Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь: этиология и патогенез

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь - этиология, патогенез

План

1. Общие сведения

2. Классификация ГЭРБ

3. Этиология и патогенез

1. Общие сведения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

В основе патогенеза - недостаточность нижнего сфинктера пищевода (циркулярной гладкой мышцы, находящейся у здорового человека в состоянии тонического сокращения, и разделяющей пищевод и желудок), которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Длительно существующий рефлюкс приводит к эзофагиту и иногда к опухолям пищевода. Возникают типичные (изжога, отрыжка, дисфагия) и атипичные (кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) проявления заболевания. Патологические изменения со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз), голосовых связок (охриплость голоса, ларингиты, рак гортани), органа слуха (средний отит), зубов (дефекты эмали), могут являться дополнительными признаками, свидетельствующими о рефлюксе.

Диагноз ставится на основании клинической оценки симптомов болезни, результатов эндоскопических исследований, данных рН-метрии (мониторирование РН в пищеводе).

Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы). В некоторых случаях могут применяться хирургические методы лечения.

2. Классификация ГЭРБ

Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

· ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)

Рефлюкс -эзофагит - это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ.

Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:

ь Стриктуры пищевода.

ь Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.

ь Пищевод Баррета.

ь Аденокарцинома пищевода.

Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.

Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.

ь 0 степень - признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.

ь I степень - не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.

ь II степень - сливающиеся эрозивные повреждения , занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.

ь III степень - множественные , циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.

ь IV степень - осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.

Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.

ь Степень А - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.

ь Степень В - один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.

ь Степень С - дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.

ь Степень D - дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.

· ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)

ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) - это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.

Тяжесть субъективной симптоматики и продолжительность заболевания не коррелирует с эндоскопической картиной. При эндоскопически негативной ГЭРБ качество жизни страдает так же, как и при рефлюкс-эзофагите, и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН-метрии.

3. Этиология и патогенез

Основное условие предупреждения ГЭРБ - нормальное функционирование нижнего пищеводного сфинктера.

Механизмы формирования дисфункции нижнего пищеводного сфинктера

ь Первичное снижение давления сфинктера.

ь Увеличения числа и продолжительности эпизодов преходящего расслабления сфинктера. К дисфункции сфинктера могут приводить его транзиторная релаксация, постоянная релаксация, временное повышение внутрибрюшного давления.

ь Полная или частичная деструкция нижнего пищеводного сфинктера (при развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию заболевания (Григорьев П.Я., 2004):

ь недостаточность запирательного механизма кардии;

ь ухудшение опорожнения желудка (повышение внутрижелудочного давления);

ь рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;

ь снижение пищеводного клиренса;

ь уменьшение резистентности слизистой пищевода.

В случае недостаточности запирательного механизма кардии давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин) и вследствие этого не рассматривается как патология. Нормальные показатели рН в пищеводе 5,5-7,0. Общая продолжительность снижения в пищеводе рН менее 4 в течение суток не должна превышать 1 час (5% времени суток). Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если общее число эпизодов рефлюксов в течение суток превышает 50, или общее время снижения внутрипищеводного рН менее 4 в течение суток составляет более 4 ч (Ивашкин В.Т., 2000).

К механизмам, поддерживающим состоятельность функции пищеводно-желудочного перехода (запирательный механизм кардии), относятся:

ь нижний пищеводный сфинктер;

ь диафрагмально-пищеводная связка и ножки диафрагмы;

ь острый угол Гиса, образующий клапан Губарева;

ь внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера.

Факторы патогенеза ГЭГБ

Важную роль в патогенезе ГЭРБ играют следующие факторы:

ь Нарушения моторики пищевода и желудка.

ь Снижение моторной активности пищевода приводит к ослаблению его перистальтики. Это явление называется снижением объемного пищеводного клиренса. При недостаточности нижнего сфинктера пищевода в него попадают большие объемы кислого содержимого желудка. Этому также способствует замедление процесса опорожнения желудка (например, при его заполнении большими объемами пищи), которое приводит к увеличению давления на сфинктер.

ь Повышение секреции желудочного сока.

ь Повышение секреции желудочного сока способствует поступлению большого количества кислого содержимого желудка в полость пищевода, особенно при дисфункции нижнего пищеводного сфинктера. Если перистальтика пищевода нарушена, то это ведет к ослаблению его объемного клиренса. Выделяют также химический пищеводный клиренс, то-есть, нейтрализующее действие слюны и бикарбонатов пищеводной слизи.

ь Снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода.

ь В пищеводе существуют два защитных механизма: эзофагеальный клиренс (объемный и химический) и резистентность слизистой. Нормальный эзофагеальный клиренс предупреждает повреждение слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка и желчью. Если перистальтика пищевода нарушена, то это ведет к замедлению клиренса. Этот патологический процесс наблюдается у 25% пациентов с эзофагитом средней степени тяжести и у 45% больных тяжелым эзофагитом.

Возникновение желудочно-пищеводного заброса - результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме кардии. Так, например, пилороспазм способен вызывать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера. К повышению внутрижелудочного давления приводят переедание, заглатывание воздуха, ожирение, ношение тугих корсетов и поясов. Относительная недостаточность кардиального затвора встречается, у 9-13 % больных с ГЭРБ (Гребенев А.Л., 1995). Гораздо чаще наблюдается абсолютная кардиальная недостаточность, связанная с нарушением запирательного механизма кардии.

Главная роль в запирательном механизме кардии отводится состоянию нижнего пищеводного сфинктера (НПС). У здоровых лиц давление в данной зоне составляет 20,8±3 мм рт.ст. У больных ГЭРБ эти цифры снижаются до 8,9±2,3 мм рт.ст. (Ивашкин В.Т., 2000).

Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов.

Давление в НПС снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального гормона, энкефалинов; повышают давление: гастрин, мотилин, субстанция Р.

Депрессивное воздействие на НПС оказывают некоторые лекарственные препараты (антихолинергические вещества, В-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты и др.).

Тонус НПС снижают некоторые продукты питания: жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, а также кофе, алкоголь, курение.

Также может вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера (хирургические вмешательства, длительное присутствие назогастрально зонда, бужирование пищевода, склеродермия).

Определенное значение в возникновении гастроэзофагеального рефлюкса предается спонтанному расслаблению НПС. В норме релаксация НПС продолжается 5-30 секунд (Ивашкин В.Т., 2000). У большинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций НПС, не поддающиеся адекватному контролю.

Релаксации НПС могут быть связаны с глотанием, что наблюдается в 5-10 % рефлюксных эпизодов (Калинин А.В., 2000). Их причина - нарушенная перистальтика пищевода. Следует отметить, что современные прокинетики недостаточно эффективно уменьшают число эпизодов расслабления НПС. В перспективе еще предстоит расшифровка механизмов регуляции функции НПС и внедрение в клиническую практику новых прокинетических препаратов. сфинктер пищевод рефлюксный эзофагальный

Другим важным элементом запирательного механизма кардии является угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну желудка. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складка слизистой оболочки, образующая угол Гиса, плотно прилегает к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод (клапан Губарева).

Часто ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод наблюдается у больных с хиатальной грыжей (Михайлов А.Н. , 2011). Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется рядом причин.

Дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии.

Наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии.

Локализация нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является достаточно частой причиной развития ГЭРБ. Хиатальная грыжа обнаруживается у 50 % обследуемых в возрасте старше 50 лет, у 63-84 % из них эндоскопически определяются признаки ГЭРБ (Wienbeck М., 1989). С другой стороны, более чем у 90% пациентов с эзофагитом определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Роль рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого при ГЭРБ.

Кислотный рефлюкс - повреждение слизистой оболочки пищевода соляной кислотой и пепсином, является основной причиной развития симптомов ГЭРБ. Определенное значение имеет уровень секреции соляной кислоты, повышение которого отмечается в 80-95 % случаев (Лазебник Л.Б., 2007).

Избыточное кислотообразование способствует, с одной стороны, выраженности клинических симптомов заболевания, а с другой стороны - значительной частоте рецидивов после прекращения лечения. Роль кислотнопептического фактора в развитии ГЭРБ подтверждается высокой лечебной эффективностью антисекреторных препаратов.

Попадание водородных ионов в эпителиальные клетки приводит к повышению их концентрации в клеточной цитоплазме и нарушению насосных механизмов. Жидкость из межклеточного пространства устремляется внутрь клеток, развивается отек и впоследствии наступает гибель клеток, что позволяет проникать кислоте в более глубокие слои эпителия, вызывая дальнейшие повреждения.

Щелочной рефлюкс. У 5-20 % больных ГЭРБ забрасываемое в пищевод содержимое имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденальным рефлюксом (Лазебник Л.Б., 2007). В этих случаях патогенетическое значение имеет неблагоприятное воздействие желчных кислот и панкреатических ферментов на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению естественного муцинового барьера, увеличению обратной диффузии ионов водорода, формированию кишечной метаплазии и энтеролизации эпителия, а при длительном воздействии - к раковому перерождению.

Однако ведущую роль отводят не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а снижению клиренса и резистентности слизистой оболочки пищевода. Установлено, что повреждение слизистой оболочки пищевода развивается при определенной экспозиции агрессивного фактора. Время контакта кислоты, пепсина, желчных кислот и других детергентов со слизистой оболочкой зависит от способности пищевода к удалению или нейтрализации рефлюксной жидкости.

Клиренс и резистентность слизистой пишевода. Пищевод снабжен весьма эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги интраэзофагеальной рН в кислую сторону. Данный защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость очищения от химического раздражителя полости пищевода. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи. При этом эзофагеальное очищение происходит прежде всего за счет активной перистальтики органа и силы тяжести, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи (химический клиренс). У больных ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса более чем в 2-3 раза по сравнению со здоровыми лицами (Ивашкин В.Т., 2000).

Нарушение перистальтики пищевода - один из важных патогенетических механизмов развития ГЭРБ. Пищеводные дискинезии у больных ГЭРБ проявляются в виде ослабленной или совсем отсутствующей первичной и вторичной перистальтики пищевода. Это может сопровождаться повышением частоты неперистальтических сокращений пищевода, появлением третичной перистальтики. У 25-50 % пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ имеются выраженные двигательные расстройства пищевода.

Клиренс ухудшается в горизонтальном положении, так как при этом устраняется дренаж содержимого пищевода под действием силы тяжести.

Химический клиренс связан с нейтрализацией кислоты бикарбонатами, присутствующими в слюне и в пищеводном секрете. В клинических экспериментах было показано, что аспирация слюны понижает величину рН в пищеводе до уровня менее 4,0, резко увеличивая время контакта слизистой оболочки пищевода с содержимым рефлюксата (Калинин А.В., 2000).

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами.

Преэпителиальная защита - муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, которые вырабатываются слюнными железами и железами подслизистой оболочки пищевода.

Эпителиальная защита включает особенности строения и функционирования клеточных структур (клеточные мембраны, межклеточные соединения, внутриклеточные и внеклеточные буферные системы), клеточная пролиферация и дифференцировка.

Постэпителиальная защита - должный кровоток, обеспечивающий нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс.

Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается и происходит гибель клеток вследствие их резкого закисления. Образованию небольших поверхностных изъязвлений противостоит увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода. Эффективным постэпителиальным защитным механизмом от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой, обеспечивающее нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс.

В последние годы оживленно дискутируется вопрос о роли хеликобактерной инфекции в развитии ГЭРБ. В литературе имеются сообщения о том, что эрадикация Н. pylori у больных язвенной болезнью приводит к существенному учащению тяжелых форм РЭ (Лазебник Л.Б., 2005). Другие авторы, анализируя эти публикации, пришли к выводу, что это не истинное увеличение ГЭРБ, а недооценка изменений пищевода, существовавших до проведения эрадикации (Троян В.В., 2004). До настоящего времени вопрос этот остается не решенным.

Факторы риска развития ГЭРБ

Выделяют два типа ГПОД: аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную.

Скользящая грыжа является самой частой формой (до 90%). Встречаются кардиальные, кардиофундальные, субтотально и тотально-желудочные варианты скользящей грыжи. Изжога и боль - типичные симптомы скользящей ГПОД.

При параэзофагеальной ГПОД в грудную полость выходит часть желудка. Для нее, наряду с регургитацией, пищеводной дисфагией, характерна боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, левое плечо, левую руку (как при стенокардии).

Диагноз ГПОД удается подтвердить при рентгенологическом исследовании. При этом параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании, а для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, который позволяет в обоих положениях тела выявить проксимальные стенки желудка в пищеводном отверстии диафрагмы и регургитацию контрастного вещества в пищевод, однако дно желудка редко попадает в грыжевое выпячивание.

ь Курение.

Никотин способствует транзиторной релаксации нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к его дисфункции, а в дальнейшем к ГЭРБ.

ь Неправильное питание.

Развитию ГЭРБ способствует прием продуктов, содержащих большие количества жира, так как такая пища вызывает транзиторную релаксацию пищеводного сфинктера, приводя к его дисфункции. Таким же действием обладают: кофе, алкоголь, шоколад. Развитию ГЭРБ также способствуют: переедание и потребление больших объемов газированных напитков.

ь Избыточный вес и ожирение.

У пациентов с ожирением и избыточным весом патогенетическим фактором, приводящим к возникновению ГЭРБ, является повышение внутрибрюшного давления. Следствием этого является высокое стояние диафрагмы и более высокое, чем в норме расположение желудка.

Кроме того, больным с ожирением и избыточным весом свойственно наполнять желудок большими объемами пищи. В результате, процесс опорожнения желудка замедляется, растет внутрижелудочное давление, и соответственно повышается давление на нижний пищеводный сфинктер. Эти патологические процессы приводят, в конечном счете, к дисфункции нижнего пищеводного сфинктера и развитию ГЭРБ.

ь Беременность.

При беременности патогенетическим фактором, приводящим к возникновению ГЭРБ, является повышение внутрибрюшного давления, вследствие которого увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, приводя к его дисфункции и развитию ГЭРБ.

ь Медикаментозные препараты.

ь Прием нитратов, бета-адреноблокаторов, гормонов (прогестерона), блокаторов кальциевых каналов, антихолинергических средств, трициклических антидепрессантов, приводит к транзиторной релаксации пищеводного сфинктера, способствуя его дисфункции.

Размещено на Allbest.ru