Хірургічне видалення доброякісних новоутворень парафарингеального простору

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хірургічне видалення доброякісних новоутворень парафарингеального простору

З огляду на те, що новоутворення ротової частини глотки та парафарингеального простору зустрічаються досить рідко (11,5% від всіх новоутворень голови і шиї), характеризуються неспецифічним розвитком захворювання, а також залученням життєво-важливих анатомічних структур до патологічного процесу, актуальність проблеми діагностики та вибору тактики хірургічного лікування є відкритою на сьогоднішній день.

Хірургічне втручання при пухлинах парафарингеального простору є провідним методом їх лікування [1, 2, 10]. Вичікувальна тактика при пухлинах фаринго-парафарингеальної ділянки не виправдана, так як зростання пухлини призводить до залучення в пухлинний процес судинно-нервових структур і, як наслідок, до спотворення обличчя і до виражених функціональних судинно-нервових порушень, що відображається на якості життя хворих [1, 6, 11].

Трансоральний підхід показано для видалення доброякісних новоутворень, які походять з престілоїдного відділу парафарингеального простору, і проявляються у вигляді новоутворення ротової частини глотки. Недоліком цього підходу є обмежений огляд пухлини, неможливість візуалізувати великі судини, а також підвищений ризик пошкодження лицевого нерву і порушення абластичності втручання. За даними ряду авторів, цей доступ найкраще підходить для видалення невеликих доброякісних пухлин слинних залоз [6, 11]. Трансоральний підхід може поєднуватися з зовнішнім доступом з метою збільшення мобілізації пухлини, за наявності значного орофарингеального компоненту.

Кілька досліджень показали доцільність проведення трансоральної роботизованої хірургії (TORS) для видалення відповідним певних парафарингеальних пухлин. Показаннями для видалення новоутворень за допомогою TORS є доброякісна патологія, відсутність постстілоїдного поширення і близькості до констрикторних м'язів і слизової оболонки порожнини рота [4, 8].

Ряд авторів віддають перевагу транс- цервікальному доступу як методу видалення більшості постстілоїдних пухлин ПФП [4]. Для цього проводять поперечний розріз на рівні під'язикової кістки, на 2 см нижче нижньої щелепи, і визначають сонну артерію та внутрішню яремну вену. Двобрюш- ний та стілопід'язикові м'язи відводяться, щоб забезпечити доступ до ПФП. Підщелепні залози можуть бути зміщені до переду для кращого огляду або у деяких випадках, за необхідності, вони можуть бути видалені.

Для пухлин, що походять з глибокої долі привушної слинної залози, трансцерві- кальний доступ можна поєднувати з транс- паротидним доступом, продовжуючи розріз вище, ніж при паротидектомії [5, 8]. Виконується ідентифікація та дисекція лицьового нерву, виконується поверхнева пароти- дектомія. Дисекція шиї дозволяє отримати доступ до парафарингеального компоненту пухлини з ідентифікацією лицьового нерву.

Трансцервікальний підхід може поєднуватися з мандібулотомією, коли потрібен кращий огляд та візуалізація країв пухлини. До таких ситуацій відносяться дуже великі пухлини, судинні пухлини з проксимальним поширенням у ПФП, злоякісні новоутворення, при яких проводиться постоперацій- на променева терапія, а також випадки, коли необхідний дистальний контроль сонної артерії на основі черепа. Мандібулотомія може бути бічною або передньою (серединна).

Остеотомія попереду від foramen mentale є кращою для збереження функції нижнього альвеолярного нерву.

Потреба в мандібулотомії може бути зменшена при адекватній ретракції пухлини та достатньому доступі. Разом з тим, манді- булотомія використовується досить рідко при видаленні пухлин, що походять з ПФП [3].

Преаурикулярний підхід, який вперше був описаний Фішем (Fisch, 1984), може бути використаний для злоякісних пухлин, що поширюються до основи черепа або до яремного отвору. Цей підхід можна поєднувати з фронтотемпоральною краніотомією для видалення пухлин зі значним внутрішньочерепним поширенням.

Постаурикулярний підхід, також описаний Фішем, може бути використаний для видалення парафарингеальних пухлин, які поширюються на основу черепа і залучають у патологічний процес скроневу кістку або середню черепну ямку [6, 14].

Хірургічні маніпуляції в порожнині рота та в ротовій частині глотки зазвичай викликають набряк м'яких тканин дихального тракту, який в подальшому може призвести до дихальної обструкції [1, 6].

Враховуючи добре кровопостачання парафарингеального простору, одним з найпоширеніших ускладнень є кровотеча [9]. Потрібно приділяти пильну увагу гемостазу, особливо в ранньому післяопераційному періоді.

У деяких випадках, при вираженому набряку м'яких тканин ротової частини глотки, або при наявності масивної кровотечі яка потребує тампонади ротової частини глотки, показане виконання трахеостомії [11, 13].

Травми язикового та під'язикового нервів можуть виникнути при використанні трансцервікального доступу або його модифікацій, коли ці доступи виконуються через субмандібулярний трикутник шиї. Інтрао- пераційне ушкодження лицьового нерву найкраще усувати шляхом проведення нервової трансплантації (пластики нерву) під час операції [6, 11].

Пошкодження черепних нервів (IX, X, XI і XII) та шийного відділу симпатичного стовбура також можуть бути результатом хірургічного втручання на парафарингеальному просторі [14]. Ризик розвитку післяопераційного дефіциту черепних нервів становить від 11 до 57%, з більш високою частотою спостерігається у хворих зі злоякісними новоутвореннями та нейрогенними ураженнями [6].

Одним з частих післяопераційних ускладнень, що значно впливають на якість життя пацієнтів, є «синдром першого укусу» (First bite syndrome або FBS). Синдром першого прикусу відноситься до лицьового болю, який характеризується сильним спазмом або судомами в привушній ділянці з першим укусом кожного прийому їжі, який зменшується протягом наступних декількох укусів. За даними Linkov та співавторів (2012) найбільш важливими незалежними факторами ризику FBS (в 10% випадків) є трансцервікальний доступ до ПФП, з втручанням на глибокій долі привушної слинної залози, та травма шийного відділу симпатичного стовбура. Пацієнтів, яким планується виконання такого доступу на вищевказаних анатомічних структурах, необхідно попередити про можливий ризик розвитку FBS [12].

Ізольоване пошкодження під'язикового нерву зазвичай не погіршує функції ковтання або мови. Травма блукаючого нерву призводить до паралічу голосових складок, і якщо травми відбуваються вище рівня вузлового ганглію, це також впливає на порушення чутливості гортані [6].

Судинні ускладнення частіше зустрічаються при видаленні нейрогенних або судинних пухлин. Поширеність інтраопераційних судинних ушкоджень і періопераційного інсульту спостерігається на рівні 4% при видаленні постстилоїдних уражень. Лікворея може виникати після видалення пухлин з ділянки яремного отвору або при видаленні пухлин, що поширюються інтра- краніально [6].

Мета дослідження: оцінити ефективність використання трансорального доступу при видаленні доброякісних пухлин парафарингеального простору.

Матеріали і методи

У відділі запальних захворювань ЛОР-органів ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМИ України» за останні 4 роки під нашим спостереженням знаходилось 92 пацієнти з доброякісними новоутвореннями парафарингеального простору. Чоловіків було 39 (42,4%), жінок - 53 (57,6%), середній вік хворих становив 48 років.

Окрім загальноприйнятих обстежень, всім хворим було виконано комп'ютерну томографію голови та шиї з внутрішньовенним контрастуванням, ультразвукове дослідження м'яких тканин та магістральних судин шиї. При необхідності (підозрі на наявність судинного компоненту), хворим виконувалась селективна ангіографія з по дальшою превентивною емболізацією судин, що живлять пухлину.

Всім пацієнтам було виконано тотальне видалення пухлини парафарингеального простору шляхом трансорального доступу з подальшим гістологічним дослідженням видаленого матеріалу. Хірургічні втручання виконувались під загальним знеболенням (ТІУЛ + штучна вентиляція легень), з керованою гіпотензією. Більшість новоутворень були видалені разом з капсулою, без порушення цілісності пухлини. Інтраопераційний контроль стану післяопераційної порожнини здійснювався за допомогою відеоендоскопічної техніки. Післяопераційна рана пошарово ушивалась, при необхідності виконувалась тампонада післяопераційної порожнини.

В післяопераційному періоді призначалась антибактеріальна, гемостатична, протизапальна, протинабрякова терапія.

У пацієнтів оцінювався перебіг післяопераційного періоду, характер загоювання післяопераційної рани, наявність ускладнень та якість життя після проведення хірургічного втручання

Результати

За результатами обстеження хворих за даними комп'ютерної томографії переважали новоутворення престілоїдного відділу (відносно шилодіафрагми) ПФП -77 (83,7%); новоутворення, що частково поширювались у постілоїдний відділ, спостерігались у 15 (16,3%) хворих.

1. Пухлини парафарингеального простору є рідкою та складною патологією, яка характеризується неспецифічними клінічними проявами та латентним розвитком захворювання.

Серед пухлин парафарингеального простору переважали новоутворення пресс

1. тілоїдного відділу - 77 (83,7%), а найбільш поширеною патологією були плеоморфні аденоми - 54 (58,7%).

2. При підозрі на наявність судинного компоненту пухлини необхідним є виконання селективної ангіографії. У 8,7% випадках виникла необхідність емболізації судин, що живлять пухлину.

Перевагами трансорального видалення новоутворень парафарингеального простору є відсутність косметичних дефектів, швидке загоювання післяопераційної рани та швидке відновлення працездатності пацієнта.

Література

Размещено на Allbest.ru