Неотложная помощь

II. Антидотная терапия

Антидоты (противоядия) -- вещества, способные уменьшить токсичность яда путем физического или химического воздействия на него или конкуренцией с ним при действии на ферменты и рецепторы. В зависимости от механизма действия выделяют несколько групп антидотов:

1. Химические (токсикотропные) противоядия: ¦ сорбенты (активированный уголь, вазелиновое масло, полифепам, полисорб, энтеросгель); ¦ антидоты, обезвреживающие яд путем физико-химического взаимодействия с ним (перманганат калия, гипохлорид натрия, унитиол, мекаптид и др.), что приводит к образованию менее токсичных веществ.

2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические) -- изменяют метаболизм токсических веществ в организме или направляют биохимические реакции, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние токсического вещества (реактиваторы холинэстеразы -- при отравлениях ФОС, этиловый алкоголь -- при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налоксон -- при отравлениях препаратами опия и др.).

3. Фармакологические противоядия (симптоматические) -- обеспечивают лечебный эффект вследствие фармакологического антагонизма, действуя на те же системы организма, что и токсическое вещество (антагонизм между: атропином и ацетилхолином; хлоридом калия и сердечными гликозидами и пр.).

4. Антитоксическая иммунотерапия (антитоксические сыворотки -- противозмеиная, противокаракуртовая) -- применяется для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых.

5. Антидоты -- комплексообразующие соединения (ком- плексоны) -- это вещества, которые образуют с токсическим веществом нетоксические комплексы, которые выводятся из организма. К ним относятся тетацин кальций, пентоксил, пе- ницилламин (купренил), хелаплекс II (Е), хелатон 11.

III. Детоксикационная терапия

Под детоксикацией понимают прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма.

Методы детоксикации по принципу действия подразделяются на методы: ¦усиления естественной детоксикации организма; ¦искусственной детоксикации; ¦антидотной детоксикации.

IV. Проведение симптоматической (интенсивной посиндромной) терапии

Лечение ведущих клинических синдромов острых отравлений

Неотложная помощь при некоторых видах отравлений.

Спирт этиловый: 1. Уложить больного на бок. 2. Промывание желудка через зонд, введение энтеросорбента (активированный уголь 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд, энтеросгель внутрь), солевое слабительное. Больным в коматозном состоянии проводить промывание желудка не рекомендуется. 3. Туалет полости рта. 4. Для ускорения окисления алкоголя глюкоза 500 мл 20% раствора с инсулином (20 ЕД) в/в капельно;* витамины: Bj 5% раствор 5 мл в/м и В₆ 6% раствор 2 мл в/м; * никотиновая кислота 1 мл 5% раствора п/к; * аскорбиновая кислота 5% раствор 5-10 мл в/в. 5. При тяжелых гемодинамических расстройствах ввести: * плазмозаменители: полиглюкин, реополиглюкин, стабизол 400 мл в/в капельно; 5% раствор глюкозы 400 мл в/в капельно; * сердечно-сосудистые средства: кордиамин 2-4 мл, сульфокамфокаин 10% 2 мл п/к, преднизолон 60-120 мг в/в капельно на 5% растворе глюкозы. 6. Для восстановления нарушенного дыхания: * для уменьшения гиперсаливации и бронхореи ввести атропин 1 мл 0,1% раствор п/к; * оксигенотерапия; * при критических нарушениях дыхания -- искусственная вентиляция легких.

Спирт метиловый: 1. Обильное промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 50 мл 30% раствора этилового спирта или 5% раствор спирта этилового в дозе 1 мл/кг массы тела в сутки. 2. Гидрокарбонат натрия 3% раствор 200 мл в/в капельно. 3. Подкожно кордиамин, кофеин. 4. При тяжелых расстройствах гемодинамики -- противошоковые мероприятия. 5. Ранний гемодиализ.

Суррогаты алкоголя (гидролизный и сульфитный спирты, денатураты, одеколоны, лосьоны, клей БФ, политура): Неотложная помощь аналогична терапии при отравлении этиловым спиртом.

Ядовитые грибы (Поганка бледная (термическая обработка и высушивание токсины грибов не разрушают): 1. Промывание желудка через зонд, введение энтеросорбента (активированный уголь 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд, энтеросгель внутрь). 2. Солевое слабительное внутрь. 3. Атропин 0,1% раствор 1 мл п/к. 4. Изотонический раствор натрия хлорида 400-1000 мл в/в капельно. 5. При повторной рвоте и поносе -- полиглюкин 400 мл в/в капельно. 6. Антибиотики. 7. Поддержание дыхания и кровообращения.

Клофелин: 1. Промывание желудка через зонд, введение энтеросорбента (активированный уголь в виде водной взвеси через рот или зонд, энтеросгель внутрь), солевое слабительное. 2. При угнетении сознания налоксон -- 1-2 мл с 10 мл 20% или 40% раствора глюкозы в/в. 3. При брадикардии -- атропин 1-2 мл 0,1% раствора в/в в 20 мл 5% раствора глюкозы. 4. Для поддержания кровообращения в/в капельно вливают кристаллоидные и коллоидные растворы: 0,9% раствора натрия хлорида 400,0 мл в/в капельно, 400,0 мл реополиглю- кина (полиглюкина) в/в капельно. 5. При артериальной гипотензии -- преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 4-8 мг в/в, до стабилизации АД. Инфузионная терапия. 6. Аскорбиновая кислота 5% раствор 5,0-10 мл в/в.

Морфин и морфиноподобные соединения: опий, омнопон, героин, кодеин и др.: 1. Промывание желудка через зонд, введение энтеросорбента (активированный уголь в виде водной взвеси через рот или зонд, энтеросгель внутрь), солевое слабительное. 2. Контроль и поддержание дыхания вплоть до искусственной вентиляции легких. 3. Оксигенотерапия, согревание пациента. 4. Налорфин 0,5% раствор 3-5 мл в/в или налоксон (0,4 г), при появлении рецидивов отравления повторять каждые 3-4 часа.5. Форсированный диурез. 6. При брадикардии -- атропин 0,1% раствор 1 мл п/к или в/в. 7. Кофеин 10% 2 мл п/к, кордиамин 2 мл п/к. 8. Витамин Bj 5% раствор 3 мл в/в.

Снотворные: 1. Если больной в сознании, ввести в желудок через зонд активированный уголь 20-50 г в виде водной взвеси, спустя 10 минут, когда он прореагирует с лекарством, промыть желудок 10-12 л воды с последующим введением солевого слабительного (30-50 г сульфата магния) и активированного угля или других энтеросорбентов (ваулен, СКН). Если пациент находится в бессознательном состоянии, то промывание желудка проводит врач после предварительной интубации. 2. Для ускоренного выведения всосавшихся снотворных и выделения их почками проводится детоксикационная терапия методом форсированного диуреза (вводят 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида с последующим введением диуретика -- лазикса). Осуществляется динамический контроль за выделенной мочой и уровнем АД. 3. При выраженном нарушении дыхания проводится интубация, отсасывание содержимого бронхов и искусственная вентиляция легких, при менее значительных расстройствах дыхания прибегают к применению стимуляторов дыхания (аналептики -- кордиамин, кофеин). 4. При резком повышении температуры ввести в/м литическую смесь (2 мл 50% раствора анальгина + 1 мл 1% раствора димедрола). 5. При артериальной гипотензии показано введение симпатических аминов (мезатон, норадреналин, допамин), глюкокортикоидов (преднизолон 60-120 мг в/в). 6. При остановке сердца показано введение адреналина в полость левого желудочка с последующим массажем через грудную клетку.

Транквилизаторы -- диазепам (седуксен, реланиум), элениум (хлордиазепоксид), феназепам, нозепам (оксазепам, та- зепам) и др.: 1. Неотложная помощь аналогична таковой при отравлении снотворными. 2. В качестве специфического антидота бензодиазепинов применяют флумазенил (ромазикол, анексат). Начальная доза 0,2 мг в/в. Затем через каждые 30 секунд вводят такие же дозы до достижения максимальной дозы 3 мг. 3. В качестве неспецифического антидота бензодиазепинов для устранения центрального М-холинолитического эффекта применяют аминостигмин (физостигмин, галанта- мин) -- по 1 мл 0,1% раствора в/м или в/в.

Крепкие кислоты: 1. При попадании в глаза промыть их слабой струей чистой воды; ввести в конъюнктивальный мешок 1-2 капли 1% раствора новокаина, 30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида). При попадании на кожу -- тотчас же смывать обильной струей воды в течение 5-7 мин, можно применить мыло или слабый раствор (0,5%) щелочей. Полоскание носа, глотки производить водой с последующим смазыванием их 2% раствором дикаина. 2. При попадании крепких кислот через рот -- немедленное обильное промывание желудка. Для промывания используется 12-15 л холодной воды. Промывание проводится с предварительным обезболиванием до получения чистой воды без запаха кислоты. Промывание может быть сделано на протяжении 4--6 ч после приема яда (позже промывание желудка проводить опасно). Промывание необходимо осуществлять через зонд, хорошо смазанный вазелином, без насилия. Недопустимо применение для промывания желудка натрия гидрокарбоната (опасность образования большого количества углекислого газа и разрыва желудка). 3. Перед промыванием с целью обезболивания применяют наркотические анальгетики (1-2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина в/м), п/к вводят 1 мл 0,1% раствора атропина, внутрь 1% раствор анестезина. 4. После промывания желудка через зонд ввести 150-- 200 мл некипяченого молока или 50-70 мл альмагеля А, можно давать глотать кусочки льда. 5. При затрудненном дыхании очистить полость рта от слизи, ингаляторно применить глюкокортикоиды и адреналин. 6. Инфузионная терапия: 5%, 10% раствор глюкозы, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера.7. На догоспитальном этапе целесообразно внутривенное введение 200-300 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната -- раннее ощелачивание плазмы крови тормозит образование гематина, способствует выведению гемоглобина почками и предупреждает развитие почечной и печеночной недостаточности.

Едкие щелочи: 1. Неотложная помощь аналогична таковой при отравлении кислотами. 2. Ощелачивание крови гидрокарбонатом натрия не проводится.

ФОС -- инсектициды (хлорофос, дихлофос и др.): 1. При попадании яда на слизистые, кожу или одежду: одежду надо снять; кожу обработать 5% раствором натрия гидрокарбоната либо 50% раствором аммония, теплой водой с мылом; глаза промыть 1% раствором натрия гидрокарбоната или водой. 2. При энтеральном пути отравления: обязательное раннее промывание желудка через зонд водой с добавлением активированного угля или других энтеросорбентов; форсированный диурез. 3. Главная роль в лечении больных принадлежит антидотной терапии. Поскольку основные проявления отравления обусловлены избыточным возбуждением М-холинореактивных структур, главным антидотом является М-холинолитик атропин. Могут применяться другие холинолитические препараты (антидоты функционального действия) -- амизил, тропацин, апрофен.

На догоспитальном этапе начальная доза атропина колеблется в зависимости от степени отравления от 2 до 6 мл 0,1% раствора в/в: * при легкой степени вводится 1 мл; * при средней степени тяжести вводится 3 мл; * при тяжелой степени тяжести вводится 5-6 мл. Действие атропина оценивают через 2-3 минуты. Необходимо добиться признаков атропинизации: прекращение бронхореи и саливации, появление сухости во рту, расширение зрачков. В случае недостаточного эффекта продолжают введение атропина в тех же дозах до достижения положительного результата. Суммарная доза атропина не должна превысить 20 мл. 4. При судорожном синдроме применить диазепам в/в 10- 20 мг (2-4 мл 0,5% раствора). 5. Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера.

Вопрос 12. Неотложная помощь при почечной колике

Почечная колика (N23 Почечная колика неуточнённая) - острый болевой приступ, обусловленный внезапным нарушением пассажа мочи, повышением внутрилоханочного давления и почечной ишемией. Почечная колика характеризуется выраженными схваткообразными болями в пояснице, распространяющимися по ходу мочеточника вниз, учащенным и болезненным мочеиспусканием, тошнотой и рвотой, психомоторным возбуждением.

Классическим признаком почечной колики служит внезапная, интенсивная, схваткообразная боль в поясничной области или реберно-позвоночном углу. Болевой приступ может развиваться ночью, в период сна; иногда начало почечной колики пациенты связывают с физической нагрузкой, тряской ездой, длительной ходьбой, приемом мочегонных лекарств или большого объема жидкости.

В момент почечной колики развиваются частые позывы на мочеиспускание, в дальнейшем - олигурия или анурия, рези в уретре, сухость во рту, рвота, тенезмы, метеоризм. На фоне почечной колики отмечаются умеренная гипертензия, тахикардия, субфебрилитет, ознобы. Сильная боль при почечной колике может вызвать развитие шокового состояния (гипотонию, бледность кожных покровов, брадикардию, холодный пот). После окончания почечной колики обычно выделяется значительный объем мочи, в которой обнаруживается микро- или макрогематурия.

Осложнения: острый обструктивный пиелонефрит, сепсис, септический шок, снижение функции почки, гематурия.

Клиническая картина. Характерен болевой синдром: внезапные интенсивные, нарастающие боли в поясничной области, перемещающиеся вниз по ходу мочеточника, с иррадиацией в паховую область и половые органы. Возможны учащенное, болезненное мочеиспускание, дизурия, олигурия, гематурия, тошнота, рвота, абдоминальный болевой синдром.

Диагностические мероприятия.

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);

Осмотр врачом (фельдшером) СМП;

Термометрия общая;

Контроль диуреза.

Неотложная помощь.

С целью купирования приступа почечной колики возможно применение следующих препаратов:

Дротаверин (но-шпа) 2% 2-4 мл в/в;

Метамизол натрия + питофенон +фенпивериния бромид (баралгин) 5 мл в/в;

Кеторолак (кеторол) 3% 1мл в/в;

Трамадол (трамал) 5% 2 мл в/в (при выраженном болевом синдроме).

В случае противопоказаний к применению всех указанных препаратов применяют М-холинолитики (атропин 0,1% 1мл в/в или платифиллин 0,2% 1-2 мл в/в).

Показания для госпитализации:

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии на этапе СМП;

Развитие повторного приступа в течение 24 часов;

Продолжительность приступа более 24 часов;

Развитие осложнений;

Приступ у беременных;

Приступ у больного с единственной функционирующей почкой;

Необходимость проведения дифференциальной диагностики (например, с острой гинекологической патологией, с расслоением аорты у пожилых).

При отказе от госпитализации - актив ЛПУ.

Вопрос 13. Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА - закупорка легочного ствола или его ветвей в результате отрыва части тромба, образовавшегося в венах, полостях сердца, и его переноса с током крови. Это полное или частичное перекрытие просвета легочной артерии тромбоэмболом, приводящее к резкому уменьшению кровотока в легких.

Немассивная ТЭЛА - окклюзия тромбом или эмболом мелких ветвей легочной артерии (менее 25% сосудистого русла).

Массивная ТЭЛА - окклюзия тромбом или эмболом ствола и/или главных легочных артерий (более 50% сосудистого русла).

Субмассивная ТЭЛА - окклюзия тромбом или эмболом ветвей легочной артерии (25-50% сосудистого русла).

Причины:

¦ иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич; ¦ постельный режим более 3 дней; ¦ перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей; ¦ злокачественные новообразования, ¦ варикозная болезнь; ¦ беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение; ¦ сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;¦ мерцательная аритмия;

Клиника.

Наиболее важный признак при наличии предрасполагающих факторов -- хроническая одышка или её внезапное усиление.

ЭКГ-признаки ТЭЛА: ¦ глубокий S в I отведении, глубокий Q в III отведении; ¦ смещение переходной зоны к левым грудным отведениям; ¦ блокада правой ножки пучка Гиса.

Дифференциальная диагностика.

В большинстве случаев - с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), реже - с бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.

Неотложная помощь:

Немассивная ТЭЛА:

1. Антикоагулянты: гепарин 10.000 ЕД в/в;

2. Антиагреганты: АСК 250 мг внутрь (предварительно разжевать);

3. Оксигенотерапия (кислород 40--50 об%);

4. Обеспечить надежный венозный доступ.

5. Симптоматическая терапия: ¦ ангинозный болевой синдром: морфин 1% по 0,5 мл в/в каждые 5--15 минут до устранения боли или появления побочных эффектов; ¦ плевральный болевой синдром (если не вводились наркотические анальгетики): кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/м или в/в; ¦ синдром бронхоспазма: ингаляция сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5--10 минут; если нет сальбутамола, то эуфиллин 2,4% 5 мл в/в медленно; ¦ фибрилляции предсердий с ЧСЖ более 100 в 1 минуту: дигоксин 0,025% 1 мл в/в медленно.

6. В случае развития КС -- проведение СЛР.

Массивная ТЭЛА: помощь по немассивной ТЭЛА + метализе.

Вопрос 14. Неотложная помощь при остром приступе удушья (бронхиальная астма)

Клиническая картина: ¦ часто в дебюте - кашель; ¦ удлиненный выдох; ¦ шумное свистящее дыхание; ¦в некоторых случаях стридор; ¦ тахикардия и артериальная гипертензия; ¦ беспокойство, чувство страха, потливость; ¦ набухшие шейные вены.

«Симптомы тревоги» жизнеугрожающего приступа бронхиальной астмы:

быстро нарастающая одышка (у взрослых более 25 в 1 минуту);

невозможность говорить из-за одышки;

участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

тахикардия более 110 в минуту.

Признаки угрозы для жизни:

цианоз кожи с сероватым оттенком;

спутанность сознания или кома;

слабый вдох, ЧДД более 30 в минуту или менее 12 в минуту;

ЧСС более 120 в минуту или брадикардия;

артериальная гипотензия;

дыхательные шумы при аускультации не выслушиваются («немое легкое»).

Противопоказаны: психотропные препараты, наркотические анальгетики, седативные средства, антигистаминные препараты первого поколения, муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, препараты кальция, диуретики, ацетилсалициловая кислота, атропин.

Не допускать массивной гидратации. Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы лекарственных средств. Селективные бета2-адреноагонисты короткого действия применяют, если ЧСС меньше 130 в 1 минуту.

Размещено на Allbest.ru