Оценка антирефлюксной функции эзофагокрурофундопликации, как компонента операции при ахалазии пищевода, по данным суточной рН-метрии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Оценка антирефлюксной функции эзофагокрурофундопликации, как компонента операции при ахалазии пищевода, по данным суточной рН-метрии

О.Б. Оспанов, Н.Р. Рахметов, Т.А. Булегенов, Г.А. Елеуов, И.С. Волчкова, А.А. Сукашев, Национальный научный медицинский центр МЗ РК, г. Астана, Государственный медицинский университет, г. Семей

Одним из существенных недостатков эзофагокардиомиотомии по Е. Heller, стандартно выполняемой по поводу ахалазии кардии, является частое возникновение недостаточности кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита, которые многие авторы считают наиболее частым и тяжелым осложнением кардиомиотомии и находят его у 14 - 37% оперированных больных, несмотря на выполненную фундопликацию [1, 2]. Длительно протекающий рефлюкс-эзофагит сам вызывает дисфагию в результате воспалительного процесса и последующее развитие пептической структуры пищевода [3].

Учитывая, что проблема хирургического лечения ахалазии заключается в несовершенстве хирургических методов коррекции нарушения проходимости пищевода в области ахалазии и отсутствии надежной профилактики послеоперационного рефлюкс-эзофагита нами разработан метод лапароскопической внеслизистой эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофагокруропексией, оментопластикой и фундопликацией с миотоническим компонентом, позволяющий снизить вероятность развития не только реахалазии, но и послеоперационного рефлюкс-эзофагита (положительное решение Роспатента по экспертизе заявки № 2010105459 от 25.02.2010г).

Суточная (24-часовая) рН-метрия, является «золотым стандартом» диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и поэтому позволяет объективно и точно выявить данный рефлюкс до и после кардиомиотомии [4, 5].

Целью работы была оценка антирефлюксной функции разработанного антирефлюксного компонента вышеуказанной авторской операции по поводу ахалазии при сравнении со стандартной фундопликацией по Дору с применением суточной рН-метрии.

Материал и методы

Клинический материал набирался в хирургических отделениях ННМЦ МЗ РК и областной больницы г. Семей. Суточная рН-метрии проводилось в РГП «ННМЦ». Из 53 больных с ахалазией кардии 24 прооперировано традиционно из лапаротомного доступа в период с 1995 по 2010 годы, а 29 пациента - с использованием видеолапароскопической технологии за период с 2003 по 2010 годы.

Сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена эзофагокардиомиотомия только по поводу ахалазии 2-3 стадии. Все больные по использованному методу эзофагокардиомиотомии были разделены на две группы: первая - основная (лапароскопическая) группа, где использован лапароскопический доступ, вторая - контрольная (открытая) группа, в которой применялась открытая (лапаротомная) эзофагокардиомиотомия. 24-часовая рН-метрия проведена 10 пациентами в основной и 8 пациентами в контрольной группе до и после операции.

Суточная рН-метрия проводилась в средней, нижней части пищевода и кардиальном отделе желудка с использованием российского аппарата АГМ-24 МП "Гастроскан-24" ("Исток-система", г. Фрязино, Россия). Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования. Выполняли амбулаторно 24-часовую рН-метрию в диапазоне 4,0 - 7,0 на разных уровнях пищевода и желудка с регистрацией результата в блоке памяти и визуализации на бумаге. В норме рН пищевода колебалась от 6,0 до 7,0. Снижение рН меньше 4,0 считали подтверждением существования кислотного рефлюкса.

Оценивали: общее время сниженной кислотности с рН<4 (наиболее значимый критерий) в положении стоя и лёжа; общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 мин; длительность наиболее продолжительного рефлюкса.

По данным суточной рН-метрии определяли показатель DeMeester (обобщенный показатель DeMeester, индекс DeMeester). Многие исследователи применяют его для оценки результатов суточной рН-метрии, т.к. он учитывает экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследовании, а также при вертикальном и горизонтальном положении тела. Предложенная оценочная шкала позволяет количественно определить степень отклонения показателей рН у данного пациента от показателей здоровых людей, то есть на основе объективных данных дифференцировать физиологический и патологический рефлюкс. При этом учитывали основные характеристики интенсивности рефлюкса и пищеводного клиренса за 24 часа (число эпизодов и их продолжительность, связь со временем суток).

Таблица 1 - Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии

В послеоперационном периоде 24-х часовая рН-метрия в случае возникновения послеоперационного желудочно-пищеводного рефлюкса показывала увеличение обобщенного показателя DeMeester более 50.

Таблица 2 - Данные исследования суточной рН-метрии до операции и через 1 год после операции

Величина показателя DeMeester прямо коррелирует со степенью реактивных изменений слизистой пищевода. Числовую величину высчитывали по каждому из шести параметров по следующей формуле:

где средние значения и стандартные отклонения по каждому параметру берутся из таблицы (J.R. Jamieson, HJ. Stein, T.R. DeMeester, 1992). Сумма вычисленных величин называется показателем DeMeester. Нормальным считается показатель DeMeester меньше 14,72. Расчет показателя выполняли на компьютере. При величине показателя более 14,72 делалось заключение о наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР).

При оценке результатов суточной рН-метрии использовали общеизвестную градацию степени тяжести ГЭР (табл. 1)

Результаты исследования. Как видно по табл. 2, все основные показатели дооперационной суточной рН-метрии были в пределах нормы и разница между ними по группам сравнения была статистически не значима.

После операции в контрольной группе отмечено увеличение показателя общего времени с рН< 4 до 5,9±3,1 против 3,3±2,0 в основной группе (Р<0,05).

Показатель процент времени с рН<4 стоя после операции был в пределах нормы как в основной (8,3±2,8) так и в контрольной группах (8,4±2,4) (Р>0,05). А послеоперационный процент времени с рН<4 лежа, несколько выше нормы оказался во второй группе (3,9±3,2) чем в первой группе (3,5±1,3), хотя данная разность была статистически не значима (Р>0,05).

Аналогичная картина наблюдалось после операции с показателем общего числа ГЭР с рН меньше 4. Данный показатель превысил норму в контрольной группе и составил 53,9±8,1 число раз по сравнению с основной группой, где он составил 39,0±13,6 число раз (Р<0,05).

После операции число ГЭР продолжительностью больше 5 минут составило для первой группы 3,2±1,3, и 4,0±1,5 для второй группы (Р<0,05).

В результате проведенных кардиомиотомий в контрольной группе показатель значения наиболее длительного эпизода ГЭР увеличился до 20,9±4,2 минут, что статистически значимо отличалось от основной группы, он составил 7,8±1,3 минут (Р<0,05).

Превышение после операции значения индекса DeMeester в контрольной группе выше уровня нормы (18,6±5,8), где после кардиомиотомии использована фундопликация по Дору, по сравнению с данным показателем в основной группе (14,2±4,4), где использована разработанная эзофагокрурофундопликация (Р<0,05). Данный обобщенный показатель, рассчитываемый из шести ранее перечисленных параметров, указывал на хороший результат в основной группе и не удовлетворительный в целом результат в контрольной группе.

При оценке по ранее приведенной градации (табл. 1), степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии в целом в контрольной группе соответствовал ГЭР легкой степени.

Вывод

рефлюкс эзофагит операция кардия

Приведенное исследование с использованием суточной рН-метрии показало лучшую антирефлюксную функцию разработанной эзофагокрурофундопликации по сравнению со стандартной методикой по Дору.

Литература

1. Полубояринова Л.Т., Григорьев П.С. Случаи поздней диагностики ахалазии кардии. Кремлевская медицина. Клинический вестник 1998; 2: 34-36. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. -- М.: ТриадаХ, 2000. -- 179 с.;

2. Lyass S., Thoman D., Steiner J.P., Phillips E. (2003) Current status of an antireflux procedure in laparo-scopic Heller myotomy. Surg. Endosc. 17: 554-558.

3. Del Genio A; Di Martino N; Maffettone V; Izzo G; Zampiello P; Mugione P. Failure of surgical treatment for achalasia: diagnosis and treatment Annali italiani di chirur-gia, 1995;66(5):587-95.

4. Корниенко Е.А., Дмитриенко М.А., Никулин Ю.А., Филюшкина Е.И., Филюшкин И.П. Применение медицинской техники при функциональной диагностике в гастроэнтерологии. Учебно-методическое пособие. - СПб. - 2006. -103 с.

5. Bodger K, Trudgill N. Guidelines for oesophageal manometry and pH monitoring. November 2006. http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/oesp_man.pdf (last accessed 5 March 2009.

Размещено на Allbest.ru