Роль фельдшера в профилактике перинатальной энцефалопатии новорожденных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль фельдшера в профилактике перинатальной энцефалопатии новорожденных

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПЭП - перинатальная энцефалопатия

ГИПГМ - гипоксико - ишемическое поражение головного мозга

ГМ - головной мозг

АГ - артериальная гипертензия

РДСН - респираторный дистресс синдром новорожденных

ЭЭГ - электро - энцефалография

ЗОЖ - здоровый образ жизни

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

ВВЕДЕНИЕ

Разнообразность детской патологии и сложность диагностики у детей зачастую приводят к тому, что при выставлении диагноза детям имеет место гипердиагностика. При том, что дети школьной группы как правило могут самостоятельно объяснить свои жалобы и указать на то, что их беспокоит. Однако чем меньше возраст пациента, тем более затруднена объективная диагностика и тем более врач вынужден опираться на зачастую субъективные оценки родителей, а так же полагаться на результаты анализов. Наибольшей проблемой современной педиатрической практики представляется проблема диагностики заболеваний у детей первого года жизни. Так как у этой группы пациентов объективно невозможен сбор классического анамнеза и постановка диагноза опирается исключительно на жалобы родителей, результаты лабораторной диагностики, а так же результаты объективного осмотра ребёнка.

Одним из важных критериев постановки диагноза у детей первого года жизни является критерий доношености новорожденного. Согласно оценке Росстата количество недоношенных детей имеет стойкую тенденцию к снижению [ прил. 1], однако показатель всё ещё остаётся достаточно высоким. В структуре основных диагнозов у недоношенных детей первого года жизни одним из наиболее частых является ПЭП. По данным эпидемиологических исследований частота постановки диагноза «перинатальное поражение центральной нервной системы» достигает 715:1000 детей первого года жизни. В качестве основного и сопутствующего заболевания данный диагноз выставляется более чем у 90% детей, получающих лечение в неонатологических стационарах. По данным большинства зарубежных авторов, частота гипоксических поражений у доношенных новорожденных составляет не более 6:1000 и колеблется от 33% до 70% у недоношенных детей [2].

Данная проблема является весьма актуальной в следствии развития медицинских технологий в области родовспоможения, акушерства, неонатологии и ряда других прикладных дисциплин которые позволяют на сегодняшний день выхаживать детей с экстримальными показателями массы тела и при родоразрешении на ранних сроках гестации.

Объект исследования: Перинатальная энцефалопатия

Предмет исследования: роль фельдшера в профилактике развития ПЭП и осложнений при данном диагнозе

Цель исследования: исследовать роль фельдшера в профилактике развития ПЭП и осложнений при данном диагнозе, путём теоретического исследования вопросов предупреждения с помощью изучения медицинской и научной литературы, статистических данных, разработать предупредительные мероприятия, а также рекомендации по профилактике ПЭП.

Задачи:

1. Изучить вопросы профилактики ПЭП у беременных.

2. Раскрыть основную роль фельдшера в предупреждении развитии ПЭП, а так же осложнений при постановке данного диагноза.

3. Разработать план бесед с родителями, чьи дети имеют уже выставленный диагноз, а так же план беседы с беременными женщинами.

Методы:

1. Изучение медицинской и научной литературы

2. Обобщение

3. Сравнение

4. Статистика

5. Изучение теоретического материала по данному заболеванию

6. Анализ документации

7. Проведение анкетирования

7.Разработка плана беседы и текста беседы

8. Интернет источники

Практическая значимость:

Практическим значением является разработка бесед с родителями, чьи дети имеют диагноз ГИПГМ, а так же профилактических бесед с беременными женщинами для профилактики развития факторов риска, которые могут привести к постановке диагноза гипоксико - ишемическое поражение ГМ.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

1.1 Понятие о перинатальной энцефалопатии

Перинатальная энцефалопатия - это собирательный термин, используемый в России для обозначения симптомокомплекса поражений головного мозга (ГМ) в перинатальном периоде. В структуре заболеваний доношенных детей данная патология не имеет ведущей структуры, но отдельные симптомы могут подпадать под определение данной патологи, что в конечном счёте может стать решающим для постановки диагноза. У детей недоношенных основными являются поражения ГМ, до 60% от всех патологий непосредственно участвуют в развитии таких заболеваний, как детский церебральный паралич, эпилепсия, минимальная мозговая дисфункция [3].

В связи с мультифакторностью заболевания сложно выделить ведущую причину патогенеза. Наиболее частыми причинами развития энцефалопатии новорожденных можно отнести гипоксические поражения плода, иногда с фетоплацентарной недостаточность. Однако не менее важными являются внутриутробные инфекции и нарушения обмена веществ[4].

1.2 Этиология,патогенез заболевания

Несмотря на достаточно обширную практику описания заболевания дать однозначный ответ на ведущий фактор развития патологии приводящей к развитию гоксического поражения ГМ не удалось до сих пор. Как правило выделяют следующие причины способствующие развитию заболевания:

I. Центральные: низкое давление у матери; анемии матери; АГ; плацентарная недостаточность; пороки развития.

II. Периферические: РДСН; аспирация околоплодными водами; родовые травмы (в том числе наложение акушерских щипцов); бронхолёгочная дисплазия.

Главной причиной развития симптомокомплекса происходит по причине нарушения окислительных процессов, развитию ацидоза, снижению энергетического баланса клетки, избытку нейромедиаторов, нарушению метаболизма глии и нейронов. Ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки с развитием межклеточного отека и нарушением церебральной гемодинамики. В условиях гипоксии нарушается перекисное окисление липидов с накоплением агрессивных свободных радикалов, гидроперекисей, которые оказывают деструктивное действие на мембраны нейронов. Нарушения церебральной гемодинамики ишемическо-геморрагического характера являются следствием тяжелой гипоксии мозга.

При сочетании гипоксии и ишемии возникают очаги некрозов в коре, зрительном бугре, полосатом теле, мозжечке. Выделяют следующие стадии морфологических гипоксических изменений в головном мозге: I стадия - отечно-геморрагическая, II стадия - энцефальный глиоз, III стадия - лейкомаляция (некроз), IV стадия - лейкомаляция с кровоизлиянием. Первые две стадии острой гипоксии являются курабельными, имеется возможность восстановления метаболизма нейронов и глии, III и IV стадии ведут к необратимой гибели нейронов. При антенатальной гипоксии наблюдаются дистрофия нейронов, пролиферация глии, явления склерозирования, кистозные полости на местах мелких очагов некрозов.

1.3.Клиника и симптоматика

В клинической картине гипоксической энцефалопатии выделяют три периода - острый (1-й месяц жизни ребенка), восстановительный (с 1-го месяца до 1 года, а у недоношенных незрелых детей до 2 лет) и исход.

В остром периоде по степени тяжести выделяются легкая форма поражений нервной системы, отражающая преходящие нарушения гемоликвородинамики; форма средней тяжести с отечно-геморрагическими изменениями, глиозом, единичными лейкомаляциями; тяжелая форма, характерная для генерализованного отека мозга, множественных лейкомаляций и кровоизлияний. Для определения степени тяжести и выраженности нарушений мозгового кровообращения применяется шкала Апгар.

В остром периоде выделяют 5 клинических синдромов: повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный, синдром угнетения, коматозный. Обычно наблюдается сочетание нескольких синдромов. Особенностью острого периода является доминирование общемозговых нарушений без выраженных локальных симптомов. При легкой форме поражения мозга (оценка по шкале Апгар 6 - 7 баллов) характерным является синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Основными проявлениями синдрома являются усиление спонтанной двигательной активности, беспокойный поверхностный сон, удлинение периода активного бодрствования, трудность засыпания, частый немотивированный плач, оживление безусловных врожденных рефлексов, мышечная дистония, повышение коленных рефлексов, тремор конечностей и подбородка. У недоношенных синдром нервно-рефлекторной возбудимости в 94% случаев является клиническим признаком понижения порога судорожной готовности, что подтверждается данными электроэнцефалографии (ЭЭГ).Больные, у которых, по данным ЭЭГ, имеется снижение порога судорожной готовности, должны рассматриваться в группе риска по судорожному синдрому.

Среднетяжелая форма гипоксической энцефалопатии (оценивается по шкале Апгар 4 - 6 баллов) проявляется гипертензионно-гидроцефальным синдромом и синдромом угнетения.

Для гипертензионно-гидроцефального синдрома характерным является увеличение размеров головы на 1 - 2 см по сравнению с нормой (или окружностью грудной клетки), раскрытие сагитального шва более 0,5 см, увеличение и выбухание большого родничка. Типичной является брахиоцефалическая форма головы с увеличенными лобными буграми или долихоцефалическая - с нависающим кзади затылком. Отмечается симптом Грефе, симптом «заходящего солнца», непостоянный горизонтальный нистагм, сходящее косоглазие. Выявляется мышечная дистония, больше в дистальных отделах конечностей в виде симптома «тюленьих лапок» и «пяточных стопок». У большинства детей, особенно в первые дни жизни, эти явления сочетаются с пароксизмами вздрагиваний, спонтанным рефлексом Моро, нарушением сна, симптомом Арлекино, общим и локальным цианозом. Развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома на 3 - 5-й день жизни может являться признаком перивентрикулярного кровоизлияния. Гипертензионно-гидроцефальный синдром может быть изолированным, но чаще сочетается с синдромом угнетения или коматозным синдромом. Синдром угнетения проявляется вялостью, гиподинамией, снижением спонтанной активности, общей мышечной гипотонией, гипорефлексией, угнетением рефлексов новорожденных, снижением рефлексов сосания и глотания. Наблюдаются локальные симптомы в виде расходящегося и сходящегося косоглазия, нистагм, асимметрия и отвисание нижней челюсти, асимметрия мимической мускулатуры, бульбарные и псевдобульбарные симптомы. Синдром характеризует течение острого периода гипоксической энцефалопатии и в конце первого месяца жизни обычно исчезает. В остром периоде синдром угнетения может являться предвестником отека мозга и развития коматозного синдрома.

Коматозный синдром является проявлением тяжелого состояния новорожденного, по шкале Апгар оценивается 1 - 4 балла. В клинической картине выявляются выраженная вялость, адинамия, мышечная гипотония до атонии, врожденные рефлексы не выявляются, зрачки сужены, реакция на свет незначительная или отсутствует. Нет реакции на болевые раздражители, «плавающие» движения глазных яблок, горизонтальный и вертикальный нистагм, сухожильные рефлексы угнетены. Дыхание аритмичное, с частыми апное, брадикардия, тоны сердца глухие, пульс аритмичный, артериальное давление низкое. Могут отмечаться приступы судорог с преобладанием тонического компонента. Тяжелое состояние сохраняется 10 - 15 дней, отсутствуют рефлексы сосания и глотания. Появление в остром периоде гидроцефалии с выбуханием и напряжением большого родничка, расхождением черепных швов, протрузией глазных яблок, быстрым ростом головы свидетельствует о внутричерепном кровоизлиянии.

Судорожный синдром в остром периоде, как правило, сочетается с синдромом угнетения или коматозным. Возникает в результате гипоксического отека мозга, гипогликемии, гипомагнемии или внутричерепных кровоизлияний. Проявляется в первые дни жизни тонико-клоническими или тоническими судорогами. Наряду с этим наблюдаются локальные клонические судороги или гемиконвульсии. Судорожные припадки у новорожденных отличаются кратковременностью, внезапным началом, отсутствием закономерности повторения и зависимости от состояния сна или бодрствования, режима кормления и других факторов. Судороги наблюдаются в виде мелкоамплитудного тремора, кратковременной остановки дыхания, тонического спазма глазных яблок по типу пареза взора вверх, имитации симптома «заходящего солнца», нистагма, автоматических жевательных движений, пароксизмов клонуса стоп, вазомоторных реакций. Эти судороги по своему характеру иногда напоминают спонтанные движения ребенка, что затрудняет диагностику.

Восстановительный период гипоксической энцефалоратии включает следующие синдромы: повышение нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральных дисфункций, двигательных нарушений, задержки психомоторного развития, эпилептический.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в восстановительном периоде имеет два варианта течения. При благоприятном варианте течения отмечается исчезновение или уменьшение выраженности симптомов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в сроки от 4 - 6 месяцев до 1 года. При неблагоприятном варианте, особенно у недоношенных, может развиться эпилептический синдром.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром имеет два варианта течения:

1) гипертензионно-гидроцефальный синдром с благоприятным течением, при котором наблюдается исчезновение гипертензионных симптомов при задержке гидроцефальных;

2) неблагоприятный вариант гипертензионно-гидроцефального синдрома, входящий в симптомокомплекс органического церебрального синдрома.

Исходы гипертензионно-гидроцефального синдрома:

1. Нормализация роста окружности головы к 6 месяцам.

2. Компенсированный гидроцефальный синдром в 8 - 12 месяцев.

3. Развитие гидроцефалии.

Синдром вегето-висцеральных дисфункций начинает проявляться после 1 - 1,5 месяца жизни на фоне повышения нервно-рефлекторной возбудимости и гипертензионно-гидроцефального синдрома. В клинической картине отмечаются упорные срыгивания, стойкая гипотрофия, нарушение ритма дыхания и апное, изменение окраски кожных покровов, акроцианоз, пароксизмы тахи- и брадипное, расстройства терморегуляции, дисфункция желудочно-кишечного тракта, височное облысение.

Эпилептический синдром может проявляться в любом возрасте (как продолжение судорог после рождения или на фоне соматической инфекции). У новорожденных и грудных детей он имеет так называемое возрастное лицо, т. Е. судорожные пароксизмы имитируют те двигательные возможности, которыми ребенок к моменту их появления обладает.

У новорожденных и грудных детей (особенно у недоношенных) судорожный синдром характеризуется многообразием клинических форм припадков. Наблюдаются генерализованные судорожные припадки (тонико-клонические, клонические, тонические), абортивные, фокальные, гемиконвульсивные, полиморфные припадки, простые и сложные абсансы. По частоте преобладают полиморфные формы припадков. У недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией пропульсивные и импульсивные пароксизмы в изолированном виде не встречаются, а наблюдаются только в составе полиморфных припадков. Наибольшую трудность в диагностике представляют абортивные и бессудорожные формы пароксизмов.

Наблюдается имитация безусловных двигательных рефлексов в виде пароксизмально возникающих проявлений шейно-тонического симметричного рефлекса с наклоном головы и тоническим напряжением рук и ног; шейно-тонического асимметричного рефлекса с поворотом головы в сторону и разгибанием одноименной руки и ноги; первой фазы рефлекса Моро с раскрытием ручек. Бывают пароксизмы в виде спазма взора и нистагмом, имитацией «симптома заходящего солнца». Нередко наблюдаются приступы покраснения и побледнения кожных покровов с усиленным потоотделением, иногда срыгиваниями. После 3 - 4 месяцев жизни, по мере появления способности удерживать голову, появляются «кивки», «кливки», а с 6 - 7 месяцев - «поклоны» (сгибание туловища вперед-назад).

Такие особенности судорожного синдрома у недоношенных детей, как нестабильность клинических проявлений с преобладанием полиморфных судорог, наличие абортивных форм припадков, а также сложных абсансов с имитацией безусловных рефлексов новорожденных (первой фазы рефлекса Моро, асимметричного шейно-тонического рефлекса) являются, вероятно, следствием незрелости структур головного мозга. Однако увеличение частоты припадков, нарастание полиморфизма их проявлений, резистентность к противосудорожной терапии должны настораживать в отношении формирования грубых органических форм поражения мозга.

Полиморфизм приступов, их резистентность к терапии является прогностически неблагоприятным признаком.

Синдром двигательных нарушений выявляется с первых недель жизни, может протекать с мышечной гипотонией или гипертонией. При появлении синдрома двигательных нарушений с мышечной гипотонией отмечается снижение спонтанной двигательной активности, угнетение сухожильных рефлексов и врожденных безусловных рефлексов новорожденных. Синдром двигательных нарушений с мышечной гипотонией встречается изолированно, а также в сочетании с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости с понижением порога судорожной готовности. Неблагоприятно сочетание синдрома двигательных нарушений и судорожного синдрома.

Нарастание мышечной гипертонии у доношенных детей, появление сторонности очаговых симптомов должны настораживать в плане развития детского церебрального паралича.

Синдром задержки психомоторного развития начинает проявляться с 1 - 2 месяцев. В структуре синдрома отмечается нарушение редукции безусловных врожденных рефлексов. Большую диагностическую роль приобретает шейно-тонические симметричный и асимметричный рефлексы, задержка формирования выпрямительных лабиринтных цепных тонических рефлексов. При наличии в структуре данного синдрома задержки психического развития у детей к месячному возрасту наблюдается недостаточно устойчивая фиксация взгляда, кратковременное прослеживание с быстрым истощением. Нет реакции на голос матери, слухового сосредоточения. К 2 - 3-месячному возрасту наблюдается недостаточное оживление при общении, крик маловыразителен, гуление отсутствует, дети отыскивают источник звука глазами без поворота головы, появляется редкая, трудно вызываемая улыбка. К полугоду - недостаточно активно интересуются игрушками и окружающими предметами, недостаточно реагируют на присутствие матери, гуление малоактивное и непродолжительное, манипуляции с предметами задержаны, нет активного внимания. Если задержка развития является «темповой», она при правильном выхаживании начинает исчезать. Данная группа детей в 4 - 5 месяцев как бы «скачком» становится активнее, причем психическое развитие опережает моторное. Появляются эмоциональная реакция на окружающих, интерес к игрушкам.

Возрастные двигательные функции начинают активно компенсироваться после 6 - 7 месяцев и, как правило, восстанавливаются к 1 - 1,5 годам. Прогностически неблагоприятна длительная задержка психического развития[1].

1.4 Основные методы диагностики

Из основных методик диагностики патологии можно выделить:

1. Нейросонография - двухмерное ультразвуковое исследование анатомических структур мозга через большой родничок. Нейросонография позволяет провести дифференциальную диагностику с пороками головного мозга.

2. Компьютерная томография головного мозга помогает объективизировать гипоксические изменения мозговой ткани в структурах мозжечка и ствола мозга, которые недостаточно четко выявляются при нейросонографии.

3.  Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование выявляет очаги медленноволновой активности, очаги редукции корковой ритмики, очаги эпилептической активности. Большое значение ЭЭГ-исследование имеет для выделения группы риска по судорожному синдрому и диагностики клинически «немых» приступов. Косвенным подтверждением судорожного синдрома, а также признаком понижения порога судорожной готовности у больных является наличие пароксизмальных изменений ЭЭГ.

4. биохимические исследования в остром периоде выявляют оценку ацидоза от смешанного до выраженного декомпенсированного метаболического. При тяжелой гипоксии нарастает осмотическое давление плазмы крови, увеличивается уровень лактатдегидрогеназы. Лактатдегидрогеназа и другие ферменты гликолиза коррелируют с тяжестью состояния детей и отражают выраженность гипоксии в остром периоде перинатальной энцефалопатии.

5. Рентгенография легких используется для диагностики врожденных ателектазов, пневмопатии и воспалительных изменений легких.

1.5 Профилактика и роль фельдшера

Работа фельдшера при профилактике данной патологии направлена на такие аспекты как:

Ш оздоровление женщин детородного возраста;

Ш выявление и лечение патологии беременных;

Ш транспортировка in utero;

Ш качественное и адекватное родовспоможение

Ш эффективная первичная реанимация новорожденных детей

Ш оздоровление жизни общества и окружающей среды (социально ориентированная политика органов государственной власти, пропаганда здорового образа жизни и работа по улучшению экологической обстановки);

Ш оздоровление подростков - внедрение здоровье сберегающих технологий в процессы обучения; организация оздоровительных мероприятий, проведение своевременной диспансеризации и обеспечение качественной медицинской помощью;

Ш оптимизация программ досуга и отдыха, борьба с аддиктивным поведением;

Ш внедрение программ социальной адаптации и психологического сопровождения

Вывод

Как мы видим из представленных данных диагноз ишемическо-гипоксической энцефалопатии новорожденных весьма актуальная проблема современной педиатрии, неонатологии и неврологии. Высокая частота встречаемости среди детей недоношенных, а так же высокая смертность у детей с данным диагнозом ставит необходимость как грамотной профилактической работы с населением, так и рациональным подходом к лечению , реабилитации и диспансерного наблюдения детей с уже выставленным диагнозом. Лечение детей должно опираться на хорошо выверенную научно - доказательную базу согласно золотому стандарту научных исследований: РКИ.

ГЛАВА 2.ПРАКТИЧЕСКИЕ АПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Практическая база для разработки бесед с родителями чьи дети имеют диагноз ПЭП, а так же беременных женщин была взята ГБУЗ ПО «ВДГБ». При разработке использовался количественный анализ карт детей до года и с года двух лет включительно, для выявления частоты постановки данного диагноза.

Причина сложности профилактики заключается в том, что четкие мероприятия направленные на какой то отдельный фактор не эффективны в связи с мультифакторностью данной патологии. Первое это формирование у подростков и прежде всего девочек понимания необходимости заботы о своём здоровье так как наибольшее значение имеет именно здоровье матери.

Первичная профилактика должна быть направлена на:

1. Профилактику вредных привычек: таких как табакокурение и употребление алкоголя. У данных вредных привычек много последствий последствий. Таких как АГ, проблемы с дыхательной системой и ряд других патологий. А алкоголь является доказанным канцерогеном. Несмотря на доказанную пользу малого объёма тем не менее для лиц младше 30 он является канцерогеном класса А.

2. Профилактика гиподинамии это второе направление профилактики. Данное направление необходимо для профилактики ожирения. Проблема ожирения стоит достаточно остро не только в России, но и во всём мире. Проблемы с лишним весом приводят развитию таких заболеваний СД, ГБ, различные нарушения обмена веществ.

3. Профилактика хронических заболеваний. Наличие хронических заболеваний как правило в принципе осложняет течение беременности. Чем больше и дольше длится заболевание - тем выше шанс серьёзного влияния его на здоровье подростка.

4. Проблема полового воспитания и начала ранней половой жизни тема актуальная. Согласно статистике Росстата в 2019 году 12 лет - 4 родов,13 лет - 34 родов,14 лет - 190 родов,15 лет - 919 родов,16 лет - 2925 родов. Среди 17 летних 5 рожали 5 раз, а 22 второй. Из 16 летних 165 родили дважды,9 - трижды и двое 4 раза. Эта статистика показывает необходимость ведения просветительской работы среди подростков. Раннее начало половой жизни связанно с распространением ЗППП среди подростков, осложнениями в случае беременности и ухудшением социального положения у несовершеннолетних родителей.

5. Профилактика наркомании является последним пунктом профилактической работы среди подростков. Большинство наркотиков являются крайне токсичными веществами способными нанести серьёзный ущерб организму подростка, что может сказаться на здоровье.

Помимо профилактической работы с подростками как с потенциальными родителями необходимо проводить санитарно просветительскую работу с беременными женщинами, а так же с людьми только планирующими стать родителями. Просветительская работа среди беременных женщин должна быть направлена на необходимость прохождения беременной женщиной своевременно всех обследований, соблюдение рекомендаций по питанию, ограничение употребление алкоголя и запрет на употребление табака, санация хронических инфекционных очагов.

Для людей только планирующих рождение детей те же рекомендации, что и для беременных: рациональное питание и двигательная активность, отказ от вредных привычек, курсы поливитаминных комплексов, а так же санация очагов хронической инфекции.

Наиболее рациональным методом при разработке профилактических мероприятий видится прежде всего анкетирование беременных с оценкой факторов риска. Так же в профилактические мероприятия должны входить беседа на тему ПЭП с разъяснением того что это за патология и в чём её опасность для ребёнка.

При подготовке практической части были проанализированны карты детей 2017, 2018 и 2019 года рождения. При общении с врачами - неврологами детской поликлиники было сказано, что диагноз ПЭП выставляется детям до одного года. Поскольку данный диагноз выставляется детям до года, то основная профилактическая работа должна быть направленна на работу с будущими родителями (прежде всего с матерями).Так же необходима профилактическая работа и среди подростков, так как от того как подростки будут соблюдать рекомендации по ЗОЖ будет зависить их здоровье и следовательно объём факторов риска при котором развиваестся данная патология.

Непосредственный анализ проводился по картам 104 детей, где соотношение соотношении количество по годам рождения мальчиков и девочек представлено следующим графиком.

Также анализ карт выявил следующее распределение детей первого года жизни по группам здоровья:



Также при анализе карт детей было выявлено, что за исключением одного был выставлен диагноз ППЦНС. Что говорит о высоком объёме данного диагноза среди новорожденных. Большинство детей имело в картах указание на наличие анемии, что говорит о нарушении питания матери. Как следствие все дети за исключением одного имели анемию и в анамнезе.

Основные рекомендации для врачей неврологов при назначении лечения это следующие группы препаратов: витамины группы В, ноотропные препараты, препараты с ангиопротекторными свойствами, при проявлении симптомов грубых органических поражений вещества ГМ назначают антиконвульсанты; так же назначают физио - процедуры, массаж. Как основные способы мониторинга состояния используют такие методы как нейросонография и допплерография, УЗИСГМ.

По результатам полученных процедур и назначений детей из тех чьи карты были обработаны никто не был поставлен на диспансерный учёт в связи с тяжёлыми нарушениями ГМ.

При опросе женщин имеющих детей первого год жизни был использован следующий опросник из приложения 2. По данному опроснику были опрошены 15 женщин в возрасте от 21 года до 37 лет.



Из опрошенных первую беременность имели: 6 человек из которых 2 были в возрасте 21 год, 2 человека 24 года и 2 опрошенных 29 года. Доношенные беременности имели 5 опрошенных и одна беременность переношена; три человека из опрошенных имели отёки; у одного респондента имелось АГ в последнем триместре: 5 респондентов соблюдали правила питания; у одного респондента у двоюродного брата имеется СД II типа. Вредные привычки отрицают все опрошенные.

Из опрошенных 7 человек имели вторую беременность; возраст матерей от 27 до 36 лет; у одного из респондентов роды прошли на 37-ой неделе; у одного из респондентов имелись отёки в период беременности; двое опрошенных имели хронические инфекционные заболевания; одна из опрошенных курит; хронически неинфекционные заболевания имеют три человека - сахарный диабет по женской линии, ССЗ, гипертиреоз ( у отца).

Двое из опрошенных имели третью беременность. Обе имели АГ в период беременности; отёки отрицают; из заболеваний у ближайших родственников - рак щитовидной у одной из опрошенных.

Анализ опроса показывает, что из опрошенных факторы риска имеют все опрошенные, по тем или факторам. Как следствие необходимость профилактических бесед видится весьма значительной.

План беседы по профилактике:

1. Знакомство. Представится. Рассказать тему беседы.

2. Сообщить кратко об основных осложнениях при беременности ( в форме вопрос - ответ (кратко!) выяснить у кого эти осложнения присутствуют).

3. Рассказать о мерах профилактики: необходимость рационального питания, отказ от вредных привычек, соблюдение регламента обследований и т.д.

4. В конце беседы в течении 10 минут ответить на вопросы, которые связанны с темой беседы.

«Добрый день. Я фельдшер Евдокимов Павел Андреевич. Я хотел бы провести с вами небольшую беседу по профилактике факторов риска способных вызвать развитие гипоксии у ребёнка.

Как вы знаете дети дышат самостоятельно только при рождении. Находясь в утробе матери их дыхание происходит благодаря плаценте. Через неё же происходит снабжение плода питательными веществами и фильтрация вредных веществ. Однако для нормального формирования и функционирования плаценты необходимы соблюдение питания прежде всего и отказ от вредных привычек.

Питание является важным фактором обеспечивающее здоровье беременных. Потребление большого количества фруктов и овощей позволит обеспечить себя и плод необходимыми витаминами. Мясо и рыба жизненно важны для формирования плода. Так же это важно и для женщины поскольку это обеспечивает высокий уровень иммунитета. Очень многое зависит именно от здоровья женщины.

Помимо питания очень важным элементом является отказ от вредных привычек. Дело в том, что алкоголь имеет ярко выраженное тератогенное воздействие на плод, так же как и никотин. Потому необходимо отказаться от курения, особенно в первую половину беременности! Когда активно развиваются и закладываются органы и системы при наличии патологий в которых могут привести к серьёзным проблемам со здоровьям у ребёнка.

Ещё одним из важных факторов обеспечивающих здоровье ребёнка это конечно же отсутствие у матери хронических заболеваний или их стойкая ремиссия. Дело в том что активное течение большинства хронических заболеваний подрывают иммунную защиту матери, а если есть проблемы с иммунитетом у матери то и болеет она больше и чаще и значит выше риски для плода. Поэтому необходимо регулярно обследоваться как в районной поликлинике так и в ЖК. Это позволит своевременно выявлять заболевания и лечить их не дожидаясь хронитизации процесса.

Все эти мероприятия позволят предотвратить ППЦНС у ребёнка как одно из наиболее частых патологических состояний с управляемыми факторами риска( т.е. факторами риска влияние, которых можно снизить).

Спасибо за внимание.»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изначальный интерес именно к неврологии обусловил в частности выбор данной темы. Простая на первый взгляд она оказалась куда интереснее и сложнее чем предполагалось изначально и затрагивает не только неврологию, но и акушерство и гинекологию(в части профилактики), педиатрию(в вопросах наблюдения за ребёнком особенно в первый год жизни), фармакологию (в вопросах медикаментозной коррекции возможных нарушений, не смотря на то что отечественные специалисты используют в основном малоэффективные средства или средства не имеющие доказанного терапевтического эффекта).

В целом изучение данной темы так же показала две важные проблемы в отечественной неонатологии и педиатрии, а так же детской неврологии и фармакологии. Первая проблема: эта чёткая выработка протоколов диагностики данной патологии у детей. Вторая проблема: проработка эффективных методов фармакологической коррекции нарушений в первый год жизни у детей, которым был выставлен данный диагноз.

Если же касаться вопросов профилактики то решение данной проблемы был хорошо проработан. что освещено в моей работе. В целом же работа по данной теме показала высокую актуальность, особенно в нашей стране, где диагноз ППЦНС выставляется практически всем детям.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

перинатальный энцефалопатия фельдшер

1.https://www.gks.ru/

2. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с атонически-астатическим синдромом.2013 г.

3. Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 16.02.1999

4. Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Перинатальная энцефалопатия как фактор риска поствакцинальных реакций и осложнений. Багдуева, Зульфия Шамиловна Саратов 2004 г

5. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости 2016 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Терминологический словарь

Акроцианоз - синюшная окраска кожи в связи с нарушениями местного кровообращения

Апноэ - патологическое состояние связанное с нарушением прохождения воздуха через верхние дыхательные пути.

Арлекино симптомом - нарушение окраски тела, наиболее выраженная, при положении «ребёнка на боку».

Ателектаз - спадение лёгочных альвеол при сдавлении лёгкого.

Гестация - т.ж. что и беременность.

Глия - клетки, основной функцией которых является поддерживание нервных клеток.

Лактатдегидрогеназа - фермент, катализирующий обратимое восстановление пировиноградной кислоты до молочной в процессе гликолиза.

Моро рефлекс - рефлекс новорожденного, при котором ребёнок, в следствии действия раздражителя резко растапыревает руки, а затем прижимает их к груди.

Нейромедиатор - большая группа биологически активных веществ , участвующая в передаче нервного импульса.

Низкая масса тела - масса тела при рождении от 1500 до 2499 грамм

Очень низкая масса тела - масса тела при рождении от 1000 до 1499 грамм

Перинатальный период - период беременности с 28 недели по 7 день жизни ребенка. Включает в себя период родов.

Полосатое тело - сложная двухступенчатая структура головного мозга являющаяся важной структурой экстрапирамидной системы регулирующая непроизвольную мышечную деятельность, поддержание позы и проявление эмоций.

Фетоплацентарная недостаточность - симптомокомплекс, описывающий ряд нарушений и патологических изменений в плаценте приводящий к нарушениям гипоксического спектра у плода.

Экстремально низкая масса тела - масса тела при рождении от 500 до 999 грамм

In utero - в утробе матери

Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных

	2014	2015	2016	2017	2018
Численность женщин, закончивших беременность,тыс. человек	1826,3	1817,7	1763,6	1580,1	1495,6
в том числе:
родами в срок	1681,4	1671,9	1624,1	1450,4	1370,2
преждевременными родами	76,7	76,9	73,3	67,4	65,9
абортами	68,2	68,9	66,2	62,3	59,6
Из числа закончивших беременность страдали, процентов:
анемией	32,0	32,6	32,7	34,0	35,6
болезнями системы кровообращения	9,0	8,3	8,0	7,8	7,6
сахарным диабетом	1,3	2,2	3,1	4,4	5,8
отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами4)	14,6	9.24)	8.44)	8.14)	8,14)
болезнями мочеполовой системы	17,0	16,6	16,8	17,0	16,6
венозными осложнениями	4,8	5,2	5,5	5,7	5,8
Число заболеваний, осложнивших роды (на 1000 родов) 2):
анемия	235,0	235,3	247,7	255,1	255,7
болезни системы кровообращения	62,9	55,4	57,1	54,1	53,0
сахарный диабет	14,1	23,7	31,9	46,0	60,6
отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства4)	154,3	88.34)	81.34)	83.24)	82,74)
болезни мочеполовой системы	57,6	51,1	51,1	48,3	49,3
венозные осложнения	19,5	19,8	19,1	21,1	22,6
кровотечение в последовом и послеродовом периодах	10,2	10,8	10,9	10,8	10,2
нарушения родовой деятельности	92,9	88,1	83,1	81,4	78,5
Родилось детей больными или заболели (массой тела 1000 г и более):
всего, тыс. человек	630,8	607,4	590,5	528,5	496,9
в процентах от числа детей,родившихся живыми	33,1	31,8	31,8	31,8	31,5
из них новорожденные с заболеваниями:
врожденные аномалии	2,9	2,9	3,0	3,1	3,3
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	44,7	43,4	43,3	44,2	42,1
Из общего числа детей, родившихся живыми, - недоношенные, тыс. человек	111,1	110,1	109,1	99,0	97,1

Перечень вопросов опросника для анализа факторов риска нарушений у беременных.

Анкета выявления факторов риска у беременных

1.Ф. И. О.:___________________

2.Количество полных лет:_________________

3.Место работы/учёбы:_______________________

4.Срок беременности (в неделях):____________________

5.Какая по счёту беременность ( если беременность не первая то указать какие осложнения были при предыдущих)?____________________________

6.Антропометрические данные:

Рост:_____ Вес:____________ Окружность бедер/груди/талии:_______________

7.Отмечала ли беременная женщина, длительные периоды повышения АД и если да то до каких значений и какова длительность?

Да/нет______________________________

8.Имеются ли признаки отёков? (если да то указать степень выраженности)

Да/нет_____________________________________

9.Есть ли хронические заболевания и если да то какие?____________

10.Имеются ли вредные привычки? (если да то какие)

Да/нет_____________

11.Соблюдается ли рациональность питания? (приём витаминов, минералов, достаточное поступление белка (в том числе животного), если нет то по каким причинам)

Да/нет___________________

12.Есть ли у ближайших родственников хронические не инфекционные заболевания?(если да то какие)

Да/нет _________

13.Соблюдается ли своевременность прохождения обследований беременной?(если нет то какова причина)

Да/нет ___________

Таблица расшифровки результатов опроса:

Если на вопросы: 7,8,9,10,12,13 даны утвердительные ответы, а на 11 отрицательные то это абсолютный фактор развития возможных осложнений. Если на 5 из указанных вопросов женщина ответит утвердительно, то у неё высокие риски осложнений. Если беременная ответит на 3 вопроса утвердительно, то у неё средние риски осложнений и только 1 вопрос положительный даёт низкие риски.

Размещено на Allbest.ru

...