Состояние моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет),

Состояние моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

А.С. Пестова, С.И. Эрдес

Аннотация

Цель. Оценить особенности миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Пациенты и методы. Обследовано 60 здоровых детей в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст 13,1 ± 2,2 года), имеющих I или II группу здоровья, для установления нормальных показателей периферической электрогастроэнтерографии. Также было обследовано 55 детей в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 13,0 ± 2,6 лет) с диагнозом гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с целью изучения нарушений моторики желудочно-кишечного тракта. Оценку миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта детям из обеих групп проводили с помощью метода периферической электрогастроэнтерографии по стандартной методике.

Результаты. Установлены нормальные показатели моторно-эвакуаторной активности желудочно-кишечного тракта: электрическая активность (Pi/Ps), %, коэффициент ритмичности (Kritm), коэффициент соотношения (Pi/Pi+1). У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью натощак зарегистрирована высокая электрическая активность на частотах двенадцатиперстной кишки, дискоординация моторики верхних отделов пищеварительного тракта, непропульсивные «маятникообразные» сокращения всех отделов желудочно-кишечного тракта, неадекватный ответ желудка и двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию.

Заключение. Периферическая электрогастроэнтерография является неинвазивным безопасным методом диагностики, может быть рекомендована в качестве одного из методов для выявления нарушений моторики у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с целью последующей медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети, периферическая электрогастроэнтерография, электрическая активность ЖКТ

Annotation

желудочный кишечный гастроэзофагеальный дети

The state of motor function of the gastrointestinal tract in children with gastroesophageal reflux disease

A.S.Pestova, S.I.Erdes I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation

Objective. To assess the specificities of myoelectrical activity of the gastrointestinal tract in children with gastroesophageal reflux disease.

Patients and methods. We examined 60 healthy children aged 7 to 16 years (mean age 13.1 ± 2.2 years), who were assessed as belonging to health groups I or II, in order to establish normal parameters of peripheral electrogastroenterography. Also, 55 children aged 7 to 17 years (mean age 13.0 ± 2.6 years) diagnosed gastroesophageal reflux disease were examined in order to study motility disorders of the gastrointestinal tract. Myoelectrical activity of the gastrointestinal tract in children of both groups was assessed by the method of peripheral electrogastroenterography according to the standard technique.

Results. Normal parameters of the motor function of the gastrointestinal tract were determined: electrical activity (Pi/Ps), %, rhythmicity coefficient (Kritm), correlation ratio (Pi/Pi+1). In children with gastroesophageal reflux disease, high electrical activity following fasting was recorded on the duodenal frequencies, as well as dysrhythmia of motility of the upper digestive tract, nonpropulsive «pendulous» contractions of all parts of the gastrointestinal tract, inadequate response of the stomach and duodenum to food stimulation.

Conclusion. Peripheral electrogastroenterography is a noninvasive safe method of diagnosis, it might be recommended as one of the methods for determination of motility disorders in patients with gastroesophageal reflux disease in order to make further pharmaceutical correction of diagnosed disorders.

Key words: gastroesophageal reflux disease, children, peripheral electrogastroenterography, electrical activity of GIT

Основная часть

В последние десятилетия результаты широких эпидемиологических исследований демонстрируют рост заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [1]. При этом распространенность ГЭРБ в педиатрической популяции не уточнена и разнится по данным различных авторов [1, 2]. Согласно отечественным данным, распространенность рефлюкс-эзофагитов у детей с заболеваниями пищеварительного тракта колеблется от 8,7 до 17% [2]. В Великобритании заболеваемость ГЭРБ на 1000 человек в год составила 0,84 среди пациентов в возрасте от 1 до 17 лет [3].

В марте 2018 г. была опубликована новая редакция рекомендаций Североамериканского (NASPGHAN) и Европейского (ESPGHAN) обществ детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов по ведению детей с ГЭРБ [4].

Настоящие рекомендации отличаются от предыдущих по нескольким позициям. Во-первых, новыми в них являются рекомендации по уменьшению продолжительности курсов эмпирической кислотосупрессивной терапии во всех возможных случаях до 4-8 недель. Также не рекомендуется причислять респираторные, в том числе ларингеальные, симптомы к признакам гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Добавлен алгоритм обследования пациентов с симптомами ГЭР с целью дифференцировки функциональных и рефлюкс-ассоциированных заболеваний.

Рекомендации NASPGHAN и ESPGHAN сфокусированы на применении инструментальных методов исследования с целью дифференциальной диагностики ГЭРБ и других заболеваний (ахалазия, гастропарез, пептическая язва, пищевая аллергия, эозинофильный эзофагит, воспалительные заболевания кишечника), в том числе внепищеводной локализации. Рассмотрены показания к проведению и диагностическая значимость основных инструментальных методов исследования: ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией, рентгенографии пищевода с барием, манометрии пищевода, суточной рН-метрии, многоканальной внутрипросветной импедансометрии (pH-MII.) Указывается, что не рекомендуется использовать ЭГДС, УЗИ и рентгенографию пищевода с барием в качестве рутинных методов диагностики ГЭРБ у младенцев и детей. УЗИ целесообразно для исключения анатомических нарушений. ЭГДС с биопсией целесообразна для исключения осложнений ГЭРБ при подозрении на предшествующее заболевание или перед усилением терапии (эозинофильный эзофагит, микроскопический эзофагит, стриктуры, пищевод Барретта, эрозивный эзофагит, болезнь Крона, кандидозный эзофагит, ахалазия).

Проведение рентгеноконтрастного исследования целесообразно при наличии тревожных симптомов с целью исключения пороков развития в случае сохранения симптоматики либо при недостаточном ответе на стандартную терапию. Проведение манометрии высокого разрешения возможно только при подозрении на нарушения моторики, но не в качестве рутинного метода диагностики ГЭРБ. Проведение рН-метрии целесообразно с целью выяснения корреляции повторяющихся беспокоящих симптомов с кислыми рефлюксами для определения эффективности кислотосупрессивной терапии. Использование внутрипросветной импедансометрии (pH-MII) целесообразно для уточнения взаимосвязи повторяющихся тревожащих симптомов с эпизодами кислых и некислых рефлюксов, уточнения кислых и некислых рефлюксов в этиологии эзофагитов и других симптомов ГЭРБ, определения эффективности кислотосупрессивной терапии, уточнения наличия гиперсенситивного пищевода и функциональной изжоги [4].

Таким образом, применение инструментальных, особенно неинвазивных, методов для обследования детей с ГЭРБ - актуальная задача для оптимизации лечебной тактики.

Цель исследования - выявление особенностей миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Пациенты и методы

Оценка моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводилась с помощью неинва- зивного метода - периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ). Исследование проводилось по стандартной методике с использованием аппарата «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино, Россия). Мониторинг электрической активности ЖКТ осуществлялся в течение 40 мин натощак и 40 мин после стандартного завтрака, который включал 200 мл теплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба [5, 6]. Специальной подготовки к проведению исследования не требовалось. Электроды располагали по медиальной поверхности в нижней трети правого предплечья, в нижней трети правой голени и в нижней трети левой голени, где регистрируемый сигнал имеет наибольшую интенсивность. Во время записи миоэлектрической активности ЖКТ пациенты находились в палате, а здоровые дети - в процедурном кабинете в школе.

При проведении ПЭГЭГ оценивали следующие показатели:

* электрическую активность (Pi/Ps), % - процентный вклад каждого из отделов ЖКТ в общий частотный спектр;

* коэффициент ритмичности (Kritm) - частотная характеристика, которая отражает ритмичность сокращений различных отделов ЖКТ;

* коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) - соотношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему [5, 6].

Нормы основных показателей ПЭГЭГ ранее были определены Г.О.Смирновой на группе из 112 здоровых взрослых добровольцев [5, 6].

Впервые нами была обследована группа здоровых детей с целью установления нормальных показателей ПЭГЭГ. В группу были включены 60 детей в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст 13,1 ± 2,2 года), которые имели I или II группу здоровья по результатам периодических медицинских осмотров [7]. В группе было 24 мальчика (40%) и 36 девочек (60%), I группу здоровья имели 10 детей (17%), II группу - 50 детей (83%).

Полученные показатели электрической активности различных отделов ЖКТ здоровых детей представлены в таблице.

Таблица

Показатели электрической активности различных отделов ЖКТ здоровых детей (n = 60), M ± у

Также было обследовано 55 детей в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 13,0 ± 2,6 года) с диагнозом ГЭРБ с целью изучения нарушений моторики. В группе было 24 мальчика (44%) и 31 девочка (56%).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерных программ анализа данных Statistica 10.0, а также табличного редактора Microsoft Excel 2013. Количественные показатели представлялись как среднее значение рассматриваемого параметра (M) со стандартным отклонением (у), в 95%-м доверительном интервале. Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и процентной доли от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе. Достоверность различий сравниваемых величин определялась по параметрическим (t-критерий Стьюдента) и непараметрическим (U-критерий Манна-Уитни, Т-критерий Вилкоксона) критериям. Статистически значимыми считались отличия при p < 0,05 (95%-й уровень значимости) и при р < 0,01 (99%-й уровень значимости). Результаты исследования представлены в виде гистограмм.

Результаты исследования и их обсуждение

У детей с ГЭРБ показатели относительной электрической активности (Pi/Рs) желудка, тощей, подвздошной и толстой кишок натощак были близки к значениям здоровых детей, тогда как Pi/Рs на частотах двенадцатиперстной кишки (ДПК) превышала норму в 1,2 раза, что указывает на повышенную моторику ДПК у детей с ГЭРБ натощак. Коэффициент ритмичности у детей с ГЭРБ на всех отделах ЖКТ был достоверно ниже показателей здоровых детей. Так, Kritm желудка у детей с ГЭРБ составил 3,1 ± 7,1 против 13,2 ± 22,6 у здоровых, p = 0,001; ДПК - 0,7 ± 1,7 против 3,1 ± 5,7, р = 0,001, тощей кишки - 1,2 ± 2,7 против 5,1 ± 9,0 у здоровых, p < 0,005, подвздошной кишки - 1,8 ± 4,4 против 7,9 ± 13,5, р = 0,001, толстой кишки - 6,0 ± 15,1 против 24,6 ± 42,3, p < 0,005, что указывает на непропульсивные «маятникообразные» сокращения всех отделов ЖКТ у детей с ГЭРБ. Сравнение средних показателей Kritm различных отделов ЖКТ здоровых детей и детей с ГЭРБ натощак представлены на рисунке 1.

Коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) на частотах желудок/ДПК у детей с ГЭРБ достоверно ниже значений здоровых детей - 11,4 ± 7,8 против 15,3 ± 9,7 у здоровых детей, p = 0,01, что указывает на дискоординацию моторики верхних отделов пищеварительного тракта. Сравнение средних показателей коэффициента соотношения (Pi/Pi+1) различных отделов ЖКТ здоровых детей и детей с ГЭРБ натощак представлены на рисунке 2.

После пищевой стимуляции обращает на себя внимание неадекватный ответ желудка и ДПК на пищевую стимуляцию у детей с ГЭРБ. Так, средние показатели Pi/Рs желудка после пищевой стимуляции практически не изменились, Pi/Рs ДПК уменьшилась (норма - увеличение Pi/Рs в 1,5-2 раза после пищевой стимуляции), что указывает на недостаточную силу сокращений в данных отделах. Это, в свою очередь, приводит к задержке эвакуации пищевого комка из желудка и ДПК в нижележащие отделы.

Kritm после пищевой стимуляции на частотах желудка, тощей, подвздошной, толстой кишки увеличился в 1,7 раза, на частотах ДПК - в 2 раза, что является нормальным электрофизиологическим ответом на прием пищи.

Коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) после пищевой стимуляции на частотах желудок/ДПК увеличился в 1,3 раза, что указывает на скоординированную моторику верхних отделов пищеварительного тракта после пищевой стимуляции.

Таким образом, нами были выявлены нарушения моторики всех отделов ЖКТ у детей с ГЭРБ, о чем свидетельствовало повышение электрической активности натощак по сравнению с нормой на частотах ДПК; непропульсивные «маятникообразные» сокращения различных отделов ЖКТ в виде достоверного снижения коэффициента ритмичности; дискоординация моторики верхних отделов ЖКТ в виде достоверного снижения коэффициента соотношения (Pi/Pi+1) на частотах желудок/ДПК. После пищевой стимуляции у детей с ГЭРБ регистрировали задержку эвакуации пищи из желудка и ДПК, о чем свидетельствовало отсутствие прироста значений электрической активности на частотах желудка и ДПК.

В литературе имеются единичные исследования показателей электрической активности ЖКТ при помощи метода ПЭГЭГ у детей. В работе Акопян А.Н. с помощью метода ПЭГЭГ было обследовано 35 детей с ГЭР функционального происхождения и 56 детей с запорами функционального характера. Было установлено, что средние значения Pi/Рs желудка натощак у пациентов обеих групп были достоверно выше нормальных значений, что указывает на усиление моторики желудка, тогда как показатели Pi/Рs толстой кишки натощак у детей обеих групп были достоверно ниже нормальных значений. У детей с ГЭР Kritm был достоверно повышен относительно нормы на частотах желудка, ДПК и подвздошной кишки, в то время как на частотах толстой кишки отмечалась тенденция к его снижению [8]. В нашей работе получены иные результаты - у пациентов с ГЭРБ было выявлено повышение Pi/Рs на частотах ДПК, что характеризует усиление моторики ДПК и является косвенным признаком дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР). Kritm у детей с ГЭРБ в нашем исследовании на частотах всех отделов ЖКТ был достоверно ниже показателей здоровых детей.

В работе Рачковой Н.С. методом ПЭГЭГ было обследовано 126 больных в возрасте от 15 до 18 лет. У пациентов с хроническим гастритом, сочетающимся с ДГР и ГЭРБ, чаще регистрировали нормальную или сниженную электрическую активность желудка натощак с постпрандиальным ее повышением в 1,5-2 раза, либо повышенную натощак электрическую активность ДПК с нормализацией после приема пищи [9]. Второй выделенный авторами вариант нарушений моторики согласуется с полученными нами результатами.

О.Б. Дронова и соавт. изучали электрическую активность ЖКТ методом ПЭГЭГ у 140 пациентов с ГЭРБ, имеющих различную степень эзофагита, где оценивались электрическая активность различных отделов ЖКТ и коэффициент соотношения, Kritm ими не анализировался [10]. Так же, как и другие авторы, они выявили повышенную электрическую активность ДПК в тощаковую фазу при всех стадиях эзофагита и снижение электрической активности ДПК в ответ на пищевую стимуляцию при эзофагите степени В, что согласуется с результатами, полученными в нашей работе. Дискоординация моторики наблюдалась между подвздошной и толстой кишками в тощаковую и пищевую фазы исследования, тогда как в нашей работе была зарегистрирована дискоординация моторики верхних отделов пищеварительного тракта натощак с адекватным ответом после пищевой стимуляции, что указывает на нормализацию моторики верхних отделов пищеварительного тракта после пищевой стимуляции.

Таким образом, в упомянутых работах продемонстрировано разнообразие моторных нарушений с вовлечением в патологический процесс различных отделов ЖКТ. Это обуславливает необходимость дальнейшего изучения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у пациентов с ГЭРБ, в том числе и с помощью неинвазивного метода ПЭГЭГ.

Заключение

Периферическая электрогастроэнтерография - информативный неинвазивный метод выявления нарушений моторики всех отделов ЖКТ путем регистрации на различных частотах показателей моторно-эвакуаторной активности. При проведении периферической электрогастроэнтерографии у детей 7-16 лет следует использовать нормальные показатели моторно-эвакуаторной активности: электрической активности (Pi/Ps), %, коэффициента ритмичности (Kritm), коэффициента соотношения (Pi/Pi+1).

У детей с ГЭРБ натощак была зарегистрирована высокая электрическая активность на частотах ДПК, дискоординация моторики желудок/ДПК, непропульсивные «маятникообразные» сокращения всех отделов ЖКТ натощак, неадекватный ответ желудка и ДПК на пищевую стимуляцию.

Таким образом, неинвазивный метод ПЭГЭГ может быть рекомендован в качестве одного из методов для выявления нарушений моторики у детей с ГЭРБ с целью их последующей медикаментозной коррекции.

Литература

1. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014 Jun; 63(6):871-80. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-304269

2. Приворотский ВФ, Луппова НЕ, Бельмер СВ, Басалаева НВ, Гурова ММ, и др. Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей (1-я часть). Вопросы детской диетологии. 2015;13(1):70-74.

3. Ruigуmez A, Wallander MA, Lundborg P, Johansson S, Rodriguez LA. Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents in primary care. Scand J Gastroenterol. 2010; 45(2):139-46. DOI: 10.3109/00365520903428606

4. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001889

5. Смирнова ГО, Силуянов СВ. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. Пособие для врачей. М., 2009, с. 8-9.

6. Смирнова ГО. Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода лечения. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 2011, 49 с.

7. Приказ Минздрава РФ от 30.12.2003 № 621 "О комплексной оценке состояния здоровья детей".

8. Акопян АН. Диагностика и лечение функциональных нарушений моторики органов пищеварения у детей. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 2015, 24 с.

9. Рачкова НС. Функциональная диспепсия у подростков. Принципы дифференцированной терапии. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 2007, 27 с.

10. Дронова ОБ, Третьяков АА, и др. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике ГЭРБ. Пособие для врачей. М.: ИД "Медпрактика-М"; 2011, с. 22-23.

Размещено на Allbest.ru