Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Нарушения гемостаза можно разделить на три группы:

1. Развитие тромботических состояний со склонностью к тромбозам.

2. Геморрагические синдромы.

3. Нарушение гемостаза смешанного характера - тромбогеморрагический синдром, развивающийся при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС).

Тромботические состояния. Тромбозы.

Тромбоз - это прижизненный процесс образования в просвете кровеносных сосудов плотных масс, состоящих из форменных элементов крови и фибрина, фиксированных к эндотелию и, в той или иной мере, препятствующих движению крови по сосудам.

Тромбообразование лежит в основе ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, атеросклероз, церебральный инсульт, сосудистые поражения конечностей, почек и т.д.) и является в настоящее время основной причиной смерти в промышленно развитых странах. Смертность от ИБС и патологии сосудов головного мозга составляют 40-45% от общей смертности.

К факторам риска тромбообразования относят: хронические стрессы, ожирение, гиподинамия, неконтролируемый прием лекарственных препаратов, в частности, гормональных контрацептивов, курение, инфекции и другие повреждающие сосуды факторы.

Выделяют "тромботическую болезнь" (тромбофилию) - патологическое состояние организма, которое характеризуется повышенной склонностью к тромбообразованию, обусловленному нарушением регуляции системы гемостаза или изменением функционирования и свойств отдельных ее звеньев. Тромботические заболевания могут быть врожденными и приобретенными. Они могут протекать скрыто и проявляться в определенной ситуации тромбозами.

Для врожденных форм тромботической болезни характерно нарушение в каком-либо одном звене гемостаза (врожденный дефицит антитромбина III или первичная гиперпродукция фактора Виллебранда и т.д.).

Для приобретенных форм тромботической болезни характерны нарушения, связанные с одновременным изменением в различных звеньях гемостаза (дефицит антитромбина III, протеина С и повышение уровня факторов VIII, I, XI или снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки и повышение активности или синтеза фактора Виллебранда).

Приобретенные тромбофилии наблюдаются в послеоперационный период (послеоперационный венозный тромбоз), при сердечно-сосудистых заболеваниях (застойной сердечной недостаточности, инфаркте миокарда), при злокачест венных заболеваниях, клетки которых продуцируют три вида прокоагулянтов ( тканевой фактор, ферменты, активирующие ФX и микровезикулы, заменяющие фосфолипиды мембраны тромбоцитов), активирующих и ускоряющих свертывание крови,при заболеваниях крови (эссенциальной тромбоцитемии, гемолитических анемиях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии), при лечении эстрогенами, активирующими синтез факторов свертывания крови и снижающих фибринолиз; при нефротическом синдроме вследствие потери с мочой антитромбина III; при антифосфолипидном синдроме. Антифосфолипидный синдром (АФЛ) определяется как наличие антифосфолипидных антител (волчаночного антикоагулянта или антикардиолипидных антител класса Ig G или IgМ) и возникновение венозного или артериального тромбоза, рецидивирующих выкидышей и тромбоцитопении. Для АФС характерно ингибирование противосвертывающих систем и активация свертывающих прокоагулянтных систем и активация тромбоцитов, вследствие чего риск тромбозов значительно превышает риск кровотечений.

Патогенетические факторы тромбообразования

1. Основной фактор - повреждение сосудистой стенки (структурное или функциональное), приводящее к снижению ее тромборезистентности. При этом ламинарный кровоток, характерный для нормального кровеносного сосуда, сменяется турбулентным. Это способствует задержке форменных элементы сосудистой стенки, их разрушению и выделению тромбопластических веществ.

Повреждение эндотелия с обнажением базальной мембраны может осуществляться различными факторами: механическими (катетеризация, травма, острая гипертензия и др.), иммунологическими (наличие специфических антител против клеток эндотелия), химическими, мутагенными, эндотоксинами, вирусами, цитотоксинами (фактор некроза опухолей и др.).

2. Образованию тромбозов способствуют нарушения гемодинамики, в частности, снижение скорости кровотока. Так, очевидно этим объясняется то, что в венах тромбы образуются в 5 раз чаще, чем в артериях; в венах нижних конечностей - в 3 раза чаще, чем в венах верхних конечностей. Тромбообразованию может способствовать локальный ангиоспазм, в частности, коронарных сосудов. Замедление кровотока и нарушение микроциркуляции, наряду со стимуляцией синтеза и экспрессией тканевого тромбопластина, лежат в основе тромботических осложнений в очаге воспаления.

3. Тромбообразование может быть обусловлено активацией адгезивноагрегационной функции тромбоцитов, как первичной (при болезни Вакеза), так и вторичной ( при массивных травмах тканей, хирургических операциях и т.д.).

4. Одним из основных факторов тромбообразования является активация коагуляционного (вторичного) гемостаза. Что наблюдается, в частности, при действии различных повреждающих факторов.

5. К тромбообразованию может привести ослабление противосвертывающей системы крови. Так, возможно истощение запасов гепарина, идущего на активацию липопротеиновой липазы при гиперлипидемии; снижение синтеза активаторов плазминогена тканевого (ТПА) и урокиназного типа, а также увеличение продукции ингибиторов этих активаторов.

6. Тромбообразованию способствует нарушение реологических свойств крови, в частности, повышение ее вязкости.Факторами, повышающими вязкость крови, являются следующие: понижение скорости тока крови, повышение содержания в плазме крупнодисперсных белков (глобулинов, фибриногена, тромбина) при снижении содержания альбуминов; повышение содержания атерогенных липопротеинов, холестерина, продуктов перекисного окисления липидов; увеличение гематокрита; ацидоз, в частности гиперкапния; понижение деформируемости мембраны эритроцитов; активация агрегации форменных элементов крови (эритроцитов и тромбоцитов).

Большое значение имеет соотношение между продукцией простациклина и тромбоксана А₂, сохранение физиологического баланса между которыми является одним из главных условий поддержания нормального кровотока. В здоровом организме обеспечивается некоторое локальное преобладание синтеза простациклина, благодаря чему предотвращается физиологически необоснованная агрегация тромбоцитов. При ишемической болезни сердца и других сердечнососудистых заболеваниях происходит сдвиг соотношения в сторону преобладания тромбоксана А₂. Возникающая при этом опасность тромбообразования усугубляется понижением чувствительности тромбоцитов к антиагрегационному действию простациклина.

Способностью тормозить образование простациклина вследствие подавления активности циклооксигеназы обладает никотин, являющийся одним из существенных факторов риска тромбообразования.

При острых и хронических стрессорных воздействиях в крови повышается содержание адреналина, оказывающего проагрегантное действие не только через стимуляцию липолиза и ПОЛ, но и через прямое воздействие на адренорецепторы (АР) мембраны тромбоцитов. На интактных тромбоцитах эти рецепторы не выражены, а в ответ на воздействие адреналина появляется около 50 000 фибриногеновых рецепторов на одном тромбоците.

Различают тромбы: белый (агглютинационный), который состоит главным образом из тромбоцитов и лейкоцитов; красный (коагуляционный), образующийся в результате активации свертывающей системы с образованием нитей фибрина и задержкой в них большого количество эритроцитов и смешанный (встречается наиболее часто). Возможны исходы тромбоза: организация тромба, т.е. прорастание соединительной тканью, в результате чего он прочно закрепляется в сосуде; отрыв тромба и превращение его в эмбол; канализация тромба; гнойное расплавление его при инфицировании; рассасывание тромба с восстановлением кровотока в сосуде.

Особенности тромбообразования в артериальных и венозных сосудах В артериях, обладающих более высокой тромборезистентностью ( в них больше синтезируется простациклина и выше скорость кровотока), но и более высокой активностью тромботического процесса, тромб (чаще белый) быстро растет по направлению к оси сосуда. Однако, для артериальных тромбов характерен короткий период фиксации к сосудистой стенке. В венах с более низкой скоростью кровотока больше выражена АДФ и тромбин-индуцированная агрегация с образованием красных тромбов с большой площадью сечения.

В артериях, обладающих высокой скоростью кровотока, причиной тромбоза может стать: 1. Повреждение стенки сосуда атеросклеротическим процессом.

2. Ангиоспазм. 3. Изменение соотношения между простациклином и тромбоксаном А₂ в пользу последнего с последующей активацией ААФТ. Таким образом, в основе тромбоза в артериальных сосудах лежит преимущественно активация сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза.

В венах с медленным током крови тромбоз может быть обусловлен следующими причинами: 1. Замедлением скорости кровотока, особенно в области клапанов. 2. Повышением вязкости крови. 3. Преобладанием активности свертывающей системы вследствие, в частности, повышения уровня тромбина, что объясняется недостаточным его инактивированием тромбомодулином эндотелия из-за замедленного тока крови. Кроме того, с возрастом возрастает опасность развития венозного тромбоза вследствие снижения активности фибринолитической системы в венозной крови из-за снижения продукции эндотелием активатора плазминогена. Таким образом, в основе тромбообразования в венозном русле в большей степени лежит нарушение, точнее, активация коагуляционного (вторичного) гемостаза.

Геморрагические синдромы

1.1. Этиопатогенетическая классификация геморрагических синдромов:

1. Нарушение механизмов первичного гемостаза (тромбоцитарно-сосудистой реакции):

1.2. Изменение количества тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитемии);

1.3. Нарушение адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда, тромбоцитопатия Бернара-Сулье);

1.4. Нарушение агрегации (тромбастения Гланцмана, передозировка антиагрегантов);

1.5. Аномалии сосудистой стенки: врожденные (телеангиэктазии) и приобретенные - инфекционного, иммунного или инфекционно-иммунного генеза (болезнь Шенлейна-Геноха).

2. Нарушение механизмов вторичного (коагуляционного) гемостаза:

2.1. Дефицит прокоагулянтов врожденный (нарушение синтеза антигемофильных глобулинов при гемофилиях; синтез аномального фибриногена);

2.2. Дефицит прокоагулянтов приобретенный (нарушение синтеза прокоагулянтов группы протромбина при патологии печени);

3. Преобладание противосвертывающей системы:

3.1. Врожденного характера - первичный гиперфибринолиз;

3.2. Приобретенного характера - передозировка антикоагулянтов и/или фибринолитических препаратов.

1.1. Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов в крови ниже существующей нормы -150х10 /л.

Патогенетическая классификация тромбоцитопений:

1. тромбоцитопения распределения (отражает степень секвестрации тромбоцитов в увеличенной селезенке); селезеночный пул может возрастать до 90% вместо 30% в норме;

2. тромбоцитопения потребления (иммунная тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром), причиной развития которой является ускоренная утилизация тромбоцитов и сокращение периода полужизни; костный мозг может увеличить образование тромбоцитов в 8 - 12 раз!

3. продуктивная тромбоцитопения (при апластической анемии, остром лейкозе, лучевой терапии, дефиците В₁₂ и фолиевой кислоты), которая наблюдается тогда, когда костный мозг не в состоянии поставить тромбоциты в количестве, необходимом для нормального кругооборота (при продолжительности жизни тромбоцитов 8 - 10 дней костный мозг вынужден замещать в среднем в день 10 - 13% тромбоцитарной массы).

4. тромбоцитопения разведения (развивается при возмещении ОЦК после сильных кровотечений растворами плазмы).

Иммунная тромбоцитопения потребления (ИТП )

Наиболее часто встречаются аутоиммунные тромбоцитопении (аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура), которые возникают в результате сенсибилизации аутореактивными антитромбоцитарными антителами (Ig G) против компонентов тромбоцитарной мембраны. Сенсибилизация аутоантителами определяется у 90% больных. Сенситизация тромбоцитов Ig G приводит к существенному сокращению времени их жизни (от 8-10 суток до нескольких часов) вследствие опосредованного Fс-рецепторами фагоцитоза селезеночными макрофагами. В основе патогенеза большинства аутоиммунных тромбоцитопений лежит срыв иммунологической толерантности. Одна из возможных причин этого срыва - снижение функции Т-супрессоров. Число тромбоцитов, образующихся в единицу времени увеличивается по сравнению с нормой в 2-6 раз. Увеличение количества мегакариоцитов и продукции тромбоцитов обусловлено повышением синтеза тромбоцитопоэтинов в ответ на снижение количества тромбоцитов. Основным местом выработки антитромбоцитарных тел является селезенка, которая может чрезвычайно активно элиминировать тромбоциты, покрытые антителами. Однако развитие спленомегалии не типично для ИТП. Показательно, что антитела к поверхности тромбоцитов больных тромбоцитопенической пурпурой "садятся" на тромбоциты любых доноров, за исключением тромбоцитов больных тромбастенией Гланцмана. Следовательно, по всей вероятности, белок, отсутствующий на поверхности тромбоцитов при этой форме тромбоцитопатии (гликопротеин IIв/IIIа) - рецептор фибриногена, - это антиген, против которого направлены антитела аутоиммунной тромбоцитопении.

Клинико-лабораторная характеристика. Болезнь начинается остро и характеризуется либо рецидивирующим, либо затяжным течением. Идиопатическая (врожденная) форма болезни развивается без явной связи с каким-либо предшествующим заболеванием, симптоматические формы наблюдаются при хроническом лейкозе, миеломной болезни, хроническом гепатите, СКВ (системной красной волчанке), ревматоидном артрите. Геморрагический синдром характеризуется кровотечениями из слизистых оболочек и кровоизлияниями в кожу. Кровоизлияния могут иметь вид экхимозов (на конечностях и туловище), часто образуются гематомы в местах инъекций. Возможны кровоизлияния в мозг, реже наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гематурия, кровохаркание и др. Кровотечения при удалении зубов начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов или дней, чем отличаются от рецидивирующих течений при гемофилии. Пробы на ломкость капилляров чаще положительны. Увеличение печени не характерно.

При лабораторном исследовании периферической крови регистрируется снижение числа тромбоцитов (иногда вплоть до их полного исчезновения) при нормальном или повышенном содержании плазменных факторов свертывания. Признаки геморрагического диатеза появляются при снижении количества тромбоцитов до 50 х 10 /л и ниже. У значительного числа больных обнаруживаются морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых "голубых" клеток, уменьшение количества отростчатых форм. В костном мозге большинства больных увеличено количество мегакариоцитов (при обострении их число может снижаться). В тромбоцитах, мегакариоцитах снижено содержание гликогена. Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-фосфатдегидрогеназы и кислой фосфатазы повышены.

Время кровотечения чаще бывает удлиненным. Ретракция кровяного сгустка уменьшена. Свертываемость крови у большинства больных нормальная. Нередко при аутоиммунной тромбоцитопении наблюдаются функциональные нарушения тромбоцитов. У ряда больных нарушается адгезия их к стеклу, нарушена АДФ-, тромбини коллагенагрегация, т.к. антитела не только укорачивают жизнь тромбоцитов, но и нарушают их функции.

Болезнь Виллебранда. Это заболевание носит наследственный характер и обусловлено нарушением синтеза в клетках эндотелия фактора Виллебранда (ФВ) и вторичным дефицитом фактора VIII, связанного с уменьшением количества его "носителя" - ФВ. Наследственная передача болезни осуществляется по аутосомно-доминантному типу.

Фактор Виллебранда необходим для адгезии тромбоцитов к клеткам. При контакте с раневой поверхностью замкнутая молекула ФВ развертывается и, взаимодействуя с мембранными рецепторами тромбоцитов (ГП 1б), способствует прикреплению их к поверхности поврежденного эндотелия сосудов. Таким образом, дисфункция тромбоцитов при этом заболевании обусловлена не нарушением морфологии самих тромбоцитов, а дефицитом плазменного белка -ФВ, т.е. носит вторичный характер

Рисунок 9 Механизмы первичного гемостаза

Отсутствие ФВ приводит к нарушению механизмов первичного гемостаза, что подтверждается удлинением времени кровотечения (проба Дьюка). В плазме здоровых людей ФВ образует комплекс с фактором VIII, обладающим коагуляционной активностью. В связи с отсутствием белка -"носителя" - ФВ в плазме обнаруживается дефицит антигемофильного глобулина VIII (при нормальном его синтезе в организме), что может сопровождаться более или менее выраженным нарушением и вторичного гемостаза. В результате этого может удлиняться время свертывания крови и АЧТВ.

Для легких форм болезни Виллебранда характерен петехиальный тип кровоточивости, для тяжелых форм - петехиально-гематомный, что обусловлено сочетанным нарушением механизмов первичного и вторичного гемостаза.К носовым кровотечениям, редко наблюдающимся при легких формах болезни, по мере нарастания тяжести болезни увеличивается частота и продолжительность спонтанных и посттравматических кровотечений из ротовой полости, интенсивность геморрагий при порезах и ушибах, а также при хирургических вмешательствах. Возможны тяжелые желудочно-кишечные кровотечения. При тяжелой форме болезни возможны кровоизлияния в крупные суставы, но они все же редки и, как правило, не ведут к развитию гемартрозов (в отличие от гемофилии). Трансформация кровоточивости из микроциркуляторной в гематомную коррелирует со степенью дефицита в плазме фактора VIII.

Тромбоцитопатии. Под тромбоцитопатиями понимают нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией пластинок. Это распространенная группа геморрагических диатезов, с которой связано большинство встречающихся во врачебной практике геморрагий микроциркуляторного типа (петехий и экхимозов, синячковости, десневых и носовых кровотечений, меноррагий и т.п.). Из геморрагических наследственных диатезов тромбоцитопатии составляют более трети. Эти заболевания часто своевременно не диагностируются, и больные долгое время безуспешно лечатся у специалистов узкого профиля.

Тромбастения Гланцмана. Описана в 1918г. как геморрагический диатез, передающийся по рецессивно-аутосомному типу. Характеризуется удлинением времени капиллярного кровотечения по Дьюку и отсутствием или резким ослаблением агрегации и ретракции кровяного сгустка при нормальном или близком к норме содержании тромбоцитов в крови. Тип кровоточивости - микроциркуляторный: характерно появление мелких петехий и экхимозов на коже, снижение резистентности микрососудов (положительны пробы с манжеткой, щипка, баночная); возможны повторяющиеся носовые и десневые кровотечения, меноррагии, иногда длительные кровотечения при небольших порезах, удалении зубов. Опасны маточные кровотечения, подчас весьма обильные и упорные, и кровоизлияния в оболочки и ткань мозга, в сетчатку глаза. Однако, в большинстве случаев кровоточивость нерезко выражена. Морфологически тромбоциты существенно не отличаются от нормальных.

Патогенез. Постоянным признаком этого заболевания является отсутствие агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ, адреналина, тромбина;резкое ослабление реакций на коллаген, адгезивность к которому сохранена, но не подкрепляется последующей агрегацией.Следовательно, при тромбастении нарушена агрегация тромбоцитов при сохраненной их адгезии. Содержание в тромбоцитах АТФ, АДФ, серотонина, адреналина и других факторов всегда нормальное, чем это заболевание отличается от болезней недостаточного пула хранения. Содержание гранул нормальное, их высвобождение не нарушено. Главную роль в происхождении тромбастении Гланцмана играет отсутствие в оболочках тромбоцитов комплекса гликопротеинов IIв/IIIа-рецепторов фибриногена, необходимых для взаимодействия этих клеток со стимулятором агрегации фибриногеном.

Геморрагический васкулит или болезнь Шенлейна-Геноха - остро развивающееся инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, суставов, ЖКТ и почек. Встречается как самостоятельное заболевание и как синдром при инфекционных, ревматических и гематологических заболеваниях.

Патогенез. Микробный или другой причинный фактор приводит к сенсибилизации организма, на фоне которой при воздействии разрешающего фактора развивается аллергическая реакция III типа с образованием иммунных комплексов. Воспалительные изменения и повышение проницаемости сосудистой стенки усугубляется накоплением вазоактивных аминов - гистамина, серотонина, кининов. Происходит нарушение свертывающей системы крови, проявляющееся в виде внутрисосудистой гиперкоагуляции - повышения тромбообразования, нарастания концентрации фибриногена, активации фибринолитической системы. Итогом поражения сосудистой стенки являются выраженные микроциркуляторные нарушения с образованием геморрагий в тяжелых случаях доходящие до образования очагов некроза.

Типичными клиническими проявлениями являются: кожный, геморрагический (тип кровоточивости - васкулитно-пурпурный), суставной, абдоминальный и почечный. Характерна сыпь, представленная мелкоточечными кровоизлияниями, петехиями, иногда уртикарными и пятнисто-папулезными элементами, превращающимися в динамике в геморрагическое пятно. Высыпания располагаются ассиметрично на стопах, голенях, бедрах, разгибательной поверхности предплечий и плеч. Геморрагический васкулит часто трансформируется в ДВС-синдром.

2.1.Гемофилия - классическое наследственное заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися, трудно останавливаемыми кровотечениями, обусловленными недостатков факторов свертывания крови: при гемофилии А - фактора VII; при гемофилии В - фактора IX; при гемофилии С - фактора XI. При гемофилии А и В наследование происходит по рецессивному признаку, сцепленному с полом. Для гемофилии С характерен аутосомнорецессивный тип наследования. Частота гемофилии А по данным ВОЗ (1975 г.) составляет 0,5 - 1 случай на 10 000 новорожденных мальчиков. Гемофилия В встречается в 10 раз реже.

Гемофилия А. В норме фактор VIII циркулирует в крови в форме крупномолекулярного белкового полимера. В его состав входят гликопротеины, обладающие прокоагулянтной активностью - "VIII К".

При дефиците фактора VIII нарушается первая стадия коагуляционного гемостаза - образование протромбиназной активности (или кровяного тромбопластина). Следствием этот является нарушение образования тромбина и развитие геморрагического синдрома. При этом тяжесть синдрома строго коррелируется со степенью дефицита фактора VIII в плазме крови. Так, тенденция к кровотечениям при крупной травме наблюдается при содержании фактора VIII, составляющем 20-50% от средней нормы, тяжелые кровотечения - при 5-20%.

Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. Образующиеся гематомы могут сдавливать периферические нервные стволы и крупные сосуды, что сопровождается выраженным болевым синдромом и может привести к развитию параличей и гангрен. Гемофилии свойственны продолжительные кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, опасны любые медицинские манипуляции (экстракция зуба, в/мышечные инъекции, тонзилэктомии и т.п.). Возможны кровоизлияния в головной мозг и мозговые оболочки. Типичным симптомом являются кровоизлияния в суставы (чаще крупные) - гемартрозы, при повторении которых возможно развитие анкилозов. Особенностью геморрагического синдрома при гемофилии является отсроченный характер кровотечений ( через 6-12 ч. и более после травмы) вследствие того, что механизмы первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза не нарушены.

Для гемофилии характерны следующие данные лабораторных исследований:

1) Удлинение времени свертывания крови;

2) Удлинение АЧТВ;

3) Замедление времени рекальцификации;

4) Нарушение образования протромбиназы;

5) Снижение потребления протромбина;

6) Уменьшение содержания фактора VIII;

7) Время кровотечения по Дьюку соответствует норме;

8) Резистентность сосудистой стенки не изменена;

9) Количество тромбоцитов в пределах нормы.

Принципы терапии. Основной метод - заместительная терапия, для которой пригодны только трансфузия свежеполученной крови, а также гемопрепараты: концентраты фактора VIII, антигемофильная плазма.



Таблица 1

Патогенетические различия гемофилии и болезни Виллебранда

Синтез фактора VIII	Болезнь Виллебранда	Гемофилия А
	нормальный	нарушен
Прокоагулянтная активность фактора VIII	снижена	снижена
Синтез фактора Виллебранда	нарушен	нормальный
Длительность кровотечения	увеличена	нормальная
Время свертывания крови и АЧТВ	м.б. увеличены	увеличены

кровь тромботический гемостаз болезнь

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ)

Термином ДВС-синдром (тромбогеморрагический синдром) обозначают неспецифический патологический процесс, связанный с поступлением в кровь активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образованием тромбина, активацией и последующим истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множественных микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах. Указанные изменения приводят к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных диффузных кровотечений.

Тяжесть и темпы развития ДВС варьируют от молниеносных форм до латентных и затяжных, от генерализованного свертывания крови до региональных и органных тромбогеморрагий.

Этиология. Чаще всего возникновение ДВС обуславливают следующие патологические процессы и воздействия:

1) Выраженный ответ острой фазы, особенно при тяжелых септических состояниях, массивном цитолизе(распад опухолей, повреждении тканей при хирургических операциях, обширном гемолизе и пр.), тяжелых аллергических реакциях (в первую очередь III типа).

2) Все виды шока: травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный и др. При септическом шоке ДВС регистрируется в 100% случаев;

3) Травматичные хирургические вмешательства. Резко учащают развитие ДВС кровотечения, коллапс, массивные трансфузии крови;

4) Все терминальные состояния (ДВС в 100% случаев);

5) Акушерская патология (эмболия околоплодными водами);

6) Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

7) Прием препаратов, вызывающих агрегацию тромбоцитов, повышающих свертываемость крови и снижающие ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал. Отравления гемокоагулирующими ядами (яд некоторых змей).

В настоящее время первое место среди причин ДВС-синдрома занимают генерализованные инфекции и септицемии.

Патогенез. Термин "внутрисосудистое свертывание" не является клиническим понятием, а характеризует патофизиологическую реакцию, сопровождающую первичное повреждение, вызываемое различными триггерными механизмами. Активацию свертывания крови у человека могут вызвать клеточные повреждения (эндотелия, клеток крови и др.). При этом главным инициатором процесса свертывания является тканевой тромбопластин (фактор III).

При ряде видов ДВС-синдрома важна пусковая роль не только тканевого тромбопластина, но и контактной активации процесса свертывания (при экстракорпоральном кровообращении, гемодиализе, искусственных клапанах сердца, протезировании сосудов и т.д.). Обязательный компонент патогенеза ДВС-синдрома - агрегация тромбоцитов и вовлечение и х в процесс тромбообразования.

В основе большинства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:

- активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами (тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, поврежденным эндотелием);

- активирующее воздействие на те же звенья экзогенных факторов (бактерий, вирусов, трансфузионных и лекарственных препаратов, околоплодных вод, змеиного яда и т.д.);

- неполноценность или системное повреждение сосудистого эндотелия, снижение его антитромботического потенциала;

- рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровоообращения в органах;

- глубокие дистрофические и деструктивные нарушения в органахмишенях, ослабление и выпадение их функций;

- глубокие циркуляторные нарушения: гипоксия тканей, гемокоагуляционный шок, ацидоз, нарушения микроциркуляции, связанные с утратой организмом способности к физиологической капиллярной гемодилюции (сладжсиндром);

- коагулопатия потребления (вплоть до полной несвертываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов, компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой системы, повышением антиплазминовой активности;

- вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и - вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей.

В патогенезе ДВСсиндрома центральное место занимают образование в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как гемокоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.

Тромбинемия не сразу ведет к внутрисосудистому свертыванию крови, а формирует вначале комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном, ранними продуктами деградации фибрина (ПДФ) и фибронектином. В результате образуются растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК). Это лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивает лизис еще несвернувшихся комплексов. При острых ДВС-синдромах количество заблокированного в комплексах фибрина/фибриногена может достигать значительных величин (от 25 до 250 мг%). РФМК частично элиминируются из кровотока лейкоцитами и эндотелиальными клетками путем фагоцитоза и внутриклеточного протеолиза. Указанный механизм является причиной наблюдающейся при ДВС-синдроме гипоили афибриногенемии, что приводит к развитию геморрагического синдрома. Последний обусловлен также и другими причинами нарушения свертывания крови (антикоагулянтным действием ПДФ и других продуктов протеолиза, потреблением факторов VIII, V и т.д.) и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (гипоксией, влиянием эндотоксинов и продуктов протеолиза на сосудистую стенку, агрегацией и интенсивной убылью из кровотока наиболее полноценных тромбоцитов, а также блокадой оставшихся продуктами деградации фибрина - ПДФ, повышением проницаемости сосудистой стенки, вследствие снижения ангиотрофической функции тромбоцитов и повреждений ее высвобождающимися из разрушенных клеток лизосомальными фермантами).

В течении тромбогеморрагического или ДВС-синдрома различают четыре стадии:

1 стадия - гиперкоагуляторная, характеризующаяся:

-активацией свертывания крови;

-внутрисосудистой агрегацией клеток;

-активацией других плазменных систем крови (калликреин-кининовой, системы комплемента);

-блокадой микроциркуляции в органах.

2 стадия - коагулопатия потребления. Происходит:

-уменьшение количества тромбоцитов;

-блокада оставшихся тромбоцитов ПДФ;

-снижение содержания фибриногена;

-расход других факторов регуляции агрегантного состояния крови);

-гипокоагуляция.

3 стадия - гипокоагуляция и активация фибринолиза. Ее проявления:

-восстановление проходимости сосудов микроциркуляторного русла (лизис микротромбов);

-при генерализации фибринолиза - повреждение факторов свертывания и фибриногена;

-дефибринация (фибриноген коагуляционными методами не выявляется), образование РФМК;

-геморрагический синдром.

IV стадия - восстановительная (или остаточных проявлений), которой свойственны:

-дистрофические и некротические изменения в тканях;

-возможно развитие органной недостаточности.

Особенности патогенеза и тяжесть синдрома зависит от нарушения микроциркуляции в органах и степени их дисфункции. Постоянными спутниками синдрома являются: шоковое легкое, острая почечная недостаточность и другие органные нарушения. Развитие их связано с массивной блокадой микроциркуляции сгустка фибрина и агрегатами клеток крови

Течение ДВС может быть острым, подострым. Может наблюдаться волнообразное его течение, при котором периоды тяжелого нарушения гемостаза сменяются временно вполне удовлетворительным состоянием больного. Чем острее протекает ДВС-синдром, тем кратковременнее фаза гиперкоагуляции и тяжелее фаза выраженной гипокоагуляции и кровоточивости.

Помимо симптомов основного заболевания, клиническая картина острого ДВС-синдрома складывается из следующих компонентов.

Гемокоагуляционный шок обусловлен нарушением микроциркуляции в органах и их гипоксией, образованием в крови и поступлением в нее извне токсичных продуктов протеолиза. ДВС-синдром, начинающийся с шока, всегда протекает более катастрофично, чем бесшоковые формы; при этом, чем тяжелее и продолжительнее шок, тем хуже прогноз. При возникновении профузных кровотечений гемокоагуляционный шок трансформируется в геморрагический.

Нарушение гемостаза - от гиперкоагуляции до более или менее глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови). Истинной афибриногенемии при этом обычно не бывает, а имеется более или менее выраженная гипофибриногенемия и связывание значительной части фибриногена с растворимыми фибрин-мономерными комплексами.

Рано и неуклонно снижается уровень в плазме двух важнейших антикоагулянтов: антитромбина III и протеина С. Сравнительно рано снижается содержание в плазме некоторых активаторов плазминогена. Современные исследования не подтвердили факта значительного снижения в плазме уровня фактора VIII, но у многих больных наблюдается уменьшение в крови концентрации факторов XII, V и VII.

Тромбоцитопения - почти постоянное проявление острого и подострого ДВС-синдрома и в большинстве случаев является следствием потребления. При этом укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов, снижается агрегационная функция оставшихся в кровотоке кровяных пластинок.

Геморрагический синдром - частое и опасное, но не обязательное проявление ДВС. Кровоточивость ведет к развитию острой и постгеморрагической анемии, снижению гематокритного показателя, развитию в тяжелых случаях геморрагического шока. Снижение гематокритного показателя ниже 0,15 - 0,17 л/л и невозможность повысить его путем заместительной терапии - прогностически плохой признак, свидетельствующий о продолжающейся кровопотере.

"Шоковые органы" или "органы-мишени" при ДВС. Наиболее часто страдают легкие, в сосуды которых из венозной системы заносится огромное число микросгустков фибрина, агрегатов клеток крови и продуктов протеолиза. В результате развивается картина острой легочно-циркуляторной недостаточности. На втором месте по частоте стоит острая почечная недостаточность.

Летальность при острых формах ДВС-синдрома достигает 30-50%.

Свидетели и маркеры (молекулярные) внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза:

1.Укорочение жизни тромбоцитов и уменьшение их количества. Одновременно увеличивается содержание в плазме крови веществ, выделяемых тромбоцитами в процессе реакции освобождения.

2. Активация и потребление факторов свертывания крови и фибринолиза, в частности, антитромбина III, протеина С, плазминогена; снижение уровня факторов V, VII, I, прекалликреина и др.

3. Образование и выявление в плазме РФМК.

В плазме повышается содержание свободных пептидов А и В, отщепляемых тромбином от фибриногена, ранних и поздних продуктов фибринолиза.

Размещено на Allbest.ru

...