Генитальный эндометриоз

При диагностике эндометриоза необходимы тщательный сбор анамнеза и анализ жалоб, указанных выше. Большое внимание должно быть уделено семейному анамнезу (наличие заболевания у матери, сестер пациентки) и наличию аномалий развития мочеполовых органов. С учетом трудностей объективизации оценки болевого синдрома рекомендуют использовать различные версии болевых опросников или визуально-аналоговую шкалу, которые позволяют охарактеризовать интенсивность боли.

Бимануальное гинекологическое исследование имеет несомненную диагностическую ценность. При проведении объективного осмотра можно выявить увеличение матки, ее шарообразную форму и изменение размеров на протяжении менструального цикла (аденомиоз), опухолевидное образование в области придатков (эидометриоидная киста), уплотнение или узловое образование в ретроцервикальной области (эндометриоз ректо-вагинальной перегородки), болезненность при пальпации стенок малого таза (перитонеальный эндометриоз). Эндометриоз влагалищной части шейки матки и влагалища диагностируется при осмотре с помощью зеркал.

Ультразвуковое исследование позволяет уточнить локализацию и размеры эндометриоидных кист, основными признаками которых являются наличие средней и повышенной эхогенности,не смещаемой мелкодисперсной взвеси; часто двойной контур образования; расположение сзади и сбоку от матки. Ультразвуковыепризнаки аденомиоза: увеличение толщины стенок матки, округлость ее формы, повышеннаяэхогенностьмиометрия, появление множественныхмелкихгипоэхогенныхвключений накануне менструации. При подозрении нааденомиоз УЗИ следует проводить во вторую фазу менструального цикла, за несколько дней до начала менструации. Однако метод ультразвуковой сонографии обладает низкой чувствительностью относительно выявления поверхностных гетеротопий как на яичниках, так и на поверхности брюшины.

В некоторых диагностически сложных случаях дополнительными информативными методами являются КТ и МРТ. При вовлечении в патологический процесс смежных органовцелесообразно проведение ирригоскопии, ректроманоскопии, цистоскопии, экстренной урографии.

При диагностике эндометриоза, а также при определении эффективности терапии используется определение опухолевых маркеров. Наиболее часто проводят определение уровня СА-125, антиген которого обнаружен на поверхностных мембранах эндометриоидных очагов.

В диагностике «малых»интраперитонеальных форм эндометриоза ведущее местозавимаетлапароскопия.

эндометриоз теория клинический

6. Лечение

Лечение эндометриоза преследует следующие основные цели: купирование или уменьшение болевого синдрома, восстановление репродуктивной функции, профилактика рецидива заболевания. В настоящее время наиболее рациональным считается комплексный подход к лечению.

Медикаментозное лечение болевого синдрома, связанного с эндометриозом, базируется на назначении гормональной терапии и аналгетиков. При необходимости проводится коррекция вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств.

Прежде чем назначать эмпирическую терапию (без лапароскопического или гистологического подтверждения диагноза), необходимо исключить другие возможные причины возникновения болевого синдрома. Патогенетической считается терапия, направленная на уменьшение секреции эстрадиола яичниками вследствие временного угнетения их функции, результатом чего является регресс эндометриоидных очагов. С этой целью используются разные группы гормональных пре-паратов: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГНРГ), антигонадотропины, прогестагены, комбинированные эстроген-прогестагенные контрацептивы (КОК), антиэстрогены.

Выбор гормонального препарата, доза и длительность лечения зависят от формы заболевания, его клинических проявлений, возраста пациентки, ее репродуктивных планов, наличия сопутствующей патологии, переносимости и побочных эффектов препаратов.

Согласно международным рекомендациям, начинать гормональную терапию следует с синтетических прогeстинов или КОК. Результаты многих исследований показали, что КОК могут снижать интенсивность тазовой боли. При лечении эндометриоза непрерывный (трехцикловой: 3 упаковки без перерыва) режим приема препаратов имеет преимущества по сравнению с циклическим приемом. Для лечения используются только монофазные препараты, преимущественно с минимальной дозой эстроreна и повышенной дозой гeстаreнного компонента. Механизм действия связан с торможением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что приводит к снижению выработки эстрогенов, регрессу пролиферативных процессов и неполноценной секреторной трансформации. Непрерывный режим приема может привести к атрофическим изменениям в железистом эпителии эндометрия. Прием комбинированных оральных контрацептивов при учете противопоказаний не сопровождается выраженными побочными эффектами, что делает возможным их длительный прием. Однако при использовании этой группы препаратов сегодня нельзя полностью исключить прогрессирование заболевания под влиянием эстрогенного компонента, входящего в состав КОК, так как эндометриоз относят к эстрогензависимым заболеваниям.

Многие международные гинекологические общества в качестве терапии первой линии рекомендуют использование гeстагенов, терапию которыми необходимо проводить в непрерывном режиме. В настоящее время для длительного непрерывного использования (6-18 месяцев) могут быть рекомендованы диеногест («Визанна», 2 мг/сут внутрь) и левоноргeстрел (внутриматочная система «Мирена», 20 мг/сут в течение 5 лет). Механизм действия диеногеста связан с его антипролиферативным, антиангиогeнным и иммуномодулирующим эффектром. В то же время слабое центральное действие (подавление гонадотропинов) не приводит к симптомам выраженного дефицита эстрогeнов. Использование левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы «Мирена» способствует атрофии эндометрия и развитию аменореи, что сопровождается уменьшением тазовой боли, купированием диспареунии при аденомиозе и в ряде случаев облегчает течение ретроцервикального эндометриоза.

Аналоги ГнРГ считаются наиболее эффективными препаратами при лечении тяжелых и инфильтративных форм эндометриоза. Используются различные формы введения этих препаратов -- эндоназальныйспрей, депо-формы («Диферелин» «Золадекс» и другие препараты) -- каждые 28 дней до б месяцев. На фоне использования аГнРГ развивается выраженное эстрогендефицитное состояние, проявляющееся сменой настроения, потливостью; приливами, сухостью слизистой влагалища, уменьшением минеральной плотности кости. Это ограничивает длительность использования (не более 6 месяцев) данной группы препаратов и требует назначения так называемой возвратной («аdd-bасk») терапии. Концепция возвратной терапии основывается на сочетании аГнРГ с эстроген-гeстаreнными препаратами (желательно натуральными эстрогeнами с гестагенами) с целью минимизации проявления гипоэстроreнных побочных эффектов.

Для купирования боли при эндометриозе могут быть коротким курсом применены нестероидные противовоспалительные средства. Учитывая роль иммунной системы в развитии заболевания, в лечении могут быть задействованы иммуномодуляторы, назначение которых требуетконсультации иммунолога и индивидуального подбора препарата.

В виде дополнительной рассасывающей и противовоспалительной терапии используются длительные курсы энзимотерапии (препарат «Вобэнзим» по 5 таб. 3 раза в день в течение месяца).

Для поддержания антиоксидантной защитной системы организма назначается а-токоферола ацетат (витамин Е) в сочетании с аскорбиновой кислотой (витамин С).

Психосоциальная реабилитация пациенток с эндометриозом требует междисциплинарного подхода и консультации смежных специалистов. Для улучшения их состояния может быть широко использована физиотерапия: импульсные токи низкой частоты, коротковолновое ультрафиолетовое и лазерное излучение, бальнеотерапия в виде радоновых и йодобромных ванн, магнитные и электромагнитные поля низкой частоты. Однако следует избегать физических факторов, которые могут способствовать развитию гиперэстрогении: лечебных грязей, парафина, ультразвука, а также массажа пояснично-крестцовой области, бани, сауны и чрезмерной инсоляции. Физиотерапия противопоказана при всех формах эндометриоза, при которых необходимо хирургическое лечение.

Оперативное вмешательство является следующим этапом лечения эндометриоза.

Основными показаниями к хирургическому лечению являются:

- эндометриомы яичника более 3 см;

- бесплодие;

- сочетание аденомиоза с другими заболеваниями половых органов, требующими оперативного лечения (миома матки, кистома яичника);

- отсутствие эффекта от консервативной терапии;

- наличие противопоказании к проведению гормональной терапии.

Объем хирургического вмешательства определяется возрастом пациентки, ее репродуктивными планами, распространенностью процесса.

Цистэктомия показана при размерах кист более 3 см. При оперативном лечении пациенток репродуктивного возраста необходимо стремиться к полной энуклеации стенки кисты и в то же время к максимальному сохранению овариального резерва. С этой целью обычно используются лапароскопический доступ и щадящие режимы различных энергий (электрической, лазерной, ультразвук и др.).

При хирургическом лечении эндометриоза брюшины и крестцово-маточных связок очаги удаляются острым путем или с помощью биполярной коагуляции. Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки без вовлечения смежных органов удаляются лапароскопически либо лапароскопически-влагалищным доступом. Пациенткам, не заинтересованным в беременности, может быть проведено удаление очагов эндометриоза в едином блоке с маткой. При аденомиозе радикальной операцией является экстирпация матки. Гистерэктомия с придатками может повысить эффективность лечения, особенно если аденомиоз сочетался с другими формами эндометриоза. С целью купирования выраженного болевого синдрома может быть выполнена аблация крестцово-маточного нерва (операция LUNA) или пресакральнаянейрэктомия.

Предоперационная гормональная терапия (агонистами ГнРГ) в ряде случаев может способствовать уменьшению кровопотери, однако она нецелесообразна у женщин с инфильтративными формами эндометриоза, так как может маскировать истинное поражение тканей и небольшой, но глубокий очаг эндометриоза останется незамеченным. Вопрос о необходимости гормонального лечения и его длительности в послеоперационном периоде решается индивидуально.

7. Профилактика