Распространенный, вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип, средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия

им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра дерматовенерологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз основного заболевания: Распространенный, вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип, средней степени тяжести

Заведующий кафедрой д.м.н. профессор В.Д. Елькин

Преподаватель к.м.н. доц. Седова Т.Г.

Куратор Татьянникова А.С., 401 группа, педиатрический ф-т

Оценка_______________________

Подпись преподавателя__________

Пермь

2019

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения: 05.10.83 (36 лет)

Адрес:

Место работы:

Дата и время поступления в стационар: 05.12.2019г.

Дата курации : 09.12.2019.

II. Расспрос (interrogatio)

1. Основные жалобы

Жалобы на начало заболевания: красно-розовую сыпь по всему телу, сопровождающаяся зудом.

Жалобы на день курации: красно-розовую сыпь по всему телу.

Жалобы в день поступления в стационар: на симметричные красно-розовые высыпания по всему телу, шелушащиеся и сопровождающиеся зудом.

2. Детализация основных жалоб

Зуд беспокоит в местах образования папул, чувство стянутости в областях покраснения.

Анамнез заболевания (Anamnesismorbi)

2001г - был перенесен сильный эмоциональный стресс, после этого появление на затылке мелкой шелушащейся папулы, сопровождающаяся зудом, а также отмечалось покраснение и шелушение лица;

2002г - рецидив спровоцирован граттажем папулы на затылке. Появилась сыпь розово-красного цвета и зуд разной интенсивности по всему телу;

2005г - со слов больного, появление вновь сыпи и зуда, лечился самостоятельно мазью Синафлан - отмечалось облегчение симптомов; после снова рецидив, обращение амбулаторно к терапевту, направление к дерматовенерологу, где выставили диагноз - Псориаз.

С 2005 по 2019г сезонно (зимой) проходил диспансерное лечение в КВД.

В сентябре 2019г - после дальней рабочей поездки в Санкт-Петербург - рецидив заболевания, появление папулезной розово-красной сыпи по всему телу, сливающаяся в бляшки и сопровождающаяся интенсивным зудом, обратился в Пермский краевой кожно-венерологический диспансер.

Объективные данные при поступлении

Состояние средней степени тяжести. Телосложение правильное. Питание достаточное. Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Костно-суставная система без деформаций. Лимфатические узлы не увеличены. Видимые слизистые физиологической окраски, умеренная гиперемия дужек ротоглотки. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Конфигурация тонов сохранена. Шума нет. Перкуторно ясный легочной звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, доступный для пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускания до 5 раз в сутки. Стул регулярный, оформленный. Менингиальных симптомов нет.

Функциональный анамнез

Не выявлено жалоб со стороны дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательной системы, системы пищеварения, системы мочеотделения, кроветворной системы, нервной системы и органов чувств, эндокринной системы.

Анамнез жизни(Anamnesisvitae)

Рожден от 2 беременности. Роды путем кесарева сечения в связи с крупным плодом. Рост и развивался в соответствии возрасту. На учете у врачей не состоял.

Перенесенные заболевания. Ветреная оспа, корь.

Профессиональный анамнез. Окончил 9 классов. Получил среднее профессиональное образование в ПТУ по специальности автослесарь. На данный момент работает в компании «ПЭК» по специальности водитель - дальнобойщик.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные, проживает в частном доме, со всеми удобствами. Соблюдение правил личной гигиены ежедневно.

Семейный анамнез: женат, имеет 1 ребенок - сын, 6 лет.

III. Настоящее состояние больного (statuspreasens)

псориаз лечение больной

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Самочувствие: настроение ровное, спокойное.

Поведение и эмоции: общительный, идет на контакт.

Сон и аппетит: сохранены, без нарушений.

Выражение лица: спокойное.

Положение: активное.

Общий вид больного: пропорциональность отдельных частей тела не нарушена.

Кожные покровы и видимые слизистые: Мраморный рисунок кожи, сухая, теплая на ощупь, наличие папулезной сыпи по всему телу, сливающаяся в бляшки розово - красного цвета, шелушащиеся и слегка возвышающиеся над поверхностью кожи.

Волосы: Рост волос соответствует половой принадлежности

Состояние ногтей на руках и ногах: имеются признаки подногтевого гиперкератоза, онихолизиса; синдром напёрстка, ногтевые пластины слегка желтоватого цвета.

Слизистые оболочки губ, носа, глаз, век: без особенностей, физиологического окраса.

Подкожно-жировой слой: Нормальное отложение подкожно-жирового слоя, распределен равномерно. Тургор снижен.

Периферические лимфатические узлы: Пропальпированы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, грудные, локтевые.

Не пальпируются группы следующих узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, грудные, локтевые.

Мышечная система: мышцы и сухожилия безболезненные при пальпации. Тонус мышц сохранен. Сила мышц достаточная.

Костно-суставная система: Форма грудной клетки нормостеническая.

Суставы: объем активных и пассивных движений не нарушен, безболезненны.

Органы дыхания: Дыхание осуществляется через нос свобдно, без выделений. Оральный цианоз отсутствует. Крылья носа не напряжены. Голос звонкий. Симметричное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Участие вспомогательных мышц не отмечается. Пальпация грудной клетки безболезненна, умеренно-резистентная грудная клетка.

Сердечно-сосудистая система

Пульс: симметричный, ритмичный, 78 уд/мин, умеренного напряжения, полного наполнения.

Верхушечный толчок: на уровне V ребра, кнутри от срединно-ключичной линии на 1 см, площадь 2 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см

Тоны сердца ясные. Расщепление второго тона над аортой.

Желудочно-кишечный тракт

Язык: физиологической окраски

Ротоглотка: миндалины не увеличены

Живот: мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации безболезненный.

Пальпация печени: нижний край печени соответствует краю реберной дуги, мягко-эластичной консистенции, безболезненный.

Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются

Стул: оформленный, темно-коричневого цвета, 1 раз в день.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого и поколачивания отрицательные. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочеиспускание: до 5 раз в день, безболезненное.

Нервная система: Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Во времени ориентируется. Носогубные складки не сглажены. Менингеальных симптомов нет.

IV. Специальный статус дерматологического больного (statuslocalis)

1. Общая характеристика кожных покровов

Мраморный рисунок кожи, сухая, теплая на ощупь, наличие папулезной сыпи по всему телу, сливающаяся в бляшки розово - красного цвета, шелушащиеся и слегка возвышающиеся над поверхностью кожи.

Белый дермографизм. Рост волос на теле по мужскому типу.

2. Общая характеристика патологического процесса

Локализация высыпаний на коже туловища, волосистой части головы, шее, верхних и нижних конечностях, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Сыпь обильная, мономорфная, представлена папулами красно-розового цвета от 0,5 - 1,5 см в диаметре, на их поверхности имеется шелушение. Элементы сыпи имеют чёткую границу с окружающей кожей, по периферии - воспалительный ободок. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 1,5 - 5,0 см, розово-красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, по краям венчик гиперемии, в центре также отмечается шелушение (симптом Пильнова). Кожный рисунок усилен. При поскабливании по поверхности псориатических папул очень легко возникает шелушение: появление серебристых чешуек (картина напоминает каплю растертого стеарина - феномен «стеаринового пятна». При дальнейшем последовательном поскабливании снимается вместе с чешуйками тонкая пленка - феномен «псориатической терминальной пленки», далее . при снятии «пленки», обнажается влажная, гладкая, розово-красная поверхность, при которой при дальнейшем легком поскабливании появляются точеччные несливающиеся капельки крови (феномен «кровяной росы»). Ногтевые пластинки кистей рук и стоп деформированные, утолщенные, желтоватой окраски, имеются признаки подногтевого гиперкератоза, онихолизиса. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом «наперстка»), под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна.

3. Первичный морфологические элементы:

Папулы розово-красного цвета с четкими границами, эластической консистенции. Форма плоская, поверхность шероховатая, покрыта серебристо-белыми чешуйками. Не связанные с фоликулами волоса. Более свежие папулы более яркого цвета. При исчезновении определяется участок гипопигментации.

4.Вторичные морфологические элементы:

Чешуйки, серебристо-белого цвета, мелкопластинчатые, легко снимаются при поскабливании. На свежих папулах чешуйки располагаются в центре.

7. Специальные дерматологические исследования

При диаскопии определяется розово-красный оттенок папул.

При поскабливании определяется следующий ряд симптомов:

1. феномен «Стеаринового пятна» - при поскабливании по поверхности псориатических папул очень легко возникает шелушение: появление серебристых чешуек.

2. феномен «Терминальной пленки» - при дальнейшем последовательном поскабливании снимается вместе с чешуйками тонкая пленка.

3. феномен «кровяной росы» - при снятии «пленки», обнажается влажная, гладкая, розово-красная поверхность, при которой при дальнейшем легком поскабливании появляются точеччные несливающиеся капельки крови.

4. положительная изоморфная реакция Кебнера - спустя травмы кожи, экскориаций точно по линии раздражения появляются новые типичные псориатические элементы.

8. Гистологическое исследование биоптата кожи:

В области псориатических папул эпидермис утолщен, резко выражены акантоз и паракератоз, увеличено количество митозов в базальном слое и даже видны фигуры деления ядра в глубоких рядах шиповатого слоя. В дерме различной степени выражен папилломатоз: сосочки внедряются в мальпигиевый слой на столько, что местами их верхушки едва прикрываются 1-2 рядами клеток мальпигиева слоя. Кроме папилломатоза, в дерме заметно расширение кровеносных сосудов поверхностной сети и умеренный околососудистый инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов, фибробластов и гистиоцитов.

V. Данные лабораторных и инструментальных исследований, интерпретация результатов

ОАК от 05.12.2019/12.12.2019

Дата	05.12.2019	12.12.2019
RBC	5,05*1012/л	5,03*1012/л
WBC	13,9*109/л	9,1*109/л
HGB	137 г/л	135 г/л
HCT	0,432 л/л	0,430 л/л
MCV	86,0 фл	86,2 фл
MCH	27,2 пг	27,3 пг
MCHC	314 г/л	315 г/л
PLT	298*109/л	310*109/л
СОЭ	14 мм/ч	10 мм/ч
п/я	3	1
с/я	85	34
л/ц	7	60
м	5	5

Заключение по ОАК 05.12.2019: Нейтрофильный лейкоцитоз.

Заключение по ОАК 12.12.2019: Лимфоцитоз, нейтропения, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови от 05.12.2019

Показатель	Результат	N
Общий белок	81	65-85г/л
Креатинин	45	35-100мкммоль/л
Калий	4,9	3,5-5,3ммоль/л
Натрий	141	135-148ммоль/л
Глюкоза	4,1	3,3-5,5ммоль/л
Билирубин общий	13,0	8,5-20,5мкмоль/л
Билирубин прямой	5,0	0-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	10,3	3,4-20,5мкмоль/л
АЛТ	23	0-40Ед/л
АСТ	29	0-40Ед/л
Щелочная фосфотаза	310	До 644Е/л
СРБ	<6	Менее 6 мг/л
АСЛО	<200	Менее 200 Ед

Заключение: показатели в пределах нормы.

Протеинограмма от 05.12.2019

Albumin	57,74
ALFa2	17,94
ALFa1	4,70
BETA	10,59
GAMMA	9,05

Заключение: Диспротеинемия за счет увеличения ALFA2 фракции.

ОАМ от 05.12.2019

Лейкоциты	0-1
Эпителий плоский	1-2
pH	5,7
Прозрачность	3
Цилиндроиды	-
Эпителий	-
Эпителий почечный	-
Слизь	-
Соли	-
Цилиндры зернистые	-
Цилиндры восковидные	-
Цилиндры гиалиновые	-
Индикан	-
Уробилин	-
Желтый пигмент	-
Диазореакция	-
Реакция	-

Заключение: показатели в пределах нормы.

Соскоб на энтеробиоз от 05.12.2019: острицы не обнаружены.

Кал на яйца глист от 05.12.2019: яйца глист не обнаружены.

VI. Обоснование клинического диагноза основного заболевания

Диагноз основной: Распространенный, вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип, средней степени тяжести.

Поставлен на основании:

· Жалоб: появление папулезной розово-красной сыпи по всему телу, сливающаяся в бляшки и сопровождающаяся интенсивным зудом.

· Анамнеза заболевания: Рецидив заболевания в зимне-осенний период, возникновение розово-красных папул с шелушением по всему телу, с тенденцией к слиянию образованию бляшек.

· Общая характеристика патологического процесса: Сыпь обильная, мономорфная, представлена папулами ярко-розового цвета от 0,5 - 1,5 см в диаметре, на поверхности значительное шелушение. Элементы сыпи имеют чёткую границу с окружающей кожей, по периферии - воспалительный ободок. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек по всему телу.

Специального дерматологического исследования: При диаскопии определяется розово-красный оттенок папул. При поскабливании определяется следующий ряд симптомов:

1. феномен «Стеаринового пятна» - при поскабливании по поверхности псориатических папул очень легко возникает шелушение: появление серебристых чешуек.

2. феномен «Терминальной пленки» - при дальнейшем последовательном поскабливании снимается вместе с чешуйками тонкая пленка.

3. феномен «кровяной росы» - при снятии «пленки», обнажается влажная, гладкая, розово-красная поверхность, при которой при дальнейшем легком поскабливании появляются точеччные несливающиеся капельки крови.

4. положительная изоморфная реакция Кебнера - спустя травмы кожи, экскориаций точно по линии раздражения появляются новые типичные псориатические элементы.

· Гистологическое исследование биоптата кожи:

В области псориатических папул эпидермис утолщен, резко выражены акантоз и паракератоз, увеличено количество митозов в базальном слое и даже видны фигуры деления ядра в глубоких рядах шиповатого слоя. В дерме различной степени выражен папилломатоз: сосочки внедряются в мальпигиевый слой настолько, что местами их верхушки едва прикрываются 1-2 рядами клеток мальпигиева слоя. Кроме папилломатоза, в дерме заметно расширение кровеносных сосудов поверхностной сети и умеренный околососудистый инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов, фибробластов и гистиоцитов.

VII. Диффиринциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, нейродермитом, микробной экземой, т.к. эти заболевания имеют сходную клиническую картину.

Псориаз - Красный плоский лишай.

Сходства:

1) Факторы, предшествующие заболеванию (провоцирующие), - стрессовые ситуации: психоэмоциональное перенапряжение, травмы, острые заболевания.

2) Первичный элемент - папула.

3) Сыпь - мономорфная, распространенная, симметричная.

4) Течение - хроническое, длительное.

5) Наличие изоморфной реакции Кебнера.

Различия

Признак	Псориаз	Красный плоский лишай
Локализация	Наружная разгибательная поверхность, поясница, волосистая часть головы	Сгибательная поверхность и слизистая полости рта
Папулы:	Шаровидные, круглые.	Полигональные
Цвет:	Розовые, розово-красные	Розово-фиолетовый, малиново-красный
Осмотр в боковом свете	отсутствует	Восковидный блеск
поверхность	с мелкими серебристыми чешуйками	с гладкой, блестящей поверхностью с продавленным центром за счет гиперкератоза
Эволюция папул:	Склонность к периферическому росту бляшки	Склонность к группированию мелких папул (по типу булыжной мостовой), с образованием бляшки
Специфические симптомы	Псориатическая триада,симптом Ауспитца, стадийность течения, симптом наперстка на ногтях	Сетка Уикхема, Симптом Бенье - болезненность при граттаже папул красного плоского лишая
Генерализация	Образуется псориатическая эритродермия.	Слияние папул не характерно

Псориаз - микробная экзема.

Сходства:

1) Хроническое заболевание

2) Монетовидная экзема

3) Резко ограниченные, крупнофестончатые или округлые очаги, с чешуйками на поверхности.

4) Общая локализация на разгибательных поверхностях конечностей и тыле кистей.

Различия

Признак	Псориаз	Экзема
Рецедивы	+	-
Сезонность	+	+
Этиология	Мультифакторное заболевание	Сенсебилизация к Аг бактерий
Первичные элементы сыпи	Мономорфизм: папулы.	Полиморфизм: эритема, папула, везикула, пустула.
Очаги поражения	Розового цвета, плоские, с серебристыми чешуйками	Синюшно-застойного цвета, с бордюром отслоившегося эпидермиса, мокнутием, чешуйками и корочками подсыхания
Стадийность процесса	Прогрессирующая, стационарная, регрессирующая. Отличаются появлением и ростом папул, интенсивностью их шелушения, наличием ободка роста или атрофического ободка.	- эритематозная стадия. - ст. папул и микровезикул. - ст. мокнутия. - корки подсыхания. - ст. лихенизации

VIII. Этиология и патогенез основного заболевания

Псориаз -- системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами; частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата.

Этиология

Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1--2% населения развитых стран. В развитии псориаза важное значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др. Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7. К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.). Псориаз нередко сочетается с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы.

Патогенез

Являясь мультифакториальным заболеванием, следует выделить следующие факторы предраспологающие к развитию псориаза:

1. наследственная предрасположенность

2. эндокринные нарушения

3. избыточные эмоциональные стрессы которые опосредованно влияют на иммунную систему человека

Нарушения иммунной системы выявляются как на клеточном, так и гуморальном уровне и заключаются в изменениях содержания иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов, пула лимфоцитов в периферической крови, В- и Т- популяций и субпопуляций лимфоцитов, клеток-киллеров, фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов.Считается, что первичные изменения при псориазе происходят как на уровне клеток дермального слоя, так и эпидермиса. Нарушения регуляции в клетках дермы вызывают избыточную пролиферацию в основном нормального эпидермиса. Гиперпролиферация кератиноцитов приводит к секреции цитокинов и эйкозаноидов, которые обостряют кожное воспаление. В очагах поражения эпидермиса клетки, презентирующие антиген, продуцируют интерлейкин-1. Вероятно, интерлейкин-1 идентичен фактору активации Т-лимфоцитов эпидермиса (ETAF), который продуцируется кератиноцитами и активирует лимфоциты тимуса. Интерлейкин-1 обусловливает хемотаксис Т- лимфоцитов и за счет стимулирования их миграции в эпидермис может отвечать за инфильтрацию эпидермиса этими клетками. Интерлейкины и интерфероны, продуцируемые Т- лимфоцитами, сами могут быть медиаторами в процессах гиперпролиферации кератиноцитов, а также медиаторами воспаления и таким образом способствуют поддержанию порочного круга, который определяет хронический характер псориаза.

IX. Дневник

Дата 09.12.2019	Объективные данные	Назначения
T36,7 ЧСС=80 ЧД=19 SatO2=98%	Жалобы на наличие шелушащийся розово-красной сыпи по всему телу Состояние удовлетворительное Самочувствие: 1) аппетит хороший 2) пьет 1,0 литра воды в сутки 3) сон без нарушений 4) двигательная активность не нарушена кожные покровы мраморного окраса слизистые физиологической окраски ротоглотка миндалины не увеличены. Основной дыхательный шум: везикулярный Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий безболезненный Стул оформленный Мочеиспускание безболезненное Stat.loc: Папулёзная сыпь на коже тела, волосистой части головы, верхних и нижних конечностях. Периферический рост элементов сыпи продолжается, тенденция к образованию бляшек. Положительный симптом Кебнера. Определяется псориатическая триада.	Режим - полупостельный Диета - 15 стол Медикаментозная терапия: Назначение №1 Rp: Sol. Vitamini B12 0.5% - 1.0 ml D.S. Вводить внутримышечно через день Назначение №2 RpTab. Acidi folici 0.001 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Назначение №3 Rp.: Ung. Calcipotriol 15mg D.S. Наносить на кожу каждый день Назначение №4 Rp: Akriderm0.05% - 50 D.S. Распылять на кожу 1 раз в день
Дата 10.12.2019	Объективные данные	Назначения
T36,6 ЧСС=81 ЧД=18 SatO2=99%	Жалобы на наличие шелушащийся розово-красной сыпи по всему телу Состояние удовлетворительное Самочувствие: 1) аппетит хороший 2) пьет 1,0 литра воды в сутки 3) сон без нарушений 4) двигательная активность не нарушена кожные покровы мраморного окраса слизистые физиологической окраски ротоглотка миндалины не увеличены Основной дыхательный шум: везикулярный Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий безболезненный Стул оформленный Мочеиспускание безболезненное Stat.loc: Папулёзная сыпь на коже тела, волосистой части головы, конечностях. Периферический рост старых элементов сыпи, тенденция к образованию бляшек. Положительный симптом Кебнера. Определяется псориатическая триада.	Режим - палатный Диета - 15 стол Медикаментозная терапия: Назначение №1 Rp: Sol. Vitamini B12 0.5% - 1.0 ml D.S. Вводить внутримышечно через день Назначение №2 RpTab. Acidi folici 0.001 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Назначение №3 Rp.: Ung. Calcipotriol 15mg D.S. Наносить на кожу каждый день Назначение №4 Rp: Beloderm0.05% - 50 D.S. Распылять на кожу 1 раз в день
Дата 11.12.2019	Объективные данные	Назначения
T36,7 ЧСС=79 ЧД=18 SatO2=98%	Жалобы на наличие шелушащийся розово-красной сыпи по всему телу Состояние удовлетворительное Самочувствие: 1) аппетит хороший 2) пьет 1,0 литра воды в сутки 3) сон без нарушений 4) двигательная активность не нарушена кожные покровы мраморного окраса слизистые физиологической окраски ротоглотка миндалины не увеличены Основной дыхательный шум: везикулярный Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий безболезненный Стул оформленный Мочеиспускание безболезненное Stat.loc: Папулёзная сыпь на коже тела, волосистой части головы, конечностях. Периферический рост элементов сыпи прекратился. Шелушение обильное. Выявляется псориатическая триада. Феномен Кёбнера отрицательный.	Режим - палатный Диета - 15 стол Медикаментозная терапия: Назначение №1 Rp: Sol. Vitamini B12 0.5% - 1.0 ml D.S. Вводить внутримышечно через день Назначение №2 RpTab. Acidi folici 0.001 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Назначение №3 Rp.: Ung. Calcipotriol 15mg D.S. Наносить на кожу каждый день Назначение №4 Rp: Beloderm0.05% - 50 D.S. Распылять на кожу 1 раз в день
12.12.2019	Объективные данные	Назначения
T36,6 ЧСС=80 ЧД=19 SatO2=98%	Жалобы на наличие розово-красной сыпи по всему телу Состояние удовлетворительное Самочувствие: 1) аппетит хороший 3) сон без нарушений 4) двигательная активность не нарушена кожные покровы мраморного окраса слизистые физиологической окраски ротоглотка миндалины не увеличены Основной дыхательный шум: везикулярный Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий безболезненный Стул оформленный Мочеиспускание безболезненное Stat.loc:Свежие элементы не появляются, отсутствует периферический венчик роста, феномен Кебнера отрицательный.	Режим - палатный Диета - 15 стол Медикаментозная терапия: Назначение №1 Rp: Sol. Vitamini B12 0.5% - 1.0 ml D.S. Вводить внутримышечно через день Назначение №2 RpTab. Acidi folici 0.001 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Назначение №3 Rp.: Ung. Calcipotriol 15mg D.S. Наносить на кожу каждый день Назначение №4 Rp: Beloderm0.05% - 50 D.S. Распылять на кожу 1 раз в день
13.12.2019	Объективные данные	Назначения
T36,6 ЧСС=82 ЧД=19 SatO2=99%	Жалобы на наличие бледно-розовой сыпи по всему телу Состояние удовлетворительное Самочувствие: 1) аппетит хороший 2) пьет 1,0 литра воды в сутки 3) сон без нарушений 4) двигательная активность не нарушена кожные покровы мраморного окраса слизистые физиологической окраски ротоглотка миндалины не увеличены Основной дыхательный шум: везикулярный Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий безболезненный Стул оформленный Мочеиспускание безболезненное Stat.loc: Свежие элементы не появляются, отсутствует периферический венчик роста, феномен Кебнера отрицательный. Определяются участки гипопигментации.	Режим - палатный Диета - 15 стол Медикаментозная терапия: Назначение №1 Rp: Sol. Vitamini B12 0.5% - 1.0 ml D.S. Вводить внутримышечно через день Назначение №2 RpTab. Acidi folici 0.001 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Назначение №3 Rp.: Ung. Calcipotriol 15mg D.S. Наносить на кожу каждый день Назначение №4 Rp: Beloderm0.05% - 50 D.S. Распылять на кожу 1 раз в день
14.12.2019	Объективные данные	Назначения
T36,5 ЧСС=79 ЧД=19 SatO2=97%	Жалобы на наличие бледно-розовой сыпи по всему телу Состояние удовлетворительное Самочувствие: 1) аппетит хороший 2) пьет 1,0 литра воды в сутки 3) сон без нарушений 4) двигательная активность не нарушена кожные покровы мраморного окраса слизистые физиологической окраски ротоглотка миндалины не увеличены Основной дыхательный шум: везикулярный Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий безболезненный Стул оформленный Мочеиспускание безболезненное Stat.loc: Элементы уплощаются, бледнеют, прекращается шелушение, вокруг папул появляется венчик депигментации	Режим - палатный Диета - 15 стол Медикаментозная терапия: Назначение №1 Rp: Sol. Vitamini B12 0.5% - 1.0 ml D.S. Вводить внутримышечно через день Назначение №2 RpTab. Acidi folici 0.001 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Назначение №3 Rp.: Ung. Calcipotriol 15mg D.S. Наносить на кожу каждый день Назначение №4 Rp: Beloderm0.05% - 50 D.S. Распылять на кожу 1 раз в день
15.12.2019	Объективные данные	Назначения
T36,6 ЧСС=83 ЧД=19 SatO2=97%	Жалобы на наличие бледно-розовых пятен по всему телу Состояние удовлетворительное Самочувствие: 1) аппетит хороший 2) пьет 1,0 литра воды в сутки 3) сон без нарушений 4) двигательная активность не нарушена кожные покровы мраморного окраса слизистые физиологической окраски ротоглотка миндалины не увеличены Основной дыхательный шум: везикулярный Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий безболезненный Стул оформленный Мочеиспускание безболезненное Stat.loc: на месте папул остаются гипопигментированные пятна.	Режим - палатный Диета - 15 стол Медикаментозная терапия: Назначение №1 Rp: Sol. Vitamini B12 0.5% - 1.0 ml D.S. Вводить внутримышечно через день Назначение №2 RpTab. Acidi folici 0.001 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Назначение №3 Rp.: Ung. Calcipotriol 15mg D.S. Наносить на кожу каждый день Назначение №4 Rp: Beloderm0.05% - 50 D.S. Распылять на кожу 1 раз в день

XI. План лечения, общие принципы и непосредственная терапия данного больного

Общие принципы терапии:

1. Уменьшение клинических проявлений заболевания;

2. Уменьшение частоты рецидивов заболевания;

3. Устранение патологических субъективных ощущений;

4. Улучшение качества жизни больного;

План лечения:

1. Режим: полупостельный

2. Стол: №15

4. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение

Наружная терапия:

1. Топические глюкокортикостероидные средства:

Топические глюкокортикостероидные препараты применяются при любых формах псориаза в качестве монотерапии или в комбинации с другими наружными или системными средствами.

2. Препараты для наружной терапии, содержащие аналоги витамина D3:

Препараты, содержащие аналог витамина D3, наносят на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 6--8 недель. При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная -- 100 г крема или мази. Не рекомендуется наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Препарат в лекарственной форме мази назначают взрослым 1 раз в день на срок не более 4 недель.

Системная терапия:

1.Витаминотерапия

Широко распространено применение у больных псориазом витаминов, активно влияющих на метаболические функции: витаминов комплекса В (В1, В2, В5, В6, В12, В15), фолиевой кислоты.

2. Антигистаминные препараты

Наиболее эффективны в начальный период прогрессирования антигистаминные препараты, так как помимо противовоспалительного и противоаллергического, обладают седативным действием.

Фототерапия

1. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов

Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают в дозе 0,6--0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5--2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50--70% от МФД. При дозировании облучения, в зависимости от типа кожи и степени загара больного, начальная доза составляет 0,25--1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2--4 раза в неделю.При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25--1,0 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА -- 15--18 Дж/см2. На курс назначают 15--35 процедур.

Лечение данного больного:

Назначение №1

Rp: Sol. Vitamini B12 0.5% - 1.0 ml

D.S. Вводить внутримышечно через день

Назначение №2

RpTab. Acidi folici 0.001

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Назначение №3

Rp.: Ung. Calcipotriol 15mg

D.S. Наносить на кожу каждый день

Назначение №4

Rp: Beloderm0.05% - 50

D.S. Распылять на кожу 1 раз в день

XIV. Выписной эпикриз

1. Срок пребывания: 21 день.

2. Клинический диагноз: Распространенный, вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип, средней степени тяжести..

3. Клинические данные:

Параклинические данные:

ОАК (05.12.2019): WBC 13,9*109/л (п/я3 с/я85 л/ц7 м/ц5), нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ - 14 мм/ч.

ОАК (12.12.2019): WBC 9,1*109/л (п/я1 с/я34 л/ц60 м/ц5) лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.

1. Общая характеристика патологического процесса:

Сыпь обильная, мономорфная, представлена папулами ярко-розового цвета от 0,5 - 1,5 см в диаметре, на поверхности значительное шелушение. Элементы сыпи имеют чёткую границу с окружающей кожей, по периферии - воспалительный ободок. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек по всему телу.

2. Специального дерматологического исследования:

При диаскопии определяется розово-красный оттенок папул. При поскабливании определяется следующий ряд симптомов:

1. феномен «Стеаринового пятна» - при поскабливании по поверхности псориатических папул очень легко возникает шелушение: появление серебристых чешуек.

2. феномен «Терминальной пленки» - при дальнейшем последовательном поскабливании снимается вместе с чешуйками тонкая пленка.

3. феномен «кровяной росы» - при снятии «пленки», обнажается влажная, гладкая, розово-красная поверхность, при которой при дальнейшем легком поскабливании появляются точеччные несливающиеся капельки крови.

4. положительная изоморфная реакция Кебнера - спустя травмы кожи, экскориаций точно по линии раздражения появляются новые типичные псориатические элементы.

3. Гистологическое исследование биоптата кожи:

В области псориатических папул эпидермис утолщен, резко выражены акантоз и паракератоз, увеличено количество митозов в базальном слое и даже видны фигуры деления ядра в глубоких рядах шиповатого слоя. В дерме различной степени выражен папилломатоз: сосочки внедряются в мальпигиевый слой настолько, что местами их верхушки едва прикрываются 1-2 рядами клеток мальпигиева слоя. Кроме папилломатоза, в дерме заметно расширение кровеносных сосудов поверхностной сети и умеренный околососудистый инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов, фибробластов и гистиоцитов.

4. Лечение:

Режим - полупостельный

Диета 15 стол

Медикаменты:

Назначение №1

Rp: Sol. Vitamini B12 0.5% - 1.0 ml

D.S. Вводить внутримышечно через день

Назначение №2

RpTab. Acidi folici 0.001

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Назначение №3

Rp.: Ung. Calcipotriol 15mg

D.S. Наносить на кожу каждый день

Назначение №4

Rp: Beloderm0.05% - 50

D.S. Распылять на кожу 1 раз в день

5. В дальнейшем рекомендуется:

Санаторно-курортное лечение, талласотерапия.

Размещено на Allbest.ru

...