Вирусный гепатит
Жалобы при поступлении: постоянные тупые боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи и перемещением положения тела. Перенесенные заболевания и гинекологический анамнез. Общее состояние: средней степени тяжести. Предварительный диагноз.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 17.05.2020 |
| Размер файла | 23,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
История болезни
Вирусный гепатит
1. Паспортные данные
ФИО:***
Возраст***
Семейное положение:
Место работы:
Домашний адрес:
Время поступления в клинику:
Жалобы при поступлении
Поступила в клинику с жалобами на:
- постоянные тупые боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи и перемещением положения тела;
- на тошноту;
- желтушность склер и кожных покровов;
- потемнение мочи, посветление кала.
Anamnesis morbi
Вечером 03.03.06 появились тупые боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи и перемещением положения тела, тошнота. Самостоятельно вызывала рвоту, но облегчения это не приносило. Утром 04.03.06 боли стали менее интенсивными, но к обеду боли вновь усилились. Вызвал бригаду "03", которая доставила больную в 64 ГБ. В 64 ГБ больная осмотрена дежурным хирургом, проведена ЭГДС, взят общий анализ крови - поставлен диагноз острый дуоденит, больная не госпитализирована. Вечером 04.03.06 заметила пожелтение склер, потемнение мочи, посветление кала. 06.03.06 пожелтели кожные покровы. Тупые боли в эпигастральной области носили умеренный характер. Самостоятельно больная не лечилась. 07.03.06 обратилась в поликлинику по месту жительства, направлена к хирургу с диагнозом ЖКБ, механическая желтуха. Хирургом исключена острая хирургическая патология, переведена в инфекционную больницу № 2 для проведения обследования и лечения.
Anamnesis vitae
Родилась 6 июля 1978 г. в г. Москва. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. В настоящее время не работает.
Гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, длительностью в 5 дней через 28, регулярные, умеренные, безболезненные. Беременность 2, аборт 1, 1 закончилась кесаревым сечением в 9 месяцев.
Вредные привычки: не курит. Употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.
Перенесенные заболевания: Детские инфекции, простудные заболевания. Операции: кесарево сечение (1999)
Ранений, контузий не было. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Семейный анамнез и наследственность: замужем. Имеет сына.
Эпиданамнез
Контакт с больными отрицает. В последние полгода стоматолога, гинеколога не посещала. Употребление наркотических средств отрицает. Ребенок и муж, по словам больной, здоровы.
Status praesens
2. Общий осмотр
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение больной: активное.
Телосложение: гиперстенический тип конституции.
Температура тела: 36,7° С.
День болезни: 3 марта 2006 г., день желтухи: 4 марта 2006 г.
Кожные покровы.
Кожа: сухая, чистая, эластичная, желтушной окраски, в области подбородка гиперемия. Видимые слизистые: желтушные. На животе стрии после беременности и послеоперационный рубец.
Волосяной покров: по женскому типу. Ногти не изменены.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно.
Лимфатические узлы: при пальпации переднешейные узлы увеличены до 1 см, эластичные не спаяны с кожей и прилежащими тканями, при осмотре не видны. Подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы при осмотре не видны, не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус мышц нормальный, одинаков с обеих сторон. Парезов и параличей нет. При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдаются. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Дыхание через нос: свободное.
Форма грудной клетки: цилиндрическая. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания: смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 16 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки равномерные и симметричные.
Голосовое дрожание в норме, одинаковое с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный.
По данным топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипы и шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, площадью 1 см 2, умеренной силы. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация отсутствуют.
Границы относительной тупости сердца:
правая - 1 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),
верхняя - нижний край III ребра,
левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье).
Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Шумы не выслушиваются.
Пульс 72 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, нормальной величины и формы, равномерный, одинаковый на обеих руках.
Артериальное давление: 120/70 мм рт. ст.
Система пищеварения
Аппетит удовлетворительный.
Стул: самостоятельный, цвет - бесцветный, видимой крови, слизи нет.
Язык желтушной окраски, сухой, обложен налетом белого цвета. Слизистая оболочка ротовой полости желтушной окраски, миндалины не увеличены. Полость рта не санирована.
Живот не вздут, участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастрии. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
Печень пальпируется на 5 см ниже края правой реберной дуги, край печени мягкий, закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии - 17/5 см,
по срединной линии - 12 см,
по левой реберной дуге - 9 см.
При перкуссии селезенки: длинник - 14 см, поперечник - 7 см.
Система мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча темного цвета.
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Исследование щитовидной железы: пальпируются боковые доли железы нормального размера. Консистенция мягкая, поверхность бугристая, болезненность при пальпации отсутствует.
Нервная система
Больная правильно ориентирована в пространстве и времени, контактна, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память не снижена, мышление не нарушено, настроение ровное. Работоспособность: снижена. Сон не нарушен. Оценка своего состояния: адекватная.
3. Предварительный диагноз
Учитывая жалобы больного на желтушность склер и кожных покровов, на тупые боли в эпигастральной области, потемнение мочи, посветление кала, у больного можно заподозрить вирусный гепатит. Данные анамнеза свидетельствуют в пользу вирусного гепатита с фекально-оральным путем передачи, прежде всего, гепатита А. Для данного заболевания характерно имевшееся у больного внезапное, посреди полного здоровья, начало, а также сочетание синдромов интоксикации (слабость), диспепсии (снижение аппетита) и астенизации (дневная сонливость, потеря работоспособности). Сохранение подобной симптоматики на протяжении нескольких дней с постепенным улучшением самочувствия больного при отсутствии лечения укладывается в картину смешанного варианта дожелтушного периода вирусного гепатита типа "А". диагноз гинекологический эпигастральный
Данные эпидемиологического анамнеза не дают подтверждения диагноза вирусный гепатит "А", но позволяют нам исключить парентеральный путь заражения, а значит и парентеральные гепатиты В и С.
Важно отметить, что непосредственно перед тем, как больной пожелтел, у него потемнела моча, это характерно для перехода дожелтушного периода гепатита А в желтушный.
Данные осмотра свидетельствуют в пользу инфекционной природы заболевания: у больного увеличены переднешейные лимфоузлы.
Быстрое и значительное увеличение печени, ровная поверхность печени с гладким краем - все это характерно для вирусного гепатита А.
Степень тяжести процесса можно определить как легкую, поскольку у больного достаточно быстро купировались проявления синдрома интоксикации
Предварительный диагноз: вирусный гепатит А, желтушная форма, легкого течения.
План обследования
1. Общий анализ крови - необходим для оценки общего состояния больного, проведения дифференциальной диагностики, прежде всего, с гемолитическими желтухами. Для вирусного гепатита А характерны незначительная лейкопения, лимфоцитоз, возможна плазматическая и моноцитарная реакция, СОЭ может быть замедленной.
2. Общий анализ мочи -необходим для оценки функции почек и определения наличия билирубина.
3. Биохимический анализ крови- необходим для оценки интенсивности желтухи (связанная фракция билирубина), выраженности цитолиза гепатоцитов (АЛТ, АСТ), холестаза (ЩФ, г-ГТ), синтетической функции печени (уровень общего белка, альбумина, холестерина, протромбиновый индекс).
4. Маркеры вирусных гепатитов: аНАV IgM; HBs Ag; aHBc IgM; aHCV (для точной постановки диагноза), ВИЧ, RW.
Дополнительные методы исследования
Общий анализ крови:
|
Показатель |
Значение |
Нормальное значение |
|
|
Лейкоциты, в т.ч. |
10,5*109/л |
3,2-10,2 *109/л |
|
|
нейтрофилы |
57 % |
48 - 78 % |
|
|
в т.ч. палочкоядерные |
2% |
||
|
сегментоядерные |
54% |
||
|
лимфоциты |
35 % |
19-37% |
|
|
моноциты |
6 % |
3 - 11 % |
|
|
эозинофилы |
3 % |
0,5 - 5 % |
|
|
Эритроциты |
4,19*1012/л |
3,4-5,0*1012/л |
|
|
Гемоглобин |
128 г/л |
120-160 г/л |
|
|
Тромбоциты |
225*109/л |
150-400*109/л |
|
|
СОЭ |
12 мм/ч |
2-20 мм/ч |
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
1. Общий анализ мочи:
Количество: 300 мл
Цвет: соломенно-желтый
Реакция рН: 7
Отн. плотность: 1019
Прозрачность: полная
Сахар: нет
Белок: нет
Желчные пигменты: полож.
Эпителиальные клетки: немного (плоский и полиморфный эпителий)
Лейкоциты: 4-5 в поле зрения
Эритроциты: 2-3 в поле зрения
Заключение: билирубинурия, лейкоцитурия
2. Биохимический анализ крови:
щелочная фосфатаза - 913 ммоль/л (0-240),
Г-ГТП - 210 ед/л (7-32),
АСТ - 183 ед/л (0-32),
АЛТ - 325 ед/л (0-41),
общий белок - 76 г/л (66-87),
глюкоза - 4,9 ммоль/л (4,1-5,9),
общий билирубин - 160 мкмоль/л (0-18,8),
прямой билирубин - 90 мкмоль/л (0-5,1).
Заключение: гипербилирубинемия в большей части за счет прямого билирубина, повышенный уровень печеночных ферментов
4. Маркеры: аНАV IgM "+"; HBs Ag "-"; aHBc IgM "-"; aHCV "-"
4. Клинический диагноз и его обоснование
Проведенное обследование полностью подтверждает предварительный диагноз. В общем анализе крови не выявлено значимых изменений, это характерно для гепатита А.
Выявлена билирубинемия с преобладанием прямой фракции, это признак паренхиматозной желтухи. Установлена умеренная интенсивность лабораторных синдромов цитолиза и холестаза. Исходя из нормального содержания общего белка, можно говорить, синтетическая функция печени в норме. Наконец, клиническая картина паренхиматозной желтухи подтверждается серологическими маркерами, где обнаружены антитела класса М к HAVAg. Это достоверный признак острого вирусного гепатита А.
Также у больной в крови выявлен лейкоцитоз со сдвигом влево, что нехарактерно для вирусного гепатита А. Сочетание лейкоцитоза с лейкоцитурией свидетельствует о наличие мочевой инфекции (цистит, пиелонефрит), что следует учесть в плане лечения.
Клинический диагноз: вирусный гепатит А (аHAV IgM "+"), желтушная форма, легкого течения.
5. План лечения
1) госпитализация на 2 недели (легкое течение болезни);
2) постельный режим на время госпитализации, поскольку в остром периоде при значительном увеличении печени ее капсула подвергается сдавлению при вертикальном положении тела;
3) стол 5 - молочно-растительная диета;
4) при поступлении дезинтоксикация ((Sol. Glucosae 5% - 400,0, Sol. Insulini - 5 ЕД, Sol. Papaverini - 2,0, Sol. Ac. ascorbinici 5% - 5,0) x 2), в последующем - обильное питье;
5) Для купирования холестатического компонента спазмолитики - папаверин по 40 мг 3 раза в день - до купирования симптоматики.
6) В связи с наличием мочевой инфекции - 5-НОК 100мг 4 раза в день в течении 2 недель
После выписки - диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев.
6. Патогенез вирусного гепатита А
Типичными входными воротами для вируса является слизистая оболочка ротоглотки и тонкой кишки, откуда он проникает в портальный кровоток, а затем в печень. В клетках железистого эпителия кишечника и ретикулярных клетках ЖКТ, а также в регионарных лимфоузлах происходит первичное накопление вируса (инкубационный период). Воспалительный процесс в месте внедрения вируса и первичная виремия при прорыве вируса в кровь обусловливают формирование катарального синдрома, диспептических явлений и температурной реакции (преджелтушный период).
Повреждение печени обусловлено, по всей видимости, иммунными механизмами. Внутри клетки высвобождается вирусная РНК и начинается транскрипция. Вирусные белки синтезируются и собираются в новые капсиды. Затем вирус выделяется из клетки в пространство Диссе. Мембрана транспортного пузырька растворяется в желчи, а высвобождающиеся частицы вируса попадают в фекалии или соседние гепатоциты.
Оболочечные белки вируса экспрессируются на мембранах гепатоцитов в комплексе с HLA I, и инфицированные клетки уничтожаются цитотоксическими лимфоцитами.
Активация иммунной системы и специфическая сенсибилизация лимфоцитов начинаются с момента внедрения возбудителя.
Возможно развитие аутоиммунного поражения печени при образовании аутоантител к ткани печени - у лиц с генетической предрасположенностью.
Морфологически для гепатита А характерно преимущественное поражение периферических отделов печеночной дольки с преобладанием пролиферативных изменений над альтеративными. Повреждается портальная зона с разрушением пограничной пластины и выраженными признаками холестаза.
В это время формируется гепатолиенальный синдром и возникает (при тяжелом поражении печени - более 70% ее паренхимы) желтуха.
Репродукция вируса происходит только в печени, однако в конце инкубационного периода и в преджелтушный период вирус обнаруживают не только в печени, но и в желчи, кале и крови. С появлением желтухи вирус перестает проникать вкал и кровь, и риск инфекции снижается.
АТ к вирусу гепатита А появляются в преджелтушном периоде, когда повышается активность аминотрансфераз и вирус еще выделяется с калом. Вначале обнаруживают в основном IgM; они сохраняются в течении нескольких месяцев. В период выздоровления IgM сменяются IgG, которые сохраняются в крови до конца жизни, обеспечивая стойкий иммунитет.
Для полного восстановления функции печени требуется несколько недель, а ее цитоархитектоники - несколько месяцев.
Прогноз: благопрятный. В течении 2-3 недель лечения наступает выздоровление с полным освобождение организма от вируса. Вирусоносительство и хронические формы не наблюдают. Осложнения развиваются крайне редко, возможно развитие дискинезии желчных путей.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Жалобы при поступлении. Вирусный гепатит средней тяжести. Симптомы интоксикации и желтуха. Этиотропная и базисная терапия. Нейтрализация источников инфекции. Пересечение путей передач, посттрансфузионного гепатита. Обоснование клинического диагноза.
история болезни [26,8 K], добавлен 10.03.2009Жалобы на момент курации и поступления. Эпидемиологический анамнез и общее состояние больного. План и результаты обследования. Клинический и дифференциальный диагнозы. Лечение вирусного гепатита "А". Этиология и патогенез, выписной эпикриз больного.
история болезни [57,7 K], добавлен 11.03.2009Особенности диагностирования хронического вирусного гепатита С. Жалобы больного на общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области. Вероятность трансформации в цирроз печени.
история болезни [36,4 K], добавлен 20.09.2012Особенности диагностики и лечения инфекционного заболевания - вирусного гепатита В. Жалобы больной на чувство тяжести в эпигастральной области, приступы слабости, потемнение мочи, светлый кал, пожелтение склер и кожи. Дневник сестринского наблюдения.
история болезни [31,1 K], добавлен 20.06.2014Полный анамнез заболевания. Жалобы пациента на боли в животе, головные боли и искривление позвоночника. Наследственная предрасположенность пациента, перенесенные в прошлом болезни. Особенности питания, эпидемиологический и гинекологический анамнез.
история болезни [18,5 K], добавлен 18.02.2011Жалобы на иктеричность склер, лица, потемнение мочи, небольшое недомогание. Исследование опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, кровообращения. Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии. Лечение, диета, профилактика, рекомендации.
история болезни [43,5 K], добавлен 15.09.2014Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.
история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза - обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести, разработка плана лечения.
история болезни [33,8 K], добавлен 20.10.2013Жалобы. Нервно-психическое развитие. Физическое развитие первого года жизни. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Проявления аллергии. Настоящее состояние больного. Осмотр по системам. Обоснование клинического диагноза. Выписной эпикриз.
история болезни [24,9 K], добавлен 08.07.2008Ломота в мышцах, повышение температуры тела. Изменение цвета кожи, желтушность склер и кожных покровов. Тошнота и рвота. Диффузные изменения печени. Обоснование предварительного диагноза вирусного гепатита А, желтушной формы, средней степени тяжести.
история болезни [238,7 K], добавлен 29.05.2016Механизм передачи возбудителя гепатита А. Дифференциальный диагноз. Гемолитическая желтуха. Результаты эпидемиологической диагностики. Формирование злокачественных вариантов болезни и иммунитета. Эндогенные и экзогенные факторы. Повышение тимоловой пробы.
история болезни [64,0 K], добавлен 10.03.2009История болезни пациента с хроническим гломерулонефритом. Жалобы на момент поступления. Анамнез жизни и заболевания. Аллергологический анамнез. Общее состояние больного и предварительный диагноз. Результаты лабораторно-инструментальных исследований.
презентация [5,7 M], добавлен 03.03.2016Предварительный диагноз и жалобы больного. Аллергологический анамнез и общее состояние больного. Предварительный диагноз: двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость 1 степени. План программы обследования. Результаты обследования и лечение.
история болезни [15,1 K], добавлен 17.03.2009Жалобы на момент поступления и анамнез заболевания и жизни. Предварительный, дифференциальный и клинический диагнозы. Иммунопатогенез и иммунологический диагноз: вторичная иммунная недостаточность. Лечение и прогноз больных с бронхиальной астмой.
история болезни [21,9 K], добавлен 10.03.2009Предъявляемые жалобы. Анамнез настоящего заболевания. Общее состояние больной. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования. Диагноз основного заболевания. План лечения и его обоснование.
история болезни [50,1 K], добавлен 24.03.2009Жалобы больного при поступлении и его анамнез. Выделение симптомов и синдромов, этапы обоснования дифференциального, предварительного и клинического диагнозов, лабораторные исследования. Режим питания и план лечения пациента с диагнозом "пневмония".
история болезни [151,2 K], добавлен 23.05.2015Перенесенные и сопутствующие заболевания. Общее состояние больного. Внешний осмотр челюстно-лицевой области. Дополнительные методы диагностики. Диагноз: язвенно-некротический гингивит. Этиология и патогенез заболевания. Обследование, лечение и прогноз.
история болезни [23,3 K], добавлен 03.04.2013Жалобы при поступлении в клинику. Данные объективного исследования при поступлении. Анамнез жизни. Клинические анализы, синдром интоксикации с лихорадкой. Вынесение диагноза геморрагической лихорадки с почечным синдромом средней тяжести. План лечения.
история болезни [17,1 K], добавлен 19.12.2013Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.
история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.
история болезни [22,5 K], добавлен 19.10.2015
