivar AS, Aye RW. Clinical Outcomes of Reoperation for Failed Antireflux Operations. Ann Thorac Surg. 2016 Apr;101(4):1290-6. Doi: 10.1016/j.athoracsur. 2015.10.027.

12. Symons NR, Purkayastha S, Dillemans B, Athanasiou T, Hanna GB, Darzi A, Zacharakis E. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery: a systematic review. Am J Surg. 2011 Sep;202(3):336-43. Doi:10.1016/j. Amjsurg.2011.03.006.

Размещено на Allbest.ru