Синдром Золлингера-Эллисона

На сегодняшний день продолжаются исследования по применению молекулярной таргетной терапии при НЭО. К наиболее многообещающим направлениям данного типа онкотерапии относятся мультитаргетные ингибиторы рецепторов с тирозинкиназной активностью (сунитиниб) и ингибиторы mTOR (эверолимус, темсиролимус) (Маев И. В. и др., 2013; Peng L., Schwarz R.E., 2013). В 2011 году по результатам успешных двух клинических исследований III фазы суни-тиниб и эверолимус были одобрены для лечения распространенных НЭО ПЖ (Wiedmann M. W., Mцssner J. 2012; Ito T. et al., 2013).

Клиническое наблюдение

Больной А., 47 лет обратился в нашу клинику 25.11.2013 с жалобами на ночные и голодные боли в эпигастрии, а также изжогу.

Анамнез пациента занимает полтора года, когда стала нарастать изжога от 1-2 раз в неделю до ежедневной, затем появились боли в верхней половине живота, несколько уменьшающиеся после еды, выраженное чувство голода. Несмотря на прием пищи каждые 2-3 часа (что субъективно несколько облегчало жалобы пациента) в течение последних 6 месяцев отмечает похудание. При обращении в поликлинику терапевтом были назначены антацидные препараты, а через три месяца комбинация антацидов и прокинетиков. В связи с недостаточной эффективностью проводимого лечения через 6 месяцев от начала заболевания проконсультирован гастроэнтерологом поликлиники, направившем пациента для проведения ЭГДС. При ЭГДС от 08.2012 впервые выявлен язвенный дефект по передней стенке луковицы ДПК размером 5 мм, явления выраженного бульбита. Выполнен тест с мочевиной, меченной 13С, подтверждающий инфицированность Helicobacter pylori. Проведена эрадикационная терапия (тройная терапия 1 линии), после которой продолжен прием омепразола в стандартной дозе. На фоне терапии пациент отмечал улучшение самочувствия, боль в верхней половине живота практически купирована, однако сохранялась редкая изжога до 1 раза в неделю, что объяснялось недостаточно строгим соблюдением пациентом рекомендованной диеты. Контроль успешности эрадикации Helicobacter pylori не проводился. На протяжении последующих двух месяцев больной отмечал удовлетворительное самочувствие. В начале 10.2012 возобновилась изжога, что пациент связывал с употреблением в пищу квашенной капусты. Самостоятельно начал прием омепразола в стандартной дозе, однако в связи с сохраняющейся изжогой и появлением боли в эпигастрии в предутренние часы вновь обратился за медицинской помощью. При контрольной ЭГДС от 11.2012 выявлено два язвенных дефекта в луковице ДПК размерами 8 и 4,5 мм. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка выявлена умеренная лимфоплазмацитарная инфильтрация, инфекция Helicobacter pylori гистологически не выявлена. Пациенту вновь назначены дженерики омепразола в стандартной дозе. В связи с сохраняющейся изжогой доза была увеличена в два раза по 40 мг (утром и вечером) в течение 1,5 месяцев. При ЭГДС, проведенной через 4 недели, отмечалось рубцевание обоих язвенных дефектов, однако сохранялся выраженный бульбит. Пациент продолжил прием омепразола в стандартной дозе на протяжении следующего месяца, а затем в поддерживающей дозе 20 мг утром в последующие три недели. На фоне проводимой поддерживающей терапии вновь возникла изжога в ночное время и выраженный дискомфорт в эпигастрии в предутренние часы. При контрольной ЭГДС от 02.2013 вновь выявлены два язвенных дефекта размерами 8х9 и 4 мм, а также точечные эрозии по всем стенкам луковицы ДПК. Гастроэнтерологом был рекомендован прием лансопразола в дозе 30 мг два раза в сутки. В связи с сохраняющимся дискомфортом в эпигастрии натощак доза препарата была увеличена (30 мг - утром и 60 мг - вечером). Через месяц было отмечено уменьшение в размерах язвенного дефекта по передней стенке до 3 мм, эрозии отсутствуют. Пациенту продолжена терапия в прежней дозе. Рубцевание язвенных дефектов было полностью достигнуто к 04.2013, впервые описана рубцовая деформация луковицы. Гастроэнтерологом было рекомендовано продолжить прием лансопразола на протяжении последующих 3 месяцев. При попытке снижения дозы возобновлялась изжога, появлялся дискомфорт в эпигастрии в предутренние часы, от которого пациент пробуждался. Очередное обострение пациент отметил в 08.2013 года после употребления в пищу яблок.

Самостоятельно вернулся к употреблению стандартной дозы лансопразола. Обратился в поликлинику через 3 недели, т.к. был в отпуске. При ЭГДС от 09.2013 выявлено рубцевание двух язвенных дефектов (стадия красного рубца) и наличие третьего язвенного дефекта размером 5 мм с конвергенцией складок, что свидетельствует о начале рубцевания. На протяжении месяца пациент принимал удвоенные дозы лансопразола, а затем еще месяц стандартную дозу. При уменьшении дозы до стандартной в конце 10.2013 возобновились боли в эпигастрии, в связи с часто рецидивирующей язвенной болезнью ДПК пациент был направлен на обследование и лечение в гастроэнтерологчиское отделение.

Общее состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая, ИМТ = 22,1. При общем осмотре язык влажный, обложен густым белым налетом. Живот симметричен, умеренно вздут за счет кишечных газов, выраженно болезненный в эпигастрии и мезогастрии справа, кишечная перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не отмечалось.

При плановой ЭГДС луковица ДПК деформирована, слизистая оболочка ярко гиперемирована, отмечается контактная кровоточивость, по передней стенке выявлен язвенный дефект округлой формы до 10 мм в диаметре, средней глубины, дно выполнено белым фибрином. В залуковичном отделе ДПК было выявлено 2 постбульбарные язвы по 3 и 4 мм. При проведении общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, копрологии диагностически значимой патологии не выявлено. При УЗИ ОБП небольшое количество билиарного сладжа в полости желчного пузыря. В связи с неэффективностью проводившейся ранее терапии, о чем свидетельствовало рецидивирование язвенной болезни ДПК, пациенту назначен пантопразол в/в капельно 80 мг в сутки в течение 5 дней с продолжение приема препарата перорально в той же дозе.

Пациентом отмечена положительная клиническая динамика в виде купирования боли и изжоги, улучшения аппетита. При проведении ЭГДС в динамике через две недели выявлено, что все дефекты слизистой уменьшились в размерах, покрыты фибрином. На 3 неделе пребывания пациента в стационаре больному было выполнено суточное мониторирование рН на фоне продолжения приема пантопразола в дозе 80 мг/сут (утро и вечером по 40 мг). Среднесуточный уровень результаты рН в теле желудка составил 5,4 ед., что свидетельствует об адекватном ощелачивании. В антральном отделе рН составил 6.0 ед. По техническим причинам введение зонда в ДПК не представлялось возможным. Таким образом, рН-метрическая проба с пантопразолом свидетельствовала о достаточном антисекреторном эффекте, кислотных прорывов за 24 часа наблюдения отмечено не было. Пациенту был выполнен анализ на определение уровня сывороточного гастрина, который составил 1380 пг/мл. В последующем высокий уровень гипергастринемии позволил предположить наличие у пациента СЗЭ. Этот диагноз требовал подтверждение при повторном определении уровня гастрина на фоне отмены ИПП сроком не менее недели. Уровень гастрина 02.2014 (на фоне отмены ИПП) составил 1452 пг/мл, что подтвердило наличие у пациента СЗЭ. Динамическая мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости не выявила признаков опухолевого поражения. Пациенту было рекомендовано продолжить плановый прием пантопразола 80 мг/сут, а также динамическое наблюдение у гастроэнтеролога.

Приведенный случай иллюстрирует что, несмотря на совершенствование лабораторно-инструментальных методик и повышение осведомленности врачей, СЗЭ продолжает диагностироваться с существенной задержкой.

Типичный болевой абдоминальный синдром, наличие рецидивирующих эрозивно-язвенных поражений ДПК, инфицированность H. pylori привели к постановке у пациента диагноза язвенная болезнь ДПК на фоне хронического H. pylori-ассоциированного гастрита и назначению инициальной терапии ИПП, эрадикационной терапии с контролем. Эрадикация инфекции H. pylori была подтверждена при последующем гистологическом исследовании биоптатов, однако сохранение симптоматики на фоне применения стандартных доз омепразола (40 мг/сут) не привело к адекватному контролю кислотообразующей функции желудка, что клинически отражалось в рецидивировании эрозивно-язвенных поражений ДПК. Совокупность вышеизложенных данных привела врачей к мысли о необходимости исключения СЗЭ. Безусловно, одним из базисных методов диагностики СЗЭ является определение уровня сывороточного гастрина, что и явилось основополагающим диагностическим критерием у нашего пациента.

Применительно к нашему случаю с не выявленным путем применения динамических ультразвуковых исследований и мультиспиральной компьютерной томографии первичным очагом опухоли, можно ожидать, что при проведении этих методов в динамике будет получен результат, либо при проведении эндоскопической ультрасонографии, имеющей большую чувствительность при диагностике гастрином.

Таким образом, особенностью заболевания у данного пациентка явилось частое рецидивирующее течение эрозивно-язвенных поражений ДПК, что заставило включать в круг дифференциальной диагностики более редкие заболевания верхних отделов ЖКТ.

Размещено на Allbest.ru