Эффективность применения глюкокортикостероидных гормонов в лечении нейросенсорных нарушений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эффективность применения глюкокортикостероидных гормонов в лечении нейросенсорных нарушений

Т.М. Казачонок,

Минск

Нейросенсорные нарушения слуха характеризуются снижением звуковосприятия, обусловленного различным причинами. Дезорганизация и нарушение работы структур звукового анализатора могут наблюдаться на различном уровне. Заболеваний, сопровождающихся нейросенсорными нарушениями немало: наиболее часто встречаются нейросенсорная тугоухость, болезнь Меньера, акустическая невринома, фистула лабиринта, отосклероз, острый и хронический гнойный средний отит, экссудативный средний отит и другие. Данные нарушения могут носить острый (сроки заболевания до 1 месяца) и хронический характер (стойкие нарушения звуковосприятия) [5, 11]. слух звуковой тугоухость

Лечение нейросенсорных нарушений, в том числе с использованием глюкокортикостероидных гормонов, обосновано и показано только в остром периоде (острая нейросенсорная тугоухость, прогрессирующее течение хронической нейросенсорной тугоухости, острый гнойный средний и экссудативный средний отит с выраженным нейросенсорным компонентом смешанной тугоухости). Острому нейросенсорному нарушению слуха (ОННС) предшествуют патологические процессы на местном уровне, т.е. в улитке, которые развиваются на фоне нарушения крово- и лимфообращения, вследствие воспалительного отёка и сосудистой патологии, в результате чего страдает обеспечение кислородом и питательными веществами внутренних структур уха. Может играть роль и непосредственное воздействие на структуры внутреннего уха токсинов, продуктов распада жизнедеятельности бактерий, нейротропных вирусов и некоторых лекарственных средств. Отмечается повреждение нейронных структур и сосудистой стенки при аутоиммунных и аллергических реакциях [3, 8]. Прогрессирование патологического процесса сопровождается гиперпродукцией активных форм кислорода, повышения активности свободных радикалов, запуска перекисного окисления липидов. Сбой в работе антиоксидантной защиты влечёт за собой нарушение строения и нормального функционирования клеточных структур и тканей. Необратимые изменения в структуре слухового рецептора способствует формированию стойкой утраты функции звуковосприятия [6, 7, 9].

Активное использование ГКС в терапии острых нарушений слуха началось с 1980 г. Результаты лечения свидетельствовали о статистически достоверном улучшение слуха у пациентов, получавших стероидную терапию (68%) в сравнении с плацебо (32%). Оптимальные дозы и длительность использования системных ГКС при ОННС неизвестны, в связи с этим лечение и дозы подбираются эмпирически [1, 11].

Экспериментально доказано, что терапевтический эффект от применения системных ГКС в низких дозировках не может быть идеальным из-за наличия гематоперилимфа- тического барьера и ограниченного преодоления его гормонами. Использование ГКС в высоких дозировках сопряжено с риском возникновения побочных эффектов. Укорочение курса использования ГКС с увеличением вводимой дозировки не приводит к развитию побочных эффектов, однако не может быть достаточно эффективным в лечении ОННС. Следует учитывать, что при лечении пациентов с острой потерей слуха, имеющих сопутствующие заболевания, такие как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз, синдромом Иценко-Кушинга, почечная недостаточность, СД, неконтролируемая артериальная гипертензия, глаукома, туберкулез и многие др. системное использование ГКС противопоказано, либо резко ограничено. Это послужило поводом для поиска других способов введения гормонов [2, 4, 10].

Альтернативное использование ГКС - местное, интратимпанальное введение. Данный способ введения ГКС основан на способности мембраны круглого окна пропускать лекарственные препараты во внутреннее ухо, где они постепенно диффундируют в жидкостных средах улитки от её основания к верхушке и реализуют свой лечебный эффект. Интратимпанальное введение способствует достижению значительно большей концентрации ГКС в перилифе при использовании меньших дозировок, чем при их системном введении. Также такой способ введения ГКС при лечении пациентов с ОННС позволяет избежать развития нежелательных патологических состояний, связанных с их системным применением [10, 13, 14].

Цель работы: Изучение эффективности лечения пациентов с острой нейросенсорной тугоухостью и с экссудативным средним отитом, сопровождающимся смешанной тугоухостью с выраженным нейросенсорным компонентом при использовании метода интратимпанального введения глюкокортикостероидных гормонов.

Материалы и методы

Нами были проанализированы результаты лечения пациентов старше 18 лет с острой нейросенсорной тугоухостью - 407 случаев, что соответствует количеству пораженных ушей. Критериями включения в исследование послужили: нейросенсорный тип аудиометрической кривой с повышением порогов звуковосприятия на разговорных частотах свыше 26 дБ и продолжительность острого периода, не превышающая 1 месяц. В данное исследование не включены результаты лечения пациентов с патологией среднего уха, внутричерепными образованиями головного мозга и мостомозжечкового угла, пациенты с онкологическими заболеваниями, беременные женщины, а также пациенты с ОННС лёгкой степени с повышением порогов звуковосприятия до 26 дБ. У 48 человек регистрировалась двусторонний процесс. В исследование были включены результаты аудиометрического исследования обоих поражённых ушей, при условии соответствия критериям включения в исследование.

В нашем исследования количество наблюдаемых женщин с ОНТ составило 186 (205 ушей), мужчин - 184 (204 уха,), т.е. острой нейросенсорной тугоухостью в равной степени болели мужчины и женщины (табл. 1).

Распределение пациентов по полу

Таблица 1

92 пациента, которые наряду с традиционной терапией получали курс интратимпанального введения дексаметазона фосфата, были включены в основную группу, остальные пациенты вошли в контрольную группу (315 человек). Средний возраст наблюдаемых пациентов составил 47,1 лет (от 19 до 74 лет).

Для анализа различий в двух группах по количественному параметру при несоответствии вида распределения анализируемых параметров закону нормального распределения использованы непараметрические методы: И-критерий Манна-Уитни для независимых подгрупп, Т-критерий Вил- коксона для зависимых подгрупп. Статистический анализ качественных параметров, в случае сравнения независимых подгрупп, заключался в поиске сходства или различия между их частотными распределениями при помощи критерия Х 2. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез считался р< 0,05.

Пациенты с ОНТ получали медикаментозное лечение, включающее средства, улучшающие микроциркуляцию, обладающие ноотропными и антиоксидантными свойствами, улучшающие метаболизм; глюкокортикостероидные гормоны внутривенно и внутримышечно; дегидратационные препараты по показаниям; витамины группы В; препараты бетагистина дигидрохлорида в суточной дозировке 48 мг, а также немедикаментозное лечение: ГБО, иглорефлексотерапию и массаж воротниковой зоны при отсутствии противопоказаний.

Также были проанализированы результаты лечения и наблюдения 23 пациентов с острым экссудативным средним отитом (ЭСО), сопровождающимся смешанной тугоухостью с выраженным нейросенсорным компонентом. У пациентов данной группы по результатам аудиометрического исследования была выявлена смешанная тугоухость 1-3 степени, регистрировалась тимпанограмма типа "В". При отоскопии определялись: втянутость барабанной перепонки, экссудат в барабанной полости, смазанность ориентиров и контуров. В большинстве случаев развитию ЭСО предшествовало нарушение вентиляции слуховой трубы вследствие перенесенных острых вирусных и бактериальных заболеваний полости носа и околоносовых синусов. Кондуктивный компонент тугоухости при ЭСО обусловлен нахождением экссудата в барабанной полости, снижением эластичности барабанной перепонки в результате воспаления и отёка. Нейросенсорный компонент тугоухости при ЭСО может быть связан с непосредственным влиянием экссудата на рецепторный аппарат внутреннего уха, проникновением токсинов контактным путём через мембрану круглого окна; в результате воспалительного отёка и тромбирования мелких артерий и как следствие нарушения трофики структур внутреннего уха или вследствие повреждения и гибели волосковых клеток нейротропными вирусами и продуктами жизнедеятельности бактерий.

Всем наблюдаемым пациентам выполнялась акуметрия, импедансометрия и тональная пороговая аудиометрия (ТПА) в начале лечения и после полного курса лечения. Определялись средние значения порогов звуковосприятия в начале лечения (СЗПн) и в конце лечения (СЗПк), а также степень улучшения порогов слышимости по разности средних показателей

(СЗПу = СЗПн - СЗПк).

Результаты и обсуждение

Целью лечения пациентов с тугоухостью является восстановление слуха до нормы или значительное его улучшение за счет снижения порогов восприятия тонов по всей тон-шкале, особенно в диапазоне речевых частот, а также уменьшение шума или избавление от него, устранение вестибулярных расстройств.

Мы сравнили полученные результаты лечения пациентов основной и контрольной группы. Используя методы непараметрической статистики, было установлено, что сравниваемые группы однородны по полу (Х 2=0,95; р=0,33) и по возрасту (И, р=0,40). Изменения порогов звуковосприятия после выписки из стационара имели статистически значимые улучшения по сравнению с порогами при поступлении в обеих группах на всех исследуемых частотах (Т, р<0,05). При сравнении порогов звуковосприятия пациентов основной и контрольной групп между собой было выявлено более выраженное улучшение порогов звуковосприятия в основной группе со статистической значимостью на частотах 1000-8000 Гц (И, р<0,05). При сравнении порогов звуковосприятия обследованных основной и контрольной групп через 3 мес. выявлено более выраженное улучшение порогов в основной группе со статистической значимостью по всей тон-шкале (И, р<0,05) .

В ходе лечения оценивалась степень улучшения порогов слышимости по разности средних показателей ТПА: (СЗПу=СЗПк-СЗПн, где СЗПк - пороги, определенные в конце лечения, СЗПн - средние пороги звуковосприятия, полученные в начале лечения). СЗПу 1 - характеризует изменения данных ТПА после курса стационарного лечения, СЗПу 2 - соответствуют средним показателям звуковосприятия спустя 3 мес. от начала лечения. Схематически средние пороги звуковосприятия пациентов с ОНТ представлены на рис. 1. и рис. 2.

Рис. 1. Сравнение динамики изменения средних значений порогов звуковосприятия пациентов с ОНТ контрольной и основной групп при выписке из стационара.

По данным, представленным на рис. 1, наблюдается более выраженное улучшение средних порогов звуковосприятия на всех исследуемых частотах в основной группе, в лечении пациентов которой использовалось интратимпанальное введение раствора дексаметазона фосфата. Данные, представленные на рис. 2, свидетельствуют об ещё большем увеличении разницы в СЗПу между сравниваемыми группами в сторону улучшения в основной группе.

Рис. 2. Сравнение динамики улучшения средних значений порогов звуковосприятия пациентов с ОНТ контрольной и основной групп через 3 мес. от начала лечения.

Объективное представление о динамике слуха у пациентов основной и контрольной групп представлены средними значениями тональной пороговой аудиометрии выполняемой при поступлении пациента, при выписке из стационара и при контрольном исследовании через 3 мес. (рис. 3, 4).

После стационарного лечения получено статистически значимое улучшение данных ТПА в сравнении с ТПА при поступлении, характеризующееся понижением порогов звуковосприятия на всех исследуемых частотах в обеих группах (Т, р<0,05). Однако у пациентов основной группы эти улучшения были более выражены, чем у обследованных контрольной группы, со статистической значимостью на частотах 1000- 8000Гц (и, р<0,05). В основной группе статистически значимые улучшения средних значений аудиометрии на всех исследуемых частотах наблюдались и при сравнении данных, полученных через 3 мес., с данными ТПА после курса стационарного лечения (Т, р<0,05). В контрольной группе подобных изменений не выявлено. Полученные результаты позволяют судить о позитивном влиянии интратимпанального введения дек- саметазона на результат лечения как в острой фазе развития ОНТ, так и его отсроченное действие (рис. 3).

Рис. 3. Средние значения аудиометрического исследования пациентов основной группы.

Примечание: Аудио 1 - средние показатели аудиометрии при поступлении; Аудио 2 - средние показатели аудиометрии после стационарного лечения; Аудио- 3 - средние показатели контрольной аудиометрии через 3 мес. от начала лечения.

Данные, представленные на рис. 4, передают характер изменения ТПА у пациентов контрольной группы. После стационарного лечения получено статистически значимое улучшение показателей аудиометрии на всех исследуемых частотах (Т, р<0,05). Однако статистически значимого улучшения средних значений ТПА через 3 мес. после выписки из стационара выявлено не было.

Рис. 4. Средние значения аудиометрического исследования пациентов контрольной группы.

После курса лечения средние значения ТПА улучшились в обеих сравниваемых группах. Выявлено статистически значимое улучшение у пациентов основной группы в сравнении с контрольной на частотах 1; 2; 3; 4; 6; 8 кГц (и, р <0,05). При контрольном осмотре через 3 мес. средние значения данных аудиометрии основной группы в сравнении со средними значениями контрольной группы имели выраженное улучшение со статистически значимыми уровнями на всех исследуемых частотах (и, р <0,05).

В группе пациентов с экссудативным средним отитом (ЭСО) в начале лечения был выполнен парацентез или тимпанопункция с эвакуацией экссудата, после чего интратимпанально вводился раствор декса- метазона в объёме около 0,5 мл от 1 до 5 раз. Необходимость повторного введения лекарственных средств определялась прежде всего по степени восстановления слуховой функции, подтверждённой данными акуметрии, аудиометрического исследования, импедансометрии и по отоскопической картине. Кроме того, в этой группе пациентам назначалась системная терапия, включающая препараты микроциркуляторного воздействия и улучшающие реологические свойства крови, ГКС и метаболиты ЦНС.

На протяжении нескольких дней от начала лечения улучшение слуха до нормы произошло в 9 случаях. После полного курса интратимпанального введения дексаме- тазона №5 улучшение слуха отмечено было у всех пациентов: у 17 (68%) восстановление слуха произошло до уровня нормы, у 6 (24%) сохранялся нейросенсорный компонент тугоухости, соответствующий лёгкой и первой степени, у 2 (8%) сохранялись признаки смешанной тугоухости лёгкой и первой степени.

На амбулаторном этапе пациентам была продлена системная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и метаболизма. Всем исследуемым пациентам выполнялось контрольное исследование слуха через месяц. У всех наблюдаемых пациентов отмечалось улучшение слуха: улучшение слуха до нормы произошло у 19 человек; у остальных отмечено улучшение слуховой функции по данным аудиометрического исследования до уровня лёгкой степени тугоухости (2 пациента) и первой степени тугоухости (2 пациента).

Анализ данных ТПА в группе пациентов с ЭСО представлен в табл. 2, в которой отражены средние значения порогов звуковосприятия на разговорных частотах (0,5; 1;

2; 4 кГц) в начале лечения (СЗП 1); через 1 месяц после полного курса лечения (СЗП 2); средние значения улучшения слуховой функции (СЗПу=СЗП 1-СЗП 2).

Таблица 2

Средние значения порогов звуковосприятия на разговорных частотах пациентов с ЭСО до и после лечения

Примечание:

СЗП 1 - средние значения порогов звуковосприятия при поступлении;

СЗП 2 - средние значения порогов звуковосприятия при выписке;

СЗПу средние значения порогов улучшения звуковосприятия (СЗПу = СЗП 2 - СЗП 1).

Выводы

2. Vishniakov VV, Sorokina MV. [The transtympanic administration of steroids for the treatment of acute sensorineural hearing impairment]. Vestn Otorinola- ringol. 2014;(4):55-8. [Article in Russian].

3. Guseynov NM. Impaired hearing and microcirculation in acute neurosensory hearing loss. Vestn Otorinolaringol. 2006; (5): 151-2. [Article in Russian].

4. Kosyakov S, Atanesyan A. [Intratimpanic introduction of glucocorticosteroids in the treatment of acute sensorineural hearing loss]. Vestn Otorinola- ringol. 2006; (5): 158-9. [Article in Russian]

5. Kunel'skaya N, Polyakova T. [Sensorineural hearing loss. Principies of treatment]. 2006; (5): 161-3. Vestn Otorinolaringol. 2006; (5): 161-3. [Article in Russian]

6. Men'shhikova E. [Oxidative stress. Pro-oxidants and antioxidants]. Moscow: Slovo; 2006. 553 p. [In Russian].

7. Petrovich Yu. [Free-radical oxidation and its role in the pathogenesis of inflammation, ischemia and stress]. Pat Fiziol Eksp Ter. 2001; (5): 85-92. [Article in Russian].

8. Titov V. [Antioxidant activity of blood serum - test of impared biological function of endoecology, exotrophy and inflammatory reactions]. Klin. Lab. Diagn. 2010; (7): 3-14. [Article in Russian].

9. Shushkova I., Ostrovskij O., Zajcev V. (2012) [Population-based study of total antioxidant activity of human blood serum and urine]. Klin. Lab. Diagn. 2012; (5): 2-16. [Article in Russian].

10. Baneijee A, Parnes LS. Intratympanic corticosteroids for sudden idiopathic sensorineural hearing loss. Otol Neurotol. 2005 Sep;26(5):878-81.

11. Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss. I. A systematic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(6):573-81. doi: 10.1001/archotol.133.6.573.

12. Goycoolea MV. Clinical aspects of round window membrane permeability under normal and pathological conditions. Acta Otolaryngol. 2001 Jun;121(4):437-47.

13. Qiu JX, Duan ML. A surgical approach to middle ear can preserve rat cochlear function. Chin Med J (Engl). 2004 May;117(5):767-9.

Размещено на Allbest.ru