Диагностика и лечение глазной формы миастении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика и лечение глазной формы миастении

Гордон Плант

Национальная больница неврологии и нейрохирургии, QueenSquare,

больница глазных болезней Moorfields, больница Св. Томаса, Лондон,

Соединенное Королевство

Глазная форма миастении не является наиболее тяжелой формой миастении, однако она может создавать определенные трудности в диагностике. В этой статье мы обсудим клинические проявления глазной формы миастении, дифференциальную диагностику, обследования и лечение.

Основными клиническими проявлениями глазной формы миастении являются птоз, диплопия, эпифора (слезотечение), а затем необходимо всегда искать системные признаки заболевания. При сборе анамнеза и осмотре пациента следует обращать внимание на сильную изменчивость (непостоянство) клинической картины, которая является чрезвычайно важной особенностью. Изменчивость касается как времени появления симптомов, так и мышц, пораженных заболеванием. Необходимо помнить, что миастения является аутоиммунным заболеванием, поэтому необходимо искать аутоиммунные заболевания в анамнезе или наследственном анамнезе.

Дифференциальный диагноз глазной формы миастении следует проводить в первую очередь с нейрогенной офтальмоплегией, глазной миопатией, орбитальным миозитом, дисинсерцией мышцы поднимающей верхнее веко и миастеническим синдромом Ламберта-Итона.

Для подтверждения диагноза кроме неврологического осмотра иногда могут по-надобиться фармакологические и серологические тесты, нейрофизиологическое обсле-дование, медиастинальные томограммы.

Для лечения диплопии используется окклюзия. Призматическая коррекция обычно не эффективна из-за вариабельности диплопии. Существуют специальные дужки, которые фиксируются на очки пациента и механическим способом уменьшают птоз. Некоторым пациентам такой терапии достаточно. Пиридостигмин обычно эффективен для лечения птоза. Однако только в редких случаях наблюдается хороший эффект при лечении диплопии. Поскольку диплопия редко уменьшается на 100%, а для пациента нет разницы, насколько сильно выражена диплопия, двоение или есть, или его нет. Может потребоваться высокая дозировка кортикостероидов для достижения полной ремиссии (1 мг преднизолона на кг массы тела). Часто пациенты, которые были пролечены низкими дозировками кортикостероидов так и не достигают ремиссии. Имеются противоречивые данные об использовании кортикостероидов на ранних стадиях заболевания для уменьшения риска генерализации. Возможно лучше ждать генерализации и только после этого назначать кортикостероиды. Азатиоприн, метотрексат, микофенолатамофе-тил эффективны, но НЕ для достижения ремиссии без предварительного лечения корти-костероидами. Самостоятельно эти препараты не используются, а обеспечивают свой эффект только в комбинации с кортикостероидами. Когда пациенту показаны высокие дозировки кортикостероидов, то курс продолжается на протяжении нескольких месяцев, с последующим переходом на один из вышеперечисленных препаратов. глазной миастения диплопия

Ключевые слова: глазная форма миастении, диагностика, обследование, лечение.

The National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square, Moorfields Eye Hospital, St Thomas' Hospital, London, United Kingdom Ocular myasthenia is not the most severe form of myasthenia but it might cause certain difficulties to diagnose. In this article, we shall discuss the clinical presentations of ocular myasthenia, its differential diagnostics, examinations and management.

Keywords: ocular myasthenia gravis, diagnosis, examination, management.

Очна форма міастенії не є найбільш важкою формою міастенії, однак вона може створювати певні труднощі в діагностиці. У цій статті ми обговоримо клінічні прояви очної форми міастенії, диференціальну діагностику, обстеження та лікування.

Основними клінічними проявами очної форми міастенії є птоз, диплопія, епіфора (сльозотеча), а потім необхідно завжди шукати системні ознаки захворювання. При зборі анамнезу й огляді пацієнта слід звертати увагу на сильну мінливість (непостійність) клінічної картини, яка є надзвичайно важливою особливістю. Мінливість стосується як часу появи симптомів, так і м'язів, уражених захворюванням. Необхідно пам'ятати, що міастенія є аутоімунним захворюванням, тому необхідно шукати аутоімунні захворювання в анамнезі або спадковому анамнезі.

Диференціальний діагноз очної форми міастенії слід проводити в першу чергу з нейрогенною офтальмоплегією, очною міопатією, орбітальним міозитом, дисінсерцією м'яза, що піднімає верхню повіку та міастенічним синдромом Ламберта-Ітона.

Для підтвердження діагнозу крім неврологічного огляду іноді можуть знадобитися фармакологічні та серологічні тести, нейрофізіологічне обстеження, медіастинальні томограми.

Для лікування диплопії використовується оклюзія. Призматична корекція зазвичай не ефективна через варіабельність диплопії. Існують спеціальні дужки, які фіксуються на окуляри пацієнта та механічним способом зменшують птоз. Деяким пацієнтам такої терапії досить. Піридостигмін зазвичай ефективний для лікування птозу. Однак тільки в рідкісних випадках спостерігається хороший ефект при лікуванні диплопії. Оскільки диплопіярідко зменшується на 100%, а для пацієнта немає різниці, наскільки сильно виражена диплопія, двоїння або є, або його немає. Може знадобитися високе дозування кортикостероїдів для досягнення повної ремісії (1 мг преднізолону на кг маси тіла). Часто пацієнти, які були проліковані низькими дозами кортикостероїдів так і не досягають ремісії. Є суперечливі дані про використання кортикостероїдів на ранніх стадіях захворювання для зменшення ризику генералізації. Можливо краще чекати генералізації і тільки після цього призначати кортикостероїди. Азатіоприн, метотрексат, мікофенолатумофетил ефективні, але НЕ для досягнення ремісії без попереднього лікування кортикостероїдами. Самостійно ці препарати не використовуються, а забезпечують свій ефект тільки в комбінації з кортикостероїдами. Коли пацієнтові показані високі дозування кортикостероїдів, то курс триває протягом декількох місяців, з подальшим переходом на один з перерахованих вище препаратів.

Глазная форма миастении не является наиболее тяжелой формой миастении, однако она может создавать определенные трудности в диагностике. В этой статье мы обсудим клинические проявления глазной формы миастении, дифференциальную диагностику, обследования и лечение.

Основными клиническими проявлениями глазной формы миастении являются птоз, диплопия, эпифора (слезотечение), а затем необходимо всегда искать системные признаки заболевания. При сборе анамнеза и осмотре пациента следует обращать внимание на сильную изменчивость (непостоянство) клинической картины, которая является чрезвычайно важной особенностью. Изменчивость касается как времени появления симптомов, так и мышц, пораженных заболеванием. Необходимо помнить, что миастения является аутоиммунным заболеванием, поэтому необходимо искать аутоиммунные заболевания в анамнезе или наследственном анамнезе.

Птоз обычно асимметричный. Очень сложно выявить птоз, который симметрично поражает два глаза. Птоз также вариабельный во времени и иногда пациенты показывают собственные фотографии на телефоне, чтобы убедить врача, что птоз у них бывает довольно выраженным. Птоз уменьшается при пробуждении и после отдыха и ухудшается при активности.

Диплопия имеет бинокулярный характер, это означает, что, если закрыть один глаз, диплопия пропадает. Она также вариабельна и может быть вертикальной, горизонтальной и др. Подобно птозу, диплопия уменьшается при пробуждении и после отдыха и ухудшается при активности. Многие пациенты обращаются к оптику для подбора призматических коррекционных линз для лечения диплопии, но призматическая коррекция не эффективна из-за вариабельности диплопии.

Эпифора (слезотечение) возникает в следствие слабого закрывания глаз, часто возникающего у больных глазной формой миастении.

Уже на раннем этапе заболевания необходимо установить есть ли у пациента системные признаки миастении и риск генерализации. К этим признакам относятся:

> синдром свисающей головы;

> бульбарные нарушения;

> слабость в конечностях;

> респираторные расстройства.

Риск генерализации значительно выше у серопозитивных пациентов. При отсутствии генерализации в течение двух лет, у большинства больных сохраняется глазная форма.

Вариабельность (непостоянство) клинической картины является чрезвычайно важной особенностью. Это касается непостоянства симптомов на протяжении осмотра пациента, вариабельности симптомов на протяжении дня (когда симптомы менее выражены утром и более выражены вечером). Спонтанные обострения и ремиссии могут происходить на протяжении нескольких месяцев и лет.

Ценным, хотя и косвенным аргументом в пользу миастении являются аутоиммунные заболевания у пациента или у родственников пациента. Распространенным являются заболевания щитовидной железы и часто у одного и того же человека наблюдается и миастения, и заболевание щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз глазной формы миастении следует проводить в первую очередь со следующими заболеваниями:

> Нейрогенная офтальмоплегия. В случае этого заболевания необходимо четко определить те ли мышцы поражены, которые должны быть поражены в следствие нарушения функции этого черепномозгового нерва. Поскольку при миастении может быть поражена любая комбинация мышц.

> Глазная миопатия, преимущественно развивается при митохондриальных заболеваниях. Почти всегда это заболевание имеет симметричный характер, это означает, что поражение обоих глаз одинаковое.

> Орбитальный миозит сопровождается болевым синдромом. При миастении никогда не наблюдается боль.

> Дисинсерция мышцы поднимающей верхнее веко - это заболевание при котором мышца поднимающее верхнее веко отсоединяется от верхнего века. При дифференциальной диагностике учитывается, что мышца работает должным образом и отсутствует феномен утомления. Тем не менее этих пациентов часто направляют к неврологу с подозрением на миастению. В затруднительных случаях показана консультация офтальмолога.

> Миастенический синдром Ламберта-Итона. Существует несколько па-ранеопластических синдромов, к которым относится и синдром Ламберта-Итона. В очень редких случаях эти синдромы сопровождаются офтальмологической симптоматикой.

Вернемся к дифференциальной диагностике между миастенией и нейрогенной офтальмоплегией. Миастения сопровождается быстрой мышечной утомляемостью. Поражение мышц при миастении обычно отличается от поражения мышц при параличе III, IV и VI ЧМН (хотя иногда может быть и похожим), часто при миастении наблюдается двухстороннее поражение (поэтому необходимо внимательно осмотреть другой глаз). Всем известен синдром межъядерной офтальмоплегии при рассеянном склерозе. Миастения может сопровождаться изолированной слабостью медиальной прямой мышцы глаза и картиной псевдомежъядерной офтальмоплегии. Произвольные движения глазных яблок (саккады) небольшой амплитуды имеют нормальную скорость при миастении, что никогда не наблюдается при миопатиче-ской или нейрогенной слабости. При миастении попытка произвольного движения глазных яблок вверх приводит к быстрому подергиванию века (симптом Когана), что не наблюдается при миопатии и поражении III пары ЧМН.

При глазной миопатии птоз симметричный. Заболевание будет иметь постепенное начало и будет отсутствовать вариабельность (непостоянство) клинической картины. Саккады небольшой амплитуды имеют нормальную скорость при миастении, но они медленные при моипатии. Вызвать подергивания века (симптом Когана) при миопатии не получится. Можно выявить другие подтверждения миопатии или дистрофии, особенно при миотонической дистрофии и окулофарингеальной дистрофии.

Воспаление экстраокулярных мышц называют орбитальным миозитом, который характеризуется болевым синдромом, отсутствующим при миастении. Утомляемости мышц при миозите нет, но она есть при миастении. При миозите наблюдается сочетание пареза и механического ограничения движения глазного яблока, что не наблюдается при миастении. При миозите могут быть другие признаки апоневроза складка века будет располагаться выше. Не будет наблюдаться утомляемость и симптом Когана.

Миастенический синдром Ламберта- Итона на ранних стадиях заболевания со-провождается системными признаками. При этом синдроме особенно поражаются нижние конечности (только глазные нарушения встречаются редко). Поскольку патология при миастеническом синдроме не ограничивается поражением ацетилхоли- новых рецепторов мышц, имеются признаки дизавтономии. Напряжение мышц уменьшает симптомы при миастеническом синдроме, это в том числе проявляется тем, что отсутствующие или низкие сухожильные рефлексы оживляются после физической нагрузки при миастеническом син-дроме, а при миастении сухожильные рефлексы не нарушаются.

План обследования пациента для подтверждения диагноза:

> неврологический осмотр;

> фармакологические тесты;

> нейрофизиологическое обследование;

> серологические тесты;

> медиастинальные томограммы.

При неврологическом осмотре следует обращать внимание на патологическую утомляемость мышц. Во время оценки реакции пациента на физическую нагрузку необходимо наблюдать динамику симптоматики как после нагрузки, так и после отдыха (физическое напряжение приводит к утомляемости, а отдых приводит к уменьшению симптомов). Необходимо осмотреть пациента и после отдыха и отметить уменьшаются ли его симптомы, особенно птоз.

Иногда понадобятся фармакологические тесты для которых используются ингибиторы холинэстеразы (таблетирован-ныйпиридостигмин, внутримышечный неостигмин, внутривенный эдрофоний).

Нейрофизиологическое обследование может быть в норме при глазной форме ми-астении. Наибольшую ценность имеет исследование одиночного мышечного волокна лицевых мышц (особенно фронтальной мышцы и круговой мышцы глаза), при котором с большой долей вероятности воспаления, такие как красные глаза и периорбиталь-ный отек.

При дисинсерции мышцы поднимающей верхнее веко мышца поднимающее верхнее веко отсоединяется от верхнего века, в результате чего веко опускается (птоз), но сама мышца функционирует нормально. Вследствиесменырасположения может быть обнаружено увеличение джиттера. Эти мышцы наряду с мышцей, поднимающей верхнее веко, и глазодвигательными мышцами наиболее часто поражаются при глазной форме миастении. Нейрофизиологу можно поставить задание искать субклинические признаки системного поражения.

Серологическое обследование. Определение антител к рецепторам ацетилхолина стало революцией в диагностике миастении. Но, к сожалению, у половины больных глазной формой миастении эти антитела не определяются. Редко могут быть обнаружены антитела к мышечноспецифическойкиназе и кластерные анти-ЛСЬоК антитела.

Медиастинальные томограммы (КТ или МРТ средостения) имеют важное значение для исключения тимомы или реже карциномы тимуса. Также пациент может быть кандидатом натимэктомию, потому что при чрезмерной активности тимуса появляются симптомы миастении.

Лечение:

> нефармакологические методы;

> пиридостигмин;

> кортикостероиды;

> плазмоферез;

> внутривенные иммуноглобулины.

Нефармакологические методы. Для лечения диплопии используется окклюзия. Призматическая коррекция обычно не эффективна из-за вариабельности диплопии. Существуют специальные дужки, которые фиксируются на очки пациента и механическим способом уменьшают птоз. Некоторым пациентам такой терапии достаточно.

Фармакологические методы.

Пиридостигмин обычно эффективен для лечения птоза. Однако только в редких случаях наблюдается хороший эффект при лечении диплопии. Поскольку диплопия редко уменьшается на 100%, а для пациента нет разницы, насколько сильно выражена диплопия, двоение или есть, или его нет.

Может потребоваться высокая дозировка кортикостероидов для достижения полной ремиссии (1 мг преднизолона на кг массы тела). Часто пациенты, которые были пролечены низкими дозировками кортикостероидов так и не достигают ремиссии. Имеются противоречивые данные об использовании кортикостероидов на ранних стадиях заболевания для уменьшения риска генерализации. Возможно лучше ждать генерализации и только после этого назначать кортикостероиды. Азатиоприн, метотрексат, микофенолатамофетил эффективны, но НЕ для достижения ремиссии без предварительного лечения кортикостероидами. Самостоятельно эти препараты не используются, а обеспечивают свой эффект только в комбинации с кортикостероидами. Когда пациенту показаны высокие дозировки кортикостероидов, то курс продолжается на протяжении нескольких месяцев, с последующим переходом на один из вышеперечисленных препаратов.

Плазмаферез и внутривенные иммуноглобулины имеют определенные риски и стоят очень дорого, поэтому редко используются при глазной форме миастении, однако они применяются для лечения угрожающей жизни генерализованной миастении.

Размещено на Allbest.ru