Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Томский военно-медицинский институт

Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Проф. Н.В. Гибадулин, д.м.н.

И.О. Гибадулина, С.Н. Трынов

В работе обоснована целесообразность выполнения комплексной хирургической реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, страдающих аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом. 17 пациентам выполнено оперативное вмешательство, включающее селективную проксимальную ваготомию с формированием запирательного механизма кардии, усиление арефлюксной функции привратника и коррекцию дуоденостаза. Развития специфических послеоперационных осложнений и летальных исходов не отмечено. При обследовании пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями, отсутствие рецидива заболевания и регургитационных расстройств.

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, хирургическое лечение, результаты.

Surgical treatment of hiatal hernias

N.V. Gibavulin, I.O. Gibadulina, S.N. Trinov

17 patients suffering from axial hiatal hernias with marked duodenogastroesophageal reflux underwent surgical treatment including selective proximal vagotomy combined with formation of closing cardia mechanism, enhancement in areflux function of pylorus, correction of duodenostasis. Specific postoperative complications and lethal outcomes were not observed. Increase of life quality was observed among patients in early and long-term postoperative periods in comparison with preoperative indices. Relapses or regurgitation disturbances were not observed either.

Key words: hiatal hernia, reflux-esophagitis, surgical treatment, results.

Введение

Число больных, страдающих рефлюксной болезнью, обусловленной аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, неуклонно увеличивается и по распространенности успешно конкурирует с дуоденальными язвами, хроническим холециститом и панкреатитом [2, 3]. При безуспешности консервативного лечения и осложненном течении заболевания показано выполнение одного из эндоскопических, лапароскопических или лапаротомных методов лечения, направленных, как правило, на репозицию и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода и формирование арефлюксного механизма физиологической кардии [1, 4--6].

В большинстве наблюдений при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни регистрируется функциональная несостоятельность пилорического жома, возникающая вследствие нарушения антродуо-денальной координации либо явлений хронической дуоденальной непроходимости. При этом развивается стойкий дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, длительное течение которого приводит к прогрессированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также к формированию воспалительных, эрозивных и неопластических изменений слизистой желудка и пищевода [1, 2].

Таким образом, рассматривая патогенетически обоснованное лечение данной категории больных, по-видимому, необходимо вести речь о целесообразности хирургической реабилитации всего эзофагогастродуоденального комплекса с восстановлением арефлюксной активности его естественных сфинктерных механизмов и коррекцией хронической дуоденальной непроходимости.

Материал и методы

В клинической практике комплексную хирургическую реабилитацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта провели у 17 пациентов с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной эрозивным рефлюкс-эзофагитом. В анализируемой группе было 9 (52,9%) женщин и 8 (47,1%) мужчин. Средний возраст больных составил 47,3±1,14 года. В работе использовали стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования. Эзофагогастродуоденоскопию проводили фиброскопами фирмы "Olympus" GIF P-30 (Япония). Внутрижелудочную рН-метрию осуществляли с использованием ацидогастромонитора АГМ-24 МП ("Гастроскан-24"). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводили с помощью сканера "Logic-400" фирмы "General Electric" (США) с использованием мультичастотных датчиков 3,0-- 7,5 МГц. При рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта применяли диагностический комплекс РУМ-20М (Германия). Уровень качества жизни пациентов оценивали с помощью специализированного опросника "Gastrointestinal Quality of Life Index" (E. Eypasch, 1995 г.).

Результаты

При проведении предоперационного обследования у 15 (88,2%) пациентов верифицирована кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, согласно классификации Б.В. Петровского (1965 г.), у 2 (11,8%) больных -- субтотальная желудочная (рис. 1). У всех пациентов зарегистрировано наличие функциональной несостоятельности привратника, проявляющейся ультразвуковыми, эндоскопическими и рН-метрическими признаками выраженного дуоденогастрального рефлюкса. При этом у 8 (47,1%) и 5 (29,4%) пациентов определялись рентгенологические признаки соответственно компенсированного и субкомпенсированного дуоденостаза.

Рис. 1. Рентгеногастрограмма больной Д., 43 лет (положение на животе). Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Стрелками указаны проксимальные отделы желудка, расположенные в заднем средостении.

Результатом прогрессирования рефлюксной болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта явились воспалительно-эрозивные изменения слизистой гастроэзофагеального комплекса, а также развитие внепищеводных проявлений, таких как бронхолегочные заболевания после регургитации у 4 (23,5%) больных и кардиалгии у 3 (17,6%) пациентов.

Комплексная реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 2) включала выполнение селективной проксимальной ваготомии, эзофагофундорафии по Toupet, передней диафрагмокрурорафии и формирование арефлюксного механизма пилоробульбарного перехода. Кроме того, в 13 (76,5%) наблюдениях дополнительно проведена операция Стронга. 4 (23,5%) пациентам симультанно выполнена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

Усиление арефлюксной функции привратника осуществляли путем инвагинации его передней полуокружности в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки1. При этом к дистальному отделу желудка узловыми серозно-мышечными швами фиксировали демускуляризированный участок передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, формируя «препилорический карман» (рис. 3). В случае недостаточной подвижности передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки дополнительно проводили ее мобилизацию по Кохеру.

Рис. 2. Схема комплексной реконструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в объеме: селективная проксимальная ваготомия, эзофагофундорафия по Toupet, передняя эзофагокрурорафия; формирование арефлюксного механизма привратника, операция Стронга

хирургический грыжа пищеводный диафрагма

Рис. 3. Схема способа усиления арефлюксной функции пилорического жома. а -- оголен участок подслизистого слоя передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, наложены швы на переднюю полуокружность пилоробульбарного перехода; б -- передняя полуокружность привратника инвагинирована в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки

Особенностью ведения раннего послеоперационного периода явилась декомпрессия желудка на протяжении 2 сут и энтеральное питание через микрозонд в течение первых 3--4 дней. Развития специфических послеоперационных осложнений и летальных исходов не отмечено. Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 7,8±0,56 койко-дня. При комплексном обследовании пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями гастроинтестинального индекса, в частности в таких категориях опросника, как «общее субъективное восприятие здоровья» (р<0,05), «физическое состояние» (р<0,05), «социальное функционирование» (р<0,01) и «ролевое функционирование» (р<0,05).

Данные эндоскопического, ультразвукового и рентгеноскопического обследований оперированных больных свидетельствовали о том, что инвагинационный клапан реконструированного эзофаго-кардиального перехода надежно препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод (рис. 4). Сформированный в области привратника арефлюксный механизм не затрудняет эвакуации желудочного содержимого. Вместе с тем при возникновении эпизодов позиционно спровоцированного дуоденобульбарного рефлюкса избыточное давление, создающееся в полости «препилорического кармана», усиливает замыкательную функцию привратника и надежно предотвращает заброс дуоденального содержимого в желудок (рис. 5). Купирование явлений хронической дуоденальной непроходимости способствует нормализации пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 4. Рентгеногастрограмма больной Д., 43 лет, через 5 сут после хирургической реабилитации эзофагогастро-дуоденального комплекса (положение на животе). Признаки дуоденогастроэзофагеального рефлюкса не определяются: а -- дистальный отдел пищевода; б -- тело желудка; в -- «препилорический карман»

Рис. 5. Рентгеногастрограмма той же больной (положение Тренделенбурга). Признаки дуоденогастрального рефлюкса не определяются: а -- антральный отдел желудка; б -- постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки; в -- «препилорический карман»

Таким образом, комплексная хирургическая реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, страдающих аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, обеспечивает нормализацию морфо-функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса и создает оптимальные анатомо-физиологические условия для пищеварения, что в конечном счете повышает эффективность лечения данной категории больных.

Литература

1. Жерлов Г.К., Гюнтер В.Э., Козлов С.В. и др. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Вестн хир 2007; 166: 1: 51--54.

2. Касумов Н.А. Рефлюкс-эзофагит: современное состояние проблемы. Хирургия 2007; 4: 62--65.

3. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рос мед журн 2002; 3: 43--46.

4. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. М 2001; 158.

5. Mainie I., Tutuian R., Agrawal A. et al. Combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring to select patients with persistent gastro-oesophageal reflux for laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 2006; 93: 1483--1487.

6. Pleskow D., Rothstein R., Kozarek R., et al. Endoscopic full-thickness plication for the treatment GERD: long-term multicenter results. Surg Endosc 2007; 21: 439--444.

Размещено на Allbest.ru