Панкреатит и беременность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность проблемы. За последние десятилетия отмечается увеличение числа больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, в частности в период гестации. Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место. По данным различных авторов пациенты с острым деструктивным панкреатитом составляют от 5,0% до 10,0% всех больных с гнойными заболеваниями брюшной полости. Распространенность острого панкреатита среди беременных -- 1 на 4000 женщин. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще -во второй половине её. Обострение хронического панкреатита возникает у каждой третьей беременной и часто совпадает с развитием раннего токсикоза. По данным Бараыюк Н.В. (2011) частота панкреатита колеблется от 1:2880 до 1:11464 родов. Летальность женщин в период гестации несколько выше, чем у небеременных женщин. Наличие беременности может существенно затруднять диагностику. При гнойно-воспалительных заболеваниях поджелудочной железы нередко происходит внутриутробная гибель плода. Перинатальная смертность составляет 38%о.

Несмотря на определенные успехи фармакотерапии, не всегда удается купировать гнойный воспалительный процесс в брюшной полости. Так же отмечаются токсикологические и иммунологические последствия применения антибактериальных препаратов и формирование вторичной иммунологической недостаточности у этого контингента пациенток. Однако недостаточно изучены предикторы и степень коморбидности сопутствующей патологии, клинико-морфофункциональные изменения у женщин с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы в период гестации.

Объект исследования: беременные женщины с острым панкреатитом.

Предмет исследования: Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера при остром панкреатите и беременности.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения женщин во время беременности и в послеродовом периоде с острым панкреатитом.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения острого панкреатита у женщин в период гестации. панкреатит беременность фельдшер

2. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного, при остром панкреатите.



1. Определение и классификация

Панкреатит - полиэтиологичное заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы.

Обычно процесс лечения болезни требует много времени и сил, сопровождается приемом медикаментозных препаратов и соблюдением строжайшей диеты. Известно, что панкреатит может неблагоприятным образом воздействовать даже на людей в обычном состоянии, но в течение беременности вероятность появления осложнений возрастает во много раз.

Панкреатит у беременной женщины может протекать в нескольких формах:

Острая форма - сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно - деструктивными изменениями поджелудочной железы, отличается ярким выражением и быстрым развитием симптомов.

Хроническая форма - хроническое воспаление поджелудочной железы, признаки проявляются в меньшей степени и развиваются постепенно. Могут отсутствовать на протяжении долгого времени, после чего вновь усиливаться под воздействием благоприятных причин. Острая рецидивирующая форма - характеризующейся интенсивным проявлением клинической картины, которая может на некоторое время исчезать, а затем вновь возникать без видимых причин и влияния предрасполагающих факторов.

Эпидемиология

Среди острых заболеваний органов брюшной полости у беременных, острый панкреатит развивается относительно редко (один случай на 4000 родов). Острый панкреатит может развиться на любых сроках беременности, но чаще его наблюдают во второй половине (преимущественно у женщин, страдающих хроническим холециститом и имеющих избыточную массу тела).



2. Этиология и патогенез

Острый панкреатит -- поли¬этиологическое заболевание. Наиболее часто в клинической практи¬ке встречаются вторичные формы этого заболевания, которые воз¬никают на фоне заболеваний других органов, с которыми поджелу¬дочная железа имеет тесные функциональные и анатомические связи.

Вторичный панкреатит нередко развивается при общих инфек¬циях и воспалительных заболеваниях соседних органов. Можно говорить о панкреатите при брюшном и сыпном тифе, гепатите, дивертикуле двенадцатиперстной кишки, раз¬личных формах, илеита, колита. Проникновение инфекции в поджелудочную железу возможно гематогенным, лимфогенным, восходящим «дуктогенным» путем и в результате непосредственного распространения.

Травматический панкреатит, помимо открытых и закрытых по-вреждений железы, нередко возникает после операций на органах верхнего этажа брюшной полости.

К развитию панкреатита предрасполагают:

1) нарушение оттока секрета поджелудочной железы, которое может быть обусловлено стенозирующим папиллитом, гипертрофией мышц сфинктера большого дуоденального сосочка, внедрением в дуоденальный сосочек аскарид. Стенозирование периферических отделов протоков может возникнуть в результате их рубцевания. Отток панкреатических соков наруша¬ется при камнях протоков, при образовании вязкого секрета с большим содержанием белка. Этот последний патогенетический механизм играет роль при хроническом алкоголизме, гиперкальциемии (передозировка витамина D), дистро¬фии в результате голодания, хронической почечной недостаточнос¬ти, резекции желудка и гастрэктомии;

2) метаболические наруше¬ния: расстройство кровотока при сосудистых заболеваниях, аутоиммунные процессы, аллергии, гормональные нарушения во время беременности, длительная стероидная терапия, диуретическая терапия производными тиазида, гиперлипопротеинемия.

Производящим фактором в развитии острого панкреатита является нейрогенная или гуморальная стимуляция секреции поджелудочной железы (обильная еда, прием алкоголя, диагности¬ческая стимуляция секретином или панкреозимином).

Однако патогенетический механизм не совсем ясен. В норме активирование ферментов прежде всего протеаз под¬желудочной железы происходит, как правило, в просвете двенадца¬типерстной кишки. При остром аутодигестивном панкреатите активация этих ферментов идет уже в самой железе. Однако точно не установлено, какие ферменты железы при остром панкреатите необходимы для самопереваривания ее ткани.

Трипсин является активатором большей части проэнзимов, химотрипсина, эластазы, коллагеназы и фосфолипазы А. Последняя освобождает из фосфолипидов и клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин, которые обладают сильным цитотоксическим дейст¬вием. Активные протеазы выделяют из кининогена тканей и крови полипептиды и кинины, которые обусловливают боли и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемического шока. Важную роль в патогенезе заболевания играет калликреин-кининовая система, обеспечивающая соответствующий реологиче¬скому состоянию крови тонус сосудов. Трипсин и активные кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз, «микроциркуляторный блок» с полным прекращением перфузии по капиллярам, ишемию, гипоксию, ацидоз, нарушение гемокоагуляции (трипсин активирует фактор Хагемана -- фактор XII свертываемости крови) с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.



3. Клиническая картина

Клиническое течение болезни напрямую зависит от степени патологических изменений в поджелудочной железе.

При острой форме панкреатита в большинстве случаев заболевание начинается остро, с внезапного появления опоясывающих болей в верхней части живота или в области подреберья. Боли могут быть постоянными или схваткообразными, прогрессирующими. возникновение болезненности в верхней части живота. Нередко боль настолько сильна, что пациентка вынуждена принимать неудобное положение тела, для того, чтобы снизить выражение этого признака. Боли могут быть постоянными или схваткообразными, прогрессирующими. Нередко они настолько сильные, что вызывают болевой шок или сосудистый коллапс. Возникновение болей связано с отёком или вовлечением в воспалительный процесс тканей самой железы, воспалением или отёком брыжейки и сальника, а также с надавливанием поджелудочной железой на солнечное сплетение.

Приступы болей могут сопровождаться тошнотой, рвотой (которая не приносит облегчения состояния), повышением температуры тела до 38 градусов, симптомом раздражения брюшины, а также вздутием, болезненностью и напряжением живота, диареей, при этом в каловых массах могут наблюдаться частички непереваренной пищи;У 40% больных возникает желтушность кожных покровов и склер. В ряде случаев заболевание сопровождается неврологическими симптомами, головной болью, спутанностью сознания.

Острый панкреатит у беременных женщин случается достаточно редко, но при этом представляет серьезную опасность из-за возможных осложнений, которые могут негативно воздействовать на течение беременности в общем.

В случаях, если панкреатит принимает хроническую форму, то проявление симптоматики будет происходить только в периоды обострения болезни. Во время ремиссии состояние пациентки удовлетворительное. Главной опасностью в данной ситуации является затрудненная диагностика этого заболевания, так как хронический панкреатит - часто проявляется у беременных в первом триместре.

Специфическими симптомами хронической формы являются:

- незначительный болевой синдром, опоясывающего характера с локализацией в нижних отделах живота. Зачастую боль появляется после употребления вредной пищи;

- тошнота, которая довольно редко сопровождается рвотой;

- нарушения стула;

- снижение массы тела. Это связано с несколькими причинами. 1. хроническое нарушение процесса пищеварения;

2. вторая - страх перед болью, которая наступит после еды.

Исходя из симптоматики можно выделить следующие формы хронического панкреатита: болезненную и диспепсическую. При беременности может проявиться любая из них, кроме того, бывают случаи сочетания болезненной и диспепсической форм.

Болевая форма хронического панкреатита отличается ярко выраженным болевым синдромом. Обычно боли в этом случае локализуются в верхней части живота. Также при могут возникать опоясывающие боли, которые из верха живота переходят на спинную область и затем будто «опоясывают» больного.

Диспепсическая форма отличается такими нарушением процесса пищеварения, как понос (с пенистыми и жирными каловыми массами, которые содержат остатки непереваренной пищи), вздутие живота (метеоризм), снижение аппетита, тошнота, рвота, потеря веса. Нередко также нарушения в процессе пищеварения приводят к увеличению в кишечнике количества болезнетворных бактерий и, как следствие, дальнейшему развитию дисбактериоза. Дисбактериоз совместно с нарушением пищеварения зачастую могут спровоцировать возникновение пищевой аллергии, вагинального кандидоза, нейродермита, гиповитаминоза. Все перечисленные болезни при беременности могут оказать негативное воздействие на развитие плода и состояние матери.

4. Диагностика

В клиническом анализе крови у больных острым панкреатитом определяют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, отмечают повышение гематокрита. В биохимическом анализе крови отмечают развитие гипергликемии и гипокальциемии.

Ведущая роль в диагностике этого заболевания принадлежит определению ферментов поджелудочной железы. Так, через 8 ч после начала заболевания, уровень амилазы в крови значительно повышается и достигает максимальных значений через 24-36 ч (следует отметить, что повышение содержания амилазы в крови наблюдают не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, паротите и заболеваниях желчевыводящих путей). Содержание липазы возрастает несколько позже и остаётся повышенным дольше, чем уровень амилазы. Снижение содержания кальция в сыворотке крови при динамическом исследовании свидетельствует о прогрессировании процесса.

Проводят УЗИ - при остром панкреатите поджелудочная железа обычно увеличена в размерах, чаще пропорционально степени выраженности отёка. Эхогенность железы в фазе отёка снижается. При диффузном поражении неоднородность структуры железы выявляют во всех отделах. Расширение панкреатического протока чаще всего возникает при значительном отёке головки, приводящему к сдавлению его выводной части.



5 Дифференциальная диагностика

Диагностика острого панкреатита у беременных затруднительна. Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

ПОНРП;

преэклампсия;

мочекаменная болезнь;

острый холецистит.

Острый болевой панкреатит необходимо дифференцировать:

1. С перфорирующей язвой желудка и ДПК. Для перфорирующей язвы характерно: молодой возраст больного, язвеный анамнез, векзапные кинжальные боли, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии.

2. С острой механической кишечной непроходимостью. Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде.

3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов. Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжёлое состояние с начального периода заболевания, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастающая интоксикация.

4. С острым аппендицитом. Для острого аппендицита характерно: начало с острой боли в эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами местного перитонита.

5. С острым холециститом и приступом желчной колики. Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского, активность ферментов (диастазы мочи) не изменена.

Следует помнить, что повышение амилазы крови наблюдают не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, заболеваниях желчевыводящих путей, перфорации язвы.

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать прежде всего от опухоли поджелудочной железы. Необходимо исключить диагноз холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического энтерита и других заболеваний органов пищеварения.

В редких случаях выявляют муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы) -- врождённое системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внеш-несекреторных желёз с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдают атрофию, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако, в отличие от обычных форм хронического панкреатита, при этом заболевании поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями лёгких. При частых обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз).

6 Осложнения беременности

Если острый панкреатит начался на раннем сроке беременности, его могут перепутать с токсикозом. Это весьма опасно, так как ферменты поджелудочной железы могут проникнуть в кровь, а затем, через плаценту, к плоду. Это нанесёт ребёнку непоправимый вред. Именно поэтому при приступе панкреатита беременная должна срочно обратиться к врачу. К другим осложнениям заболевания относится: перетекание острого панкреатита в хроническую стадию; образование абсцессов, свищей и перитонита; кровотечение из аутолиза; сахарный диабет. Также острый панкреатит может привести к резкой потере веса и полному истощению.

Последствия для плода

Тяжелый токсикоз на фоне острого панкреатита может привести к обезвоживанию и потере важных минеральных элементов. Многократная рвота приводит к вымыванию витаминов и электролитов, необходимых для нормального развития плода. Но даже при таком раскладе в первую очередь будет страдать организм женщины. Малыш перетянет на себя все питательные вещества, что в итоге поможет ему выжить в материнской утробе, но существенно пошатнет здоровье женщины. Выраженная нехватка витаминов и микроэлементов на ранних сроках беременности встречается лишь при значительном истощении будущей мамы.

7 Лечение

Лечение обострения хронического панкреатита складывается из тех же принципов, что и при остром панкреатите: обезболивание, рациональная диетотерапия, коррекция функции поджелудочной железы, устранение этиологических факторов -- купирование воспаления в жёлчных путях.

Цели лечения

Основные лечебные мероприятия у больных острым панкреатитом. * Предотвращение и лечение шока. * Адекватное обезболивание. * Профилактика и лечение инфекции. * Подавление панкреатической секреции.

Показания к госпитализации

Комплексную терапию при средней степени тяжести заболевания продолжают 7-10 дней, при тяжёлом течении -- не менее 3 нед. Лечение беременных с острым панкреатитом проводят только в условиях хирургического стационара.

Рациональная терапия эффективна у 85% больных. При отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии, при наличии острой закупорки общего жёлчного протока камнем и развитии желтухи показано хирургическое вмешательство. Операцию проводят независимо от срока беременности, по возможности с её сохранением.

Немедикаментозное лечение

Для борьбы с интоксикацией применяют гемосорбцию и плазмаферез. Коррекцию кислородных нарушений проводят с помощью гипербарической оксигенации, по показаниям -- ИВЛ.

Медикаментозное лечение острого панкреатита у беременных

При шоке в необходимом объёме проводят противошоковую терапию, вводят кортикостероидные гормоны.

Применяют спазмолитические препараты и болеутоляющие средства: дротаверин, платифиллин, эуфиллин (аминофиллин). Также применяют эпидуральную анестезию. В целях предотвращения нагноения больным с панкреонекрозом назначают антибиотики.

Подавление функций железы достигают назогастральным отсасыванием желудочного содержимого каждые 4-6 часов.

С этой же целью назначают мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), сантестатин, соматостатин; исключают приём препаратов и пищевых продуктов (режим голода и жажды) на срок не менее 7 суток. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят метоклопрамид. Для уменьшения кислотности желудочного содержимого назначают антациды: алмагель, фосфалюгель (алюминия фосфат), магния карбонат, магния оксид). Для нормализации функции поджелудочной железы -- пищевые добавки (панкрамин), гомеопатические средства (мамордика композитум), для воздействия на микрофлору кишечника -- пробифор (бифидобактерии бифидум).

Сроки и методы родоразрешения

Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). Кесарево сечение проводят в исключительных случаях и по абсолютным акушерским показаниям, в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений.

8. Профилактика

В целях профилактики острого панкреатита при беременности используется ряд различных мероприятий. В их числе: соблюдение правильного питания. Из рациона будущей мамы должны быть полностью исключены жирные и жареные продукты, острые и копчёные блюда. Пища беременной должна быть обогащена витаминами и полезными микроэлементами; умеренная физическая нагрузка, которая полезна всем будущим мамам; полноценный отдых и сон; своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов желчнокаменной болезни или других патологий желчевыводящих путей; планирование беременности, включающее в себя лечение всех хронических патологий; своевременная постановка на учёт в женскую консультацию до 12 недель беременности; регулярное посещение гинеколога согласно сроку вынашивания малыша. Первый триместр - один раз в месяц, второй триместр - один раз в две недели, третий триместр - один раз в неделю.

.9. Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера при остром панкреатите и беременности

Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера при остром панкреатите и беременности заключается в выявлении наличия болей в верхних отделах живота требует целенаправленного исключения диагноза «острый панкреатит» с учетом его форм. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого панкреатита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. В случае атипичной клинической картины или сомнения в диагнозе допустимо использовать диагноз направления «острый живот». При неснятом диагнозе острого панкреатита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов. В случае категорического отказа больной от госпитализации она должна быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. В случае самовольного ухода больной до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

Диагностика острого панкреатита у беременных затруднительна. Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

При развитии острого панкреатита показано прерывание беременности на сроке до 12 нед. Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС производят в исключительных случаях и по абсолютным акушерским показаниям в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений.

В первые 1-3 дня обострения хронического панкреатита назначают голод. В последующем рекомендуют диету со значительным ограничением калорийности, исключением из пищевого рациона жира, поваренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. Рацион формируют преимущественно из продуктов, содержащих белки и углеводы. Из лекарственных средств показаны спазмолитические, болеутоляющие и антиферментные препараты.

При обострении хронического панкреатита внутривенно вводят антиферментные средства (апротинин или пантрипин) для инактивации ферментов поджелудочной железы. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обострением отдают предпочтение препаратам

10. История болезни

Паспортная часть

Возраст: 16.05.1995г.

Ф.И.О:

Семейное положение: замужем

Образование: среднее специальное

Место жительства:

Место работы, профессия, должность: не работает

Дата поступления: 20.04.2020г.

Дата курации: 20.04.2020г.

Диагноз при поступлении: Острый панкреатит. Беременность 12-13 недель. Угроза самопроизвольного выкидыша.

Клинический диагноз: Острый панкреатит. Беременность 12-13 недель. Угроза самопроизвольного выкидыша.

Жалобы при поступлении

На момент поступления жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей, безболезненные. На момент курации - жалобы на выделения из половых путей темно-коричневого цвета, безболезненные

Спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области.

Anamnesis morbi

Дата начала последних менструаций 23 января 2020 года, в связи с задержкой, самостоятельно был использован тест на беременность (результат положительный).

Беременность первая. Течение этой беременности в самом начале не беспокоило беременную. Наблюдалось пристрастие к овощам (зелени и помидорам), тошнота по утрам. На 8-9 неделе беременности возникли мажущие темно коричневые выделения из половых путей, безболезненные. К врачу по этому поводу не обращалась, самостоятельно лечиться не пробовала. Через неделю выделения прекратились сами. 19 апреля вечером появились обильные кровянистые выделения из половых путей. 20 декабря вызвала бригаду СМП, была экстренно госпитализирована. 20,04,2020 ночью появились боли, опоясывающие, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся спазмолитиками.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания-ЖКБ,грипп, ангина в 8 лет.

ВИЧ инфекцию отрицает у себя и у мужа.

Перенесенные операции- нет

Гемотрансфузии нет

Наследственные заболевания нет

Аллергоанамнез не отягощен

Вредные привычки беременной и мужа на данный момент отсутствуют.

Жилищно-бытовые условия- проживает в однокомнатной квартире с мужем.

Семейно-половой анамнез.

Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь, краснуху.

Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5--6 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни характер менструального цикла не изменился. Мужу 33 лет, по словам женщины, здоров. В течение последних 4 мес от беременности не предохраняется. Бели не беспокоят. Функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

Общее и акушерское обследование. Общее состояние удовлетворительное. Женщина правильного телосложения, несколько пониженного питания. Кожа и Видимые слизистые оболочки розового цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Температура тела 36,7° С. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/75 мм рт.ст. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации обнаружена напряженность и болезненность в эпигастральной области. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы развиты правильно, влагалище без патологических изменений. При осмотре в зеркалах -- выраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейка матки конусовидной формы, наружный зев круглой формы, из зева слизистые выделения в умеренном количестве. Матка увеличена соответственно 12-недельной беременности, размягчена, в правильном положении, подвижна, безболезненна. Признаки Снегирева, Горвица -- Гегара положительны. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Своды свободны, параметрии без патологических изменений.

Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 20 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями.

Бытовой анамнез:

Проживает в частном доме со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. На жилищные и материальные условия не жалуется. Питание 3-х разовое, калорийное;

Перенесенные заболевания:

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.

Привычки: злоупотребление кофе

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективное исследование

Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 56 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледные.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Молочные железы обычной формы, сосок не втянут, выделений из соска нет. Патологических образований при пальпации не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Дыхательная система :

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких:

Топографические линии справа слева. Спереди 4 см выше уровня ключицы 4 см выше уровня ключицы .Сзади на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга - 4 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

Топографические линии справа слева

-окологрудинная линия 5 межреберье ;

-среднеключичная линия 6 ребро ;

-передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро;

-средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро;

-задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро;

-лопаточная 10 ребро 10 ребро;

-околопозвоночная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка;

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

Топографические линии справа слева

-по среднеключичной линии 4 см -4 см;

-по средней подмышечной линии 5 см 5 см;

-по лопаточной линии 5 см 5 см;

При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия)) не ослаблен. АД 130/80 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Правая граница - 4 м/р на 1 см к наружи от правого края грудины.

Верхняя - по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии.

Левая - в 5 м/р по срединно-ключичной линии.

Правый контур сердца:

4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела.

3 м/р на 1 см от правого края грудины.

Левый контур сердца:

5 м/р по левой срединно-ключичной линии, на 7 см влево от передней срединной линии тела.

4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца 16 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р.

Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева.

Левая: по левой срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во 2 м/р - 7 см.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Тоны ослаблены на верхушке, ритмичные.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Пищеварительная система:

Язык нормальной величины и формы, суховат, обложен белым налетом. Зев розоватой окраски. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность гладкая. Миндалины не выступают за небные дужки. Десна бледно-розовой окраски. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски, высыпания и изъязвления отсутствуют. Зубы постоянные, санированы. Форма зубов ровная, правильная.

Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие.

Глубокая пальпация:

- слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется;

- сигмовидная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется;

- поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется;

- восходящая, нисходящая ободочная кишка, расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется;

-желудок пальпируется в левой эпигастральной области, болезненный, стенка эластичная, нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка;

Исследование печени: при осмотре видимового увеличения печени и пульсации не обнаруживается.

Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая.

Исследование селезёнки: поперечник- 7см, длинник- 14см.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Ориентировка в пространстве, времени и собственной личности сохранена. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Речь без дефектов. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память хорошая, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не нарушен. Асимметричности мимической мускулатуры лица, языка не наблюдается. Дермографизм красный, нестойкий. Обоняние, вкус, зрение, слух не нарушены.

Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа - красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.Менингеальные симптомы отрицательные.

Мочеполовая система:

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Щитовидная железа: не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Акушерский статус: Осмотр: общий вид беременной соответствует её возрасту и полу, рост 165 см, вес 56 кг до беременности, 57,5 кг на момент госпитализации. ИМТ= 56/(1.65)2 =20,56 до беременности. Телосложение нормостеническое. Молочные железы средних размеров, округлой формы, мягкие, при пальпации безболезненные, соски выпуклые, выделения из соска отсутствуют.

Ромб Михаэлиса - вертикальный размер=11 см, горизонтальный - 10 см.Окружность живота 64 см.

Наружная пельвиометрия

* distancia spinarum=26 см

* distancia cristarum=28 см

* distancia trohanterica=30 см

* conjgata externa=20 см

Данные пельвиометрии в пределах нормы.

Индекс Соловьева -13 см.

Осмотр наружных половых органов:

Наружные половые органы развиты правильно, слизистая малых половых губ и преддверия влагалища бледно-розовая, чистая, истонченная. Оволосение лобка по женскому типу.

Осмотр в зеркалах:

Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Влагалище узкое, слизистая оболочка - без патологических изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, слизистая оболочка розового цвета. Кондилом, и полипов не обнаружено. Наружный зев - в виде поперечной щели. Выделения из канала шейки матки - скудные, кровянистого характера. Своды свободные, глубокие.

Бимануально:

Шейка матки конической формы, обычных размеров. Матка в антефлексиоверзио, подвижна, безболезненна, увеличена до 12-13 недель беременности. Мыс не достижим. Придатки не определяются.

Предварительный клинический диагноз

Острый панкреатит. Беременность 12-13 недель. Угроза самопроизвольного выкидыша.

Диагноз «беременность» поставлен на основании анамнестических данных - задержка месячных, изменение аппетита (пристрастие к овобщным продуктам), положительном результате теста на беременность (использован самостоятельно), данных осмотра - при влагалищном исследовании слизистая влагалища слегка цианотична, матка увеличена до 12-13 недель беременности. Срок беременности 13 недель ставится на основании расчетов по первому дню последних месячных (23.01.19). Диагноз «Острый панкреатит» поставлен на основании жалоб больной: спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области, данных объективного исследования: при поверхностоной пальпации живот напряжён, пальпация болезненна, положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте.

План дополнительного обследования.

1. ОАК

2. ОАМ

3. БАК

4. Коагулограмма

5. УЗИ ОБП и малого таза

6. Бактериологическое исследование из цервикального канала, микроскопия мазков по Грамму.

7. ЭКГ для оценки работы сердца.

8. Кровь на группы и Rh.

9.ФГДС.

Данные анализов и специальных исследований

Лабораторные и инструментальные исследования

1. ОАК (21.04.20)

Эритроциты - 4,2-10 /л

Нв-130 г/л

Цветной показатель - 0,92

Лейкоциты-24,0 10 /л

Нейтрофилы:

П - 4%,

С - 80%

Лимфоциты - 9%

Моноциты - 7%

СОЭ - 52 мм/ч

2. БАК (21.04.20)

АСАТ-42.1 ед/л

АЛАТ-23.2 ед/л

общий белок -- 63.6 г/л

глюкоза - 4.16 ммоль/л

билирубин: общий - 10.1 мкмоль/л

амилаза - 98.9 ед/л

щелочная фосфатаза-73.2 ед/ л

креатинин-91.1 мкмоль/л

гамма-гтп-22.9 ед/л

натрий-119 ммоль/л

калий-4.62 ммоль/л

3. ОАМ (21.04.20)

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Белок: отр.

ЛЦ: в большом количестве

Эпителий плоский: 8-10-13 в п/зр

Бактерии: Trichomonas vagin

Биохимический анализ мочи

Диастаза мочи- 213.7 Е/л (норма: 64 Е/л)

4. Анализ крови на сифилис от 21.04.20: отрицательный

5. ЭКГ от 21,04,20:

ритм синусовый,

ЧСС= 75/мин,

ЭОС не отклонена,

ЭКГ признаки НЕ ИЗМЕНЕНЫ

ФГДС (приёмный покой) : 21.04.2020

Пищевод свободно проходим. Слизистая его розовая. Кардия смыкается полностью. В желудке небольшое количество мутной жидкости, желчи. Складки продольные, воздухом расправляются. Слизистая умеренно гиперемирована с мелкоочаговой атрофией в антруме. Привратник проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая гиперемирована, отечна с множеством сливных эрозий с розовым дном.

Заключение: поверхностный гастрит, дуоденит

Анализ кала

(на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь положительная.

УЗИ ОБП:

Поджелудочная железа увеличена.

Головка 3.0-3.1 см

Тело - 1.7 см.

Контур слегка неровный.

Структура неоднородная, эхогенность значительно повышена.

Вирсунгов проток не расширен. Очаговых образований нет.

Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы с увеличением ее головки.

Лечение

Лечение «острого панкреатита»

1. Абсолютный голод, питание- парентерально: 0.9% раствор NaCl, растворы KCl, Рингера, глюкозы, аминоплазмаль, интралипид, витамины.

2. Обезболивающие:

Rp.: Sol. Analgini 50 % - 2 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно при болях.

3. Антиферментная терапия:

Rp.: "Gordox" 100000ЕД

D.t.d. №5 in amp.

S. по 500000ЕД в/в медл.

4. Противовоспалительная терапия:

Rp.: Cephotaximi 1,0.

D.t.d. №20 in flac.

S. по схеме.

Медикаментозная терапия «Угроз самопроизвольного выкидыша»

Дицинон

Rp. Sol. Dicynon 12,5% 2 ml.

D. t.d. N. 10 in ampull.

S. Внутримышечно по 2 мл 2 раза в день

Стимуляции выработки эндогенного прогестерона, сохраняющего беременность

Дюфастон

Rp.: Tab. Dufastoni 0,01 N. 20

D. S. Принимать по 10 мг (1 таблетка) 2 раза в день. После исчезновения симптомов лечение в данной дозе продолжать 1 неделю, затем постепенно снизить дозу.Назначение мягких седативных препаратов, действующих на ЦНС и повышающих порог возбудимости:

Настойка валерианы

Rp: Tincturae Valerianae 30 ml

D.S.: по 10 капель 2 раза в день

- Фолиевая кислота

Rp: Acidi folici 0,001 in tabl.

D.t.d. №50

S. Для приема внутрь по 2 таблетки 3 раза в день

-Витамин Е (антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен):

Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% - 1 ml

D.t.d. № 10 in ampull.

S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день

-для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств:

Папаверина гидрохлорид в свечах

Rp: Supp. cum Papaverini hydrochloridi 0.02 № 10

D.S.: по 1 свече в прямую кишку

VIII. Клинический диагноз и его обоснование.

Диагноз «беременность» поставлен на основании анамнестических данных

- задержка месячных, изменение аппетита (пристрастие к овобщным продуктам), положительном результате теста на беременность (использован самостоятельно), данных осмотра;

- при влагалищном исследовании слизистая влагалища слегка цианотична, матка увеличена до 12-13 недель беременности. Срок беременности 13 недель ставится на основании расчетов по первому дню последних месячных (23.01.19).

Диагноз- острый болевой панкреатит поставлен на основании:

- жалоб больной: спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные;

- боли в эпигастрии и околопупочной области;

- данных объективного исследования: при поверхностоной пальпации живот напряжён, пальпация болезненна, положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского;

-результата лабораторного анализа: биохимия мочи- высокий уровень диастазы (213.7 Е/л);

Дифференциальный диагноз

Острый болевой панкреатит необходимо дифференцировать :

1. С перфорирующей язвой желудка и ДПК

Для перфорирующей язвы характерно: молодой возраст больного, язвеный анамнез, векзапные кинжальные боли, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии. Данных признаков у данного больной не выявлено.

2. С острой механической кишечной непроходимостью

Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде. Данных признаков у данного больной не выявлено.

3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов.

Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжёлое состояние с начального периода заболевания, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастающая интоксикация. Данных признаков у данного больной не выявлено.

4. С острым аппендицитом.

Для острого аппендицита характерно: начало с острой боли в эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами местного перитонита. Данных признаков у данного больной не выявлено.

5. С острым холециститом и приступом желчной колики.

Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского, активность ферментов (диастазы мочи) не изменена. Данных признаков у данного больного не выявлены.

Ведение дневника:

21.04.2020г.

Жалобы на тянущие боли внизу живота, спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые бледно-розовые. АД 130 и 80 мм.рт.ст,Ps= 74 удара в минуту, частота дыхания 16 в минуту, температура тела 36,6є . Диурез адекватен. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха.

23.04.20г.

Жалобы на тянущие боли внизу живота, спазмирующие, опоясывающие боли в животе. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые не изменены. АД 120 и 70 мм рт ст, ЧСС=Ps= 68 ударов в минуту, частота дыхания 16 в минуту, температура тела 36,6є. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез адекватен. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха.

26.04.2020г.

Жалоб не предъявляет, болей нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые не изменены. АД 110 и 80 мм рт ст, Ps= 72 ударов в минуту, частота дыхания 17 в минуту, температура тела 36,7є. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Диурез адекватен. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха.

Выписной эпикриз.

Больная Мусаева Элина Хасановна, 27 лет поступила 20.04.2020г в акушерское отделение патологии беременности ГКБ №4 c жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, появившиеся 20.04.20 после эмоциональной нагрузки и не прекращающиеся в течение суток; общую слабость, снижение работоспособности.

По данным анамнеза: считает себя больной с 20.04.20 года, когда впервые появились обильные кровянистые выделения из половых путей. Начало появления выделений связывает с эмоциональными нагрузками на работе. За медицинской помощью не обращалась, самолечением не занималась. Выделения не прекращались и не уменьшались в течение суток, в связи, с чем 20.04.20 г. вызвала бригаду СМП. Ночью. 20,04,2020 ночью появились боли, опоясывающие, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника.

По данным анамнеза жизни: Последняя менструация 23.01.20 года, безболезненная, выделения умеренные. Был проведен объективный осмотр, выполнены лабораторно-инструментальные обследования. Выставлен клинический диагноз: I беременность 12-13 неделя, угроза прерывания беременности. Острый панкреатит. Назначено медикаментозное лечение, направленное на сохранение беременности. Имеется положительная динамика. Также больной было назначено консервативное лечение, направленное на снижение панкреатической секреции, обезболивающая, антиферментная, противовоспалительная терапия. Состояние пациентки на фоне лечения улучшилось, нормализовались показатели общего анализа крови (количество лейкоцитов) и мочи (диастаза мочи)

Рекомендовано:

I. Продлолжить сохраняющую терапию под наблюдением в условиях женской консультации по месту жительства.

II. Произвести дальнейшее обследование:

1. Для уточнения причин возникновения у данной беременной угрозы прерывания беременности во всех сроках (а в данное время угрозы преждевременных родов) необходимо провести обследование беременной на группу редких генитальных инфекций:

-цитомегаловирусная инфекция;

-токсоплазмоз;

-хламидиоз;

-герпес.

2. Ультразвуковое исследование:

При УЗИ можно получить подтверждение диагноза угрозы преждевременных родов: в матке может определяться участок локального утолщения эндометрия, обусловленного повышением тонуса матки.

3. Медико-генитическое консультирование и обследование для исключения генитической патологии плода.

Выписывается с пролонгированной беременностью под наблюдение врача женской консультации. Анализы на момент выписки.



Заключение

В своей работе я изучила характер и особенности клинических проявлений острого панкреатита во время беременности.

Сделала выводы, что благоприятный исход во многом зависит от того, насколько правильно было проведено лечение и реабилитация.

Современное течение острого панкреатита во время беременности. характеризуется полиморфизмом клинической картины, что делает необходимым применение дополнительных методов исследования: ультразвукового исследования, оценки тяжести острого панкреатита выбора рациональной тактики ведения беременной.

Для повышения доступности и качества медицинской помощи пациентам на всех этапах ведения больных целесообразно использовать современные организационные формы медицинского обеспечения (дневные стационары, санаторно-курортные учреждения), стандарты и протоколы обследования и лечения, что способствует снижению частоты осложнений.

Для уточнения диагноза острого панкреатита во время беременности акушерка должна уметь собрать анамнез, выслушать жалобы больной, провести бимануальный осмотр и взять анализы крови. Акушерские диагнозы способствуют индивидуальному уходу за конкретным пациентом. Даже если пациенты с одинаковым медицинским состоянием нуждаются в схожем уходе, приоритеты этого ухода могут быть различными.

Рекомендации для больной:

1. Физический и половой покой.

2. Психологическая и физическая подготовка к беременности и родам.

3. Ознакомление супружеской пары с небходимостью соблюдения лечебно-охранительного режима, рационального сбалансированного питания, исключения воздействия вредных факторов на беременную женщину (курение, наркотики, алкоголь, острое инфицирование, в том числе инфекций, передаваемых половым путем).

4. Если у беременной или ее мужа (в семье) имеются наследственные заболевания, необходимо решить вопрос о степени их влияния на плод. Для этого проводят генетическое консультирование и углубленное дополнительное обследование.

5. Беременная женщина должна в достаточной степени отдыхать (ночной сон не менее 8 ч, дневной отдых 1-2 ч), не заниматься тяжелым физическим трудом или напряженной работой, требующей повышенного внимания и психологического напряжения.



Список литературы

1. Островерхов Е.Г. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М: «Литера», 2016г .

2. М.И. Кузин «Хирургические болезни во время беременности », 2-е издание, М: Медицина, 2017г.

3. В.И. Бородулин «Справочник практического врача»; том 1,2 М: «Рипол классик», 2016г.

4. Н.В. Мерзликин, Н.А. Бражникова, В.И. Альперович, В.Ф. Цхай «Клиническая хирургия» том 2, Томск: «ТМЛ-Пресс», 2018г.

5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, Савельев С. М. 2016

6. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 2018г.

7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Рекомендации по назначению ферментных препаратов при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания // Лечащий врач, 2017. - № 5-6. - С. 48-52

8. Ивашкин В.Т. Лечение хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 2016. - Т. 4. - С. 10-18.

9. Лебедев В.А. Лечение дисбактериоза у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2015. - Т. 4. - № 2-3. - С. 3-5.

10.Маев И.В. Хронический панкреатит (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). - М., 2016. - 104 с.

Мурашкин В.В., Лебедева А.А., Вотякова Н.В. Лечение синдрома раздраженной кишки у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2015. - Т. 4. - № 2-3. - С. 6-9.

11.Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: Медицина,2017. - 544 с.

12.Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П. Проблемы ранней диагностики болезней человека // Клинич. медицина, 2018. - № 7. - с. 6-14

...