Ревматизм, неактивная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы

· На инспираторную одышку, возникшую при физической нагрузке и в покое, проходящую самостоятельно;

· На постоянные отеки на голенях;

· На увеличение размеров живота;

· На постоянные боли в суставах (локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных), меняющие локализацию.

Семейный анамнез

Отец, страдал язвенной болезнью, гепатитом, умер от инсульта в 65 лет. Мать умерла от сердечной недостаточности в 59 лет. Дочери, 32 года, здорова. Внук, 2 года, здоров.

Anamnes vitae

Родился 10 апреля 1946 г. Родился в срок. Был вторым ребенком в семье (есть сестра). Вскармливалась грудным молоком. Во время младенчества, детства, юношества питание получал полноценное, социально-бытовые условия были удовлетворительные. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов. Окончил университет по профессии инженер. Работал до пенсии (53 лет) по специальности. Работа дневная. Профвредностей не было. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается регулярно 3-4 раза в сутки дома, определенной диеты нет. Личную гигиену тела соблюдает регулярно. Инвалид П группы с 2000 г., не работает.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, в детстве 1-2 раз в год болела ангиной. В 1979 году перенес ревматическую атаку. В 1998 году операция по поводу катаракты правого глаза, потерял глаз. С 1994 года язвенная болезнь желудка. Летом 2004 года на фоне лечения подагрического артрита диклофенаком возникло обострение язвенной болезни желудка - кровотечение.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Anamnes morbi

В 1979 году появилось ощущение сердцебиения, при обследовании была выявлена фибрилляция предсердий. Был поставлен диагноз: ревматизм, митральный порок. В том же году появились жалобы на инспираторную отдышку, возникающую после физической нагрузки. Принимал дигоксин, фуросемид. Раз в 1-2 года происходит ревматическая атака, проявляющаяся подъемом температуры до 38⁰С, тахикардией до 260 ударов в минуту, усилением одышки. В течении последних 10 лет ежегодно проходит профилактическое обследование. С 1999 года беспокоят постоянные боли в суставах (локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных), меняющие локализацию. В 2002 году было отмечено резкое нарастание одышки, появление отеков. С этого времени наблюдается в ФТК. Принимает дигоксин, метопролол, верошпирон, фуросемид. В течении 2 недель до госпитализации заметил нарастание тяжести одышки, увеличения отеков и размеров живота.

Комментарии к I этапу диагностического поиска:

Из анамнеза больного нам стало известно, что он в течении 16 лет страдает ревматизмом и у него выявлен митральный порок, фибрилляция предсердий. Усиление одышки и появление отеков в последнее время может говорить о прогрессировании синдрома недостаточности кровообращения, связанном как с декомпенсацией митрального порока, так с поражением других клапанов (аортального) - синдромы недостаточности и стеноза митрального и аортального клапанов. Жалобы больного на увеличение размеров живота говорят о наличии синдрома портальной гипертензии. Артралгический синдром, проявляющийся болями в локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, может развиваться вследствие как ревматизма, так и подагры, развившийся в результате приема диуретиков. Для постановки точного диагноза необходимо проведение II этапа диагностического поиска.

Общий осмотр

Общий вид

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной пассивное - ортопноэ. Выражение лица усталое. Телосложение - нормостеническое. Рост 173 см. Масса тела - 74 кг. Тем-ра тела - 36,6 С.

Кожные покровы: бледной окраски, сухие. Акроцианоз. Эластичность кожи нормальная. Тип оволосения мужской, поседение. Слизистые бледно-розовые. Ногти нормальной формы и цвета. Трофические изменения кожи голени.

Подкожный жировой слой: развит хорошо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 2 см), распределен равномерно. Отеки голеней.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с просяное зерно, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - слабое. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц ослабленный. Мышечная сила пониженная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система: жалоб нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы: жалобы на боли и скованность в движениях в локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем пассивных и активных движений в пораженных суставах снижен. Хруст и крепитации при движении отсутствуют.

Система дыхания

Жалобы на инспираторную одышку, возникшую после физической нагрузки и в покое.

Исследование верхних дыхательных путей

Нос: не деформирован. Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня носа, у спинки носа, над проекциями гайморовых и носовой пазухами (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается.

Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань правильной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка цилиндрической формы без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 26 в минуту. Ритм дыхания неправильный.

Окружность грудной клетки: на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании -93 см, при максимальном вдохе - 96 см, при максимальном выдохе - 90 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 6 см.

Пальпация грудной клетки: болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	3,5 см выше уровня ключицы	4 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII гшейного позвонка позвонка.	На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Справа	Слева
4,5	5

Нижние границы легких

Топографическая линия	Справа	Слева
Окологрудинная	VI ребро	-
Среднеключичная	Шестое межреберье	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

Топографическая линия	Справа	Слева
	На вдохе	На выдохе	Сум- марно	На вдохе	На выдохе	Сум- марно
Среднеключичная	2	1,5	3,5	-	-	-
Средняя подмышечная	2,5	2	4,5	2,5	2	4,5
Лопаточная	2	1,5	3,5	2	1,5	3,5

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Во всех отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония не изменена, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.

Система кровообращения

Жалобы: на инспираторную одышку, возникшую после физической нагрузки и в покое;

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Осмотр сосудов шеи: видимая пульсация, набухшие шейные вены отсутствуют.

Ощупывание сердечной области: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, разлитой, низкий, ослабленный, нерезистентный. Определяется пульсация в эпигастральной области за счет печени. Ощущается систолическое и диастолическое дрожание.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости:

Правая - 3 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;

Левая - по левой передней подмышечной линии в пятом межреберье;

Верхняя - на уровне III ребра по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему. Поперечник относительной тупости сердца: 5+17=22 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - 1,5 см от левого края грудины; правая - на 2 см кнутри от левой передней подмышечной линии; верхняя - на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца - 19,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца и больших сосудов.

На верхушке - ослабление I тона, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, диастолический шум; на аорте - ослабление II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии, диастолический шум, проводящийся по левому краю грудины; на легочной артерии - акцент II тона.

Шума трения перикарда нет.

Частота сердечных сокращений - 95 в минуту. Ритм сердечных сокращений неправильный.

Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии тыла стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, аритмичный, с частотой - 75 в минуту, слабого наполнения, ненапряженный, медленный.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление на правой и левой руке: систолическое - 160 мм рт. ст.; диастолическое - 90 мм рт. ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет.

Система пищеварения

Жалобы нет.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1500 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника: регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Действие кишечника самостоятельное. Испражнения не оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Исследование органов пищеварения

Полость рта. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовой окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Зубы желтого цвета, без кариеса.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, небольшим белым налетом.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность их гладкая.

Исследование живота

Осмотр живота. Живот увеличен в размерах, симметричен. Коллатерали на боковых поверхностях живота выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка - 93 см. Мышцы живота брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота безболезненная, отмечается наличие свободной жидкости, симптом флюктуации положительный.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети l. Umbilicoliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней трети l. Umbilicoliaceae dextra на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3-4 см, безболезненная, урчащая.

Остальные отделы толстой кишки (восходящая и нисходящая часть, поперечная ободочная), терминальный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, большая кривизна желудка не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы

Методом перкуссии, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 1 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости

Линия	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Правая переднеподмышечная	VII ребро	На 4 см ниже реберной дуги	17 см
Правая среднеключичная	Шестое межреберье	На 7 см ниже реберной дуги	16 см
Правая окологрудинная	VI ребро	На 7 см ниже реберной дуги	16 см
Передняя срединная	-	На 6 см ниже мечевидного отростка грудины	-
Граница левой доли	-	Выступает на 4 см за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги

Пальпация печени

Печень пальпируется на 7 см ниже края реберной дуги (по правой окологрудинной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, болезненный при пальпации.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) положительные.

Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Исследование селезенки

Перкуссия селезенки

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник -6 см, длинник 10 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шум трения брюшины отсутствует.

Система мочеотделения

Жалоб нет.

Осмотр области почек: патологических изменений не выявляется.

Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно выступает над лонным сочленение на 1 см.

Эндокринная система

Жалоб нет.

Осмотр: при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Пальпация: щитовидная железа пальпируется, размеры её не превышают дистальной фаланги пальца. С права пальпируется узел диаметром 0,5 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Нервно-психическая сфера

Больная правильно оринетирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Поведение адекватное.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 9-10 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено.

Комментарии к П этапу диагностического поиска:

II этап диагностического поиска дал нам информацию о наличии у больного сочетанного поражения аортального и митрального клапана (стеноз и недостаточность). Выслушивание на верхушке сердца систолического шума, проводящегося в подмышечную область, диастолического шума говорит о сочетанном поражении митрального клапана (стеноз и недостаточность), а аускультативная картина на аорте: ослабление II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии, диастолический шум, проводящийся по левому краю грудины - о сочетанном поражении аортального клапана (стеноз и недостаточность). Из анамнеза нам известно о ревматических атаках в течение 26 лет, по результатам II этап диагностического поиска можно говорить, что ревматический процесс на данный момент находится в неактивной фазе. Наличие у пациента тяжелых гемодинамических нарушений в большом и малом кругах (одышка, ортопноэ, акроцианоз, отеки нижних конечностей, увеличение размеров печени), проявление признаков нарушения кровообращения в покое может говорить о синдроме недостаточности крообращения стадия IIБ, IV функциональный класс. При обследовании была обнаружена свободная жидкость в брюшной полости, что дает возможность предположить у пациента синдром портальной гипертензии. Аритмичного пульса и неправильного ритма сердечных сокращений свидетельствуют о нарушениях ритма сердца.

После II этапа диагностического поиска можно поставить предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок, стеноз АВ отверстия, недостаточность митрального клапана. Аортальный порок, стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана. Нарушение ритма сердца. НК IIБ ст, IV ФК. Портальная гипертензия (асцит). Артрит.

Для точной постановки диагноза необходимо проведение лабораторных и инструментальных исследований.

План обследования:

Общий анализы крови.

Общий анализ мочи.

Общий анализ кала.

Биохимическое исследование крови.

Коагулограмма.

Определение группы крови и резус фактора.

Исследование серологических реакций: RW, ВИЧ, Гепатиты В, С.

Рентгеноскопия грудной клетки.

ЭКГ.

ЭХО-КГ.

УЗИ брюшной полости.

ЭГДС.

ХМ ЭКГ.

Консультация окулиста.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Гемоглобин	132 г./л	130 - 160
Эритроциты	4,9*1012/л	4,0 - 5,0
Гематокрит	38,6%	40 - 54
СОЭ	42 мм/час	2 - 10
Лейкоциты	10,5*109/л	4,0 - 9,0
- Нейтрофилы	73%	47 - 72
- Базофилы	0%	0 - 1
- Эозинофилы	4%	0,5 - 5
- Лимфоциты	10%	19 - 37
- Моноциты	13%	3 - 11
Тромбоциты	287 *109/л	150 - 400

Биохимический анализ крови

Тест	Результат	Единица	Норма
Проба Реберга
Креатинин крови	2,2	Мг/дл	0,7 - 1,4
Креатинин мочи	44,2	Мг/дл
Концентрационный индекс	170
Суточный диурез	2500	Мл
Минутный диурез	1,74	Мл/мин
Фильтрация	30	Мл/мин	80-120
Реабсорбция	94,1	%	98-99
Экскреция мочевой к-ты	105	Мг/сутки	400-600
Клиренс мочевой к-ты	1,1	Мл/мин	7-12
Na+	140	Ммоль/л	135 - 145
К+	5,4	Ммоль/л	3,5-5,0
Об.белок	6,4	Г/дл	6,0 - 8,0
Мочевая кис-та	11,7	Мг/л	2,5 - 7,0
Альбумин	4,0	Г/дл	3,5 - 5,0
Азот мочевины	96	Мг/л	10-20
Глюкоза	97	Мг/л	70 - 110
Холестерин	183	Мг/л	150 - 250
Триглицериды	99	Мг/л	50 - 150
Об. билирубин	1,7	Мг/л	0,2 - 1
Прямой билирубин	0,3	Мг/л	0-0,3
АЛТ	55	Ед/л	10 - 40
АСТ	48	Ед/л	10 - 40
КФК	131	Ед/л	24 - 195
Холинэстераза	8619	Ед/л	4200 - 11200
Г-ГТ	276	Ед/л	До 280

Коагулограмма

Тест	Результат	Норма
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)	37 сек.	35 - 50
Протромбиновый индекс	88%	90 - 105
Фибриноген	4,09г/л	2 - 4

Антистрептолизин - 0 мг/мл (0-125)

СРБ 1,56 мг/дл (0-0,8)

Фракции белков

Тест	Результат	Норма
Альбумины	62,5%	56,6 - 66,8
Ь1-глобулины	4,0%	3 - 5,6
Ь2-глобулины	6,1%	6,9 - 10,5
в-глобулины	11,4%	7,3 - 12,5
г-глобулины	16,4%	12,8 - 19

RW, ВИЧ отр.

Маркеры вирусных гепатитов:

HBs Ag отр.

HCV Ag отр.

Исследование мочи

Количество 110 мл

Цвет соломенно-желтый

рН 5

Удельный вес 1010

Прозрачность полная

Белок - 0,39%

Сахар -

Ацетон следы

Желчные пигменты +

Уробилин выше нормы

Клетки плоского эпителия -

Клетки переходного эпителия немного

Клетки почечного эпителия -

Цилиндры: зернистые -

гиалиновые -

Лейкоциты единичные в поле зрения

Эритроциты нет в поле зрения

Слизь - умеренные кол-ва

Бактерий немного

Исследование кала

Цвет коричневый

Форма неоднородная

Слизи нет

Реакция на лакмус отр.

Реакция на стеркобилин полож.

Реакция на бензидином отр.

Мышечные волокно сохранен. попереч. полост. +

потер. попереч. полост.+

Соед. тк. -

Нейтр. Жир -

ЖК -

Крахмал +

Мыла +

Клетчатка перевар. -

неперевар. -

Йодофильная флора +

Лейкоциты -

Эритроциты -

Яйца глистов не обнаружены

Простейшие не обнаружены

Инструментальные методы исследования

Рентгеновское исследование грудной полости

Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Зоны обогащенного сосудистого рисунка. В нижней доле справа над диафрагмой - фиброз плевры - диафрагмальная спайка Корни легких расширены, гомогенизированы. Диафрагма расположена переднего отрезка 5 ребра. В верхней и нижней доли слева жидкость междолевая., плевра утолщена. Плевральный синус справа свободен Сердце значительно увеличено в размерах, расширено в обе стороны и кзади, поперечник 24 см. Аорта уплотнена.

ЭКГ

Ритм синусовый, неправильный.

ЧСС=75 в мин.

Отклонение ЭОС влево.

Фибрилляция предсердий, гипертрофия правого и левого желудочков.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Мерцательная аритмия. ЧСС днем сред. 71 уд/мин. ЧСС ночью сред. 64 уд/мин. Кратковременное урежение ритма до 32 уд/мин. Политопные ЖЭ (5 морфологий), всего 2397. ST-T: фоновая депрессия до 1 мм, при тахикардии углубление до 2 мм.

ЭхоКГ

ЛП - 6,2 х 7,6 х 6,2 см

ЛЖ - 6,2 см

ПЖ - 3,6 см

ПП - 7,2 х 5,5 см

Толщина стенок: МЖП 1,1 см, ЗС 1,2 см, ПП 0,55 см

Диффузное снижение сократительной способности миокарда, более выраженное в задней стенке. Умеренная гиперкинезия свободной стенки ПЖ, парадоксальное движение МЖП. В ЛЖ дополнительная хорда

ФВ - 38%

МК: фиброзное кольцо и створки уплотнены, утолщены, движение в диастолу однонаправленное

АК: створки уплотнены, утолщены, движение в систолу ограниченное.

ЛА: признаки легочной гипертензии

ТК: не изменен

ДКГ: картина сочетанного митрального порока (пиковый градиент на митральном клапане 19 мм рт ст, регургитация I-II степени), сочетанный аортальный порок (пиковый диастолический градиент на АК 27 мм рт ст, регургитация I-II степени), трикуспидальная регургитация II степени, признаки легочной гипертензии, системное давление в ПЖ 56 мм рт ст.

УЗИ органов брюшной полости

Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима не изменена, желчные протоки не расширены, сосудистый рисунок не изменен. Дилятаци я печеночных вен бассейна НПВ, последняя 30 мм. Гепатико-холедох не расширен. Воротная вена 11 мм. Желчный пузырь не увеличен, содержимое однородное. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные, четкие, паренхима повышенной эхогенности, главный панкреатический проток не расширен, селезеночная вена до 3 мм. Селезенка неправильной формы, 12 х 7 см, нормальной эхогености, селезеночная вена 6 мм. Почки нормальных размеров, обычно расположены, с четкими контурами, толщина паренхимы до 14 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, чашечно-лоханочный комплекс не расширен, область надпочечников не изменена. Свободной жидкости не выявлено.

ЭГДС не выполнялась

Консультация офтальмолога

Анофтальмия правого глаза, артериосклероз сетчатки.

Комментарии к Ш этапу диагностического поиска:

Данные Ш этапа диагностического поиска дали четкое подтверждение сочетанному поражению митрального и аортального клапана (по данным ЭХОКГ), фибрилляции предсердий (по данным ЭКГ). Отсутствие противострептококковых антител указывает на неактивность ревматического процесса. По биохимическому анализу крови (^ креатинина, азота мочевины, мочевой кислоты, К⁺), анализу мочи (^ белка), v клубочковой фильтрации можно говорить о наличии у больного хронической почечной недостаточности (причинами ХПН могут быть артериальная гипертензия, ревматическое поражение почек). Наличие у пациента портальной гипертензии осталось под вопросом, так УЗИ исследование брюшной полости не дало подтверждения. В связи отсутствием активного ревматического процесса, ^ мочевой кислоты в крови (причиной гиперурикемии скорее всего является многолетний прием фуросемида и развитие у пациента ХПН) и v её фильтрации в мочу можно предположить подагрический характер артралгий.

Диагноз

ревматизм рентгенологический лабораторный

Ревматизм, неактивная форма. Митральный порок, стеноз АВ отверстия, недостаточность митрального клапана. Аортальный порок, стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. НК IIБ ст, IV ФК. Портальная гипертензия: асцит. ХПН I ст. Гиперурикемия, подагрический артрит.

Лечение

1) Дигоксин 0,25 мг Ѕ утром и вечером

2) Верошпирон 25 мг 4 раза в день

3) Фуросемид 40 мг утром

4) Урегит 50 мг утром

5) Метопролол 50 мг 1\4 днем

6) Энап 10 мг Ѕ утром

7) ТромбоАСС 100 мг утром

8) Аллопуринол 100 мг утром

Размещено на Allbest.ru

...