Кістково-пластична трепанація черепа

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

Кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії

Кістково-пластична трепанація черепа

(письмова робота з клінічної анатомії та оперативної хірургії)

Київ - 2020

1. Клінічна анатомія лобово-тім'яно-потиличної ділянки (Regio frontoparietooccipitalis)

Відокремлена границями:

· спереду - надпереніссям і надорбітальним краєм (m rgo supraorbitalis);

· ззаду - верхньою карковою лінією (linea nuchae superior);

· з боків - верхньою скроневою лінією (linea temporalis superior).

До її складу входять:

· передня третина - лобова ділянка (regio frontalis), яка відповідає межам однойменної кістки;

· права та ліва тім'яні ділянки (regio parietalis dextra et sinistra); які теж відповідають межам даних кісток;

· потилична ділянка (regio occipitalis) - відповідно потиличної кістки.

Вивчення шарів лобово-тім'яно-потиличної ділянки необхідно провести в такій послідовності, як проходить ніж хірурга, а саме:

· шкіра;

· підшкірна клітковина;

· апоневротичний шолом;

· м'язовий шар (mm. frontaoccipitalis);

· підапоневротична клітковина;

· окістя;

· підокісна клітковина.

Особливості шкірного шару даної ділянки Шкіра товста, щільна, покрита волоссям, з великою кількістю сальних та потових залоз, при закупорці яких утворюються різного розміру атероми. Товщина шкіри у дорослої людини досягає у середньому 1,0-1,2 см.

Підшкірний шар клітковини добре виражений на всій площині лобово-тім'янопотиличної ділянки та розділений на окрем і комірки за рахунок вертикальних сполучнотканинних перемичок, що йдуть від глибокого шару шкіри до апоневротичного шолома. Таким чином, три поверхневих шари у цій ділянці об'єднуються в один шар, який пухко зв'язаний з підапоневротичною клітковиною. Крім того, у підшкірній жировій клітковині знаходяться поверхневі кровоносні судини, які своєю адвентицією тісно зрощені зі сполучнотканинними перемичками та фіброзними перетинками.

Наступний шар - це апоневротичний шолом (galeaaponeurotica), інакше, надчерепний апоневроз, який має вигляд плоского апоневрозу, розміщеного між лобовим і потиличними черевцами (m. occipitofrontalis). У центральних відділах апоневротичного шолома є волокнисті пучки (сполучнотканинні перемички), які вплітаються у глибокий шар шкіри, а на бічних - їх нема.

У бічних відділах цей шолом стоншується і поступово переходить у поверхневу фасцію скроневої ділянки. При травмах склепіння голови нерідко виникають скальповані рани, що пов'язано з єдністю трьох поверхневих шарів і легким відділенням їх від окістя.

Під апоневротичним шоломом знаходиться однойменна пухка жирова клітковина, у якій відсутні волокнисті структури.

Окістя є одним із глибоких шарів м'яких тканин лобово-тім'яно-потиличної ділянки, яка вкриває кістки черепа, легко відділяється від них, за винятком лінії швів, де її неможливо відшарувати.

Під цим шаром знаходиться підокісна клітковина, яка добре виражена у межах кожної кістки склепіння черепа та відокремлена швами і місцями зрощення окістя.

Кісткову конструкцію цієї ділянки складають лобова кістка (os frontale), парна тім'яна (os parietale), потилична (os occipitale). Усі вони плоскі і складаються із зовнішньої пластинки (lamina externa), середньої частини - губчатки (diploae) та внутріш ньої пластинки (lamina interna), або склоподібної (lamіna virtea). Остання легко ушкоджується при травмах.

Судини і нерви лобово-тім'яно-потиличної ділянки Кровопостачання тканин цієї ділянки здійснюють артерії, які відходять від зовнішніх сонних артерій (aa. carotis externa dextra et sinistra). У перш у чергу це її кінцеві гілки, до яких відносяться поверхнева скронева (a. temporalis superficialis); верхньощелепна (a. maxillaris). Частково у кровопостачанні беруть участь гілки від внутрішньої сонної артерії (a. carotis interna), які розміщені у лобовій ділянці: надорбітальна (a. supraorbitalis) і надблокова (a. supratrochlearis). Ці дві артерії є гілками очної артерії (a. ophtalmica) із системи внутрішньої сонної артерії. Вони широко анастомозують між собою, а також з кутовою артерією (a. angularis), яка відходить від лицевої артерії (a. facialis) із системи зовнішньої сонної артерії. У тім'яній ділянці знаходяться кінцеві гілки поверхневої скроневої артерії (a. temporalis superficialis), де вона віддає лобові (rr. frontalis), тім'яні (rr. parietalis) гілки, привушної залози (rr. praearicularis), вилично-орбітальні (rr. zygomaticoorbitalis), поперечну лиця (r. transversus faciae). В глибоких шарах розташована глибока скронева артерія (a. tem - porales profunda), яка відходить від верхньощелепної артерії (a. maxillans). Потилична частина лобово-тім'янопотиличної ділянки кровопостачається потиличною артерією (a. occipitalis); задньою вушною (a. auricularis posterior), які відходять від зовніш ньої сонної артерії. Вони проекуються позаду вушної раковини та віддають гілки: шило-соскоподібну (r. stylomastoideus); задню барабанну артерію (a. tympanica posterior), вушну (r. auricularis), соскоподібні (rr. mastoidei); потиличні (rr. occipitales).

Із практичної точки зору важливо знати, що всі артеріальні гілки проходять знизу догори, розміщуються в підшкірній клітковині і мають радіальний напрямок. Ліва та права артеріальні сітки з'єднуються у центрі склепіння голови, формують судинні анастомози та забезпечують потуж не кровопостачання усіх тканин цієї ділянки. Крім того, значне артеріальне кровопостачання голови забезпечує пластичну функцію судин і приводить до швидкого загоєння ран. Поверхневі (підшкірні) артеріальні судини та їх гілки знаходяться між волокнистими перетинкам и та перемичками, які не дозволяють спадатися стінкам судин, що призводить до значних кровотеч і крововтрат, особливо при формуванні скальпованих ран.

Венозний відтік від лобово-тім'яно-потиличної ділянки здійснюється по однойменних з артеріями венозних судинах та добре розвиненій триповерховій системі. Учнями школи акад. В.М. Шевкуненка вперш е описані шари (яруси) венозних структур, а саме: перш ий ярус - поверхневі вени, розташовані у підшкірній клітковині (vv. supratrochlearis, supraorbitalis, angularis, temporalis superior, occipitalis тощо). По цих венах здійснюється відтік крові у занижньощ елепну вену (vv. retromandibularis), лицеву (vv. facialis), а далі у зовнішню яремну вену (vv. jugularis externa). За рахунок кутової вени (vv. angularis) у присередній частині орбіти знаходиться прямий анастомоз з верхньою очною веною (vv. ophtalmicasuperior), яка відноситься до системи внутрішньої ярем ної вени (vv. jugularis interna).

Другий ярус вен складається із внутрішньокісткових утворень, які розташовані у середньому шарі кісток черепа: вен губчатки (vv. diploicae), що інакше іменуються кістковими венозними каналами, та випускних вен (vv. emissariae), найбільш постійні з них - тім'яна випускна (vv. emissaria parietalis), потилична випускна (vv. emissaria occipitalis) та соскоподібна випускна (vv. emissaria mastoidea). Цей ярус здійснює судинний зв'язок з поверхневою (позачерепною ) венозною сіткою і внутрішньомозковими венозними колекторами.

Третій ярус вен цієї ділянки складають внутрішньочерепні венозні судини, синуси твердої оболони головного мозку, які контактують з внутрішньою поверхнею кісток черепа, а також поверхневими менінгеальними та мозковими венами, що відкриваються у ці венозні колектори. Значення вказаних ярусів велике, у нормі - здійснюється регуляція внутрішньочерепного тиску шляхом перерозподілу току крові через названі венозні утворення; при патології, особливо розвитку нагнійних процесів у мозковому або лицевому відділах голови, може статися проникнення інфекції через вени губчатки та випускних вен у пазухи твердої оболони головного мозку та поверхневі мозкові вени. Останнє веде до запальних процесів в оболонах головного мозку (менінгітів, арахноїдитів, абсцесів мозку і синустромбозів). Кожний інфекційний процес у лобовотім'яно-потиличній ділянці потребує лікування у стаціонарних умовах.

Іннервація лобово-тім'яно-потиличної ділянки. Основу чутливої іннервації складають гілки трійчастого нерва (n. trigeminus), а саме: очна (r. aphthalmicus); верхньощелепна (r. maxillaris) та нижньощелепна (r. mandibularis).

Трійчастий нерв є змішаним нервом, тобто містить чутливий і руховий корінець. У лобовій частині розташ ований лобовий нерв (n. frontalis) із першої гілки (n. ophthalmicus) трійчастого нерва, надорбітальний (n. supraorbitalis); надблоковий (n. supratrochlearis); вилично-скроневий (n. zygomaticotemporalis) від другої гілки (n. m axillaris) трійчастого нерва. У тім'яній частині даної ділянки знаходиться вуш но-скроневий нерв (n. auriculotemporalis), який відходить від третьої гілки (n. mandibularis) трійчастого нерва. Потилична частина ділянки іннервується великим і малим потиличними нервами (nn. occipitales majoret minor), які відходять від задніх гілок ІІ шийного спинномозкового нерва та шийного сплетення. Позаду вушної раковини знаходиться задній вушний нерв (n. auricularisposterior) - гілка лицевого нерва (n. facialis) .

Лімфовідтік від тканин передньої частини лобово-тім'яно-потиличної ділянки здійснюється у лімфатичні вузли, які розміщ ені спереду від вушної раковини (nodilym phatici parotidei superficialis et profundi); від середньої частини - в лімфатичні вузли позаду вушної раковини (nodilym phatici retroauriculares); від задньої (потиличної) - лімфа відтікає у потиличні лімфатичні вузли (nn. lymphatici occipitales). О крім указаних реґіонарних лімфатичних вузлів, лімфа відтікає у поверхневі і глибокі вузли шиї .

2. Показання до операції

· запальні інфекційні процеси в мозку;

· черепно-мозкові рани;

· онкологічні освіти;

· наслідки крововиливи після інсульту;

· утворення тромбів;

· збільшене внутрішньочерепний тиск;

· проблеми з кровоносними судинами;

· отримання тканин мозку для біопсії.

3. Історія застосування цього оперативного втручання в світі та Україні

Дані археологічних розкопок епохи Київської Русі (IX-XII ст.) вказують на проведення в той час прижиттєвої трепанації черепа з приводу черепно-мозкової травми. Під час розкопок на Княжій горі в районі села Городище в 1891 р. було знайдено череп із слідами трепанаційного отвору в правій тім'яній ділянці. Вважають, що череп належав воїнові, пораненому в XIII ст. Дефект, на думку О.Л. Арутюнова (1957), свідчить про наявність спеціальних навичок у виконавця трепанації. Розкопки в районі Трипілля свідчать про те, що ще раніше, в період трипільської культури, на території України виконували трепанацію черепа.

Вже до середини XIX століття хірургія нервової системи збагатилося найбільшими дослідженнями М.І. Пирогова, що поклало початок оперативній хірургії й розвитку, зокрема, воєнно-польовій хірургії. В 1865-1866 р. М.І. Пирогов у своїх «Початках загальної воєнно-польової хірургії» ставив питання вивчення травматичних ушкоджень мозку й патологічних морфологічних і фізіологічних процесів, при них що проявляються. Багато які з його положень не застаріли й тепер. М.І. Пирогов провів близько 20 трепанацій черепа. М.І. Пирогов був чотири рази визнаний гідним Демидовської премії Петербурзької Академії наук -- найвищої нагороди за наукові досягнення в Росії того часу.

мозок операція рана хворий

4. Положення хворого на операційному столі

Залежно від місця операції хворий лежить на боці або на спині з дещо піднятою головою, розміщеною на спеціальній підставці. При хірургічних втручаннях у ділянці задньої черепної ямки хворого вкладають або на бік, або лицем униз. Волосся має бути ретельно зголене, шкіру протирають спиртом і змащують йодонатом

5. Знеболення

Інтубаційний наркоз з м'язовими релаксантами і штучною вентиляцією легень

6. Оперативний доступ

Операційне поле має бути добре видним і вільним від крові. Для видалення крові і спинномозкової рідини користуються електричним відсмоктувальним апаратом. Доступи до різних відділів мозку вибирають за місцем найближчої проекції патологічного вогнища з урахуванням анатомо-фізіологічної дозволеності операції. Щоб оголити лобову частку, мале крило клиноподібної кістки і латеральну частину передньої черепної ямки, роблять розріз, який огинає лобовий горб безпосередньо на початку волосистої частини голови, і повертають назад і вниз, закінчуючи його на 4-5 см вище верхнього краю вушної раковини. Широка основа клаптя розміщується внизу.

У тих випадках, коли потрібний операційний доступ до основи мозку в ділянці передньої черепної ямки, викроюють великий двосторонній клапоть м'яких тканин, який обрамляє лобову луску. Розріз починають латеральніше і вище зовнішнього кута однієї очної ямки, направляють угору по лінії волосистої частини голови і закінчують латеральніше і вище зовнішнього кута очної ямки.

Щоб оголити тім'яну частку і центральні завитки великого мозку, клапоть шкіри викроюють між лобовими і тім'яними горбами. Його основа розміщена на рівні верхнього краю вушної раковини, а верхівка -- поблизу сагітального шва. Щоб оголити скроневу частку великого мозку, клапоть шкіри викроюють у скроневій ділянці відповідно до півмісяцевої лінії, від якої починається скроневий м'яз. Основа клаптя розміщується внизу у ділянці виличної дуги, від виличного відростка лобової кістки до основи соскоподібного відростка.

Якщо потрібно розітнути задню черепну ямку, використовують різні доступи з урахуванням локалізації патологічного вогнища в піднаметовому просторі. Серединний розріз проводять за Наффцігером-Тауном, починаючи на 4 см вище зовнішнього потиличного виступу і закінчуючи біля остистого відростка четвертого шийного хребця. Він менш травматичний, ніж підковоподібний. Використовують також прямий парамедіанний розріз за Єгоровим-Б'юсі-Адсоном, який проводять на середині відстані між серединною лінією і соскоподібним відростком. Розріз починають на 2 см вище верхньої каркової лінії і закінчують на шиї між трапецієподібним і грудинно-ключично-соскоподібним м'язами. Тепер не використовують напіварбалетного або арбалетного розрізу за Кушінгом.

Якщо в процесі мікронейрохірургічних втручань широко використовують вузькофокусоване освітлення і оптичне збільшення операційного поля, можна зменшити розміри трепанації, тобто видозмінити традиційні хірургічні доступи. Зменшення розмірів трепанаційного вікна дозволяє замість підковоподібних і фігурних розрізів м'яких тканин черепа частіше використовувати більш фізіологічні і щадні лінійні розрізи. Звичайно належить вибирати оптимальні розміри і форму трепанаційного вікна, щоб попередити травми структур мозку, зміщених у процесі операції.

7. Оперативний прийом

Розрізають шкіру, підшкірну клітковину і сухожилковий шолом. Після розсічення останнього краї рани розходяться. Шкірно-апоневротичний клапоть відшаровують до самої основи, відкидають його і підкладають під основу марлевий валик. цей прийом допомагає зменшувати кровотечу. На клапоть вкладають вологу марлеву серветку. Кровотечу з країв рани зупиняють електрокоагуляцією і накладанням лігатур.

Скальпелем розсікають окістя на 0,5 см усередину від лінії розрізу шкіри. Распатором відшаровують її в обидва боки на відстань 1 см. На звільненій від окістя кістці роблять 5-6 фрезових отворів за допомогою електричного трепана чи коловорота Дуайєна. Залишки внутрішньої пластинки видаляють гострою ложечкою. Дротяну пилку проводять з одного отвору в інший за допомогою провідника Полєнова. На вільному кінці провідника є потовщення, яке відшаровує тверду оболонку мозку та попереджає її поранення. На кінцеві петлі пилки надівають тримачі і послідовно пропилюють кістку між фрезовими отворами. Розпилювання ведуть під кутом із середини назовні, щоб не провалювався клапоть, укладений після закінчення операції. Кістку між двома нижніми отворами пропилюють не повністю, а так, щоб зберігся окісний місток, через який живиться увесь кістковий клапоть. Під нього підводять два елеватори і, натискуючи на кістку нижче основи, зломлюють його. Кістковий клапоть, таким чином, утримується на окісті і м'язі.

Розтин твердої оболонки мозку. Залежно від плану операції, роблять лінійно чи хрестоподібно, або підковоподібно. При підвищенні внутрішньочерепного тиску тверда оболонка може бути дуже напруженою. В цьому разі рекомендується видалити 10-20 мл спинномозкової рідини за допомогою поперекової пункції.

8. Вихід з операції

Після закінчення операції ушивання рани проводять пошарово. Якщо немає показань до декомпресії, тверду оболонку ретельно ушивають безперервними або вузловими швами. Кістковий клапоть укладають на місце і фіксують швами. Потім пошарово зашивають м'які тканини. Під шкірно-апоневротичний клапоть у разі потреби підводять гумовий випускник. Щоб зменшити можливий набряк мозку, безпосередньо перед операцією нерідко застосовують дегідратаційні засоби (внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів сечовини або маніту).

9. Можливі ускладнення під час виконання та після операції

У виникненні ранніх післяопераційних ускладнень відіграють важливу роль зміни тканинного тиску і комплайнса головного мозку, циркуляції спинномозкової рідини, церебрального кровотоку, порушення реактивності судин і саморегуляції. Найбільш часто діагностується прогресія контузіонних вогнищ і внутрішньочерепних гематом (40,5%), вклинення головного мозку назовні (29,1%) і утворення гематом з протилежного боку від місця проведення операції (6,4%). Протягом перших тижнів після декомпресії у 25,9% хворих виникають субдуральні гігроми, як вторинні явища в зв'язку зі змінами комплайнса головного мозку і циркуляції спинномозкової рідини. Рідкісні синдроми парадоксального вклинения після люмбальної пункції, які зустрічаються в 1,8% випадків, підкреслюють динаміку порушень лікворного тиску в церебральному та спинальному компартментах після декомпресії. Внутрішньочерепні інфекційні ускладнення діагностуються у 11% хворих і часто пов'язані з технічними аспектами проведення самої операції.

Размещено на Allbest.ru