Диагностика и лечение патологии носового клапана у пациентов с затруднением носового дыхания
Повышение эффективности оказания медицинской помощи пациентам с затруднением носового дыхания путем разработки комплекса диагностических мероприятий для определения дифференцированного подхода к лечению с применением малоинвазивных хирургических методов.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 21.04.2020 |
| Размер файла | 275,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГУ «Республиканский научно-практический центр оториноларингологии»
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ НОСОВОГО КЛАПАНА У ПАЦИЕНТОВ С ЗАТРУДНЕНИЕМ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ
А.С. МАКАРИН-КИБАК
Минск, Республика Беларусь
Область носового клапана (НК) - пространство между каудальным краем верхнего латерального хряща и перегородкой носа - играет ключевую роль в носовом дыхании [1, 8]. НК является первичным регулятором объема воздуха, проходящего через полость носа, и в значительной степени определяет сопротивление воздушной струе [2, 5, 10]. Таким образом, в соответствие с законом Пуазейля, даже незначительные сужения этой области приводят к клинически значимому нарушению носового дыхания пациента, которое запускает каскад значимых для организма нарушений, связанных с изменением внутриносовой аэродинамики, что значительно нарушает качество жизни [5, 13].
Статистическими данными о распространенности патологии носового клапана располагают не все страны; в проведенных исследованиях частота встречаемости варьирует от 13% в США до 15,8% на территории стран СНГ [1, 9, 11]. Поэтому проблема оказания помощи пациентам с данной нозологией становится актуальной с научной, практической и экономической точки зрения [4, 9].
Имеет место недостаточная информированность медицинских работников о патофизиологии носового клапана, и основной причиной затруднения носового дыхания по-прежнему считается искривление перегородки носа и гипертрофия нижних носовых раковин [5, 10, 11, 13]. В результате значительная часть пациентов не получает надлежащей диагностики и соответствующего обоснованного хирургического лечения [10, 13]. Таким образом, для формирования рационального подхода к диагностике патологии НК необходимо разработать методы, позволяющие на дооперационном этапе рассчитать риск наличия НК индивидуально для каждого пациента [3, 4, 8].
В настоящий момент отсутствует как единая методика хирургического вмешательства в области носового клапана, так и общая концепция направленности хирургического воздействия [4, 6, 8]. Научно не обоснованы методы выбора хирургического лечения и факторы, влияющие на его успешность, что может привести к неэффективности проводимых вмешательств, направленных на восстановление носового дыхания [4, 7, 14, 15]. носовой дыхание малоинвазивный хирургический
Важность данной проблемы очевидна, что требует поиска надежных и адекватных методов диагностики и хирургической коррекции патологии носового клапана с учетом индивидуальных анатомических особенностей, минимизирующих степень нанесения хирургической травмы и риска осложнений [4, 6, 10, 12, 13].
Цель исследования - повысить эффективность оказания медицинской помощи пациентам с затруднением носового дыхания, связанным с нарушением функции носового клапана, путем разработки комплекса диагностических мероприятий для определения дифференцированного подхода к лечению с использованием малоинвазивных хирургических методов.
Материал и методы исследования
Материалом для исследования послужили результаты обследования 623 пациентов (408 мужчин (65,5%) и 215 женщин (34,5%)), обратившихся в период с 2013 по 2019 гг. к врачам-оториноларингологам в РНПЦ оториноларингологии, на кафедру оториноларингологии БелМАПО, ЛОРкабинеты городских поликлиник №6 и №10 г. Минска, которым провели диагностические исследования для выяснения возможного наличия нарушения функции НК, включающие опрос по разработанной в ходе настоящего исследования анкете и ото- риноларингологический осмотр (переднюю риноскопию) с выполнением диагностических проб Коттла и Бахмана, а также последующей статистической обработкой результатов. Медиана возраста пациентов составила 34 года (от 18 до 63 лет).
По результатам проведенного скрининга 96 пациентов (15,4%) были направлены в РНПЦ оториноларингологии с подозрением на наличие патологии НК для уточнения диагноза. Методы обследования на базе РНПЦ оториноларингологии включали: оценку функции носового дыхания с использованием передней активной рино- манометрии, ринорезистометрии, акустической ринометрии, эндоскопию полости носа. Специализированный комплекс исследований позволил подтвердить нарушение функции НК у 79 пациентов (12,7%), из них односторонний процесс - у 48 пациентов (60,8%), двусторонний - у 31 (39,2%).
Хирургическое лечение - коррекция НК - выполнено 72 пациентам (101 случай хирургического вмешательства), которые были подразделены на 4 группы: разработанный метод коррекции статического стеноза НК - 32 случая, разработанный метод коррекции динамического стеноза НК - 22 случая, метод расширяющих трансплантатов (Соболев В.П., 2013) - 31 случай, метод Z-пластики (Weeks D.M., 2012) - 16 случаев. Исследуемые группы были сопоставимы по основным показателям.
Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствие с современными требованиями доказательной медицины.
Результаты исследования и их обсуждение
В рамках настоящего исследования по данным анкетирования и оториноларинго- логического осмотра (передней риноскопии с выполнением диагностических проб) разработан и внедрен в практику метод определения вероятности наличия патологии НК у пациентов с затруднением носового дыхания. Установлено, что вероятность наличия патологии НК статистически значимо связана с наличием у пациента жалоб на нарушение носового дыхания с одной или обеих сторон (отношение шансов (ОШ)=2,09; 95% ДИ 1,28-3,39); улучшением носового дыхания через исследуемую сторону при оттягивании кожи щеки и крыла носа в латеральную сторону (проба Коттла) (ОШ=3,00; 95% ДИ 1,83-4,29); улучшением носового дыхания через исследуемую сторону при фиксации области верхнего латерального хряща и боковой стенки носа (проба Бахмана) (ОШ=12,0; 95% ДИ 6,68-21,2); наличием деформации каудального края верхнего латерального хряща (ОШ=9,24; 95% ДИ 5,42-15,80); наличием патологического втя- жения боковой стенки носа при вдохе (ОШ=5,51; 95% ДИ 2,99-10,2).
Для практического применения каждому фактору, вошедшему в модель, присваивалось значение в баллах, основанное на прогностическом влиянии показателей, исходя из порогового значения вероятности (табл.).
Пациент направлялся на специализированное инструментальное обследование при сумме баллов 18 и более. Прогностическая точность (с-индекс) разработанного метода составила 94,5%.
Применение разработанного метода хирургического лечения статического стеноза внутреннего носового клапана у пациентов с затруднением носового дыхания позволило увеличить суммарный объем потока вдыхаемого воздуха (медиана [нижний, верхний квартили]) с 275 [247; 295] мл/с до 392 [359; 405] мл/с ф<0,001); минимальную площадь поперечного сечения на уровне внутреннего носового клапана с 0,45 [0,41; 0,47] до 0,60 [0,59; 0,62] см2 ф<0,001); угол внутреннего носового клапана с 9,2° [8,9; 9,8] до 11,5° [11,1; 11,9] (р<0,001); уменьшить суммарное сопротивление дыхательных путей потоку вдыхаемого воздуха с 0,54 [0,50; 0,61] до 0,39 [0,38; 0,42] сПа/мл (р<0,001); без клинически значимого изменения ширины спинки носа (28±3%); не влияет на подвижность боковой стенки носа (инспираторный коллапс).
Оценка ответов по опроснику
|
Показатель |
Балл* |
||
|
Да (+) |
Нет (-) |
||
|
Отсутствие перенесенных в течение последнего месяца острых или обострения хронических заболеваний верхних дыхательных путей |
0 |
15 |
|
|
Наличие у пациента жалоб на нарушение носового дыхания с обеих (да) или одной стороны (нет) без дополнительной физической или эмоциональной нагрузки |
7 |
0 |
|
|
Улучшение носового дыхания через исследуемую сторону при оттягивании кожи щеки и крыла носа в латеральную сторону (положительный результат выполнения маневра Коттла) |
10 |
0 |
|
|
Улучшение носового дыхания через исследуемую сторону при фиксации области верхнего латерального хряща и боковой стенки носа (положительная проба Бахмана) |
13 |
0 |
|
|
Наличие деформации каудального края верхнего латерального хряща при прямой риноскопии |
12 |
0 |
|
|
Наличие патологического западения боковой стенки носа при вдохе |
12 |
0 |
Разработан метод хирургического лечения динамического стеноза внутреннего носового клапана, позволяющий предотвратить развитие патологического инспиратор- ного коллапса внутреннего носового клапана в послеоперационном периоде (с 18±8% до 5±5%), увеличить суммарный объем потока вдыхаемого воздуха с 284 [262; 300] до 393 [381; 409] мл/с (р<0,001); минимальную площадь поперечного сечения на уровне внутреннего носового клапана с 0,45 [0,43; 0,47] до 0,60 [0,59; 0,62] см2 (р<0,001); угол внутреннего носового клапана с 9,3° [9,2; 9,5] до 11,9° [11,4; 11,9] (р<0,001); уменьшить суммарное сопротивление дыхательных путей потоку вдыхаемого воздуха с 0,53 [0,51; 0,57] до 0,38 [0,37; 0,39] сПа/мл (р<0,001); без клинически значимого изменения ширины спинки носа (29±4%).
Разработан алгоритм диагностики патологии НК у пациентов с затруднением носового дыхания для дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Утверждена инструкция по применению № 061-0519 «Метод медицинской профилактики заболеваний и патологических состояний, связанных с нарушением функции носового дыхания».
На амбулаторно-поликлиническом этапе при наличии жалоб у пациента на затруднение носового дыхания в течение 12 недель и более следует рассчитать риск наличия патологии НК по разработанному в настоящем исследовании методу определения вероятности наличия патологии НК. Если общая сумма полученных баллов 18 и более - пациенту выполняется акустическая ринометрия (определение площади поперечного сечения) и видеоэндоскопия полости носа (определение угла НК).
При выявлении нарушения функции наружного НК (площадь поперечного сечения в области НК менее 0,5 см2, расстояние до сужения менее 1,5 см, сопутствующая деформация крыльных хрящей, без сужения области внутреннего НК - угол НК более 10 градусов) пациентам показано выполнение хирургического лечения выявленной патологии: расширяющие трансплантаты в области крыла носа и колумеллы, шовные методики.
При выявлении нарушения функции внутреннего НК (площадь поперечного сечения в области НК менее 0,5 см2, расстояние до сужения >1,5 и <3 см, угол НК менее 10 градусов) пациентам рекомендуется выполнение ринорезистометрии для определения инспираторного коллапса.
При отсутствии инспираторного коллапса НК выполняется коррекция стеноза НК без укрепления подвижной боковой стенки носа.
При наличии физиологического коллапса НК (% увеличения сопротивления в области внутреннего НК <25%) выполняется коррекция стеноза НК с укреплением каудального края латерального хряща.
При наличии патологического коллапса НК (% увеличения сопротивления в области внутреннего НК >25%) выполняется хирургическое вмешательство, аналогичное таковому при дисфункции наружного НК.
Если полученная сумма баллов менее 18 - пациенту рекомендуется выполнение передней активной риноманометрии для определения степени затруднения носового дыхания. При отсутствии затруднения носового дыхания (более 500 мл/с) пациенту рекомендуется динамическое наблюдение врача-оториноларинголога. При тяжелой степени затруднения носового дыхания (менее 180 мл/с) пациенту показано выполнение компьютерной томографии и лечение выявленной патологии. При умеренной и незначительной степени затруднения носового дыхания (более 180 мл/с и менее 500 мл/с) показано проведение курса консервативной терапии выявленной патологии. При неэффективности консервативной терапии в течение 3 мес. необходимо выполнять хирургическое лечение выявленной патологии.
Алгоритм диагностики патологии НК и дифференцированного подхода к лечению пациентов представлен на рис.
Заключение
При обращении пациента с жалобами на затруднение носового дыхания необходимо исключить патологию носового клапана, для этого в протокол обследования таких пациентов необходимо включить проведение анкетирования и переднюю риноскопию с выполнением диагностических проб Коттла и Бахмана в связи с их высокой диагностической значимостью.
При подозрении на патологию носового клапана пациенту стоит выполнить акустическую ринометрию и видеоэндоскопию полости носа для определения площади поперечного сечения и угла носового клапана.
Тактика дальнейшего лечения определяется дифференцированно в соответствии с разработанным в настоящем исследовании алгоритмом, изложенным в инструкции по применению № 061-0519 «Метод медицинской профилактики заболеваний и патологических состояний, связанных с нарушением функции носового дыхания».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Русецкий ЮЮ, Соболев ВП, Лопатин АС, Аширов РН, Сергеева НВ. Особенности структуры и распространенности дисфункции носового клапана в общей популяции и среди пациентов с назальной обструкцией. Рос. ринология. 2013; 21(3): 10-2.
2. Русецкий ЮЮ, Лопатин АС, Соболев ВП. Носовой клапан. Часть I. Анатомофизиологическая сущность, клинические проявления и методы диагностики при его дисфункции. Вестн. оториноларингологии. 2012; (2): 79-84.
3. Русецкий ЮЮ, Лопатин АС, Соболев ВП. Носовой клапан. Часть II. Существующие методы консервативного и хирургического лечения при его патологии. Вестн. оториноларингологии. 2012; (2): 85-90.
4. Соболев ВП, Русецкий ЮЮ, Карапетян ЛС. Результаты сравнительного рандомизированного исследования эффективности различных методов коррекции носового клапана: объективная оценка. Вестн. оториноларингологии. 2015; 80(2): 22-6.
5. Русецкий ЮЮ, Соболев ВП, Махамбетова ЭА, Спиранская ОА, Крупочкина НВ. Носовой клапан: вопросы терминологии и классификации. Рос. оториноларингология. 2016; (3): 81-4.
6. Русецкий ЮЮ, Соболев ВП, Карапетян ЛС. Эстетические аспекты хирургии носового клапана. Анн. пласт., реконструктив. и эстет. хирургии. 2014; (2): 8-15.
7. Seren E. A new surgical method of dynamic nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Oct;135(10):1010-4. doi: 10.1001/archoto. 2009.135.
8. Rhee JS, Kimbell JS. The nasal valve dilemma: the narrow straw vs the weak wall. Arch Facial Plast Surg. 2012 Jan-Feb;14(1):9-10. doi: 10.1001/ arch- facial.2011.1450.
9. Dutton JM, Neidich MJ. Intranasal Z-plasty for internal nasal valve collapse. Arch Facial Plast Surg. 2008 May-Jun; 10(3):164-8. doi: 10.1001/ archfaci.10.3.164.
10. Gelardi M, Ciprandi G. The clinical importance of the nasal valve. Acta Biomed. 2019 Jan 14;90(2-S). doi: 10.23750/abm.v90i2-S.8105.
11. Moss WJ. Is It Time to Rethink the Approach to Internal Nasal Valve Stenosis? JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Feb 1;145(2):105-106. doi: 10.1001/jamaoto.2018.3356.
12. Samra S, Steitz JT, Hajnas N, Toriumi DM. Surgical Management of Nasal Valve Collapse. Otolaryngol Clin North Am. 2018 Oct;51(5):929-944. doi: 10.1016/j.otc.2018.05.009.
13. Tripathi PB, Elghobashi S, Wong BJF. The Myth of the Internal Nasal Valve. JAMA Facial Plast Surg. 2017 Jul 1;19(4):253-254. doi: 10.1001/ ja- mafacial.2017.0039.
14. Xavier R. Internal nasal valve functional surgery. Arch Facial Plast Surg. 2012 Nov;14(6):465; author reply 465-6. doi: 10.1001/archfacial. 2012.1107.
15. Weeks DM, Walker DD, Dutton JM. Anatomical comparison of minimally invasive nasal valve procedures. Arch Facial Plast Surg. 2012 May- Jun;14(3):189-92. doi: 10.1001/archfacial.2012.24.
Анотація
ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ПАТОЛОГІЇ НОСОВОГО КЛАПАНА У ПАЦІЄНТІВ З УТРУДНЕННЯМ НОСОВОГО ДИХАННЯ
Макарин-Кібак А С. ДУ «Республіканський науково-практичний центр оториноларингологи», Мінськ, Республіка Білорусь
На підставі аналізу результатів обстеження 623 пацієнтів встановлено фактори, клінічно і статистично достовірно пов'язані з наявністю патології носового клапана ф<0,003), розроблено метод для визначення ймовірності наявності патології носового клапана. Розроблено методи хірургічного лікування стенозу внутрішнього носового клапана з урахуванням рухливості бічної стінки носа у пацієнтів зі скаргами на утруднення носового дихання. В результаті проведених досліджень розроблено алгоритм поетапної діагностики патології носового клапана у пацієнтів з порушенням носового дихання для диференційованого комплексного персоніфікованого підходу до вибору методу лікування з сукупним урахуванням рівня обструкції, ступеню утруднення носового дихання, супутньої патології порожнини носа.
Ключові слова: носовий клапан, область носового клапана, патологія носового клапана, інспіратор- ний колапс носового клапана, стеноз носового клапана.
Annotation
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE NASAL VALVE DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH IMPAIREDNASAL BREATHING
Makaryn-Kibak AS Scientific and Practical Center of Otolaryngology of the Republic of Belarus
Based on the analysis of indicators of 623 patients, factors that are clinically and statistically significantly associated with the presence of nasal valve pathology were identified (p<0.003); a method has been developed to determine the nasal valve dysfunction. In patients with impaired nasal breathing we have developed methods for the surgical treatment of stenosis of the internal nasal valve considering the mobility of the side wall of the nose. As a result of the studies, an algorithm for the step-by-step diagnosis of the pathology of the nasal valve in patients with impaired nasal breathing was developed for a differentiated, comprehensive, personalized approach to the choice of treatment method, taking into account the level of obstruction, the degree of difficulty in nasal breathing, and concomitant nasal pathology.
Keywords, nasal valve, nasal valve region, pathology of the nasal valve, inspiratory collapse of the nasal valve, stenosis of the nasal valve.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Причины затруднения носового дыхания у детей. Виды доброкачественных опухолей носа - папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, остеомы, невромы, невусы (пигментные опухоли), бородавки. Диагностика и лечение заболевания в различные возрастные периоды.
презентация [87,8 K], добавлен 17.09.2013Жалобы на головные боли пульсирующего характера, заложенность носа, затруднение носового дыхания. Клинический диагноз и его обоснование. Дополнительные методы исследования. Местное лечение и противовоспалительная терапия. Физиотерапевтическое лечение.
история болезни [8,2 K], добавлен 11.03.2009Стеноз аортального клапана развивается при ревматическом заболевании сердца. Характерные симптомы аортального стеноза: стенокардия, обмороки и недостаточность левого сердца. Острая аортальная регургитация характеризуется внезапным затруднением дыхания.
реферат [14,3 K], добавлен 17.04.2009Жалобы на нарушение носового дыхания, храп во время сна, частые рецидивы простудных заболеваний. Направление на хирургическое лечение в связи с неэффективностью консервативного лечения. Гипертрофия аденоидов и небных миндалин, аллергический ринит.
история болезни [23,2 K], добавлен 05.05.2015Остановка дыхания как критическое состояние организма, нарушения его функций и появления. Методика оказания неотложной помощи при апноэ, необходимость госпитализации. Причины возникновения шумного дыхания и оказание помощи. Нарушение дыхания у детей.
реферат [22,6 K], добавлен 23.07.2009Нарушения в системе гемостаза как основная причина множественной кровоточивости. Типы кровоточивости, их предпосылки и методика оказания первой помощи. Основные причины носового кровотечения и из полости рта, кровохарканья и легочного кровотечения.
доклад [17,2 K], добавлен 23.07.2009Морфологическое строение и физиологические особенности органов дыхания у детей первых лет жизни. Этиология и патогенез острого стеноза гортани. Клинические проявления, диагностика, лечение и профилактика. Работа фельдшера при оказании помощи пациенту.
дипломная работа [959,5 K], добавлен 21.06.2015Характеристика наиболее распространенных видов травм наружного носа. Травмы кожного покрова носа: ушибы, кровоподтеки, ссадины, ранения. Диагностика и неотложная помощь при травмах носа. Лечение перелома костей носа и травм носового хряща (перегородки).
реферат [18,8 K], добавлен 13.05.2013Затруднение носового дыхания, боль при глотании. Аллергический и эпидемиологический анамнез. Объективный осмотр и исследования. Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение. Назначение медикаментозного лечения.
история болезни [23,6 K], добавлен 17.03.2009Этиология и предрасполагающие факторы лейкозов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с лейкозами.
курсовая работа [64,7 K], добавлен 21.11.2012Этиология и предрасполагающие факторы холециститов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с холециститами.
курсовая работа [3,7 M], добавлен 21.11.2012Основы методики ЛФК при заболеваниях органов дыхания, задачи и противопоказания. Комплексы упражнений, направленных на лечение заболеваний. Метод волевой ликвидации глубокого дыхания К.П. Бутейко. Оценка эффективности восстановительного лечения больных.
реферат [70,8 K], добавлен 04.09.2014Наиболее частые причины кровотечений у детей, его классификация на наружное и внутреннее. Клинические проявления и методы предупреждения носового, легочного, кровотечения из пищеварительного тракта, почек и мочевыводящих путей. Оказание первой помощи.
реферат [24,1 K], добавлен 27.07.2009Повышение качества медицинской помощи на стационарном этапе через создание стационарного отделения скорой медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Модель маршрутизации пациентов в приёмном отделении. Расчет стоимости новой медицинской услуги.
презентация [5,9 M], добавлен 14.07.2014Отделения для оказания медицинской помощи в критических ситуациях. Агентства общественной безопасности. Преемственность оказания помощи и стандартизация сведений о пациенте. Риск инфекционного заболевания. Небрежное лечение на догоспитальном этапе.
методичка [27,2 K], добавлен 15.04.2009Основные этапы дыхания человека. Транспортная система дыхания, включающая систему внешнего дыхания, систему кровообращения и систему клеточного дыхания. Ветвление дыхательных путей. Спирограмма и плетизмография. Возрастная динамика легочных объемов.
презентация [1,5 M], добавлен 06.05.2014Заболевания органов дыхания: аспергиллез, бронхиальная астма, острый бронхит, пневмония. Этиология, патогенез, симптомы, течение и лечение данных заболеваний. Методы физиотерапии при лечении заболеваний органов дыхания и характеристика их эффективности.
реферат [35,8 K], добавлен 18.09.2010Основные виды помощи пораженным в очаге или на его границе. Цели, перечень мероприятий первой медицинской помощи, периоды оказания и виды формирований. Организация оказания медицинской помощи в очагах ядерного, биологического и химического поражения.
реферат [22,0 K], добавлен 24.02.2009Причина и местные факторы носового кровотечения, применение вазоконстрикторов. Травма носа и возникновение осложнений. Острый параназальный синусит и его причины. Возникновение баросинусита, лечение и местное применение сосудосуживающих препаратов.
реферат [20,0 K], добавлен 03.06.2009Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей. Симптомы бронхиальной астмы. Диагностика пневмонии, лечение. Изучение использования методов электрофореза и ингаляционной терапии в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.
курсовая работа [221,8 K], добавлен 18.12.2015
