Глаукома

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра Офтальмологии

История болезни

Глаукома

Омск 2020



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Петров Иван Иванович

2. Возраст:65 лет

3. Домашний адрес: ул.Мира12

4. Профессия: пенсионер

5. Дата поступления: 25.02.2020г

ЖАЛОБЫ

Специфические жалобы: на снижение и затуманивание зрения на оба глаза, ощущение тяжести в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него.

Общие жалобы: нет.

ANAMNESIS MORBI

Впервые около двух лет назад отметил ухудшение и затуманивание зрения на оба глаза, ощущение тяжести в глазах, периодически при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него. За помощью обратился в медицинское учреждение по месту жительства, где был назначен препарат Арутимол (Тимолол малеат) - терапия была не эффективна. 25.02.2020 по поводу данных жалоб больной обратился в БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» и был госпитализирован.

ANAMNESIS VITAE

Родился вторым ребенком в семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Окончил среднюю школу. Получил среднее образование. В данное время проживает в благоустроенной квартире. В настоящее время пенсионер. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ветреная оспа в детстве. Вредные привычки: не курит, не пьет. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает, травм и операции отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает. Наследственность: не отягощена.

STATUS PRAESENS

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение: правильное.

Кожные покровы: бледно-розового цвета, высыпания отсутствуют. Влажность кожи умеренная, тургор кожи снижен.

Видимые слизистые: розового цвета, влажные, энантем нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Болезненности, крепитации при пальпации нет.

Отеки: отсутствуют.

Лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы: нормотрофичны, нормотоничны. Сила мышц сохранена, одинакова на симметричных участках. Болезненности, очагов уплотнения и размягчения при пальпации не обнаружено.

Кости: деформаций костей нет, болезненность при пальпации и перкуссии не определяется.

Суставы: при осмотре не увеличены, деформаций суставов нет, кожа над суставами не изменена. Отечности, местного повышения температуры нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Дыхательная система: патологии не обнаружено. ЧДД 16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: патологии не обнаружено. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту.

Пищеварительная система: патологии не обнаружено.

Мочевыделительная система: патологии не обнаружено.

STATUS LOCALIS

Острота зрения:

OD VIS= 0,02 н.к

OS VIS= 0,02 н.к

Отделы глаза	OD	OS
Острота зрения	0,02	0,02 н/к
ВГД	Тпальп. - ++	Тпальп. - ++
Орбита и ее части	Края ровные, безболезненные, кожа над ними физиологической Окраски	Края ровные, безболезненные, кожа над ними физиологической Окраски
Положение глаза	Правильное	Правильное
Веки	Физиологической окраски, смыкаются полностью, края век ровные, рост ресниц правильный	Физиологической окраски, смыкаются полностью, края век ровные, рост ресниц правильный
Слезные органы	Слезная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не отмечается, слезные точки погружены в слезное озерцо, при надавливании на область слезного мешка патологического отделяемого нет, кожа над областью слезного мешка физиологической окраски	Слезная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не отмечается, слезные точки погружены в слезное озерцо, при надавливании на область слезного мешка патологического отделяемого нет, кожа над областью слезного мешка физиологической окраски
Конъюнктива	Бледно- розовая, подвижная, блестящая, влажная. Симптом кобры.	Бледно-розовая, подвижная, блестящая, влажная. Симптом кобры.
Склера	Молочно-белая, сферическая	Молочно-белая, сферическая
Роговица	Прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, зеркальная, влажная, чувствительная. На периферии -помутнение роговицы (arcus senilis).	Прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, зеркальная, влажная, чувствительная. На периферии -помутнение роговицы (arcus senilis).
Передняя камера	Средней глубины, влага прозрачная.	Средней глубины, влага прозрачная.
Радужная оболочка и зрачок	Радужная оболочка дистрофична, в рисунке не изменена, зрачок округлый, в центре, диаметром 3 мм, реакции зрачка на свет нет	Радужная оболочка дистрофична, в рисунке не изменена, зрачок округлый, в центре, диаметром 3 мм, реакции зрачка на свет нет.
Хрусталик	Прозрачный	Прозрачный
Стекловидное тело	смешенная деструкция (нитевидная и зернистая)	смешенная деструкция (нитевидная и зернистая)
Глазное дно	Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН - серый, границы четкие, глаукоматозная экскавация расширена, артерии сужены. Рефлекс с макулярной области четкий, патологические изменения имеют дугообразный характер.	Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН - серый, границы четкие, глаукоматозная экскавация расширена, артерии сужены. Рефлекс с макулярной области четкий, патологические изменения имеют дугообразный характер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1)Общий анализ крови от 26.02.20г:

Гемоглобин 130 г/л

Эритроциты 3,4 *10^12/л

Гематокрит 39%

Тромбоциты 250 *10^9/л

СОЭ 15 мм в час

Лейкоциты 4,2 *10^9/л

Лейкоцитарная формула: сегментоядерные нейтрофилы 60%, лимфоциты 37%, моноциты 3%

Заключение: показатели в пределах нормы.

2)Общий анализ мочи 26.02.20г:

Цвет соломенно-желтый

Белок 0 г/л

Прозрачность - прозрачна

Сахар - нет

Реакция 5,5

Билирубин - нет

Удельный вес 1020

Уробилин - нет

Лейкоциты нет

Эритроциты нет

Эпителий плоский 1-2 в п/з

Цилиндры - нет

Слизь - нет

Заключение: показатели в пределах нормы.

3)Реакция Вассермана от 26.02.20г

Заключение: отрицательно.

4)Флюорография 16.02.20г

Заключение: без патологии.

5)Тонометрия 26.02.20г

Тонометрическое ВГД по Маклакову:

OD:40 мм.рт.ст

OS: 38 мм.рт.ст

Заключение: ВГД повышенно.

6)Периметрия 26.02.20г



OD: границы поля зрения для белого света:

- кверху -10

- книзу -

- с височной стороны -55

- с носовой - 10

OS: границы поля зрения для белого света:

- кверху - 10 °

- книзу - 30 °

- с височной стороны - 55°

- с носовой - 10°

Заключение:

8)Гониоскопия от 26.02.20: угол передней камеры открыт, уплотнение зоны трабекулы, экзогенная пигментация.

9)Биомикроскопическое исследование от 26.02.20

Заключение: воронкообразное расширение и извитость передних цилиарных артерий непосредственно перед местом прободения склеры (симптом кобры).

10)Офтальмоскопия от 26.02.20

Заключение: Рефлекс с глазного дна розовый ; ДЗН - серый, границы четкие, глаукоматозная экскавация расширена, артерии сужены. Рефлекс с макулярной области четкий, патологические изменения имеют дугообразный характер.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

OD: первичная открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия с высоким внутриглазным давлением, не коррегируемая миотиками, бета-адреноблокаторами и ингибиторами карбоангидразы.

OS: первичная открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия с высоким внутриглазным давлением, не коррегируемая миотиками, бета-адреноблокаторами и ингибиторами карбоангидразы.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

OD: Открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия выставлена на основании: жалоб (на снижение и затуманивание зрения на оба глаза, ощущение тяжести в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него), анамнеза заболевания, данных локального статуса (ВГД повышено; ДЗН - серый, границы четкие, глаукоматозная экскавация расширена, артерии сужены, смешенная деструкция стекловидного тела; симптом кобры).

OS: Открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадии выставлена на основании: жалоб (на снижение и затуманивание зрения на оба глаза, ощущение тяжести в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него), анамнеза заболевания, данных локального статуса (ВГД повышено; ДЗН - серый, границы четкие, глаукоматозная экскавация расширена, артерии сужены, смешенная деструкция стекловидного тела; симптом кобры).



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику следует проводить со старческой катарактой и симптоматической офтальмогипертензией.

1. Симптоматическая офтальмогипертензия: отмечаются случаи повышения внутриглазного давления, когда гипертензия глаза является лишь симптомом другого заболевания, излечивание которого приводит к нормализации внутриглазного давления. Симптоматические гипертензии вызывают преходящее нарушение регуляции внутриглазного давления в результате интоксикаций, диэнцефальных и эндокринных расстройств, длительного введения в больших дозах некоторых гормональных препаратов. Повышение внутриглазного давления чаще связано с гиперсекрецией водянистой влаги, хотя могут происходить нарушения оттока временного характера (отёк трабекулы, экссудат и кровь в углу передней камеры). Не происходит каких-либо изменений со стороны зрительного нерва и зрительных функций.

2. Старческая катаракта: присутствуют жалобы на снижение зрения, степень которого зависит от величины, интенсивности и места помутнения. Важным признаком является развитии близорукости в пожилом возрасте. Осмотр - если помутнение в хрусталике находится в области зрачка, то его можно увидеть невооруженным глазом; при боковом освещении помутнения линзы кажутся серыми, а в проходящем свете - черными на фоне красного рефлекса с глазного дна. Незаменимым методом исследования хрусталика является биомикроскопия с помощью щелевой лампы.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение:

1.Комбинированная терапия:

Бримонидин- альфа-адреномиметическое, понижающее ВГД средство.

Rp: Brimonidini 0,2%

D.S: по 1 капле в конъюктивальный мешок глаза 2 раза в сутки.

Травопрост- высокоселективный полный агонист простагландиновых рецепторов, противоглаукомное средство.

Rp: Travaprosti 0.004%

D.S: по 1 капле в конъюктивальный мешок глаза 1 раз в сутки вечером.

2.Нейропротекторная терапия:

Семакс - синтетический аналог фрагмента кортикотропина.

Rp: Semaxi 0,1%

D.S: по 3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день 10 дней.

Лазерное лечение: Лазерная трансклеральная циклокоагуляуция (подавление продукции внутриглазной жидкости).

ДНЕВНИКИ

26.02.20г

Жалобы: на снижение и затуманивание зрения на оба глаза, ощущение тяжести в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него.

Объективно: Форма и величина глазного яблока в правильной позиции, движения в полном объеме. Нистагм отсутствует. Слезный аппарат в норме. Конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, форма сферическая. Передняя камера средней глубины, прозрачная. Радужная оболочка в цвете и рисунке не изменена, зрачок в центре, правильной формы. Хрусталик прозрачный, положение правильное. Смешанные деструктивные изменения стекловидного тела. Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН - серый, границы четкие, глаукоматозная экскавация расширена, артерии сужены. Рефлекс с макулярной области четкий, патологические изменения имеют дугообразный характер.

Получает лечение: Травапрост 1 р/д, Бримонидин 2 р/д, Симакс 3 р/д.

27.02.20г

Жалобы: Менее выражены.

Объективно: Форма и величина глазного яблока в правильной позиции, движения в полном объеме. Нистагм отсутствует. Слезный аппарат в норме. Конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, форма сферическая. Передняя камера средней глубины, прозрачная. Радужная оболочка в цвете и рисунке не изменена, зрачок в центре, правильной формы. Хрусталик прозрачный, положение правильное. Смешанные деструктивные изменения стекловидного тела. Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН - серый, границы четкие, глаукоматозная экскавация расширена, артерии сужены. Рефлекс с макулярной области четкий, патологические изменения имеют дугообразный характер.

Получает лечение: Травапрост 1 р/д, Бримонидин 2 р/д, Симакс 3 р/д.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Пациент Василенко И.И. поступил в БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница имени В.П.Выходцева» 25.02.2020г. с жалобами на снижение и затуманивание зрения на оба глаза, ощущение тяжести в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него.

Из анамнеза известно, что у пациента впервые жалобы появились 2 года назад. Обращался за помощью в медицинское учреждение по месту жительства, где был назначен препарат Арутимол который был не эффективен в лечении.

При проведении обследования (исследование при боковом освещении, в проходящем свете, периметрии, офтальмоскопия в обратном виде, наружныи? осмотр) было выявлено: Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН - серый, границы четкие, глаукоматозная экскавация расширена, артерии сужены. Смешанная деструкция стекловидного тела.

На основании жалоб, объективных данных и данных анамнеза установлен диагноз: открытоугольная глаукома III стадии. Было назначено лазерное лечение: Лазерная трансклеральная циклокоагуляуция. Медикаментозное лечение: Травапрост 1 р/д, Бримонидин 2 р/д, Симакс 3 р/д.

За время лечения в стационаре состояние пациента улучшилось.

Продолжает лечение в стационаре.

глаукома открытоугольный миотик ингибитор

ПРОГНОЗ

Прогноз для зрения и для труда неблагоприятныи? при полном и своевременном лечении обострении?.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Динамика положительная. Рекомендуется продолжить лечение в стационаре. Не посещать бассейн, не плавать в открытых водоёмах в течение месяца после проведения вмешательства; не допускать загрязнения глаз; в течение двух-трёх недель воздерживаться от тяжёлых физических нагрузок; наблюдение у офтальмолога по месту жительства.

Размещено на Allbest.ru

...