Взлеты и падения антирефлюксной хирургии

Знакомство с результатами обзора отечественной и зарубежной литературы, отражающей этапы развития антирефлюксной хирургии. Анализ особенностей выполнения антирефлюксных операций в свете роста распространенности осложнений ГЭРБ с целью их профилактики.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык русский
Дата добавления 05.04.2020
Размер файла 18,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Взлеты и падения антирефлюксной хирургии

В статье приведены результаты обзора отечественной и зарубежной литературы, отражающей этапы развития антирефлюксной хирургии. На основе обзора литературы отражена целесообразность выполнения антирефлюксных операций в свете роста распространенности осложнений ГЭРБ с целью их профилактики, а также исторические этапы развития фундопликации. Интерес представляют неудачи и осложнения антирефлюксных операций в зависимости от выбора фундопликации и способа хирургического доступа. В мировой хирургической практике отмечена тенденция к развитию тщательного диагностического обследования больных в предоперационном периоде как способу уменьшения случаев неудач антирефлюксных операций.

Несмотря на то что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) считается заболеванием XXI века, болезнь эта не нова и решить проблему пытаются многие поколения специалистов, как терапевтов, так и хирургов. Несмотря на стремительное развитие фармакологии и многообразие антисекреторных препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний, проблема хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в настоящее время полностью сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом отношении. Это в первую очередь связано с тем, что подавляющее большинство больных ГЭРБ нуждаются в постоянном приеме антисекреторных препаратов, так как при отмене терапии симптомы ГЭРБ в большинстве случаев возвращаются и лечение является, по сути, симптоматическим [1; 2]. Поэтому радикальное лечение ГЭРБ возможно только хирургическим путем. Активные действия, направленные на лечение больных ГЭРБ (как медикаментозное, так и хирургическое), объясняются не только необходимостью повышения качества жизни таких больных, но и необходимостью профилактики развития осложнений - язвы и рубцовой стриктуры пищевода, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода. Согласно последним данным, распространенность пищевода Барретта в популяции среди респондентов с изжогой составляет 8,3%, а без изжоги - 5,6%. Таким образом, показатель распространенности пищевода Барретта среди населения в целом может быть гораздо выше, чем ранее предполагалось [3; 4]. Ученые Северной Америки и Западной Европы в последние годы бьют тревогу, потому что аденокарцинома пищевода является преобладающей формой рака пищевода в этих регионах. Встречаемость аденокарциномы пищевода в США выросла на 400% у белых мужчин по сравнению с 1970-ми годами [5]. Хотя объективности ради стоит заметить, что уровень диагностических возможностей сегодня несравнимо выше, чем в 70-е годы XX века, что, возможно, и объясняет столь пугающие цифры. Антирефлюксные операции рассматриваются как альтернатива медикаментозной терапии пищевода Барретта и профилактика развития аденокарциномы пищевода. Существуют данные по отдаленным результатам антирефлюксных операций больных с пищеводом Барретта: дисплазия низкой степени регрессировала у 44% больных, в кардиальном отделе интестинальная метаплазия регрессировала у 14% больных. Ни у одного больного после антирефлюксных операций не отмечено развития дисплазии тяжелой степени или аденокарциномы [6]. J. Peters также наблюдал у 90% больных с пищеводом Барретта хороший долгосрочный результат антирефлюксных операций, предотвращающих развитие аденокарциномы в метапластическом эпителии. Опубликованные же R. F. Souza данные метаанализа утверждают, что риск развития аденокарциномы пищевода статистически достоверно не уменьшается у больных после выполнения антирефлюксных операций, однако все же фундопликация целесообразна с целью предотвращения патогенного воздействия содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода [7, 8].

Еще в начале XX века для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняли операции, которые были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи и смыкания ножек диафрагмы. Однако в итоге было получено более 50% рецидивов, и интерес к подобным хирургическим вмешательствам пропал [9]. R. Nissen в 1936 году впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода у пациента с язвой пищевода и получил хороший результат в виде клинико-эндоскопической ремиссии язвенного рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде [10]. Полученные результаты побудили R. Nissen в 1955 году впервые выполнить операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка, вокруг нижней части пищевода. Toupet (1963) предложил, так же как и Nissen, выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а смещением дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на Ѕ (на 180°) окружности пищевода [11]. Позднее представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°. Эти два способа фундопликации являются самыми распространенными и наиболее эффективными, а большое количество модификаций антирефлюксных операций базируется в основном на фундопликации по Nissen и Toupet. У обоих способов фундопликаций изначально и по настоящее время имеются сторонники и противники. Приведем наиболее распространенные мнения. Преимуществами частичной фундопликаций по сравнению с операцией Nissen являются снижение частоты развития такого осложнения, как дисфагия, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome) [12; 13]. Осложнения, характерные для фундопликаций Toupet, - «распускание» фундопликационной манжеты и создание менее эффективного антирефлюксного барьера [14].

Изначально, в 1970 - 1980 годах, хирургическое лечение выполнялось только при наличии осложнений ГЭРБ или при неэффективности консервативных методов лечения.

Стоит отметить, что результаты оперативного лечения в тот период не всегда оправдывали ожидания. В связи с отсутствием методов исследования, позволяющих определить моторную активность пищевода, в послеоперационном периоде развивалась дисфагия. Трудоемкость вмешательства и его травматичность, с риском развития всех постлапаротомных осложнений, не вызывала энтузиазма как у оперирующих хирургов, так и у больных.

В 1990-х годах стала развиваться методика лапароскопических операций на кардиоэзофагеальном переходе. Наиболее популярной формой лапароскопической фундопликаций является операция Nissen, которую впервые выполнили В. Dallemagne и соавт. в 1991 году [15]. С началом развития лапароскопических фундопликаций началась настоящая «истерия» относительно хирургического лечения ГЭРБ в странах Запада. Подкупали прежде всего «простота исполнения», перспектива стойкого физиологичного эффекта, отказ от медикаментозной терапии и повышение качества жизни этих больных. В последнее десятилетие в Северной Америке и Европе отмечается по крайней мере трехкратное увеличение частоты фундопликаций [16-21].

И спустя несколько лет после такого всплеска пошла волна первых неудач и осложнений после выполненных фундопликаций. Неудовлетворительные результаты операции составляют, по данным различных авторов, до 25,7% (послеоперационная дисфагия - 3,7-24%), причем в раннем послеоперационном периоде этот показатель может достигать 60% [22]. Рандомизированными контролируемыми исследованиями доказано, что дисфагия возникает чаще после лапароскопических фундопликаций по сравнению с открытыми, особенно в модификации Nissen [20]. В настоящее время эти результаты вполне объяснимы, так как любой способ хирургического лечения требует наработки достаточного клинического опыта, в том числе и владение методом лапароскопии. По данным рандомизированного исследования было установлено, что вернуться к приему антисекреторных препаратов по истечении 10 лет после фундопликаций были вынуждены 62% пациентов [23]. В современной литературе появляются сообщения, что дисфагия, появившаяся после лапароскопической фундопликаций у больных с нарушенной на фоне рефлюкс-эзофагита пропульсивной способностью пищевода, может быть результатом неправильной предоперационной диагностики, когда вместо рефлюкс-эзофагита оперируют кардиоспазм [24]. Возврат симптомов заболевания после антирефлюксных операций в основном возникает в сроки от года до 3 лет после первичного вмешательства [25]. Выявление причин рецидива заболевания, определение лечебной тактики и показаний к повторным вмешательствам является сложной задачей, так как выявить причины осложнений чрезвычайно сложно и не менее сложно их исправить [26]. У многих больных зачастую ошибка заключается в неполной или ошибочной верификации диагноза [27].

Сотрудниками Вашингтонского университета предложена классификация причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения ГЭРБ:

1. Смещение пищеводно-желудочного перехода выше пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликационной манжеткой; без фундопликационной манжетки.

2. Формирование параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (одного из частых осложнений лапароскопических антирефлюксных операций) и соскальзывание фундопликационной манжетки.

3. Ротация фундопликационной манжетки вокруг своей оси [28]. Наиболее часто в литературе среди показаний к повторным вмешательствам на кардиоэзофагеальном переходе упоминаются возврат симптомов ГЭРБ, дисфагия и боли в эпигастральной области [29; 30].

Распространено мнение, что если данные дооперационной пищеводной манометрии говорят о недостаточности пропульсивной силы пищевода, проявляющейся слабой или некоординированной перистальтикой, то прохождение пищи через созданный по Nissen клапан может быть затруднено. Многие специалисты предпочитают в таких случаях лапароскопическую операцию Toupet с формированием нециркулярной манжеты [31; 32]. Однако в противовес этому мнению существует иное, продиктованное желанием уменьшить процент рецидивов симптомов ГЭРБ у больных после парциальной фундопликаций. Существует целый ряд работ, подтверждающих, что показатели моторики пищевода у больных с неэффективной моторикой улучшаются после наложения циркулярной манжеты, так как подобные нарушения связаны именно с воздействием патологического кислого рефлюкса на слизистую пищевода и после устранения этого фактора моторика пищевода нормализуется [24; 33-37].

Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика. Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии. Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточное рН-мониторирование (в идеале - импеданс-мониторирование), манометрию пищевода.

Ряд специалистов считают, что в отсутствие возможности провести исследование перистальтики пищевода перед оперативным вмешательством выполнение полной фундопликации недопустимо, так как частота развития дисфагии в этом случае будет достигать 30-40% [38-40].

Комплексный, обдуманный подход к диагностическим процедурам в предоперационном периоде и последующий отбор больных для проведения операции позволят добиться оптимальных результатов антирефлюксной хирургии. Наличие мощной анестезиологической базы, а также современных хирургических инструментов и шовного материала позволяет с успехом выполнять подобные операции как из лапаротомного доступа, так и лапароскопически. Лапароскопический метод лечения рефлюксной болезни эффективен при условии хорошего владения лапароскопической техникой и позволяет с успехом сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного вмешательства. Лапароскопическая техника обещает стать стандартом в хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

Литература

профилактика антирефлюксный хирургия

1.Frank A., Granderath F.A., Kamolz T. etal. Gastroesophageal reflux disease: principles of disease, diagnosis, and treatment. - Wien: Springer Verlag, 2006. - 320 p.

2.Holscher A.H., Bolischweiler E., Gutschow C. GERD and Complications: When is Surgery Necessary // Z. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 45, №11.- P. 1150-1155.

3.Rex D.K., Cummings O.W., Shaw M. et ah Screening for Barrett's esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn // Gastroenterology. - 2003. - Vol. 125. - P. 1670 - 1677.

4.Sharma P., Sidorenko E. I. Are screening and surveillance for Barrett's oesophagus really worthwhile // Gut. - 2005. - Vol. 54, Suppl. 1. - P. 27-32.

5.Sampliner R.E. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines on the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett's esophagus // Am J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 97. - P. 1888-1895.

6.Hofstetter W.L., Peters J.H., DeMeester T. R. et al. II Ann Surg. - 2001. - Vol. 234, №4. - P. 532-539.

7.Peters J.H. // Gastroenterol. Clin. N. Am. - 1997. - Vol. 26, № 3. - P. 647-668.

8.Souza R.F., Shewmake K., Terada L.S. et el. Acid exposure activates the mitogen-activated protein kinase pathways in Barrett's esophagus // Gastroenterology. - 2002. - Vol. 122. - P. 299 - 307.

9.Abid S., Champion G., Richter J.E. Treatment ofachalasia: the best of both worlds // Am J. Gastroenterol. - 1994. - Vol. 89. - P. 979.

10.Nissen R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatal hernia // Am. J. Dig. Dis. - 1961. - Vol. 6. - P. 954 - 961.

11.Toupet A. Technique d oesophago-gastroplastie avec phreno-gas-tropexie appliquee dans la crure radicale des hernies hiatales et comme complement de 1 operation de Heller dans les cardiospasmes // Mem Acad Chir. - 1963. - Vol. 89. - P. 394-398.

12.Vara-Thorbeck R., Morales O.I., Guerrero J.A. et al. Evaluation of toupet antireflux operation, by means of gastroesophageal scintiscan // Zentralbl. Chir. - 1989. - Vol. 114, № 11. - P. 722-729.

13.Oertli D., Harder F. Open antireflux surgery // Chirurg. - 1998. - Vol. 69, №2. - P. 141-147.

14.Fonkalsrud E. W.,Ashcraft K.W., Coran A. G. etal. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients // Pediatrics. - 1998. - Vol. 101, № 3, Pt. 1. - P. 419 - 422.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Применение гастростомии в клинической практике как лечебного метода. Время начала клинической хирургии язвенной болезни. Распространение патогенетических принципов в желудочной хирургии. Прогресс онкологии. Ваготомия, внедрение органосохраняющих операций.

    презентация [914,8 K], добавлен 20.04.2016

  • Взаимоотношение средневековой схоластики и медицины. Начальные этапы развития хирургии в Западной Европе. Главные хирургические школы и направления их исследований, оценка достижений. Деятельность Амбруаза Паре и анализ его вклада в историю хирургии.

    презентация [720,1 K], добавлен 05.04.2015

  • Медицинские информационные технологии: возможности и перспективы. Общие принципы профилактики осложнений в эндохирургии. Основные направления телемедицины. Лапароскопическая хирургия, ее прошлое и настоящее. Преимущества и недостатки эндовидеохирургии.

    презентация [66,8 K], добавлен 16.10.2013

  • История хирургии как отрасли медицины. Хирургия древнего мира, в Средние века, эпоху Возрождения. История русской и советской хирургии. Основные открытия в области хирургии. Хирургия желчных путей. Основные патологии желчных путей и пути их лечения.

    реферат [23,7 K], добавлен 30.10.2008

  • Этапы развития хирургии. Способы асептики и антисептики, анестезиологии в древности. Эмпирический и анатомо-физиологический периоды развития метода переливания крови. Долистеровская антисептика, влияние И. Земмельвейса и Н. Пирогова на её развитие.

    курсовая работа [36,1 K], добавлен 16.11.2013

  • Пластическая хирургия - раздел хирургии, занимающийся восстановлением формы и функции тканей и органов. Задачи пластической хирургии. Пластические материалы применяемые в хирургии. Брефопластика - пересадка кожи мертворождённых плодов. Пластика сосудов.

    учебное пособие [30,0 K], добавлен 24.05.2009

  • Проблема ВИЧ-инфекции и гепатита в хирургии. Инфекционные заболевания, приводящие к развитию СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита). Профилактика заболеваемости вирусными гепатитами. Техника безопасности при выполнения медицинских манипуляций.

    презентация [2,8 M], добавлен 12.02.2016

  • История сердечно-сосудистой хирургии как отрасли хирургии и медицинской специальности, ее подходы к решению проблем в период первых открытий. Зарождение кардиохирургии как хирургического направления в России. Открытия в области хирургии сердца и сосудов.

    реферат [1001,2 K], добавлен 22.12.2013

  • Основные этапы в истории хирургии. Понятие антисептики - комплекса мероприятий с целью уничтожения микробов в ране и вокруг нее. Механизм действия антисептических средств. Энзимотерапия в хирургической практике. Выбор доз антибактериального препарата.

    лекция [45,7 K], добавлен 19.02.2012

  • История ветеринарной хирургии с древних времен по настоящее время. Синергетические подходы к изучению репаративной хирургии. Философская методология изучения травматологии и репаративной хирургии в ветеринарной медицине. Проблемы деонтологии и этика.

    реферат [67,4 K], добавлен 21.12.2013

  • Современные принципы борьбы против возбудителей инфекционных заболеваний. Факторы риска заражения хирургов вирусными гепатитами и виды профилактики. Источники эндогенной инфекции. Основное понятие ВИЧ-инфекции и профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии.

    презентация [114,1 K], добавлен 21.10.2014

  • Кардиохирургия и качество жизни. Эффективность хирургии сердца. Доступность хирургии сердца. Операция в ритме сердца. Робот оперирует сердце. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Мультифокальный атеросклероз. История искусственного сердца.

    реферат [26,4 K], добавлен 27.12.2002

  • Задачи пластической хирургии. Классификация и виды тканевой пластики. Ортотопическая и гетеротопическая имплантации органа. Виды пластических операций. Аутопластика кожи, ее свободный или несвободный вариант. Основные положения закона о трансплантации.

    презентация [209,3 K], добавлен 04.01.2015

  • Операционная лапароскопия: понятие, преимущества и недостатки, время проведения. Основной принцип электрохирургии. Развитие лапароскопической хирургии в Республике Казахстан. Телемедицина: понятие, направления. Он-лайн трансляция хирургических операций.

    контрольная работа [7,0 M], добавлен 17.11.2013

  • Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии. Предупреждение осложнений послеоперационного периода.

    реферат [18,3 K], добавлен 28.10.2009

  • Ургентные и терминальные состояния больного. История развития хирургии. Содержание и основные задачи хирургии. Влияние травм на организм. Характер травмирующего фактора, условия и обстоятельства травмирования. Морфологические признаки танатогенеза.

    презентация [119,2 K], добавлен 27.05.2013

  • Определение значения операций на венах в современной сосудистой хирургии. Особенности эндоваскулярной хирургии (рентгенохирургии, интервенционной радиологии). Минифлебэктомия - метод удаления варикозных вен без разрезов, через маленькие проколы кожи.

    реферат [26,6 K], добавлен 13.05.2011

  • Вишневский как один из военно-полевых хирургов в период Великой Отечественной войны. Основание журнала "Экспериментальная хирургия". Внедрение новых паллиативных операций у больных с врожденными пороками сердца. Советский аппарат "сердце-легкие".

    контрольная работа [21,0 K], добавлен 12.12.2011

  • Принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий. Деонтологические правила в хирургии, психологическое воздействие на больного. Морально-нравственные аспекты медицины.

    презентация [556,7 K], добавлен 12.10.2014

  • Анализ отчета по деятельности гнойного отделения хирургии, основные показатели его деятельности за год, динамика заболеваемости и процент излечившихся. Распределение контингентов по возрастам, нозологии, видам травм. Причины смерти пациентов отделения.

    отчет по практике [80,6 K], добавлен 14.03.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.