Взлеты и падения антирефлюксной хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Взлеты и падения антирефлюксной хирургии

В статье приведены результаты обзора отечественной и зарубежной литературы, отражающей этапы развития антирефлюксной хирургии. На основе обзора литературы отражена целесообразность выполнения антирефлюксных операций в свете роста распространенности осложнений ГЭРБ с целью их профилактики, а также исторические этапы развития фундопликации. Интерес представляют неудачи и осложнения антирефлюксных операций в зависимости от выбора фундопликации и способа хирургического доступа. В мировой хирургической практике отмечена тенденция к развитию тщательного диагностического обследования больных в предоперационном периоде как способу уменьшения случаев неудач антирефлюксных операций.

Несмотря на то что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) считается заболеванием XXI века, болезнь эта не нова и решить проблему пытаются многие поколения специалистов, как терапевтов, так и хирургов. Несмотря на стремительное развитие фармакологии и многообразие антисекреторных препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний, проблема хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в настоящее время полностью сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом отношении. Это в первую очередь связано с тем, что подавляющее большинство больных ГЭРБ нуждаются в постоянном приеме антисекреторных препаратов, так как при отмене терапии симптомы ГЭРБ в большинстве случаев возвращаются и лечение является, по сути, симптоматическим [1; 2]. Поэтому радикальное лечение ГЭРБ возможно только хирургическим путем. Активные действия, направленные на лечение больных ГЭРБ (как медикаментозное, так и хирургическое), объясняются не только необходимостью повышения качества жизни таких больных, но и необходимостью профилактики развития осложнений - язвы и рубцовой стриктуры пищевода, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода. Согласно последним данным, распространенность пищевода Барретта в популяции среди респондентов с изжогой составляет 8,3%, а без изжоги - 5,6%. Таким образом, показатель распространенности пищевода Барретта среди населения в целом может быть гораздо выше, чем ранее предполагалось [3; 4]. Ученые Северной Америки и Западной Европы в последние годы бьют тревогу, потому что аденокарцинома пищевода является преобладающей формой рака пищевода в этих регионах. Встречаемость аденокарциномы пищевода в США выросла на 400% у белых мужчин по сравнению с 1970-ми годами [5]. Хотя объективности ради стоит заметить, что уровень диагностических возможностей сегодня несравнимо выше, чем в 70-е годы XX века, что, возможно, и объясняет столь пугающие цифры. Антирефлюксные операции рассматриваются как альтернатива медикаментозной терапии пищевода Барретта и профилактика развития аденокарциномы пищевода. Существуют данные по отдаленным результатам антирефлюксных операций больных с пищеводом Барретта: дисплазия низкой степени регрессировала у 44% больных, в кардиальном отделе интестинальная метаплазия регрессировала у 14% больных. Ни у одного больного после антирефлюксных операций не отмечено развития дисплазии тяжелой степени или аденокарциномы [6]. J. Peters также наблюдал у 90% больных с пищеводом Барретта хороший долгосрочный результат антирефлюксных операций, предотвращающих развитие аденокарциномы в метапластическом эпителии. Опубликованные же R. F. Souza данные метаанализа утверждают, что риск развития аденокарциномы пищевода статистически достоверно не уменьшается у больных после выполнения антирефлюксных операций, однако все же фундопликация целесообразна с целью предотвращения патогенного воздействия содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода [7, 8].

Еще в начале XX века для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняли операции, которые были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи и смыкания ножек диафрагмы. Однако в итоге было получено более 50% рецидивов, и интерес к подобным хирургическим вмешательствам пропал [9]. R. Nissen в 1936 году впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода у пациента с язвой пищевода и получил хороший результат в виде клинико-эндоскопической ремиссии язвенного рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде [10]. Полученные результаты побудили R. Nissen в 1955 году впервые выполнить операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка, вокруг нижней части пищевода. Toupet (1963) предложил, так же как и Nissen, выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а смещением дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на Ѕ (на 180°) окружности пищевода [11]. Позднее представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°. Эти два способа фундопликации являются самыми распространенными и наиболее эффективными, а большое количество модификаций антирефлюксных операций базируется в основном на фундопликации по Nissen и Toupet. У обоих способов фундопликаций изначально и по настоящее время имеются сторонники и противники. Приведем наиболее распространенные мнения. Преимуществами частичной фундопликаций по сравнению с операцией Nissen являются снижение частоты развития такого осложнения, как дисфагия, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome) [12; 13]. Осложнения, характерные для фундопликаций Toupet, - «распускание» фундопликационной манжеты и создание менее эффективного антирефлюксного барьера [14].

Изначально, в 1970 - 1980 годах, хирургическое лечение выполнялось только при наличии осложнений ГЭРБ или при неэффективности консервативных методов лечения.

Стоит отметить, что результаты оперативного лечения в тот период не всегда оправдывали ожидания. В связи с отсутствием методов исследования, позволяющих определить моторную активность пищевода, в послеоперационном периоде развивалась дисфагия. Трудоемкость вмешательства и его травматичность, с риском развития всех постлапаротомных осложнений, не вызывала энтузиазма как у оперирующих хирургов, так и у больных.

В 1990-х годах стала развиваться методика лапароскопических операций на кардиоэзофагеальном переходе. Наиболее популярной формой лапароскопической фундопликаций является операция Nissen, которую впервые выполнили В. Dallemagne и соавт. в 1991 году [15]. С началом развития лапароскопических фундопликаций началась настоящая «истерия» относительно хирургического лечения ГЭРБ в странах Запада. Подкупали прежде всего «простота исполнения», перспектива стойкого физиологичного эффекта, отказ от медикаментозной терапии и повышение качества жизни этих больных. В последнее десятилетие в Северной Америке и Европе отмечается по крайней мере трехкратное увеличение частоты фундопликаций [16-21].

И спустя несколько лет после такого всплеска пошла волна первых неудач и осложнений после выполненных фундопликаций. Неудовлетворительные результаты операции составляют, по данным различных авторов, до 25,7% (послеоперационная дисфагия - 3,7-24%), причем в раннем послеоперационном периоде этот показатель может достигать 60% [22]. Рандомизированными контролируемыми исследованиями доказано, что дисфагия возникает чаще после лапароскопических фундопликаций по сравнению с открытыми, особенно в модификации Nissen [20]. В настоящее время эти результаты вполне объяснимы, так как любой способ хирургического лечения требует наработки достаточного клинического опыта, в том числе и владение методом лапароскопии. По данным рандомизированного исследования было установлено, что вернуться к приему антисекреторных препаратов по истечении 10 лет после фундопликаций были вынуждены 62% пациентов [23]. В современной литературе появляются сообщения, что дисфагия, появившаяся после лапароскопической фундопликаций у больных с нарушенной на фоне рефлюкс-эзофагита пропульсивной способностью пищевода, может быть результатом неправильной предоперационной диагностики, когда вместо рефлюкс-эзофагита оперируют кардиоспазм [24]. Возврат симптомов заболевания после антирефлюксных операций в основном возникает в сроки от года до 3 лет после первичного вмешательства [25]. Выявление причин рецидива заболевания, определение лечебной тактики и показаний к повторным вмешательствам является сложной задачей, так как выявить причины осложнений чрезвычайно сложно и не менее сложно их исправить [26]. У многих больных зачастую ошибка заключается в неполной или ошибочной верификации диагноза [27].

Сотрудниками Вашингтонского университета предложена классификация причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения ГЭРБ:

1. Смещение пищеводно-желудочного перехода выше пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликационной манжеткой; без фундопликационной манжетки.

2. Формирование параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (одного из частых осложнений лапароскопических антирефлюксных операций) и соскальзывание фундопликационной манжетки.

3. Ротация фундопликационной манжетки вокруг своей оси [28]. Наиболее часто в литературе среди показаний к повторным вмешательствам на кардиоэзофагеальном переходе упоминаются возврат симптомов ГЭРБ, дисфагия и боли в эпигастральной области [29; 30].

Распространено мнение, что если данные дооперационной пищеводной манометрии говорят о недостаточности пропульсивной силы пищевода, проявляющейся слабой или некоординированной перистальтикой, то прохождение пищи через созданный по Nissen клапан может быть затруднено. Многие специалисты предпочитают в таких случаях лапароскопическую операцию Toupet с формированием нециркулярной манжеты [31; 32]. Однако в противовес этому мнению существует иное, продиктованное желанием уменьшить процент рецидивов симптомов ГЭРБ у больных после парциальной фундопликаций. Существует целый ряд работ, подтверждающих, что показатели моторики пищевода у больных с неэффективной моторикой улучшаются после наложения циркулярной манжеты, так как подобные нарушения связаны именно с воздействием патологического кислого рефлюкса на слизистую пищевода и после устранения этого фактора моторика пищевода нормализуется [24; 33-37].

Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика. Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии. Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточное рН-мониторирование (в идеале - импеданс-мониторирование), манометрию пищевода.

Ряд специалистов считают, что в отсутствие возможности провести исследование перистальтики пищевода перед оперативным вмешательством выполнение полной фундопликации недопустимо, так как частота развития дисфагии в этом случае будет достигать 30-40% [38-40].

Комплексный, обдуманный подход к диагностическим процедурам в предоперационном периоде и последующий отбор больных для проведения операции позволят добиться оптимальных результатов антирефлюксной хирургии. Наличие мощной анестезиологической базы, а также современных хирургических инструментов и шовного материала позволяет с успехом выполнять подобные операции как из лапаротомного доступа, так и лапароскопически. Лапароскопический метод лечения рефлюксной болезни эффективен при условии хорошего владения лапароскопической техникой и позволяет с успехом сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного вмешательства. Лапароскопическая техника обещает стать стандартом в хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

Литература

профилактика антирефлюксный хирургия

1.Frank A., Granderath F.A., Kamolz T. etal. Gastroesophageal reflux disease: principles of disease, diagnosis, and treatment. - Wien: Springer Verlag, 2006. - 320 p.

2.Holscher A.H., Bolischweiler E., Gutschow C. GERD and Complications: When is Surgery Necessary // Z. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 45, №11.- P. 1150-1155.

3.Rex D.K., Cummings O.W., Shaw M. et ah Screening for Barrett's esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn // Gastroenterology. - 2003. - Vol. 125. - P. 1670 - 1677.

4.Sharma P., Sidorenko E. I. Are screening and surveillance for Barrett's oesophagus really worthwhile // Gut. - 2005. - Vol. 54, Suppl. 1. - P. 27-32.

5.Sampliner R.E. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines on the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett's esophagus // Am J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 97. - P. 1888-1895.

6.Hofstetter W.L., Peters J.H., DeMeester T. R. et al. II Ann Surg. - 2001. - Vol. 234, №4. - P. 532-539.

7.Peters J.H. // Gastroenterol. Clin. N. Am. - 1997. - Vol. 26, № 3. - P. 647-668.

8.Souza R.F., Shewmake K., Terada L.S. et el. Acid exposure activates the mitogen-activated protein kinase pathways in Barrett's esophagus // Gastroenterology. - 2002. - Vol. 122. - P. 299 - 307.

9.Abid S., Champion G., Richter J.E. Treatment ofachalasia: the best of both worlds // Am J. Gastroenterol. - 1994. - Vol. 89. - P. 979.

10.Nissen R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatal hernia // Am. J. Dig. Dis. - 1961. - Vol. 6. - P. 954 - 961.

11.Toupet A. Technique d oesophago-gastroplastie avec phreno-gas-tropexie appliquee dans la crure radicale des hernies hiatales et comme complement de 1 operation de Heller dans les cardiospasmes // Mem Acad Chir. - 1963. - Vol. 89. - P. 394-398.

12.Vara-Thorbeck R., Morales O.I., Guerrero J.A. et al. Evaluation of toupet antireflux operation, by means of gastroesophageal scintiscan // Zentralbl. Chir. - 1989. - Vol. 114, № 11. - P. 722-729.

13.Oertli D., Harder F. Open antireflux surgery // Chirurg. - 1998. - Vol. 69, №2. - P. 141-147.

14.Fonkalsrud E. W.,Ashcraft K.W., Coran A. G. etal. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients // Pediatrics. - 1998. - Vol. 101, № 3, Pt. 1. - P. 419 - 422.

Размещено на Allbest.ru