Принципы обследования бесплодной пары. Диагностика причин бесплодия, принципы лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Принципы обследования бесплодной пары. Диагностика причин бесплодия, принципы лечения

Гродно 2019

Бесплодный брак, значительно влияя на демографические показатели, приобретает не только медико-биологическое, но и социальное значение. Характер изменения демографических показателей ставит проблему бесплодного брака в ряд наиболее важных в современной медицине в РБ.

Бесплодный брак - отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без применения каких-либо методов контрацепции.

Снижение эффективности лечения бесплодия в РБ зависит от следующих факторов:

· отсутствие у врачей, занимающихся проблемой бесплодного брака, достаточной информации о программах и современных методах лечения;

· недостаточное количество квалифицированных специалистов;

· отсутствие взаимодействия между врачами женских консультаций, центров планирования семьи и гинекологических стационаров, занимающихся лечением бесплодия, - с одной стороны, и специалистами центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) - с другой.

Кроме того, важными параметрами, влияющими на эффективность лечения бесплодия, являются возраст женщины и продолжительность бесплодного брака. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что репродуктивный возраст женщины ограничен. Так, если в популяции у женщин до 30 лет в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения спонтанная беременность наступает в 80% случаев, до 40 лет - в 25%, то после 40 лет - не более чем в 10% случаев.

В группы риска в отношении возможного бесплодия входят:

· пациентки старше 35 лет;

· супружеские пары при длительности бесплодия в этом и предыдущих браках более 5 лет;

· женщины с невынашиванием беременности в анамнезе;

· контингент женщин с нейроэндокринными нарушениями менструального цикла;

· пациентки с воспалительными заболеваниями женских половых органов, перенесенными до брака и в текущем браке;

· женщины с подтвержденным генитальным эндометриозом;

· пациентки после оперативных вмешательств на женских половых органах, особенно проведенных лапаротомическим доступом и/или в экстренном порядке.

Данный контингент пациенток нуждается в углубленном обследовании, даже если при обращении в лечебное учреждение еще не стоит вопрос о лечении бесплодия. Такое обследование представляет собой программу активного выявления потенциально бесплодных супружеских пар. брак бесплодный половой

Проводя обследование и лечение бесплодной супружеской пары, следует учитывать следующие основные положения стандартных протоколов:

· при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (ВОЗ, 1998) причины бесплодия следует устанавливать в течение 3-4 месяцев с момента обращения супружеской пары;

· гинеколог и уролог-андролог работают в тесном контакте, проводя одновременное обследование обоих супругов и постоянно сравнивая результаты обследования;

· после уточнения диагноза длительность непрерывного лечения бесплодия до применения ВРТ не должна превышать 1-1,5 лет;

· в зависимости от причины бесплодия в браке средняя частота наступления беременности при применении традиционных методов терапии (без использования ВРТ) составляет 30-35% и зависит от причин бесплодного брака;

· в случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1-1,5 лет решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

Алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном браке

1. Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия, количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла, вероятные причины и длительность. Анализ предыдущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в том числе гинекологические; воспалительные заболевания женских половых органов. Особенности сексуальной жизни. Влияние факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики).

2. Клиническое обследование: определение ИМТ (индекс массы тела); наличие гирсутизма; степень развития молочных желез и выделения из них; состояние щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус.

3. Инфекционный скрининг: исследование на наличие хламидии, микоплазмы генитальной, гонореи, трихомонад, уреаплазмы, бактериологический посев из половых органов - исследование флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам, мазок на степень чистоты.

4. TORCH-комплекс: определение антител IgG и IgM к краснухе, токсоплазмозу, ВПГ (вирус простого герпеса) 1 и 2 типов, ЦМВ (цитомегаловирус).

5. Гормональный скрининг: определение уровней Прл (пролактин), ЛГ (лютеинизирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-ОП (17-оксипрогестерон), ДЭАС (дегидроэпиандростерон-сульфат), ТТГ (тиреотропный гормон), Т 4 своб. (свободный тироксин), АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину) и AT-ПО (антитела к тиреоидной пероксидазе) проводится на 3-й день цикла при регулярных менструациях и на любой день - при нарушениях менструального цикла. АМГ (антимюллеров гормон) определяется по показаниям.

6. Ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез у женщин до 45 лет и, при наличии показаний, щитовидной железы.

7. Рентгенологические методы: краниограмма, КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), маммография (женщинам старше 40 лет). ГСГ (гистеросальпингография) проводится однократно для определения состояния полости матки и маточных труб.

8. Гидросонография не является информативным методом для пациенток с бесплодием при первичном обследовании и заменяет ГСГ!

9. Иммунологические методы определения антител IgC, IgM, IgA в цервикальной слизи и МАР-тест при исследовании спермы мужа.

10. Эндоскопические методы обследования: лапароскопия и гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием соскобов являются обязательными при обследовании пациенток с бесплодием. Без проведения данного обследования у 45-70% женщин диагноз остается неуточненным, а лечение - неэффективным!В случае невыполнения всей программы обследования диагноз бесплодия окончательно не может быть установлен и лечение начинать не рекомендуется, так как оно заведомо будет безуспешным.

Алгоритм обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке

1. Анамнез: количество браков; первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания, туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность. Уточняются оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; ИППП (инфекции, передаваемые половым путем); врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).

2. Клиническое обследование: измерение роста и веса; определение наличия признаков гипоандрогении, гинекомастии; андрологическое обследование гениталий, паховой области и предстательной железы.

3. Инфекционный скрининг: см. алгоритм обследования женщин.

4. Другие лабораторные методы: исследование эякулята (развернутая спермограмма), МАР-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты.

5. Дополнительные методы исследования: определение уровней Прл, ФСГ, тестостерона; термография мошонки; краниограмма и КГ (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия.

В результате комплексного обследования бесплодной супружеской пары установлено, что женское бесплодие составляет 70-75%, мужское - 35-40%.

Сочетание женского и мужского бесплодия встречается у 30-35% супружеских пар.

Этапы терапии бесплодного брака в зависимости от факторов бесплодия

Генитальный эндометриоз

После лапароскопического удаления очагов эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и сальпингоовариолизиса (в случае наличия спаечного процесса в малом тазу) в течение 3-6 циклов в зависимости от стадии эндометриоза проводится терапия агонистами гонадотропного рилизинг-гормона (аГнРГ), Данолом, Неместрапом, эстроген-гестагенными препаратами. Наиболее эффективно применение при генитальном эндометриозе препаратов аГнРГ - Диферелина в дозе 3,75 мг 1 раз в месяц или 11,25 мг 1 раз в 3 месяца. Длительность терапии колеблется от 3 до 6 месяцев. В случае отсутствия беременности в течение 12 и более месяцев после завершения комплексной терапии решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.

Пациентки с генитальным эндометриозом при III-IV степени спаечного процесса с нарушением проходимости маточных труб направляются в клинику ЭКО на фоне проводимой медикаментозной терапии или сразу после ее окончания после консультации с гинекологом клиники вспомогательных репродуктивных технологий [1].

Миома матки и доброкачественные кисты яичников

Лапароскопическая миомэктомия (с/без подготовки аГнРГ) и при необходимости - стимуляция овуляции. Наблюдение не более 1-1,5 лет.

При проведении миомэктомии с помощью лапаротомии при отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса - наблюдение и стимуляция овуляции в течение 1-1,5 лет и последующая терапия методом ЭКО.

После удаления кист яичников при отсутствии патологии маточных труб - наблюдение и стимуляция овуляции по показаниям не более 1-1,5 лет.

Мужской и иммунный факторы бесплодия

В зависимости от показателей спермограммы и результатов обследования мужа возможно проведение ИСМ (инсеминация спермой мужа) или ИСД (инсеминация спермой донора) в течение 3-6 циклов. При неэффективной терапии показано ЭКО, причем в подавляющем проценте случаев - проведение процедуры ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида).

При сочетании женского и мужского бесплодия, учитывая длительное и безуспешное лечение, а также возраст женщины старше 35 лет, после уточнения факторов бесплодия супружеской паре рекомендуется лечение в клинике ЭКО.

Эндокринные формы бесплодия

При отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу, учитывая характер гормональных нарушений (классификация ановуляции ВОЗ, 1998), при гиперпролактинемии показана терапия агонистами дофамина (бромэргокриптин, Достинекс), а при нормопролактинемии - стимуляция овуляции по стандартным протоколам в течение 1-1,5 лет. В случае отсутствия адекватного ответа на стимуляцию овуляции в течение 3-6 циклов и при подозрении на снижение фолликулярного запаса яичников пациентка направляется в клинику ЭКО. При сочетании эндокринных форм бесплодия с трубно-перитонеальным фактором вопрос о терапии решается в зависимости от характера органической патологии.

В клинику ЭКО без обследования по предложенным алгоритмам рекомендуется направлять супружеские пары:

· после хирургического удаления обеих маточных труб;

· при нарушениях проходимости маточных труб по данным ГСГ;

· при синдроме резистентных или истощенных яичников (СРЯ, СИЯ);

· при мужском и иммунном факторах бесплодия;

· пациенток старше 35 лет, независимо от выявленной патологии;

· при длительности бесплодного брака более 5 лет и неэффективной ранее проводимой терапии;

· при настоятельном желании пациентки лечиться методами ВРТ.

В этих случаях гинеколог назначает следующее предварительное обследование, необходимое для первичной консультации в клинике ЭКО.

Женщины:

· инфекционный скрининг (см. алгоритм обследования женщины);

· мазок на онкоцитологию;

· TORCH-комплекс (см. алгоритм обследования женщины);

· гормональный скрининг: Прл, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, ДЭАС, 17-ОП, АМГ, ТТГ, Т 4 своб., АТ-ТГ, АТ-ПО на 2-3-й день менструального цикла при регулярном ритме или на любой день при нарушениях менструального цикла, прогестерон на 21-23-й день менструального цикла;

· УЗИ органов малого таза;

· УЗИ молочных желез или маммография (в зависимости от возраста пациентки);

· ГСГ (по показаниям);

· кровь па СПИД, реакцию Вассермана, гепатит В и С;

· группа крови и резус-фактор.

Мужчины:

· кровь на СПИД, реакцию Вассермана, гепатит В и С;

· группа крови и резус-фактор;

· спермограмма, МАР-тест.

Супружеская пара предупреждается о возможном дополнительном обследовании после консультации специалиста клиники ЭКО, которое может быть проведено по месту жительства или в клинике.

Размещено на Allbest.ru