Современные принципы организации работы службы родовспоможения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Список сокращений, употребляемых в работе

Слово (термин)	Сокращение
Диагностическая деятельность	ПМ 01
Лечебная деятельность	ПМ 02
Неотложная помощь на догоспитальном этапе	ПМ 03
Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих	ПМ 07
Внутрибольничная инфекция	ВБИ
Средства индивидуальной защиты	СИЗ
Женская консультация	ЖК

Введение

Воспроизводство населения в РФ является одной из важнейших государственных проблем, от решения которой зависит не только состояние здоровья, но и национальная безопасность. Несмотря на усилия и повышение качества медицинской помощи женскому населению, уровень заболеваемости, осложнений беременности и родов остается достаточно высоким. По мнению В.Н. Серова (2007), Г.М. Савельевой (2009), улучшение акушерских показателей в условиях низкой рождаемости и высокой заболеваемости беременных возможно лишь путем внедрения в практическое акушерство современных научных знаний и эффективных организационных и медицинских технологий.

В последние годы отмечена позитивная динамика основных медико-демографических показателей - прирост рождаемости и уменьшение общей смертности, уменьшение показателей естественной убыли населения.

Положительные сдвиги в состоянии здоровья женщин и детей явились результатом целенаправленной работы, направленной на укрепление института семьи, охраны материнства и детства. Охрана здоровья матери и ребенка объявлена безусловным приоритетом непрерывного совершенствования медицинской помощи женщинам и детям, улучшения материально-технической базы детских и родовспомогательных учреждений.

Актуальность темы исследования: не смотря на значительное число исследований, посвященных отдельным компонентам охраны репродуктивного здоровья, отсутствуют работы, в которых освещались бы результаты оценки внедрения современных принципов организации работы службы родовспоможения в конкретной территории и отдельно взятом лечебном учреждении.

Актуальность темы и её практическая значимость, определили выбор темы курсовой работы: «Современные принципы организации работы службы родовспоможения».

Цель работы:

- систематизировать полученные знания и практические умения по ПМ.01, ПМ.02, ПМ.03, ПМ.07 Лечебное дело;

- овладеть методикой научного исследования в решении практических задач по указанной теме;

- осуществить поиск, проанализировать, обобщить, необходимую информацию по теме исследования;

- планировать мероприятия для решения поставленных задач по предмету исследования;

- совершенствовать профессиональные компетенции;

- установить и сформулировать основные принципы современной организации работы службы родовспоможения на примере г. Сочи.

Задачи:

- провести теоретический анализ литературных источников и нормативно-правовых документов по теме исследования;

- рассмотреть теоретическую основу современных принципов организации работы службы родовспоможения и эффективных перинатальных технологий;

- провести анализ современной организации службы родовспоможения и использования эффективных перинатальных технологий на примере г. Сочи;

- составить схему маршрутизации беременных г. Сочи и прикрепленных территорий по группам риска.

Объект исследования - деятельность фельдшера в рамках организации службы родовспоможения.

Предмет исследования - современные принципы организации работы службы родовспоможения на примере г. Сочи.

База исследования: ГБУЗ «Центр охраны материнство и детства города Сочи» МЗ КК.

Методы исследования:

- научно-теоретический анализ литературы и нормативно-правовой документации по теме исследования;

- наблюдение;

- анализ;

- обобщение;

- описание.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

родовспоможение перинатальный служба

1.1 Принципы организации родовспоможения в Российской Федерации. Современные аспекты

Основной стратегией современного развития здравоохранения и службы охраны матери и ребенка является обеспечение здорового старта жизни и развитие перинатальной помощи на уровне популяции. У национальной службы родовспоможения практически нет инструментов влияния на рождаемость в стране. Тем не менее, на фоне демографического кризиса ценность каждого рожденного, порой единственного, ребенка возрастает. Женская консультация и родильный стационар - первые государственные учреждения, куда приходит женщина, решившая стать матерью, и задача службы сделать материнство привлекательным и максимально безопасным. Обеспечение благоприятного исхода каждой желанной беременности в условиях снижающегося числа женщин репродуктивного возраста - основная задача современного родовспоможения.

Основными практическими задачами совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка являются: совершенствование организации медико-профилактической помощи женщинам и детям на всех этапах: женская консультация, родильный дом, отделения реанимации и патологии новорожденных, широкое использование дневных стационаров для обследования, оздоровления и реабилитации беременных и родильниц; создание единой информационной базы данных всех беременных женщин для обеспечения мониторинга и отбора пациенток высокого риска акушерской и перинатальной патологии; родоразрешение женщин групп высокого риска в отделениях при крупных многопрофильных больницах. 

Решение основной задачи совершенствования службы охраны матери и ребенка - улучшение здоровья женщин в процессе реализации репродуктивной функции и рождающегося поколения детей невозможно без обеспечения гарантированной качественной доступной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям.

Стратегическим направлением развития службы родовспоможения в 1980-х годах стало создание перинатальных центров (приказ Министерства Здравоохранения СССР №881 от 15.12.88 «О создании перинатальных центров»), «позволяющих добиться снижения перинатальной и акушерской патологии за счет рационального применения современных дорогостоящих интенсивных технологий в акушерстве и неонатологии», которое получило мощный импульс к развитию и совершенствованию в современных условиях.

В качестве основы реформирования родовспоможения предложена модель рационализированной медицинской помощи, в которой выделено три уровня акушерских стационаров, для каждого из которых определены конкретные задачи и полномочия. Сформулированы принципы организации службы охраны материнства и детства. Региональная трехуровневая система во главе с перинатальным центром как системообразующим фактором признана оптимальной формой организации акушерской и перинатальной помощи в стране.

Модель организации качественной медицинской помощи в родовспоможении должна предусматривать преемственность и четкую координацию этапов и уровней оказания помощи, ее непрерывность и равнодоступность в регионах РФ. При этом под этапом медицинской помощи понимается оказание ее по территориальному принципу расположения учреждений в городе и сельской местности. Под уровнем понимается сложность диагностических и терапевтических технологических процессов в учреждении, т.е. I-й - базовый уровень, специализированный - II-й уровень, высокоспециализированный - III-й уровень.

Повышение качества акушерской помощи обеспечивается за счет прикрепления женских консультаций к родильным домам, привлечения к оказанию помощи роженицам и родильницам выездных реанимационных бригад.

Основой разработки перспективных планов развития службы родовспоможения стала комплексная оценка динамики здоровья женщин репродуктивного возраста и новорожденных, показателей качества медицинской помощи этим контингентам населения. Для улучшения охраны материнства приняты меры по устранению препятствий, ограничивающих доступ к качественным службам охраны материнства.

Неблагоприятные исходы беременности и родов имеют сложную многофакторную зависимость. Анализ причинно-следственной цепочки позволил сформировать системный подход к изучению и решению проблемы материнской и перинатальной смертности.

Проблема преждевременного прерывания желанной беременности является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, требующей многостороннего изучения и комплексного подхода к ее решению. Особое внимание должно уделяться перинатальным исходам как основополагающему критерию оценки эффективности пролонгирования беременности и тактически ведения родов недоношенным плодом. Для успешного выхаживания недоношенных детей необходима соответствующая оснащенность отделений интенсивной терапии недоношенных новорожденных.

Резервами совершенствования системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным детям и оптимизации процесса воспроизводства здорового потомства являются: укрепление материально-технической базы родовспоможения и педиатрической службы, повышение квалификации кадров, внедрение современных управленческих и лечебно-диагностических технологий, а также реализация комплекса мероприятий, включающих своевременную коррекцию экстрагенитальной патологии у девочек и девушек, улучшение качества диспансеризации беременных и гинекологических больных, развитие службы реанимации новорожденных, госпитализация беременных и рожениц в родовспомогательные учреждения с учетом особенностей контингента и возможностей оказания помощи в отдельно стоящих родильных домах и многопрофильных больницах.

Закономерным результатом проводимых реформ стала децентрализация управления здравоохранением, что многократно повысило роль регионального управления в постановке и решении стратегических задач. Разработка региональной политики строиться на комплексном анализе медико-демографических процессов, динамики здоровья населения, оценке социально-экономической ситуации в регионе, а также на оценке состояния и прогнозе возможностей ресурсной базы здравоохранения.

Многоаспектность задач стратегического управления требует использования современных технологий организации процесса, программно-целевого подхода к их реализации.

1.2 Современные перинатальные технологии

Согласно методическому письму Минздравсоцразвития России от 13.07.2011 N 15-4/10/2-6796 "Об организации службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий", необходимо внедрение следующих эффективных перинатальных технологий в службу родовспоможения.

Семейно-ориентированные (партнерские) роды - практика родоразрешения, основанная на сопровождении женщины с нормальным течением беременности во время родов членами семьи, участвующими в уходе и поддержке женщины, а также позволяющая семьям получать максимум объективной информации, удовлетворяя их социальные, эмоциональные и бытовые потребности.

Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб.

В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии индивидуальных родильных залов с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви.

В соответствии с п.п.12,13 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ) и ст.64 Семейного кодекса Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. №223-ФЗ присутствие отца ребенка на родах как законного представителя должно осуществляться без взимания платы.

Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода.

Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи. Ведение партограммы в процессе родов per vias naturalis является обязательным!

Руководителям учреждений родовспоможения совместно с медицинскими колледжами и кафедрами акушерства и гинекологии медицинских вузов необходимо организовать обучение врачей акушеров-гинекологов и акушерок правильному заполнению и ведению партограмм. Ежеквартально проводить мониторинг процента заполняемости истории родов партограммами и правильности ведения партограмм.

Для оценки эффективности использования партограмм необходимо оценивать в динамике следующие показатели: доля затянувшихся родов (более 18 часов - %), доля стимулированных родов (%), доля экстренных операций кесарева сечения (%), показатель интранатальной гибели плода.

Профилактика гипотермии новорожденных - это комплекс мероприятий, выполняемых в течение родов и в первые дни после рождения с целью минимизации потерь тепла у всех новорожденных.

Основные принципы соблюдения «тепловой цепочки»: поверхности, на которые выкладывают ребенка, должны быть чистыми и теплыми; необходимо заранее подготовить согретые пеленки для обсушивания ребенка, теплые пеленки и одеяла; после рождения немедленно обсушить тело ребенка; обеспечить ранний контакт «кожа-к-коже» новорожденного и матери (метод, который подразумевает нахождение обнаженного ребенка на животе или груди матери (отца), ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голове у ребенка должна быть надета шапочка, длительность контакта - от 40 мин. до 2-х часов); приложить ребенка к материнской груди; укрыть мать и ребенка одним одеялом; первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее, чем через час от момента рождения, после контакта с матерью; термометрия всем новорожденным должна проводиться в род.зале в течение 2-х часов 4-х кратно и сразу после перевода в послеродовую палату.

Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает «тепловую цепочку» и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения.

В дальнейшем, для обеспечения непрерывности «тепловой цепочки», наряду с общепринятым наблюдением за ребенком, необходимо, дважды в сутки проводить измерение его температуры.

Одним из звеньев поддержки «тепловой цепочки» является так называемый «метод кенгуру», при котором ребенок фиксируется на груди у матери или отца на несколько часов. При применении этого метода ребенок не охлаждается и не расходует дополнительную энергию для согревания. При этом улучшается функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем ребенка, облегчается процесс начала грудного вскармливания, ребенок меньше плачет, лучше растет и развивается. Особенно рекомендуется для недоношенных и маловесных детей.

Руководителям учреждений родовспоможения необходимо принять меры по обеспечению благоприятного температурного режима в родильных залах (температура воздуха не менее 25? С), оснащению род.залов и других помещений термометрами, проведению контроля температуры не менее 2-х раз в сутки с фиксацией показателей в журналах учета температуры в помещениях, проведению инструктажа медицинского персонала по алгоритму действий по профилактике гипотермии новорожденных и обеспечению контроля за выполнением комплекса мероприятий «тепловой цепочки» при уходе за новорожденными. Для термометрии новорожденных необходимо использовать электронные термометры.

Мероприятия по поддержке грудного вскармливания, которые должны осуществляться на всех этапах оказания медицинской помощи женщине (в период беременности, родов, в послеродовой период) и ребенку представлены в таблице 1.

Таблица 1Мероприятия по поддержке грудного вскармливания

Этап	Мероприятие
Женские консультации	- формировать положительную установку на грудное вскармливание с учетом оценки состояния беременной; - организовать школы грудного вскармливания, разработать план бесед, лекций, совместных занятий с семьей по вопросам преимущества и методов грудного вскармливания, недостатков искусственного кормления, правил и техники кормления грудью, увеличения лактации, знакомства с правилами и процедурами в родильном доме; - при наблюдении родильниц обеспечить проведение консультирования по вопросам грудного вскармливания, принять меры по организации телефонов «горячей линии» и других способов дистанционного консультирования; - при оказании медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в акушерском стаци- онаре (перинатальный центр, родильный дом (отделение), в отделениях (палатах) патологии беременности организовать специальные занятия по обучению и консультированию по грудному вскармливанию
Родильный зал	- обеспечить первое прикладывание ребенка к груди не позднее 1,5-2 часов после рождения продолжительностью не менее 30 минут и поддержку грудного вскармливания (медицинский персонал должен проконтролировать правильность первого прикладывания).
Послеродовое отделение	- организовать обучение, консультирование и практическую помощь в решении возникающих трудностей; - поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка; - исключить из пользования новорожденными, находящимися на грудном вскармливании, искусственных успокаивающих средств (сосок, пустышек).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» при выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка).

При оказании медицинской помощи детям первого года жизни в детской поликлинике необходимо оказывать меры поддержки грудного вскармливания.

Руководители медицинских организаций должны принять меры по красочному оформлению наглядных материалов и информационной поддержке грудного вскармливания.

В женских консультациях, акушерских стационарах и детских поликлиниках не допускается реклама заменителей грудного молока и групповой инструктаж женщин по искусственному кормлению.

В соответствии с Международным Сводом правил сбыта заменителей грудного молока, рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения, образцы детских смесей могут быть предоставлены работникам здравоохранения лишь в тех случаях, когда это необходимо для профессиональной оценки или научных исследований на уровне учреждения.

Работники здравоохранения не должны предоставлять образцы детских питательных смесей беременным женщинам, матерям младенцев и детей раннего возраста или членам их семей.

Поставка и использование в качестве заменителей грудного молока, переданных в виде дара или продажи по низким ценам учреждениям или организациям детских смесей, допускается только в тех случаях, когда имеются противопоказания к грудному вскармливанию ребенка (наличие ВИЧ-инфекции, открытая форма туберкулеза у матери, прием лекарственных средств матерью, противопоказанных ребенку (цитостатики, гипотензивные средства, некоторые антибактериальные препараты, тяжелое состояние матери).

При этом, работники здравоохранения и члены их семей не должны принимать вознаграждение в денежной или какой-либо иной форме за продвижение переданной или проданной по низкой цене продукции.

Органам управления здравоохранением совместно с медицинскими колледжами и кафедрами акушерства и гинекологии и педиатрии медицинских вузов необходимо организовать обучение медицинских работников ведению лактации, вопросам грудного вскармливания и навыкам консультирования женщин, разработать перечень вопросов по проблеме грудного вскармливания для их обязательного использования при проведении аттестации на присвоение квалификационной категории.

С целью профилактики акушерских гнойно - септических осложнений и случаев внутрибольничной инфекции необходимо обратить внимание на внедрение следующих практик.

Согласно требованиям санитарно-эпидемиологических правил и нормативов, утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» при поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины. Душ назначается всем пациентам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.

В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских. Оптимальными являются одноместные (1 материнская и 1 детская койки) палаты совместного пребывания.

Совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате является одним из самых важных мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

Необоснованная транспортировка новорожденных в различные помещения акушерского стационара должна быть исключена.

Вакцинация, забор крови для неонатального скрининга, аудиологический скрининг, осмотр врача проводятся в той палате, где находится ребенок.

Рекомендуется свободное пеленание ребенка с открытыми ручками.

Уход за пуповинным остатком осуществляется сухим способом.

Хирургическое иссечение пуповинного остатка - потенциально опасная процедура, поэтому она категорически не рекомендуется.

При утверждении порядка посещения беременных и родильниц родственниками администрации родильного дома (отделения) следует предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку. Важным моментом, направленным на предупреждение распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является гигиена рук медицинских работников.

Необходимо провести базовое обучение медицинского персонала требованиям, правилам и технике обработки рук и внедрить алгоритмы обработки рук медицинского персонала с учетом инвазивности манипуляций.

Процедурные, операционные, перевязочные, родильные палаты, отделения интенсивной терапии, палаты для новорожденных (при раздельном пребывании) должны быть оснащены дозаторами (диспенсерами) для жидкого мыла и безводного антисептика. Запрещается долив в дозаторы жидкого мыла и антисептика без предварительной дезинфекции дозатора.

Допустимо использование только одноразовых полотенец или салфеток.

С целью формирования культуры чистых рук необходимо обеспечить наглядные материалы в коридоре и палатах.

Обработку рук следует проводить в соответствии с требованиями СанПин 2.1.3.2630-10, раздел 12. Мытье рук с мылом обязательно до начала работы, после туалета, перед и после приема пищи.

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

- перед непосредственным контактом с пациентом;

- после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, после пальпации живота);

- после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

- перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

- после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

- после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

- гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;

- обработка рук кожным антисептиком.

Наружный осмотр женщины должен проводиться с использованием одноразовых перчаток (возможно применение полиэтиленовых). Перед надеванием и после снятия перчаток руки необходимо обработать кожным антисептиком (после использования антисептика руки не вытирать!). Руки следует вымыть после всех манипуляций, при которых может произойти микробная контаминация медицинского работника, независимо от того, были ли надеты перчатки.

В палатах при проведении ежедневных медицинских обходов рекомендуется заменить мытье рук с мылом и водой обработкой спиртовым (безводным) антисептиком, исключая случаи, когда руки заметно загрязнены или потенциально сильно контаминированы органическими субстанциями.

Необходимость в масках и колпаках отсутствует, если не проводятся инвазивные вмешательства.

Во время дежурства и выполнения должностных обязанностей медицинскими работниками необходимо исключить наличие накладных (гелевых) ногтей, ношение колец, браслетов, наручных часов и других предметов, мешающих обработке рук. Длина рукава халата (костюма) должны быть выше локтя.

Ранняя выписка.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях -5 суток. [8]

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Анализ современной организации службы родовспоможения и использования эффективных перинатальных технологий на примере г. Сочи

Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Центр охраны материнство и детства города Сочи» МЗ КК (далее - Центр), который является стационаром II уровня.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения: приемное отделение, отделение патологии беременности, физиологическое родовое отделение, обсервационное родовое отделение, отделение анестезиологии-реаниматологии.

Приемное отделение расположено на 1 этаже центра, предназначено для первичного обследования беременных и рожениц с последующим направлением их либо в физиологическое, либо в обсервационное отделение. Отделение оборудовано фильтром, смотровыми I и II, помещениями для санитарной обработки I и II.

Отделение патологии беременных занимает 3 и 4 этажи правого крыла здания центра и рассчитано на 60 коек. В отделение госпитализируются беременные с экстрагенитальными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, соединительной ткани, почек и др.); осложнениями беременности (ранние токсикозы, гестозы беременных, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и др.); с неправильными положениями плода, отягощенным акушерским анамнезом. Подготовка к плановому родоразрешению, наблюдение за беременными, их лечение ведется круглосуточно. На сегодняшний день используются современные подходы в лечении акушерской патологии и способы подготовки организма к родам.

Физиологическое отделение развернуто на 55 коек и занимает 4 и 5 этажи левого крыла здания родильного дома, включает в себя смотровую, входящую в состав приемного отделения, предродовые палаты, родильный зал, операционный блок, послеродовые палаты (палаты для родильниц, для совместного пребывания матери и ребенка), манипуляционную, процедурный кабинет.

Обсервационное отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Отделение расположено на 2 этаже и рассчитано на 50 коек, в состав которых входит боксированное отделение на 5 коек с индивидуальным род.залом, палаты совместного пребывания матери и ребенка, палаты для беременных, в которых находятся женщины с выраженной угрозой преждевременных родов. Также имеется 4 индивидуальных родильных зала, оснащенных необходимым оборудованием для оказания квалифицированной помощи матери и ребенку при родовспоможении. Структура центра представлена на схеме 1.

Схема 1Структура «Центра охраны материнства и детства города Сочи»

Прием беременных и рожениц в родильный дом проводится акушеркой приемного отделения. Женщина может сама обратиться в родильный дом или быть доставлена санитарным транспортом по направлению ЖК или из дома. В фильтре женщина снимает верхнюю одежду и обувь или одевает бахилы, здесь происходит разговор с акушеркой приемного отделения: проводится первичный сбор жалоб, изучение направления, индивидуальной карты беременных, сбор эпиданамнеза, анамнеза, обследование (термометрия, осмотр носоглотки, видимых кожных покровов и слизистых, измерение артериального давления и пульса, волосистого покрова на педикулез). В фильтре происходит разделение женщин на 2 потока в смотровую I и смотровую II. В смотровую вызывается врач, который так же проводит сбор анамнеза и обследование в той же последовательности, используя информацию акушерки, уточняет данные в результате осмотра в зеркалах и при влагалищном исследовании, берутся мазки на гонококки. На основании полученных данных формируется диагноз и составляется план родоразрешения.

Наиболее распространенные показания для госпитализации в родильное отделение:

1. Регулярная родовая деятельность.

Под регулярной родовой деятельностью подразумеваются схватки, идущие не менее 2 часов с интервалом для первородящих 5-7 минут, приводящие к динамическим изменениям со стороны шейки матки. Зачастую на доношенных сроках беременных беспокоят подготовительные маточные сокращения, которые не являются показанием к госпитализации.

2. Отхождение околоплодных вод.

Если у женщины возникло подозрение на подтекание околоплодных вод, она сразу же едет в родильный дом. Если подтекание вод не подтверждается, то ее отпускают домой.

В обсервационное отделение роженицы, родильницы и новорожденные госпитализируются по следующим показаниям:

· лихорадочное состояние (температура тела 37,6 °C и выше без клинически выраженных других симптомов);

· инфекционная патология, в том числе: острые воспалительные заболевания и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения (пиелонефрит, цистит, бронхит, пневмония, отит, пиодермия и др.); острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.); ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты B, C, D, гонорея, герпетическая инфекция; туберкулез (любой локализации при отсутствии специализированного стационара). Беременных и рожениц с открытой формой туберкулеза госпитализируют в специализированные родильные дома (отделения), при отсутствии таковых - в боксы или изоляторы обсервационного отделения с последующим переводом после родов в противотуберкулезный стационар;

· прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям с 20 недель беременности;

· внутриутробная гибель плода, грубые аномалии развития плода, требующие досрочного родоразрешения;

· отсутствие медицинской документации и данных об обследовании рожениц;

· роды вне лечебного учреждения (в течение 24 часов после родов).

Переводу в обсервационное отделение из других отделений акушерского стационара подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:

· повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 °C и выше (при трехкратном измерении через каждый час);

· лихорадку неясного генеза (температура тела выше 37,6 °C), продолжающуюся более одних суток;

· проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (острая респираторная инфекция, ангина, герпес).

Алгоритм организации работы родильного стационара представлен на схеме 2.

Схема 2Алгоритм организации работы родильного стационара

В родильном отделении в I периоде (начало схваток) роженица находится в предродовой палате, а с началом II периода ее переводят в родильный зал на специальную кровать Рахманова. В родильном зале одновременно могут находится 2 - 4 роженицы. Так же в родильном отделение есть индивидуальные родильные боксы-палаты, которые предназначены для проведения партнерских родов. В таком боксе-палате роженица находится все периоды родов вместе с сопровождающим, и затем переводится в послеродовое отделение.

На протяжении всех периодов родов акушерка ведет парторгамму (график течения родов, характеристика раскрытия шейки и продвижения головки), так же она тщательно следит за состояние роженицы, ее жалобами, проводит измерение АД, пульса каждые 2 часа и температуры тела каждые 4 часа.

Как только ребенок родился, акушерка кладет его на живот матери, укрывают теплой пеленкой, после прекращения пульсации сосудов пуповины ее пересекают. Ребенка забирают, проводят профилактику офтальмобленнореи (20% раствор сульфацил натрия - альбуцид), при рождении девочки этот же раствор закапывают в вульву (2 капли); обмывают проточной теплой водой, промокают теплой стерильной пеленкой, кладут на подогреваемый пеленальный столик и приступают к обработке пуповины. На пуповину накладывают скобу Роговина при помощи специального скобочника Роговина с соблюдением правил асептики и антисептики. Окончив обработку поповины, тампоном, смоченным стерильным вазелиновым маслом, удаляют с кожи ребенка остатки сыровидной смазки, особенно в местах естественных складок (паховые складки, подмышечные ямки). Затем новорожденного взвешивают, измеряют его длину (от макушки до пяток), объем головки (по прямому размеру), окружность плечевого пояса и груди. На ручки новорожденного надевают специальные браслеты, на которых указаны фамилия, имя, отчество матери, дата, час и год рождения ребенка, его пол, масса тела и длина, номер истории родов матери, номер новорожденного. Ребенка заворачивают в стерильные теплые пеленки и одеяло, после чего возвращают матери, укрывают их одеялом, тем самым сохраняя тепловую цепочку, так они находятся в род.зале в течение 2-х часов, затем мать и ребенка переводят в послеродовое отделение.

Педиатр осматривает ребенка, когда он еще лежит на груди у матери, и потом, после отделения от матери на пеленальном столике. Ребенка при отсутствии противопоказаний прикладывают к груди в течение первых 30 минут после родов.

Перед переводом и при поступлении на послеродовое отделение обращают внимание на высоту стояния матки, ее консистенцию, характер кровянистых выделений из влагалища, измеряют пульс, температуру, АД. Родильницу помещают в палату вместе с ребенком, при этом соблюдается цикличность заполнения (женщин, родивших в один день, помещают в одну палату).

Акушерка послеродового отделения сразу же знакомит женщину с режимом кормления по требованию ребенка, обучает правильному прикладыванию к груди, проводит беседу о режиме и личной гигиене. В первые часы пребывания родильницы на послеродовом отделении акушерка особенно тщательно проводит уход и наблюдение.

Ежедневно родильницу во время утреннего обхода осматривает врач акушер-гинеколог, в вечернее время и в выходные дни родильница находится под наблюдением акушерки, в обязанности которой входит также выполнение назначений врача, осуществление санитарно-просветительной работы. Врач-неонатолог проводит ежедневный осмотр новорожденного.

Врач, акушерка, педиатр проводят с родильницей беседы на темы: гигиена и питание родильницы, изменения в организме родильницы, уход за ребенком, преимущества естественного вскармливания, послеродовые осложнения и их профилактика, профилактика мастита, болезни плода и их профилактика, прививки и их польза, послеродовая половая гигиена, контрацепция после родов, беседы о здоровом образе жизни, отказе от вредных привычек, вреде аборта. Естественно, что это очень большой объем информации, поэтому темы бесед распределяют применительно к дням послеродового периода. Информация подается в виде устных бесед, письменных рекомендаций, памяток, наглядных стендов, демонстраций методов ухода и т. д.

Родильница выписывается после нормальных родов обычно на 3-4 сутки.

Проходя практику в Центре, был проведен анализ данных маршрутизации беременных г. Сочи и прикрепленных территорий по группам риска и составлена схема маршрутизации.

В соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, делятся на группы по возможности оказания медицинской помощи:

а) первая группа (медицинские организации (акушерские стационары), в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога) - 0;

б) вторая группа (медицинские организации (родильные дома (отделения), в том числе профилизированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных) - 47:

- вторая группа^* - 13 медицинских организаций, количество родов в которых составляет около 500 в год;

- вторая группа^** - 24 медицинские организации, количество родов в которых составляет от 500 до 1500 в год и более, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных;

- вторая группа^*** - 10 медицинских организаций несут межмуниципальные функции;

в) третья А группа (медицинские организации (акушерские стационары), имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи) - 2;

г) третья Б группа (акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации) - 0.

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары определяются группами риска, представленными в таблице 2.

Таблица 2Критерии групп риска

Группа риска	Критерии
Низкая	отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний; отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода); головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери; отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти; отсутствие осложнений при предыдущих родах, та-ких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.
Средняя	пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений; компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности); увеличение щитовидной железы без нарушения функции; миопия I и II степени без изменений на глазном дне; хронический пиелонефрит без нарушения функции; инфекции мочевыводящих путей вне обострения; заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит); переношенная беременность; предполагаемый крупный плод; анатомическое сужение таза I-II степени; тазовое предлежание плода; низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель; мертворождение в анамнезе; многоплодная беременность; кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке; рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца; беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотво-
	рения и переноса эмбриона; многоводие; задержка внутриутробного роста плода I-II степени; преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 33-36 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы (высокой степени риска).
Высокая	преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки; предлежание плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель; поперечное и косое положение плода; преэклампсия, эклампсия; холестаз, гепатоз беременных; кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке; рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца; беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах; задержка внутриутробного роста плода II-III степени; изоиммунизация при беременности; наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции; метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения); водянка плода; тяжелое много- и маловодие; заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия); тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности; диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром; заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии; заболевания печени ; эндокринные заболевания; заболевания органов зрения; заболевания крови; заболевания нервной системы; миастения; злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации; сосудистые мальформации, аневризмы сосудов; перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза; прочие состояния, угрожающие жизни беременной, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

В городе Сочи, согласно приказу МЗ КК от 29 апреля 214г. №1994, медицинские организации, оказывающие женщинам медицинскую помощь в период родов и послеродовом периоде, распределяются следующим образом:

Вторая группа^* - ГБУЗ «Городская больница №1 города Сочи» МЗ КК;

Вторая группа^*** - ГБУЗ «Центр охраны материнство и детства города Сочи» МЗ КК;

Третья группа А - региональные перинатальные центры - ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК, ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК.

На основании вышеизложенных данных была составлена схема маршрутизации беременных в г. Сочи и прикрепленных территорий по группам риска (Приложение 1).

Заключение

Задачи, поставленные в работе, полностью выполнены.

Установлено, что основным документом, определяющим принципы работы службы родовспоможения, является Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», а также Приказ Министерства здравоохранения Краснодарского края от 29 апреля 2014 г. № 1994 «Об оказании медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» в Краснодарском крае и методическое письмо Минздравсоцразвития России от 13.07.2011 N 15-4/10/2-6796 "Об организации службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий".

У службы родовспоможения практически нет инструментов, влияния на рождаемость в стране. Однако обеспечение благоприятного исхода каждой желанной беременности является основной задачей службы родовспоможения.

На примере г. Сочи в ГБУЗ «Центр охраны материнство и детства города Сочи» применяются современные перинатальные технологии такие как: партнерские роды, ведение партограммы. соблюдение «тепловой цепочки», профилактика ВБИ, поддержание грудного вскармливания, совместное пребывание матери и ребенка, посещения матери и ребенка родственниками, ранняя выписка.

За время прохождения практики, были закреплены общие и профессиональные компетенции: ОК 1-13. ПК.01; ПК.02; ПК.03; ПК.07.

Практическая значимость работы заключается в обобщении сведений об организации и функционировании службы родовспоможения, современных перинатальных технологий, методах обследования беременных и рожениц, а также в разработке схемы маршрутизации беременных г. Сочи и прикрепленных территорий по группам риска.

Материалы данной работы могут быть использованы в практической работе, а также в учебном процессе, для самостоятельной работы студентов по специальности 31.02.01 Лечебное дело.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. "Конституция Российской Федерации" (12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ).

2. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 28.11.2015) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

5. Приказ Министерства здравоохранения Краснодарского края от 29 апреля 2014 г. № 1994 «Об оказании медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» в Краснодарском крае.

6. Приказ Министерства Здравоохранения СССР от 15.12.88 №881 «О создании перинатальных центров».

7. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

8. Методическое письмо Минздравсоцразвития России от 13.07.2011 N 15-4/10/2-6796 "Об организации службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий".

9. Антонов А.Ч., Байбарина Е.Н. Организация медицинской помощи новорожденным в перинатальном центре. Акушерско-гинекологическая помощь. Руководство для врачей / Под ред. Кулакова В.И. - М., 2007. - С.145-195.;

10. Гуськова Н.А, Солодейникова М.В, Харитонова С.В. Акушерство. - Санкт-Петербург, «СпецЛит», 2016 г. - 529 с.

11. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н Национальное руководство. Акушерство. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2015. - 1088 с.;

12. Шарапова О.В., Байбиков Д.Р., Баклаенко Н.Г. Деятельность медицинских организаций родовспоможения в условиях оптимизации и интеграции с многопрофильными больницами // «Российский вестник акушера-гинеколога», 2016. № 16. - С.4-14.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Схема маршрутизации беременных г. Сочи и прикрепленных территорий по группам риска

Размещено на Allbest.ru

...