Острый правосторонний пиелонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии

Зав.каф.: д.м.н., профессор Харьков Е.И.

Преподаватель: Иванов А.Г.

эпидемиологический кровообращение пищеварение пиелонефрит

История болезни

Ф.И.О. больного: Казак Мария Сергеевна

Клинический диагноз: Острый правосторонний пиелонефрит

Основное заболевание: Острый правосторонний пиелонефрит

Аббасова Сабрина Гейбуллаевна

Красноярск, 2020

А. ДАННЫЕ РАССПРОСА. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.

1. Фамилия, имя, отчество: Казак Мария Сергеевна

2. Возраст, пол: 28 лет, женский

3. Национальность: Русская

4. Образование:

высшее, окончила Красноярский государственный аграрный университет.

5. Место работы, учебы: не работает

6. Адрес постоянного места жительства:

г. Красноярск, ул. Мате-Залки, д. 5, кв. 128.

7. Полис обязательного медицинского страхования: 01 13 0516651

8. Непереносимость лекарственных препаратов: отсутствует.

9.Дата поступления в клинику: 01.03.20 г.

10. Кем направлен больной: участковым врачом-терапевтом.

11. Диагноз при направлении: острый цистит.

12. Диагноз приемного отделения: острый правосторонний пиелонефрит.

13. Диагноз клинический: острый правосторонний пиелонефрит.

14. Дата начала курации: 03.03.20 г.

15. Дата окончания курации: 17.03.20 г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

1. Боли в поясничной области: ноющая боль в поясничной области справа, иррадиирущая в правую подвздошную область. Боль возникает в основном после физической нагрузки и перед сном и продолжается около 40 минут.

2. Мочеиспускание: жалобы на резь и боли во время мочеиспускания, мочеиспускание частое, малыми порциями, особенно ночью.

3. Диспепсические расстройства: нарушение аппетита, тошнота, снижение массы тела.

Общее самочувствие больного

1. Недомогание, слабость, головные боли, чувство разбитости.

2. Повышение температуры тела до 38,5 °С, длительность лихорадочного периода около часа, температура сбивалась ЛС «Парацетамол».

3. Ознобы, сопровождающиеся повышением температуры.

4. Обильная потливость во время сна.

ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ).

1. Больной считает себя с 28.02.20 г., когда вечером внезапно появилась лихорадка (38,5 °С), недомогание, головная боль, боль в пояснице справа с иррадиацией в правую подвздошную область.

2. Заболевание началось остро. Больная отмечает, что началу заболевания предшествовало переохлаждение накануне прошлого вечера.

3. Первостепенно появилась лихорадка (38,5 С), головная боль, боль в пояснице справа с иррадиацией в правую подвздошную область. Чуть позднее появилась дизурия. В связи с уменьшением боли к вечеру, за медицинской помощью не обращалась. Утром 29.02.2020 снова появилась боль в правой поясничной области, которая носила постоянный ноющий характер, иррадиирущая в правую подвздошную область, и сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5 С, ознобом. Появились диспепсические расстройства и боли при мочеиспускании.

4. В течение 2 дней лечилась самостоятельно, принимала «Парацетамол».

01.03.2020 обратилась в поликлинику, где был заподозрен острый цистит. В тот же день была доставлена в отделение нефрологии КГБУЗ «КМКБСМП имени Н.С. Карповича» для дальнейшего обследования и лечения. Здесь было проведено ультразвуковое исследование. На основании анамнеза и исследований был поставлен диагноз острый правосторонний пиелонефрит.

5. Эпидемиологический анамнез:

контакта с инфекционными больными, длительно лихорадящими больными, больными животными или трупами животных не было.

укусам насекомых: клещей, вшей, комаров не подвергалась.

Отсутствие в жилище домашних животных.

возможности инфицирования в связи с профессией, водопользованием, питанием отрицает.

в последние месяцы в отъезде не была.

Правила личной гигиены соблюдает. Профилактические прививки проведены в соответствии с национальным календарем прививок РФ, сертификат о профилактических прививках имеется.

6. Мотивы госпитализации: Острый правосторонний пиелонефрит, среднетяжелое течение.

ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО).

1. Родилась 21.04.1992 г. в городе Красноярск здоровым, доношенным ребенком, в срок, 1-м по счету, находилась на искусственном вскармливании, ходить начала в 9 мес. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала.

2. Материально-бытовые условия благополучные. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. После школы получила высшее образование, окончив Красноярский государственный аграрный университет. В настоящее время не работает.

3. Трудовой анамнез: не работает.

4. Бытовые условия: численность семьи составляет 3 человека. Общий бюджет соответствует прожиточному минимуму. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

5. Питание: регулярное, сбалансированное, без особенностей.

6.Пребывание на свежем воздухе: ежедневное, активное участие в спортивной жизни.

7. Половая жизнь: половой жизнью начала жить с 18 лет. Последние 2 года половая жизнь отсутствует. Менструации с 13 лет, по 4-5 дней через 28-32 дня, регулярные, безболезненные. Беременностей и родов не было.

8. Перенесенные ранее заболевания: в младшем детском возрасте болела ветрянкой, корью, краснухой. В детстве так же отмечает частые тонзиллиты. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

9. Семейный анамнез и данные о наследственности: состояние здоровья родителей и близких родственников удовлетворительное. Наследственная картина не отягощена. Психическими, болезнями обмена, онкологическими, наследственными и др. заболеваниями в семье никто, со слов больной, не болел.

10. Вредные привычки: отсутствуют.

11. Аллергологический анамнез: не отягощен.

12. Эпидемиологический анамнез: сифилисом и другими венерологическими заболеваниями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшными и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.

Б. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

STATUS PRAESENS (ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО).

1. Сознание: ясное, измененное

2. Положение больной активное.

3. Общее состояние удовлетворительное.

4. Голова: форма - правильная, размеры - среднего размера.

5. Выражение лица: утомленное.

6. Шея: обычной формы.

7. Осанка прямая, походка ровная.

8. Телосложение: правильное. Вес (57), рост (165 см), ИМТ (20, 9 кг/м І).

9. Температура 37,3єС.

Кожные покровы и придатки кожи.

1. Цвет: бледно-розовый.

2. Депигментация кожи отсутствует.

3. Напряжение и эластичность кожи: умеренная.

4. Подкожные кровоизлияния отсутствуют.

5. Степень влажности: повышенная.

6. Высыпания: отсутствуют.

7. Рубцы отсутствуют.

8. Варикозное расширение вен отсутствует.

9. Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

10. Волосы: густые.

Слизистые оболочки. (губ, носа, глаз, век, неба).

1. Цвет: бледно-розовый.

2. Высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

3. Налеты на языке: язык бледно-розовый, влажный, не обложен. Нитевидные сосочки языка сглажены, грибовидные сосочки увеличены.

4. Зубные налеты: наличие обильных зубных отложений, с виду и по консистенции налет похож на «налет курильщика».

Подкожная клетчатка.

1. Развитие подкожно-жирового слоя: удовлетворительное.

2. Отеки: их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, обширные отеки- анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная).

Лимфатические узлы.

Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.

Мышцы.

1. Степень развития мускулатуры: слабая.

2. Тонус: умеренный.

3. Контрактуры отсутствуют.

4. Болезненность мышц при пальпации отсутствует.

Кости.

Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Искривлений позвоночника нет.

Суставы.

1. Конфигурация: не изменена.

2. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области сустава нет.

3. Движения: активные и пассивные, свободные, в полном объеме.

4. Болезненность при пальпации и при пассивных движениях отсутствует.

5. Хруст, флюктуация отсутствуют.

Исследование нервной системы.

1. Обоняние, вкус сохранены.

2. Органы зрения глазные щели шириной 11 мм., а длиной 29 мм.; наличие птоза; подвижность глазных яблок во все стороны, в полном объеме. Величина зрачков 4 мм., реакция зрачков на свет сохранена. Острота зрения снижена. эпидемиологический кровообращение пищеварение пиелонефрит

3. Слух и вестибулярный аппарат без патологии.

4. Координация движений не нарушена. Судороги, дрожание - отсутствуют.

5. Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи.

6. Ригидность затылочных мышц отсутствует.

Органы дыхания.

1. Нос: затрудненности дыхания нет, участие крыльев носа в акте дыхания отсутствует.

2. Голос: нормальный.

3. Осмотр и пальпация грудной клетки:

- тип дыхания грудной;

- глубина и ритм дыхания ритмичные;

- число дыхательных движений 18 раз в минуту;

- форма грудной клетки: нормальная;

- асимметрия грудной клетки: отсутствует;

- искривление позвоночника: отсутствует;

- западание над- и подключичных пространств отсутствует;

- ширина межреберных промежутков 1,5 см.;

- положение лопаток: нормальное прилегание;

- симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение.

4. Пальпация:

- болезненность при пальпации не выявлена;

- резистентность грудной клетки нормальная;

- голосовое дрожание одинаково в симметричных точках;

- трение плевры на ощупь не определяется.

Опознавательная линия	справа	слева
L. parasternalis	V межреберье	Не определяется
L. mediaclavicularis	VI межреберье	Не определяется
L. axilaris anterior	VII межреберье	VII межреберье
L. axilaris media	VIII межреберье	VIII межреберье
L. axilaris posterior	IX межреберье	IX межреберье
L. scapularis	X межреберье	X межреберье
L. paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

5. Перкуссия легких:

- данные сравнительной перкуссии: ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания;

- при топографической перкуссии границы легочного края в пределах нормальных показателей:

а) высота стояния верхушек легких спереди на 3-4 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

б) ширина полей Кренига 5 см.;

в) определение нижних границ легких (в вертикальном положении больного):

- определение подвижности легочных краев на вдохе и выдохе (по топографическим линиям):

Топографическая линия	Подвижность легочного края, см
	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичная	3	3	6	-	-	-
Передняя подмышечная	4	4	8	4	4	8
Лопаточная	3	3	6	3	3	6

- пространство Траубе сохранено.

6. Аускультация легких:

- над легкими на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.;

- хрипы отсутствуют;

- шум трения плевры не выслушивается;

- крепитация отсутствует;

- шум плеска отсутствует;

- бронхофония отсутствует.

Органы кровообращения.

1. Осмотр и пальпация области сердца и сосудов:

- выпячивание сердечной области не выявлено;

- видимая пульсация (верхушечный толчок, надчревная пульсация и др.) не определяется;

- верхушечный толчок: определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадь около 1,5 см., резистентный, характер положительный, сила нормальная, ширина локализованная, умеренной высоты;

- сердечный толчок отсутствует;

- пресистолическое дрожание при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия ("кошачье мурлыканье"), систолическое дрожание при стенозе устья аорты и легочной артерии, при открытом боталловом протоке, при аневризме аорты; шум трения перикарда отсутствуют.

2. Перкуссия сердца:

- границы относительной тупости сердца:

правая левая верхняя: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; на 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье; верхний край 3 ребра слева на уровне окологрудинной линии

-граница абсолютной тупости сердца:

правая левая верхняя: левый край грудины на уровне IV межреберья;

в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; нижний край 4 ребра слева по окологрудинной линии.

- поперечник сердечной тупости:

справа в 1V м/р (4 см.) + слева в Vм/р (9,5 см.) = 13,5 см.;

- конфигурация сердца нормальная;

- ширина сосудистого пучка 5,5 см.

3. Аускультация сердца, оценка тонов в 5-ти классических точках:

- тоны: ритмичные, ясные, тембр не изменен; усиление

или ослабление одного из тонов, расщепление, раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела не выявлены;

- частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту;

- шумы не выслушиваются, симптом Сиротинина-Куковерова не выявлен.

4. Исследование артерий:

- видимая пульсация артерий (сонных, в яремной ямке, артерий конечности) не выявлена;

- степень плотности: плотные артерии, степень извилистости умеренная;

- пульс: симптом Савельева-Попова не выявлен, нормального наполнения

и напряжения, величина удовлетворительная, ритмичный, частота 70 пульсовых волн в минуту, дефицит пульса отсутствует;

- капиллярный пульс отрицательный;

- Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

- измеренное АД методом Короткова на правой и левой плечевых артериях составляет 120/75 мм.рт.ст., АД на нижних конечностях составляет 131/85 мм.рт.ст.

5. Состояние вен:

- набухание и видимая пульсация шейных вен не выявлены;

- венный пульс отрицательный, шум волчка не выслушивается.

Органы пищеварения.

1. Полость рта: запах изо рта отсутствует.

2. Язык: бледно-розовый, влажный, не обложен. Трещин, изъязвлений, отпечатков зубов, прикусов, увеличения нет. Девиации языка в сторону при высовывании нет. Нитевидные сосочки языка сглажены, грибовидные сосочки увеличены.

3. Зубы: правильной формы, наличие обильных зубных отложений, с виду и по консистенции налет похож на «налет курильщика».

4. Десны: бледно-розовые, разрыхленности, кровоточивости нет.

5. Мягкое и твердое небо: обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.

6. Зев бледно-розовый, блестящий, изъязвлений нет.

7. Миндалины: не выступают из-за нёбных дужек, однородные с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого.

8. Исследование живота (стоя и лежа):

- конфигурация: обычная, увеличение живота не обнаружено, живот симметричен;

- расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Зон гиперестезии нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.;

- видимая перистальтика кишечника отсутствует;

- живот в акте дыхания участвует;

- расширенных подкожных вен нет;

- ориентировочная поверхностная пальпация: напряжение мышц передней брюшной стенки справа, симптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.

- глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

- аускультация кишечника: выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет.

9. Печень:

- видимое увеличение области печени не обнаружено;

- глубокая пальпация: нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, с гладкой поверхностью, закругленный, мягкий, безболезненный;

- перкуссия: размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.;

-симпотомы Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус, точка болезненности желчного пузыря отрицательные.

10. Селезенка:

- видимое увеличение области селезенки не выявлено;

- не пальпируется;

- перкуссия: поперечник - 5 см., длинник - 8 см.

- аускультация: шум перистальтики кишечника.

Органы мочевыделения.

1. Осмотр поясничной области: поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций.Покраснение и отечность кожи отсутствуют.

2. Пальпация почек: почки не пальпируются, при глубокой пальпации подвздошной области и правой поясничной области определяется болезненность. Определяется напряжение мышц поясницы.

3. Болезненности по ходу мочеточников нет.

4. Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) положительный справа, отрицательный слева.

5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря: мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально мутная, без примеси крови.

Эндокринная система.

1. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.

2. Состояние кожи: цвет бледно-розовый, депигментация кожи отсутствует, напряжение и эластичность кожи умеренная, подкожные кровоизлияния отсутствуют, степень влажности: повышенная, высыпания, рубцы, стрии отсутствуют.

3. Осмотр и пальпация щитовидной железы: щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации.

4. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага) не выявлены.

5. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, состояние молочных желез удовлетворительное.

6. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

В. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Предварительной диагноз: Острый правосторонний пиелонефрит.

1. Диагноз ставится на основании жалоб больной: ноющая боль в поясничной области справа, иррадиирущая в правую подвздошную область (болевой синдром); рези и боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями (дизурический симптом); повышение температуры тела до 38,5 єС, сопровождавшееся ознобом, потливостью, тошнотой, ухудшением общего самочувствия (интоксикационный синдром).

2. Исходя из анамнеза больной известно, что началу заболевания предшествовало переохлаждение 27.02.2020 г. Больной считает себя с 28.02.2020 г., когда вечером внезапно появилась лихорадка (38,5 °С), недомогание, головная боль, боли в пояснице справа с иррадиацией в правую подвздошную область. Чуть позднее появилась дизурия. В связи с уменьшением боли к вечеру, за медицинской помощью не обращалась. Утром 29.02.2020 снова появилась боль в правой поясничной области, которая носила постоянный ноющий характер, иррадиирущая в правую подвздошную область, и сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5 С, ознобом. Появились диспепсические расстройства и боли при мочеиспускании. В течение 2 дней лечилась самостоятельно, принимала «Парацетамол». 01.03.2020 обратилась в поликлинику, где был заподозрен острый цистит. В тот же день была доставлена в отделение нефрологии КГБУЗ «КМКБСМП имени Н.С. Карповича» для дальнейшего обследования и лечения.

3. Данные объективного исследования: болезненность при глубокой пальпации подвздошной области справа, напряженность мышц поясницы и передней брюшной стенки справа, положительный симптом Пастернацкого справа.

4. При обследовании выявлены следующие синдромы и симптомы, характерные для данного заболевания: болевой синдром, дизурический симптом, интоксикационный симптом.

5. Дополнительные исследования для подтверждения данной патологии:

Лабораторные обследования:

1. Общий анализ крови; Анализ крови на RW, HBs-Ag.

2. Общий анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко.

3. Исследование крови на гепатит и ВИЧ.

4. Проба по Земницкому.

5. Проба Реберга.

6. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, креатинин, мочевина, билирубин общий, глюкоза, АЛТ, АСТ, холестерин).

Инструментальные обследования:

7. УЗИ почек.

8. Обзорная урография.

9. Экскреторная урография.

10. Биопсия почек.

При обследовании ожидаемо получить следующие результаты:

1.ОАК:

· увеличение скорости оседания эритроцитов - СОЭ;

· снижение количества гемоглобина;

· уменьшение числа эритроцитов;

· повышенные показатели лейкоцитов;

· выявление молодых форм нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

В пробе по Нечипоренко: патологическое количество лейкоцитов (>2000/ мл)

В пробе по Зимницкому: гипоизостенурия и никтурия, колебания плотности мочи.

2.ОАМ:

· Бактерийурия

· Лейкоцитурия

· Олигоурия

· Высокая плотность мочи

· Умеренная протеинурия (<1 г/л)

· Микрогематурия

· Цилиндрурия

· Большое количество слущенного эпителия

· 3.Биохимический анализ крови:

· пониженное количество общего белка в сыворотке крови;

· нарушение нормального соотношения различных функциональных белковых групп в плазме крови (диспротеинемия) -- увеличение доли любой из фракций белков (иммуноглобулины, различные гормоны и т. д.)

· увеличение в плазме крови концентрации продуктов азотного обмена (исключая азот, содержащийся в молекулах белков), увеличение остаточного азота, креатинина, мочевины (повреждение почечного фильтра).

· аномалии в концентрации электролитов: ионов натрия, кальция, калия (сильный рост числа последнего указывает на начало почечной недостаточности);

· следы реактивного белка

· завышенные показатели холестерина

· повышение концентрации сиаловых кислот.

4. УЗИ почек:

· гиперэхогенные (из-за снижения скорости фильтрации) и слегка увеличенные почки;

· небольшая асимметрия величины органов (при одностороннем поражении);

· сниженная плотность почечной ткани.

5.Биопсия почек: Наличие в анализе иммунных комплексов и антител. Попадание в клубочки почки моноцитов и нейтрофилов.

Размещено на Allbest.ru

...