Клинические рекомендации по ведению больных акне

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава I. Акне

1.1 Определение

1.2 Эпидемиология

1.3 Патогенез

Глава II. Обследование и диагностика пациентов с акне

2.1 Сбор анамнеза

2.2 Лабораторная диагностика

Глава III. Классификация и клиническое течение акне

3.1 Классификация акне

3.2 Клиника акне

Глава IV. Дифференциальная диагностика акне

Глава V. Терапия акне

5.1 Общие рекомендации по терапии акне

5.2 Наружная терапия акне

Глава VI. Уход за кожей

Заключение

Список литературы

Введение

Клинические рекомендации по ведению больных акне разработаны Экспертным советом Российского общества дерматовенерологов, в состав которого вошли ведущие специалисты, представляющие федеральные специализированные медицинские учреждения, кафедры кожных и венерических болезней медицинских вузов и территориальные специализированные медицинские учреждения Российской Федерации.

Глава I.

1.1 Определение

Акне -- это хроническое заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

1.2 Эпидемиология

акне диагностика кожа уход

Акне относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Пик заболеваемости приходится между 15 и 18 годами жизни (у девушек раньше, чем у юношей). Манифестация процесса характеризуется, как правило, появлением (в ответ на андроген-опосредованную гиперстимуляцию сальных желез) преклинических стигм, таких как себорея и микрокомедоны. В последующем быстро формируются открытые и закрытые комедоны, а также воспалительные элементы. Гендерные распределения заболеваемости примерно равны, однако у мужчин заболевание может протекать с превалированием тяжелых форм и демонстрировать большую продолжительность.

В большинстве случаев к 18-20 годам жизни начинают отмечаться признаки спонтанного регресса заболевания. У части пациентов заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер, в отдельных случаях с формированием к 30-40 годам «поздних акне» (acne tarda). Как активная фаза кожного процесса, так и косметически значимый постэруптивный исход в рубцевание могут сопровождаться значительными психологическими нагрузками и снижать качество жизни больных акне. Степень негативного влияния акне на качество жизни не коррелирует с объективным состоянием пациентов: даже легкое акне может обуславливать выраженную дисморфофобию, депрессию, а в некоторых случаях быть причиной более тяжелых психических расстройств и даже суицидальных попыток. При сравнении с другими хроническими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и эпилепсия, акне характеризуется более выраженным влиянием на социальную и психологическую компоненты качества жизни.

1.3 Патогенез

В основе патогенеза акне лежат четыре фактора: гипертрофия сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, микробная колонизация и воспаление. Фоном для развития акне является себорея - особое состояние, связанное с гиперпродукцией кожного сала и изменением его состава.

Пусковым моментом при акне чаще является не непосредственное повышение содержания андрогенов в организме (абсолютная гиперандрогения), а генетически обусловленное увеличение его количества и/или, что чаще, повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона (относительная гиперандрогения). Себоциты (равным образом как и кератиноциты воронки фолликула) оснащены такими ферментными системами, как 5-альфа-редуктаза (изоэнзим тип I) и 17-бета-дегидроксистероиддегидрогеназа, конвертирующими андрогены в их активные производные и транслирующие сигналы к клеточной пролиферации. При этом себоциты как клеткипродуценты в отличие от кератиноцитов на конечном этапе своей дифференцировки погибают и входят в состав секрета железы (голокриновый тип секреции). Таким образом, влияние андрогенов, таких как тестостерон (продуцируется в семенниках и яичниках) и дегидроэпиандростерон (образуется в надпочечниках) приводит как к гиперпролиферации себоцитов и гиперплазии/гиперсекреции сальных желез, так и к формированию инфундибулярного гиперкератоза.

Повышенная секреция липидов приводит к стимуляции роста микроорганизмов типа Propionibacterium acnes. Посредством фермента P.acnes-липазы триглицириды кожного сала расщепляются с образованием свободных жирных кислот, обладающих значимым ирритативным эффектом.

В дальнейшем активно размножающиеся P. аcnes высвобождают хемоаттрактивные субстанции, стимулирующие направленную миграцию лимфоцитов, что приводит к формированию спонгиоза клеточного окружения воронки и, дополнительно, локальной гиперпродукции таких значимых провоспалительных цитокинов, как интерлейкин-1бета и ФНО-альфа.

Лишь значительно позже (в результате микроперфорации фолликулярного барьера) к составу клеточного инфильтрата присоединяются нейтрофильные гранулоциты, активизирующие процесс перекисного окисления и формирование воспалительной реакции. Защитные макрофагальные реакции в конечном итоге приводят к микрорубцеванию фолликула и вторичному уменьшению сальной железы.

Глава II. Обследование и диагностика пациентов с акне

2.1 Сбор анамнеза

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейную и личную истории пациента. Так, в семейном анамнезе важно выяснить наличие генетической предрасположенности к заболеваниям эндокринной и репродуктивной систем. Если у родителей было акне или любые другие клинические проявления, косвенно указывающие на синдром гиперандрогении (гипертрихоз, себорея, андрогенная алопеция, синдром поликистоза яичников), тем вероятнее, что дети унаследуют эти состояния.

В анамнезе важно выяснить время начала заболевания и полового созревания пациентов. Преждевременное или позднее половое созревание может указывать на патологию со стороны эндокринной или репродуктивной систем. Особое внимание необходимо уделить возрасту начала менархе и характеру менструаций. При сборе анамнеза у пациентов с акне необходимо уточнить сведения о перенесенных заболеваниях, наличии очагов фокальной инфекции.

Также важно обращать внимание на такие анамнестические данные, как профессиональная деятельность (вредное производство, воздействие инсоляции), длительность заболевания, эффективность предыдущего лечения, психологический статус и соблюдение режима лечения пациентом.

При осмотре пациента оценивается рост, вес, тип телосложения, т. к., например, избыточная масса тела может являться признаком эндокринной патологии.

В подростковом возрасте довольно часто встречается физиологический гиперкортицизм, выражающийся единичными стриями, но наличие ожирения, гиперкератоза наружной поверхности плеч, гипертрихоза у девушек и гинекомастии у молодых людей может указывать на юношеский диспитуитаризм.

Таким образом, при сборе анамнеза и осмотре пациентов с акне важно выделить следующее:

¦ наличие заболеваний репродуктивной и эндокринной систем у родственников;

¦ нарушения менструальной функции у больной;

¦ наследственная предрасположенность к акне;

¦ время начала полового созревания;

¦ возраст начала менархе, характер менструаций у женщин;

¦ зависимость активности кожного процесса от фазы менструального цикла;

¦ дебют болезни;

¦ предыдущее лечение и его эффективность;

¦ локализация и степень выраженности клинических;

¦ наличие или отсутствие признаков эндокринной патологии у пациента;

¦ наличие профессиональных вредностей;

¦ сопутствующие заболевания.

2.2 Лабораторная диагностика

Ошибки в постановке диагноза акне совершаются редко, и при этом заболевании обычно не требуется проведения диагностической биопсии кожи.

При резистентности к проводимой терапии, позднего начала акне, гирсутизма, нерегулярного менструального цикла у женщин, а также при наличии черного акантоза, избыточного веса для исключения заболеваний внутренних органов и/или гормональных нарушений необходимо проводить следующие лабораторные исследования:

¦ биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, аланинаминотрансфераза, холестерин, триглицериды, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза) у женщин на 5-7 день менструального цикла определяют уровни следующих гормонов: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, свободного тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, прогестерона, кортизола, дегидроэпиандростеронсульфата, дегидротестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды, пролактина и эстрадиола, гормонов щитовидной железы: на 21-23-й день цикла уровень прогестерона.

Из инструментальных методов обследования возможно проведение:

¦ УЗИ органов малого таза на 5-7-й день менструального цикла для исключения синдрома поликистозных яичников, опухолей яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза;

¦ УЗИ надпочечников, предстательной железы, яичек;

¦ рентгенография черепа (турецкого седла), надпочечников проводится для исключения опухоли гипофиза, надпочечников.

Глава III. Классификация и клиническое течение акне

3.1 Классификация акне

Общепризнанной классификации акне до настоящего времени нет. Существующие классификации основаны на клинической картине или на оценке тяжести заболевания. Представленная ниже классификация является модифицированной классификацией G. Plewig, M. Kligman (Экспертный совет Российского общества дерматовенерологов):

¦ Акне обыкновенные

¦ Комедональные акне

¦ Папулопустулезные акне

¦ Узловатокистозные акне

Особые формы акне:

¦ Акне новорожденных

¦ Акне детского возраста

¦ Инверсные акне (интертригинозные акне, абсцедирующий и подрывающий перифолликулит и фолликулит волосистой части головы

¦ Молниеносные акне

¦ Тропические акне

¦ Экскориированные акне

¦ Акне, обусловленные эндокринной патологией (андрогенитальный синдром, синдром поликистозных яичников и др.)

Экзогенные акне:

¦ Акне, вызванные химическими веществами

¦ Акне, вызванные механическим воздействием

¦ Медикаментозные акне

В клинической практике степени тяжести заболевания определяют в соответствии с рекомендациями, предлагаемыми G. Plewig, M. Kligman, 2004 (таблица 1).



3.2 Клиника акне

Клинически обыкновенные угри отличаются выраженным полиморфизмом элементов. На фоне повышенного салоотделения (себореи) на коже лица (носа, щек, лба, подбородка) появляются открытые и закрытые комедоны. Часть комедонов трансформируется в папулы или пустулы. Папулопустулезные высыпания могут локализоваться не только на лице, но и шее, плечах, груди и верхней половине спины (себорейные зоны).

Глава IV. Дифференциальная диагностика акне

Дифференциальная диагностика акне чаще всего проводится с розацеа, демодекозом, фолликулитами, себорейным дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом, туберкулезом кожи, аденомой сальных желез (туберозный склероз), папулопустулезным сифилидом.

Глава V. Терапия акне

5.1 Общие рекомендации по терапии акне

Принципиально выбор терапевтической стратегии при акне должен основываться на анализе двух основных критериев: степени тяжести кожного процесса и характера его течения. Назначение соответствующей терапии должно осуществляться с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и эффективности предшествующих методов лечения.

Значительное число больных акне имеют серьезные психоэмоциональные расстройства, выраженность которых часто не коррелирует с тяжестью кожного процесса. Данная категория пациентов оценивает свое состояние как более тяжелое, что должно быть учтено при назначении терапии.

К основным группам препаратов для лечения акне относят: себостатические, антибактериальные, противовоспалительные и устраняющие фолликулярный гиперкератоз.

Наружная терапия назначается больным независимо от степени тяжести заболевания.

Показанием для назначения системной терапии являются акне средней и тяжелой степени тяжести, психосоциальная дезадаптация, а также в случаях образования рубцов и неэффективности наружного лечения.

5.2 Наружная терапия акне

Для наружной терапии акне в настоящее время используются топические ретиноиды, антимикробные препараты (бензоил пероксид), антибактериальные препараты, комбинированные лекарственные средства, азелаиновая кислота, салициловая кислота.

Препараты для наружного лечения действуют на определенные звенья патогенеза.

Топические ретиноиды.

Механизм действия топических ретиноидов заключается в регулировании и нормализации процесса ороговения фолликулярного эпителия (фолликулярной кератинизации), а также в уменьшении воспалительного процесса. При этом топические ретиноиды не обладают себосупрессивным эффектом в отличие от системных ретиноидов.

Изотретиноин (Ретиноевая мазь) -- 13 цис-ретиноевая кислота. Выпускается в виде мази в концентрации 0,01%; 0,05%; 0,1%.

Изотретиноин не следует назначать больным, получающим другие препараты из группы ретиноидов. Действие мази ослабляется при одновременном назначении антибиотиков тетрациклиновой группы, а также при местном применении глюкокортикостероидов.

Применение: препарат наносят тонким слоем на пораженные участки кожи два раза в день. Продолжительность лечения 4 -12 недель.

Адапален (Дифферин) -- дериват нафтоевой кислоты с 0,1 % содержанием активного вещества. Выпускается в виде крема и геля.

Адапален предотвращает образование комедонов и способствует их удалению (антикомедогенное действие). Также препарат оказывает противовоспалительное действие путем ингибирования миграции лейкоцитов в очаге воспаления и метаболизма арахидоновой кислоты. Поскольку препарат не взаимодействует с другими лекарственными веществами, то его можно комбинировать с любыми другими наружными средствами (исключая ретиноиды).

Применение: препарат применяется на пораженную кожу один раз в день перед сном на чистую сухую кожу, следует избегать попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4-8 недель лечения, стойкое улучшение отмечается после 3-месячного курса терапии, после чего возможно использование препарата в поддерживающем режиме 2-3 раза в неделю в течение нескольких лет. В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения кожи.

Антимикробные препараты

Бензоила пероксид (Базирон АС) выпускается в виде геля в концентрациях 2,5%; 5%; 10%.

Наиболее целесообразно применение препарата в комбинации с топическими антибиотиками (клиндамицин) или топическими ретиноидами.

Применение: гель наносится равномерно тонким слоем на пораженную поверхность 1 или 2 раза в день (утром и вечером) на чистую сухую кожу. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение после 3-месячного лечения.

Комбинированные препараты

Рекомендации последних лет по лечению акне подчеркивают важность наружной комбинированной терапии акне.

Применение наружной комбинированной терапии акне:

¦ усиливает терапевтический эффект;

¦ обеспечивает влияние на максимальное количество патогенетических механизмов развития акне;

¦ уменьшает резистентность микроорганизмов к антимикробным средствам;

¦ улучшает переносимость одного или нескольких компонентов фиксированной комбинации;

¦ уменьшает сроки лечения акне;

Комбинации топических ретиноидов и топических антибиотиков:

Изотретиноин (0,05%) + эритромицин (2%) (Изотрексин), гель.

Показан при легкой и средней степени тяжести акне. Изотретиноин влияет преимущественно на комедоны, а антибиотик препятствует колонизации микроорганизмами.

Применение: незначительное количество геля наносят тонким слоем на предварительно очищенный пораженный участок кожи 1 или 2 раза в сутки.

Для достижения полного терапевтического эффекта требуется, как правило, 6-8 недель. Беременность и лактация являются главными противопоказаниями к применению препарата.

Антибактериальные препараты

Общие рекомендации: не рекомендуется одновременное применение топических и системных антибактериальных препаратов, особенно относящихся к разным классам. Длительность применения системных антибиотиков обычно не превышает 6-8 недель.

В отдельных случаях допускается более длительное применение антибиотиков. При отсутствии клинического эффекта от антибактериальной терапии дальнейшее лечение рекомендуется проводить системными ретиноидами.

Антибиотики назначаются при папуло-пустулезных, узловатокистозных формах акне, а также при отсутствии эффекта от терапии наружными средствами. В клинической практике прием пероральных антибиотиков целесообразно сочетать с наружными средствами, содержащими ретиноиды или бензоил пероксид. Такая комбинация повышает эффективность терапии, способствует уменьшению числа резистентных штаммов P. acnes и снижает уровень свободных жирных кислот.

Для системной антибактериальной терапии акне используются тетрациклины (доксициклин), макролиды (эритромицин).

Глава VI. Уход за кожей

Гигиенические рекомендации для пациентов с акне

Рекомендуется ежедневное очищение кожи не более двух раз в день. Более частый контакт с очищающим средством может вызвать раздражение кожи. В качестве очищающих препаратов можно использовать гипоаллергенные малокомпонентные средства для очищения кожи (Физиогель, Сетафил и др.), а также муссы, пенки и гели, позволяющие сохранить нейтральное или кислое значение рН кожи и несколько снижающие рост патогенной микрофлоры, в том числе и Р.acnes. Для достижения матирующего эффекта при повышенном салоотделении используются абсорбирующие салфетки или специальные косметические средства.

Для коррекции сухости кожи, которую могут вызывать наружные противоугревые средства, пациентам рекомендуется использовать 1-2 раза в день смягчающие увлажняющие средства (эмоллиенты) в виде гипоаллергенных малокомпонентных кремов (Физиогель крем и др.).

Заключение

Не следует применять скрабы и спиртсодержащие компоненты из-за их способности вызывать раздражение сальных желез и усиливать их секрецию.

При ощущении сухости или стягивания кожи необходимо использовать некомедогенные увлажняющие гели или кремы.

Список литературы

1. Дерматовенерология : учебник для медицинских вузов / А. В. Самцов, В. В. Барбинов.-СПб. : СпецЛит, 2008

2. Дерматовенерология / В.В. Чеботарев и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012

3. Полушкина, Н. Н. Диагностический справочник дерматовенеролога / Н.Н. Полушкина. - М.: АСТ, 2007

Размещено на Allbest.ru

...