Безоары желудка и двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://allbest.ru

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Кафедра терапии и кардиологии

Реферат

Безоары желудка и двенадцатиперстной кишки

Выполнила: клинический ординатор

Лазутко (Алфименкова) К.А.

Нижний Новгород

2020г

Содержание

История понятия, определение, патогенез

Классификация

Клиника

Диагностика

Осложнения

Дифференциальная диагностика

Лечение

Искусственные безоары в медицине

Клинический случай

Список литературы

История понятия, определение, патогенез

Некоторые ошибочно полагают, что безоар является инородным телом, однако это не так. Безоар переводится с персидского, как инородная ткань, что в полной мере отражает сущность этого образования. Однако термин «безоар» имеет и арабское происхождение «рadzher», что означает «противоядие». В работах Аристотеля сообщается о безоаровом камне как о вернейшем средстве против растительных и животных ядов. Стоил он баснословно дорого, и вплоть до XVIII в. его ввозили из Индии. Впервые в отечественной медицинской литературе безоар описал проф. В. М. Мыш в 1912 г.

Безоар -- это пищевой конгломерат, сформированный из частиц овощей или фруктов и перемешанный со слизью. Безоары желудочно-кишечного тракта встречаются редко. По данным В. А. Арабаджяна и соавт. (1996), в мировой литературе описано всего около 400 наблюдений безоаров желудочно-кишечного тракта у человека. Безоары бывают разного состава и размера, они постепенно увеличиваются, вплоть до образования полного слепка желудка. Они могут достигать до 20 см в диаметре и весить до 1 кг.

Безоары, как правило, образуются в желудке, однако они могут сформироваться и в дивертикуле двенадцатиперстной кишки, в пищеводе. Описаны случаи миграции безоаров в тонкую кишку с клиникой острой или рецидивирующей кишечной непроходимости.

Развитию безоаров в желудочно-кишечном тракте способствуют аномалии строения органов пищеварения (мембраны и гиперфиксация двенадцатиперстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа, дивертикулы), нарушения моторики и скорости эвакуации пищевых масс из гастродуоденальной зоны, увеличение вязкости желудочной слизи, плохое пережевывание пищи. Описано формирование безоаров непосредственно в тонкой кишке у больных с постгастрорезекционными расстройствами, особенно после селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями, когда создаются условия для поступления в тонкую кишку относительно крупных недостаточно переваренных порций пищевых продуктов.

Появление безоаров может быть следствием вредных привычек. Кроме того, безоары могут образовываться вследствие размножения в желудке грибов типа Candida.

Классификация

В основу классификации безоаров положен их состав. В настоящее время пользуются классификацией безоаров, предложенной И. К. Пипиа, А. В. Телиа (1972):

1. Фитобезоары -- они представляют собой твердое округлое или цилиндрическое тело, центр которого состоит из остатков растительного происхождения. Формируются фитобезоары из растительной клетчатки, которая при скоплении в желудке в значительном объеме спрессовывается и превращается в инородное тело круглой формы. Наиболее часто фитобезоары образуются из кожиц семян и косточек плодов и фруктов: дикой хурмы, диких слив, винограда, инжира, черемухи фиников, семян подсолнечника и др.

Фитобезоар возникает преимущественно в тех местностях, где овощи и фрукты являются одним из главных видов питания (Южная Америка, Япония, Индонезия).

Для объяснения развития фитобезоаров существует несколько теорий. Харт видит причину в клейковине, выделяемой зернами. Однако этого объяснения недостаточно, т. к. фитобезоары образуются у немногих людей, а не у всех тех, кто проглотил зерна. Чонт видит причину в нарушении образования желудочных кислот, Изуми с соавторами нашли в зернах некоторых фруктов флоботанин, продукт флорглюцина и желчных кислот пищеварительного канала. Эта субстанция в соединении с протеинами и крахмалом образует нерастворимое соединение.

Скорость образования фитобезоаров зависит от их органической природы и колеблется от 1-5 дней до 16 лет. Очень быстро они формируются из незрелой хурмы, содержащей в большом количестве смолистые и вяжущие вещества, которые склеивают остатки растительной пищи в компактную массу.

В зависимости от сроков формирования фитобезоары могут иметь консистенцию от мягкой до плотности природного камня. Они бывают единнчными и множественными, темно-коричневого или зеленого цвета, издают зловонный запах.

Предрасполагающими причинами образования фитобезоаров считают плохое пережевывание пищи, спаечную болезнь брюшной полости. Безоары могут встречаться у лиц, перенесших операцию по поводу хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - резекцию желудка или ваготомию c пилоропластикой. При этом установлено, что фитобезоары после ваготомии в сочетании с резекцией желудка обнаруживаются ничуть не реже, чем после ваготомии с дренирующими вмешательствами. Располагаются они обычно в верхней части культи желудка, в тонкой кишке. Считается, что после ваготомии и пилоропластики или антрумэктомии в тонкую кишку поступают крупные куски относительно непереваренных пищевых продуктов, которые в дальнейшем и могут вызывать кишечную непроходимость.

Факторами, способствующими образованию фитобезоаров, являются снижение секреторной функции желудка и нарушение эвакуации содержимого из него, плохое пережевывание пищи, наличие вязкой слизи в желудке вследствие развития послеоперационного гастрита. В формировании фитобезоаров значительная роль отводится дрожжеподобным грибам, которые являются как бы "затравкой" . В то же время существует мнение, что грибы растут на безоарах, как на питательной среде. В ряде случаев крупные скопления грибковых колоний становятся безоарами.

Фитобезоары в 85% найдены в желудке, в 15% - в тонком кишечнике. Они редко множественны. Исключительно редко они развиваются в дивертикулах пищевода или кишечника.

2. Трихобезоары (пилобезоары) были описаны раньше других. В отечественной литературе впервые о трихобезоаре желудка сообщил В. М. Мыш (1912); он описал "волосяную опухоль" весом 2800 г. Трихобезоар представляет собой плотно свалявшийся войлокообразный комок волос, иногда шерсти, с примесью слизи и пищи. Трихобезоары образуются при попадании в желудок волос и встречаются чаще всего у людей с неуравновешенной психикой, часто у женщин, которые страдают непреодолимым желанием кусать волосы, а также у лиц, работающих с волосом. Этим заболеванием нередко страдают дети, больные шизофренией, у которых наблюдается навязчивое выдергивание волос на голове, бровей и ресниц - трихотилломания. Аналогичен механизм образования трихобезоаров в желудке животных (коровы, собаки, кошки), слизывающих шерсть с детенышей или собственную.

Фитобезоаром чаще поражаются люди в возрасте от 30 до 60 лет (67%), после 60 - 19,6%. В противоположность этому трихобезоары, по де-Бэки и Окснеру, в 80% образуются в более молодом возрасте, до 30 лет. Фитобезоар чаще возникает у мужчин (74,4%), трихобезоары в 91% - у женщин.

Встречаются также безоары из сочетания волос и продуктов питания - трихофитобезоары.

3. Трихофитобезоары -- «образования» из волос и растительной пищи.

4. Себобезоары или липоидные безоары -- «образования» из жира (в основном козьего или говяжьего).

5. Шеллако- и пиксобезоары -- чаще встречаются в ряде районов Средней Азии, где некоторые люди имеют привычку жевать и проглатывать смолу, битум. Щеллакобезоары также образуются из шеллачной смолы при употреблении алкоголиками политуры и нитролаков.

Пиксобезоары - плотные образования из смолистых веществ, которые обнаруживают у лиц, употребляющих суррогаты алкоголя, клей БФ, политуру и т.п.

6. Псевдобезоары, resp. -- промежуточные безоары:

а) образующиеся из слизи (mucusbezoar);

б) из сухого молока (лактобезоар);

в) из карбоксиметилцеллюлозы.

7. Гематобезоары -- «образования» из крови.

8. Безоары-конкременты -- «образования» из лекарственных и других веществ (магнезии, салола, бисмуткарбоната, древесного угля и т. д.).

9. Полибезоары (миксобезоары) формируются из непереваренных частичек пищи и мелких инородных тел (нити, частички древесины, кусочки металла)

Клиника

Безоар может длительное время находиться в желудке, не вызывая особых нарушений, сопровождаясь лишь снижением веса тела.

Клиническая картина безоаров желудка разнообразна, зависит от природы, размера, массы, локализации и давности их образования, а также от нервно-психического состояния больных и осложнений, связанных с безоаром. Специфических клинических признаков нет. Обычно в первое время симптомов мало.

По мере роста безоара периодически появляются боли и чувство тяжести в подложечной области, чувство быстрого переполнения желудка, распирание в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка тухлым.

Боли чаще тупые, но могут быть схваткообразными, распространяясь на низ живота, что бывает обусловлено частичной или полной закупоркой тонкой кишки.

Иногда больные ощущают перекатывание "мяча" в желудке. Многие больные жалуются на общую слабость, быстрое насыщение, плохой аппетит, похудание.

При больших размерах безоары могут пальпироваться через брюшную стенку в виде плотного подвижного образования в эпигастральной области. Свободное перемещение безоара при пальпации желудка наблюдается не всегда. Неподвижность безоара может быть обусловлена его неровной поверхностью и большими размерами.

Клинические симптомы безоара и особенно пальпируемое плотное малоподвижное образование в эпигастральной области нередко приводят к ошибочной диагностике злокачественной опухоли желудка.

В диагностике имеют значение анамнестические данные о вредных привычках пациента.

Диагностика

В анализе крови может быть анемия вследствие недостаточной абсорбции фолиевой кислоты и витамина В12.

Рентгенологически может выявляться дефект наполнения округлой или овальной формы с ровными, четкими контурами, также симулирующий опухоль желудка, если безоар фиксирован к слизистой оболочки и не смещается. В редких случаях рентгенография дает тень округлого тела в просвете желудка или кишечника и способствует установлению точного диагноза.

По ЭГДС - складки слизистой оболочки обычно не изменены. Полностью сохраняется эластичность и сократительная способность стенки желудка, что имеет решающее значение в дифференциальной диагностике со злокачественными опухолями.

При дифференциальной диагностике безоара с полипами на ножке исходят из того, что смещаемость полипа ограничена размерами ножки, а безоара - стенками желудка. При гастроскопии формирующиеся безоары представляются крупными рыхлыми комками с элементами волос, пищевых масс, покрытыми густой слизью.

Сформировавшиеся фитобезоары выглядят как большие овальной или неправильной формы плотные камни темно-зеленого цвета, достаточно легко смещаемые в просвете желудка.

Ультразвуковое исследование является скрининг методом в диагностике этого страдания. При этом в полости желудка выявляется обьемное образование, нередко с неровными контурами, высокой эхогенности с наличием, как правило, акустической тени. Стенки желудка могут быть утолщены, но равномерно и незначительно.

Следует провести дифференциальную диагностику с раком желудка, когда в проекции желудка выявляется обьемное заболевание. Но оно, в отличии от безоара, связано с значительным утолщением стенки. Внутренний контур стенки неровный, с наличием воздуха в полости и симптомами ревеберации.

Осложнения

Растущий безоар постепенно заполняет просвет выходной части желудочка или кишки и вызывает явления непроходимости. Одно из самых частых осложнений безоаров - изъязвление желудка вследствие пролежня стенки, которое обычно бывает поверхностным; гастрит, гастроптоз. Язвы обычно располагаются в пилорическом отделе.

Причиной образования язв является нарушения кровообращения в слизистой оболочке и некроз стенки. Иногда встречается и кровотечение из язвы и множественных эрозий. Большие и плотные безоары могут вызвать перфорацию стенки желудка с развитием перитонита.

Описаны случаи попадания безоарного камня из желудка в тонкую кишку, ее обтурации и развития острой непроходимости с последующей перфорацией кишечной стенки. Наконец, безоары могут привести к аллергическим проявлениям (аллергический дерматит, отек Квинке, эозинофилия).

Дифференциальная диагностика

Инородные тела. Встречаются часто. Могут быть одиночными или множественными, округлой или иной формы (пуговицы, монеты, зубные протезы), остроконечными (иглы, булавки, гвозди и т. п.), рентгеноконтрастными или «невидимыми». Обычно инородные тела выводятся из организма естественным путем. Иногда они задерживаются в выходном отделе желудка. Длительная фиксация остроконечного инородного тела на одном и том же месте всегда подозрительна на его внедрение в стенку органа. Лекарственные таблетки могут находиться в желудке в течение многих дней даже при его нормальной эвакуаторной функции.

Рентгенологическая картина зависит от характера инородного тела (металл, кость, дерево и т. п.), его формы и размеров. Однако общим признаком для всех свободно лежащих в желудке инородных тел является смещаемость образуемого ими дефекта наполнения или их контрастного изображения в пределах всего органа, а иногда и за его пределы (кишечник). При подозрении на внедрение инородного тела в стенку желудка прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию с выведением этого участка в строго краеобразующее положение для исключения перфорации органа. Одновременно стремятся обнаружить в брюшной полости свободный газ и жидкость.

Рентгенологическое исследование всегда начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии желудка и прилежащих к нему отделов грудной и брюшной полостей. В дальнейшем, если не возникает подозрение на перфорацию стенки, исследование продолжают с небольшим количеством бариевой взвеси. Однако лучше пользоваться водорастворимыми контрастными веществами, которые не являются помехой для последующей гастроскопии.

Рентгенография желудка и прилежащих к нему отделов пищевода и кишечника обязательна не только при наличии явных признаков инородного тела, но и при их отсутствии. При обнаружении в желудке инородного тела больной подлежит периодическому рентгенологическому наблюдению до полного удаления этого тела из организма. Если же размеры инородного тела превышают 12 см, то оно не может самостоятельно покинуть желудок.

Остатки пищевых масс. Остатки пищевых масс также могут быть поводом для их дифференциальной диагностики. Отличительной их особенностью является резко выраженная изменчивость рентгенологической картины в процессе исследования. Под влиянием пальпации а также при перемене положения больного образованные пищевыми комками дефекты наполнения легко перемещаются по всему желудку, расчленяются на более мелкие, вместе с бариевой взвесью переходят в двенадцатиперстную кишку. При повторном же исследовании желудка, особенно после тщательной подготовки (промывание желудка), определявшаяся накануне картина полностьв исчезает. Серьезные дифференциально-диагностические трудности при этом обычно не возникают.

При деструкции стенки желудка, обусловленной эрозивным или язвенным процессом, основное диагностическое значение приобретает выявление прямого рентгенологического симптома - депо бария, или ниши.

Обычно язвенная ниша имеет геометрически правильную форму, четкие контуры и инфильтративный (воспалительный) вал у основания. В краеобразующем положении она выступает за пределы контура желудка. При дозированной компрессии форма и размеры ниши не меняются. Динамика ее размеров может быть связана прежде всего с изменчивостью воспалительного вала, так как размеры последнего зависят от величины отека слизистой оболочки у основания язвенного кратера и степени спастических сокращений мышц стенки желудка. При уменьшении отека и устранении спастических сокращений мышц резко уменьшается глубина ниши. Наблюдается и обратная зависимость: увеличение отека и усиление спазма приводят к соответствующему «углублению» ниши вплоть до образования «язвенного краевого дефекта наполнения» при слипании резко отечных краев вала, закрывающего вход в язвенный дефект. После стихания воспалительных явлений язвенная ниша вновь приобретает типичную картину. Важным рентгенологическим признаком хронического воспалительно-деструктивного процесса является конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише. При этом складки в отличие от конвергенции, наблюдаемой нередко при малом (начальном) раке, частично переходят на инфильтративный вал, не достигая, однако, язвенного кратера (рис. 55).

В отличие от язвенного процесса неосложненные дивертикулы желудка характеризуются изменчивостью формы и размеров под влиянием пальпации или дозированной компрессии, обусловленной мягкими, эластичными стенками, участвующими в перистальтике желудка. Стенки дивертикула сохраняют способность к сокращению. Дивертикулы округлой или вытянутой, овальной формы обычно соединяются с желудком шейкой, в которой прослеживаются складки слизистой оболочки, переходящие из желудка в выпячивание. Ив фильтративный вал у основания дивертикула и локальная болезнев ность при пальпации отсутствуют. Клинические проявления при т личии дивертикула неопределенны: иногда наблюдаются боли в по; ложечной области, изжога, рвота.

Рубцовые процессы желудка. При рубцовых процессах желудка, обусловленных чаще всего воспалительно-деструктивными изменениями (язва, антральный гастрит и др.), возникают деформации в виде песочных часов, укорочений малой кривизны (улиткообразный и кисетоподобный желудок), сморщиваний малой кривизны и отвисаний большой, а также сужения - стенозы привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Деформация желудка может быть связана также с ушиванием перфоративной язвы или раневого отверстия.

Контуры желудка в области рубцового поражения неровные, волнистые, извитые. Рельеф слизистой оболочки перестроен, деформирован или сглажен. Продольные складки обычно не прослеживаются, однако в отличие от раковой деформации признаков обрыва складок нет, а глубина рубцового втяжения превышает его протяженность по контуру желудка. Нередко выявляются признаки активной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Эластичность стенок если и нарушена, то в сравнительно небольшой степени: полной потери эластичности не наблюдается. Сократительная способность пораженного участка сохранена, хотя обычно ослаблена. Если рубцовая деформация желудка сопровождается нарушением его эвакуаторной функции, то обычно просвет желудка значительно расширен и отчетливо выражены проявления воспалительного процесса.

Опухоли желудка. При злокачественных опухолях единой рентгенологической картины поражения желудка нет. В каждом конкретном случае она зависит от морфологического строения опухоли, ее локализации, формы и размеров, характера роста и стадии развития, а также вызванных опухолью нарушений функции. При развитом экзофитном раке ведущим рентгенологическим симптомом является дефект наполнения, а при эндофитном - деформация (сужение) органа, обусловленная инфильтрацией стенки желудка опухолевой тканью. Смешанные же формы имеют признаки тех и других видов опухолей. Во всех подобных случаях пораженный злокачественной опухолью участок желудка отличается от здоровой стенки неровными, выпрямленными контурами, ригиден, не перистальтирует и стойко сохраняет форму при дозированной компрессии (пальпации), более тугом наполнении органа взвесью бария, раздувании желудка и других воздействиях. В краеобразующем положении обычно видна неровность, изломанность очертаний дефекта наполнения, которая обусловлена в основном характером поверхности самой опухоли (бугристость), отличающейся выраженным многообразием форм. Протяженность краевого дефекта наполнения всегда превышает его глубину. На границе между пораженным и здоровым участками желудка нередко виден уступ (симптом подрытости контура, ступенька Гаудека), свидетельствующий об отсутствии эластичности пораженной стенки.

Для лучшего выявления этих нарушений в процессе рентгенологического исследования прибегают к фармакологическим стимуляторам тонуса и перистальтики. Так, подкожная инъекция 0,5 мл 1% раствора морфина или 1 мл 0,05% раствора прозерина вызывает ак тивную перистальтику интактной стенки желудка. Пораженная же опухолевым процессом зона остается «немой».

Однако необходимо иметь в виду, что при небольшой раковой опухоли мощные перистальтические сокращения здоровой стенки могут пассивно смещать пораженный участок, создавая ложное впечатление о его интактности. Рельеф внутренней поверхности желудка на месте ракового поражения теряет нормальную складчатость. При этом складки могут быть выпрямлены, утолщены и ригидны, сглажены или совсем не прослеживаться или замещаться опухолью, бугристая поверхность которой создает картину беспорядочно расположенных округлых просветлений с полициклическими контурами, бесформенных скоплений и полосок бария между ними («злокачественный», или атипичный, рельеф). На границе со здоровой слизистой оболочкой выше и ниже зоны поражения (зоны атипичного рельефа) обычно удается обнаружить место разрушения (симптом обрыва) складок. Эти порой едва заметные признаки патологически измененного рельефа могут быть выявлены с до-мощью серии прицельных рентгенограмм, выполненных при оптимальном количестве бария и дозированной компрессии. Диагностическое значение приобретают лишь те признаки, которые повторяются на нескольких снимках многократно («симптом повторяемости», по Ю. Н. Соколову, 1959).

Распадающиеся опухоли желудка встречаются достаточно часто. Раковые ниши при этом имеют ряд особенностей: продольный размер их больше поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли, имеет неправильную форму с бухтообразными очертаниями, обычно не выводится за пределы контура желудка. Инфильтративный вал вокруг раковой ниши объемен, несколько вытянут в продольном направлении, имеет неровные, фестончатые, «размытые» края. Сравнительно редко раковая ниша располагается в центре дефекта наполнения, а форма ее может приближаться к округлой. Обычно такая картина наблюдается при блюдцеобразном (язвенном) раке на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Однако с увеличением опухоли проявляются все признаки, характерные для типичной раковой ниши.

Значительные дифференциально-диагностические трудности возникают при распознавании раковых опухолей, развивающихся субмукозно и характеризующихся сравнительно рано появляющимися изъязвлениями слизистой оболочки, а также небольших плоских стелющихся карцином, захватывающих преимущественно слизистую оболочку. В таких случаях на серии безупречных прицельных снимков рельефа внутренней поверхности желудка, сделанных под контролем просвечивания (рентгенотелевидение) с применением дозированной компрессии, иногда удается выявить небольшую плоскую, слегка погруженную в стенку желудка язву или эрозию, а также гребневидные или полипоподобные возвышения либо ограниченное, слегка возвышающееся над слизистой оболочкой утолщение («площадка», «бляшка») диаметром 1-2 см, имеющее неровные, выпрямленные очертания (контуры). На париетограммах (томограммы) можно обнаружить местное утолщение стенки желудка, соответствующее опухолевому инфильтрату.

При доброкачественных опухолях желудка дефект наполнения имеет правильную округлую или овальную форму, контуры его, как правило, четкие, ровные, иногда несколько волнистые. Складки слизистой оболочки на границе с доброкачественной опухолью не обрываются, а, раздвигаясь, огибают ее (при небольших размерах опухоли) или переходят на опухоль и, постепенно истончаясь, теряются (при крупных опухолях, а также сидящих на широком основании или исходящих из глубоких слоев стенки желудка). При доброкачественных опухолях, даже имеющих большие размеры, полного нарушения эластичности стенки и ее сократительной способности в области поражения не наблюдается.

Злокачественные лимфомы. Поражение желудка при злокачественных лимфомах встречается относительно редко, однако значительно чаще, чем других органов пищеварительного тракта. Может развиться в любом возрасте. Различают ограниченную (узловатую), диффузную (инфильтративно-язвенную) и смешанную формы. Наиболее часто наблюдается инфильтративная форма лимфомы. Процесс может ограничиваться слизистой оболочкой желудка либо прорастать всю его стенку. Чаще поражаются малая кривизна и выходной отдел желудка. Иногда изменения через привратник распространяются на двенадцатиперстную и тощую кишку. Нередко при этом бывают поражены абдоминальные лимфатические узлы и селезенка. При инфильтративной форме злокачественной лимфомы утолщенные складки слизистой оболочки теряют способность к моделированию, первое время сохраняют продольное направление, а затем принимают вид массивных валов или мозговых извилин. Иногда рельеф слизистой оболочки напоминает булыжную мостовую. Но могут наблюдаться и сглаженные складки, а также участки, на которых складчатость полностью отсутствует.

Лечение

При отсутствии осложнений лечение следует начинать с консервативных мероприятий. Больным назначают внутрь теплый 10% раствор соды или боржом, целлюлоза, папаин в сочетании с легким массажем области желудка. У значительной части больных эти мероприятия вызывают разрушение фитобезоаров.

Как любое инородное тело, безоар небольших размеров может выйти самостоятельно. Если он пройдёт зону пилорического жома и двенадцатиперстной кишки, то практически всегда может выйти без оперативного вмешательства. У детей инородные тела продвигаются быстрее, чем у взрослых.

При неуспехе консервативных мероприятий показано оперативное лечение, особенно больным трихо-, себо- и шеллак-безоарами, т. к. консервативное лечение при них неэффективно. Менее плотные (фито-, пиксо-, себобезоары) удаляют эндоскопически: производится извлечение с помощью гастроскопа после предварительного дробления. Неудачные попытки являются показанием к оперативному лечению. Лечение плотных и осложненных безоаров только хирургическое. Операция заключается в удалении безоара путем гастротомии.

Прогноз благоприятный.

Искусственные безоары в медицине

Существование безоаров в желудке длительное время сопровождается значительным снижением веса тела. Основываясь на наблюдении за такими больными, датские врачи Ole Nieben и Henrik Harboe предложили новый метод снижения веса - с помощью вводимого в желудок резинового баллона, заполненного жидкостью.

Баллон, введенный в желудок, действует по двум направлениям: во-первых, он снижает емкость желудка, так что пациент сможет съесть меньший объем пищи; во-вторых, он воздействует на рефлекторные зоны желудка, тем самым вызывая чувство сытости.

С 1982 года было создано и исследовано несколько моделей таких баллонов. Международная группа из 75 экспертов, собравшаяся во Флориде в 1987 году, сформулировала требования к "идеальному" баллону. Эти требования были следующими:

· Баллон должен заполняться жидкостью, а не воздухом. Заполнение жидкостью усиливает чувство насыщения.

· Возможность заполнять баллон разными объемами жидкости.

· Гладкая поверхность.

· Наличие рентгеноконтрастной метки, чтобы можно было отследить положение баллона в желудочно-кишечном тракте.

· Баллон должен быть изготовлен из прочного материала и не допускать протечек.

В настоящее время (октябрь 2003 года) в мире выпускается единственный баллон - BIB (Bioenterics Intragastric Balloon). В принципе, BIB удовлетворяет всем требованиям идеального баллона. Он представляет собой гладкий шар, сделанный из высококачественной силиконовой резины. Шар заполняется водой. Емкость его может варьировать от 400 до 700 мл. Баллон имеет рентгеноконтрастный клапан, через который он заполняется. При объеме 500 мл диаметр баллона составляет 13 см.

Противопоказания:

o Ставить баллон только по косметическим соображениям нельзя.

o Установка баллона противопоказана пациентам с индексом массы тела меньше 30 (за исключением случаев, когда у пациентов имеются сопутствующие заболевания, течение которых может улучшиться на фоне снижения веса тела).

o Использование системы BIB противопоказано пациентам, которые ранее перенесли операции на брюшной полости и гинекологические операции.

o Постановка баллона противопоказана при наличии воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, включая эзофагит, язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона, злокачественных опухолей желудка.

o Постановка баллона противопоказана при наличии потенциальных источников кровотечения в желудочно-кишечный тракт, таких как варикозное расширение вен пищевода и желудка, врожденных и приобретенных телеангиэктазиях, других врожденных аномалиях желудочно-кишечного тракта, например атрезиях и стенозах.

o Постановка баллона противопоказана при наличии больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

o Постановка баллона противопоказана при наличии стриктур и дивертикулов глотки и пищевода.

o Постановка баллона противопоказана при наличии других медицинских проблем, которые могут затруднить выполнение гастроскопии.

o Также противопоказанием к постановке баллона является наличие психических расстройств.

o Постановка баллона противопоказана при наличии алкоголизма и наркомании.

o Постановка баллона противопоказана людям с низкой дисциплиной, которые не могут соблюдать назначенный диетический режим питания, и не могут приходить на врачебный контроль 2 раза в месяц.

o Противопоказанием является постоянный прием аспирина, других противовоспалительных лекарств, стероидов, препаратов, раздражающих желудок, а также антикоагулянтов (лекарств, понижающих свертывание крови).

o Противопоказанием к постановке баллона является наличие беременности или кормление ребенка грудью.

Перед установкой баллона выполняется гастроскопия - осмотр пищевода и желудка на предмет наличия заболеваний, которые могут являться противопоказанием для установки BIB. Затем через рот вводится баллон. К катетеру подключается шприц, и под контролем зрения баллон начинает раздуваться. При этом чехол, в котором находится баллон, разрывается, и баллон освобождается. Когда баллон заполняется на необходимый объем (500 мл), катетер вытягивается из баллона, клапан при этом закрывается. Баллон становится свободным шаром в просвете желудка. Через несколько часов после установки баллона пациент может уехать домой, рекомендуется остаться в клинике до утра: первая ночь после установки баллона может быть очень неприятной, могут быть сильная тошнота, многократная рвота.

Ежедневно, в течение всего времени нахождения баллона в желудке (то есть 6 месяцев), пациент должен получать омепразол по 20 мг в сутки (по 1 таблетке на ночь).

Питание при установленном баллоне в принципе может быть обычным, однако наилучшие результаты были получены, если пациент потреблял 1000-1500 ккал в сутки.

По истечении 6 месяцев баллон нужно удалять. Если пациент плохо переносит баллон, удаление приходится делать и раньше намеченного срока. Удаление производится натощак. В желудок вводится гастроскоп для осмотра.

За время нахождения в желудке баллон изменяет свой цвет - вместо белого и прозрачного, он становится коричневатым. Это связано с тем, происходит окрашивание стенки баллона желчными пигментами. Баллон прокалывают иглой, и из него отсасывается жидкость. После отсасывания жидкости, баллон спадается. На складку стенки баллона набрасывают специальную петлю, после чего баллон извлекается вместе с гастроскопом. Через 2-3 часа после удаления баллона пациент может уехать домой.

Возможны осложнения: непереносимость баллона, самостоятельное сдутие, развитие эрозий и изъязвлений желудка (чаще они возникают, если пациент не принимает омепразол для подавления выработки соляной кислоты в желудке), чувство переполнения желудка, изжога.

Метод является достаточно эффективным в лечении ожирения.



Клинический случай

Больная М. 15 лет поступила 25 сентября 2017 года в отделение общей хирургии ГБУЗ Но Городской больницы № 33 в экстренном порядке с жалобами на острые боли в животе, горечь во рту в течение последних двух недель.

В результате клинико-лабораторного обследования острая хирургическая патология была исключена.

Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови были в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование брюшной полости - хронический бескаменный холецистит. При ФГДС 26.09.17 желудок обычных размеров, не увеличен. Содержимое сок, слизь. В полости желудка выявлено инородное тело (безоар) плотной консистенции размерами 8х4 см. В области угла желудка - хроническая язва размерами 1,5х1 см, слизистая желудка ярко гиперемированная, отечная.

Привратник округлой формы, свободно проходимый эндоскопом. Слизистая двенадцатиперстной кишки розовая. При контрольной ФГДС 27.09.17 была произведена оценка технической возможности эндоскопического удаления безоара.

Попытка размельчения безоара при помощи эндоскопических щипцов, ножниц, эндопетли была неудачной. Безоар представлял собой плотное, солидное образование, с которого было невозможно взять скус даже при помощи биопсийных щипцов.

Было установлено, что больная имеет вредную привычку заглатывания волос и неустановленных инородных тел. Решено было провести курс медикаментозной терапии включающий ингибиторы протонной помпы, антибактериальную терапию.

С учетом невозможности эндоскопического удаления безоара рассматривались другие варианты лечения такие как литотрипсия, растворение безоара и т.д. Однако было решено выполнить удаление безоара желудка хирургическим путем, как наиболее безопасным и радикальным способом лечения после заживления язвы желудка.

При контрольной ФГДС отмечалась положительная динамика заживления язвы желудка- уменьшение размеров язвы до 0,8х0,7 см, уменьшение гиперемии слизистой оболочки желудка. Больная была выписана 13.10.2017 с рекомендациями повторной госпитализации в хирургическое отделение для планового оперативного лечения после заживления язвы желудка.

Спустя двое суток после выписки больная поступила повторно 15.10.17 в экстренном порядке с болями в животе.

На основании жалоб, анамнеза развития заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования был выставлен диагноз: Безоар желудка. Хроническая язва (пролежень) желудка.

Учитывая большие размеры 8х4 см, солидный характер безоара, невозможность эндоскопического удаления решено было выполнить оперативное лечение в плановом порядке.

Операция: 18.10.17 г. под эндотрахеальным наркозом была выполнена минилапаротомия длиной до 6,0 см. Гемостаз. Выпота нет. При ревизии в антральном отделе желудка пальпируется подвижное образование размерами до 8х4 см.

Желудок взят на держалки, произведена гастротомия в поперечном направлении длиной 5,0 см.

С техническими трудностями образование извлечено из желудка. При осмотре слизистая желудка гиперемированная, в области угла определяется хроническая язва (пролежень) размерами 8х7 мм. Желудок ушит двухрядным швом (рис.1). Шов герметичен. Операционная рана послойно ушита наглухо.



Рис.1 Ушивание гастротомной раны.

Макропрепарат: Образование (полибезоар) черного цвета, размерами 8,0х5,0х4,0 см состоит из волос, органического вещества типа пенопласт. Образование овальной формы, слоистое, каменистой плотности, с гладкой поверхностью (рис. 2) , на разрезе сетчатая структура серо - желтого цвета, напоминающая монтажную пену (рис.3).

Рис. 2 Макропрепарат безоар желудка (полибезоар).



Рис. 3 Безоар на разрезе.

опухоль безоар пищеварительный желудок

В послеоперационном периоде получала обезболивающую, инфузионную, противоязвенную терапию, физиолечение. Течение послеоперационного периода гладкое, рана зажила первичным натяжением. Гистология от 24.10.17. № 46727 - 29/3. Заключение.: Инородное тело плотной консистенции, серо - коричневого цвета.

Выписана 30.10.17. в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 1,5 месяца. Жалоб нет. Здорова. Рекомендовано ФГДС контроль через 1,5 месяца, консультация психиатра.

Список литературы

1. Г.С. Джулай «Безоары пищеварительного тракта: пугающие находки» 2018г.

2. Деденков О.А., Узакбаева Д.И., Смирнов Н.В., Добровольский С.Р. Редкая причина кишечной непроходимости .Анналы хирургии. - 2005.

3. Большая Медицинская Энциклопедия. - Безоары.

4. Давыдкин В.И., Анаськин С.Г. «Ми- нералобезоары желудка и тонкой кишки», журнал «Вестник хирургии им И.И.Грекова, 2001год, том 160 №4.

5. Бурков С. Г., Арутюнов А. Г., Атабекова Л. А., Виноградова Н. М., Грудий М. В., Коноплев В. Б., Кутепова С. Ю. - Ультразвуковая диагностика фитобезоаров желудка, клиническое наблюдение. - SonoAce-International. - №10. - 2002.

6. Пермская М.А., Субботин В.М., Давидов М.И., РЫлов Ю.Л. «Два необычных наблюдения безоаров кишечника», «Вестник хирургии им. И.И.Грекова, т. 158 №3, 1999год

7. Похудение - эндоскопическое лечение: внутрижелудочный баллон для снижения веса. - Тюмень. - 2004.

8. Сидоров П. И., Михеева В. В. - Трихобезоар желудочно-кишечного тракта в клинике детского невроза. - Архангельская государственная медицинская академия, Детский гастроэнтерологический центр. - 2003.

9. Хирургические болезни. - Под ред. М. И. Кузина. - М.: Медицина, 1986.

10. Шубин В. Н. - Редкие хирургические болезни. - Издательство Казанского университета. - 1969.

11. Щербинина М. Б. - К вопросу об инородных телах желудка у человека. Гастроэнтерология. - № 4(14). - 2003.

12. А.Н.Кишковский «Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии», Москва, «Медицина», 1987год.

13. Гупордава Ш.А., Кофкин А. И. «Инородные тела желудочно-кишечного тракта» 1969год, изд. «Валгус», Таллин.

14. Крылов Н. Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причина, факторы риска, диагностика, лечение // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -- 2001 --№ 11

15. Пипиа И. К., Телиа А. В. Клиника и лечение безоаров желудка и кишок у людей. -- Тбилиси, 1972.

Размещено на Allbest.ru

...