Хирургическое лечение пациентов с последствиями вывихов акромиального конца ключицы

Размещено на http: //www. allbest. ru/

1Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

2Городская Клиническая Больница Имени С. П. Боткина, Москва

Хирургическое лечение пациентов с последствиями вывихов акромиального конца ключицы

Г.М. Кавалерский, Е Б. Калинский, Б.М. Калинский,

Л.А. Якимов, А.Д. Ченский, А.А. Кащеев,

Г.А. Кащеев, И.И. Голдберг

Аннотация

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Кавалерский Г.М., Калинский Б.М., Калинский Е.Б., Якимов Л.А., Ченский А.Д., Кащеев А.А., Кащеев Г.А., ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ// Кафедра травматологии и ортопедии. 2015.№ 3(15). с.17-20 [Kavalersky G.M., Kalinsky B.М., Kalinsky E.B., Yakimov L.A., Chensky A.D., Kacheev A.A., Kacheev G.A., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2015.№ 3(15). p.17-20]

http://jkto.ru/id-3/id-2/3-15-2015-/id-3.html

http://elibrary.ru/item.asp?id=24357277

Повреждения в области акромиально-ключичного сустава (АКС) среди молодого трудоспособного населения является частой травмой. Оказание экстренной хирургической помощи таким пациентам не всегда возможно, в связи с чем, в повседневной травматологической практике не редко приходится сталкиваться с застарелыми случаями повреждения АКС.

Цель: оценить эффективность нового, разработанного в нашей клинике, метода лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы.

Материалы и методы: В исследовании приняли участие 27 человек обоего пола с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы III-V стадии по Rockwood, в возрасте от 17 до 56 лет. Всем пациентам была выполнена оперативная малоинвазивная реконструкция ключично-клювовидной связки и трансартикулярная фиксация АКС по разработанной нами малоинвазивной методике. Через 8 месяцев проводилась оценка функциональных и хирургических результатов лечения.

Результаты: Через 2 месяца с момента операции, большинство ( 25 из 27 случаев) оперированных нами пациентов вернулись к привычному образу жизни, а спустя еще 2 месяца они имели возможность приступить к спортивным нагрузкам. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 месяцев после операции и позднее отмечается правильное соотношение костей в АКС и стабильность фиксатора. При использовании визуально-аналоговой шкалы выявлен хороший результат (0-3 балла) у 92,6% пациентов.

Вывод: предложенный нами впервые способ лечения застарелых повреждений АКС показал хорошие отдаленные результаты лечения.

Ключевые слова: акромиально-ключичный сустав, травма, лечение застарелых повреждений.

Введение

По данным различных авторов, частота встречаемости травматического вывиха акромиального конца ключицы составляет от 12,5 до 26,1 % в структуре скелетной травмы и в 11 % в структуре спортивной травмы [ 1]. В настоящее время, для оценки степени тяжести и характера повреждения существует множество классификаций. В нашем исследовании была использована классификация Rockwood, согласно которой вывихи акромиального конца ключицы могут быть следующих типов:

I тип - частичное повреждение акромиально-ключичной связки. Клювовидно-ключичная связка, капсула сустава, дельтовидная и трапециевидная мышцы интактны.

II тип - разрыв акромиально-ключичной связки и капсулы сустава. Подвывих акромиального конца ключицы кверху. Частичное повреждение клювовидно-ключичной связки, но клювовидно-ключичное пространство не расширено.

III тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кверху (максимум в два раза).

IV тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кзади в толщу трапециевидной мышцы.

V тип -- разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кверху (более чем на в два раза).

VI тип (встречается крайне редко) - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён книзу и кпереди и находится позади сухожилий короткой головки бицепса плеча и клювовидно-плечевой мышцы.

В силу разных обстоятельств, оказание экстренной хирургической помощи пациентам с повреждениями АКС III-VI стадий по описанной выше классификации не всегда возможно, в связи с чем, в повседневной травматологической практике не редко приходится сталкиваться с застарелыми случаями повреждения АКС. К таким пациентам необходимо особое внимание и подход. Применяемые в застарелых случаях современные малоинвазивные высокотехнологичные методики стабилизации акромиального конца ключицы [3], разработанные для свежей травмы, в том числе артроскопические [5,9], зачастую оказываются несостоятельны на ранних этапах послеоперационной реабилитации, требуют длительного лечения и не редко повторных операций [4,10].

Цель исследования

Целью нашего исследования является оценка эффективности нового, разработанного в нашей клинике, метода лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы и последствий повреждений АКС.

1. Материалы и методы

В нашем исследовании приняли участие 27 человек обоего пола с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы III-V стадии по Rockwood, в возрасте от 17 до 56 лет. Среди них встречались пациенты перенесшие спортивную (51,9%), дорожно-транспортную (14,8%) и бытовую (33,3%) травмы.

Всем пациентам была выполнена оперативная реконструкция ключично-клювовидной связки и трансартикулярная фиксация АКС. В ходе операции проводилась резекция фиброзной ткани, удаление интерпонента, мениска и рубцов из полости сустава. Для восстановления ключично-клювовидной связки применялась малоинвазивная (пуговичная) методика, позволяющая через минимальный доступ в проекции сустава, после выполнения полноценного дебридменда, выполнить ее реконструкцию. Под интраоперационным рентгенологическим контролем выполнялось пе Предложенный подход к лечению пациентов с застарелыми травматическими вывихами акромиального конца ключицы продемонстрировал хорошие функциональные результаты. Через 2 месяца с момента операции, большинство ( 25 из 27 случаев) оперированных нами пациентов вернулись к привычному образу жизни, а спустя еще 2 месяца они имели возможность приступить к спортивным нагрузкам. Разработанный протокол лечения позволил получить более чем в 90% случаев полное восстановление функции, избежать повторных оперативных вмешательств и серьезных хирургических осложнений. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 месяцев после операции и позднее отмечается правильное соотношение костей в АКС и стабильность фиксатора. При использовании визуально-аналоговой шкалы выявлен хороший результат (0-3 балла) у 92,6% пациентов. ркутанное трансартикулярное введение 2-х спиц через акромиальный отросток лопатки в акромиальный конец ключицы. Последующие 6 недель пациентам предписывалась иммобилизация руки в ортезе типа Дезо. Удаление спиц выполнялось на 4-ой неделе с момента операции.

В дальнейшем проводилась послеоперационная и постиммобилизационная реабилитация по разработанному в нашей клинике алгоритму с применением ортопедических аппаратов [6], тренажеров и лечебной гимнастики.

Сроки оказания хирургической помощи составляли от 8 до 19 суток с момента получения травмы. В ходе наблюдения за пациентами проводились этапные (промежуточные) контроли, однако окончательная оценка результатов лечения проводилась через 8 месяцев с момента операции, при помощи рентгенологического контроля, определения объёма движений в плечевом суставе и визуально-аналоговой шкалы.

Результаты

Предложенный подход к лечению пациентов с застарелыми травматическими вывихами акромиального конца ключицы продемонстрировал хорошие функциональные результаты. Через 2 месяца с момента операции, большинство ( 25 из 27 случаев) оперированных нами пациентов вернулись к привычному образу жизни, а спустя еще 2 месяца они имели возможность приступить к спортивным нагрузкам. Разработанный протокол лечения позволил получить более чем в 90% случаев полное восстановление функции, избежать повторных оперативных вмешательств и серьезных хирургических осложнений. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 месяцев после операции и позднее отмечается правильное соотношение костей в АКС и стабильность фиксатора. При использовании визуально-аналоговой шкалы выявлен хороший результат (0-3 балла) у 92,6% пациентов.

Обсуждение результатов

Для осуществления фиксации АКС разработано много способов и методик [4, 5, 7], наиболее распространенной и общепризнанной из них в настоящее время считается операция с использованием крючковидной пластины. Фиксация АКС крючковидной пластиной надежна и стабильна, однако имеет ряд недостатков. Для выполнения этой операции требуется достаточно большой разрез (~10 см). К тому же, крючок пластины, который заводят под акромиальный отросток, располагается в непосредственной близости и даже в контакте с сухожилиями ротаторной манжеты, которые травмируются о пластину при движениях плечом. В результате этого может возникнуть тенопатия сухожилий ротаторной манжеты, в связи с чем рекомендуется выполнять удаление импланта через несколько месяцев, что по сути означает еще одну операцию. Кроме того, известны случаи, когда происходил перелом ключицы по медиальному краю пластины, лизирование акромиального конца ключицы и миграция металлофиксатора. [7, 8]. Разработанная нами операция является малоинвазивной и минимально травматичной, при этом она позволяет полноценно визуализировать и освободить полость акромиально-ключичного сустава, выполнить точную анатомическую репозицию под контролем глаза и стабильно зафиксировать акромиальный конец ключицы, избежав при этом осложнений связанных с применением крючковидной пластины. Удаление трансартикулярных спиц возможно в амбулаторных условиях и технически очень простое.

Клинический пример

В травматологическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина поступил пациент А.А.Ф., 37 лет (и.б. No1068) с травматическим полным вывихом акромиального конца правой ключицы шестидневной давности (рис. 1). Предоперационное обследование заняло двое суток.

На восьмые сутки с момента травмы пациенту выполнена операция: открытое вправление вывиха правой ключицы и фиксация правого акромиально-ключичного сустава малоинвазивной «пуговичной» системой и 2-мя спицами трансартикулярно под контролем эОП (рис. 2). В ходе операции из доступа около 3-х см выполнен полноценный дебридмент околосуставной области, а также удаление рубцовых интерпонентов из полости акромиально-ключичного сустава.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы удалены в положенные сроки. Больной соблюдал предписанный ему режим иммобилизации ортезом типа Дезо. По прошествии 4-х недель с момента операции произведено удаление спиц и выполнена контрольная ренгенография (рис. 3).

На 7-ой неделе с момента операции пациент приступил к занятиям ЛФК. В рамках разработанного нами протокола реабилитации пациентов после подобных хирургических вмешательств, выполнялась механотерапия (рис. 4) и комплекс физических упражнений. По истечению срока приблизительно 2-х недель объем движений в правом плечевом суставе был восстановлен. На контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции отмечен полный объем движений в правом плечевом суставе, отсутствие болевого синдрома, восстановление тонуса мышечной системы правого надплечья и плеча.

Результат лечения пациента А.А.Ф., 37 лет (и.б. No1068) расценен как отличный. Благодаря примененной тактике лечения удалось достигнуть хорошей и быстрой функциональной реабилитации пациента (рис. 5). Выполнение малоинвазивного вмешательства, обеспечивающего полноценную репозицию, резекцию рубцов и интерпонета области сустава, а также стабильную фиксацию акромиального конца ключицы, позволило достигнуть быстрого восстановления функции и восстановить трудоспособность молодого пациента в короткие сроки, избежав, при этом, осложнений связанных с операцией и имплантацией массивных фиксаторов.

Выводы

Таким образом, предлагаемый нами способ лечения застарелых повреждений АКС показал хорошие отдаленные результаты лечения. Функциональное восстановление пациентов проходило согласно разработанному протоколу и позволило вернуть привычное качество жизни большинству оперированных нами пациентов. Хирургическая техника описанной операции имеет такие существенные преимущества, как минимальная инвазивность, отсутствие необходимости повторных вмешательств для удаления имплантов, отсутствие вторжения в плечевой сустав и субакромиальное пространство и относительно высокая степень воспроизводимости, т.е. доступности для повседневного применения в травматологической практике без специальной подготовки. Отмечена также экономическая выгода такого подхода, в виде уменьшения продолжительности стационарного лечения, а так же отсутствия необходимости применения дорогостоящих имплантов [11].

хирургический вывих акромиальный ключица

Список литературы

1. Файтельсон A.B., Дубровин Г.М., Тихвненко С.н. Раннее восстановление функции плечевого сустава при вывихах акромиальногоконца ключицы.// В ст. Материалы всероссийского симпозиума «коленный и плечевой сустав xxI век. Я., 2000

2. ISAKOS Upper Extremity Committee Consensus Statement on the Need for Diversi cation of the Rockwood Classi cation for Acromioclavicular Joint Injuries; Beitzel, Mazzocca, Bak, Itoi, Kibler, Mirzaya, Imho , Calvo, Arce, Shea, Upper Extremity Committee of ISAKOS-- Arthroscopy. 2014 Feb;30(2):271-8.

3. Minimally Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR), Rosslenbroich , zantop et al.-- Oper Orthop Traumatol. 2010 Mar;22(1):52-61.

4. Biomechanical Consequences of Coracoclavicular Reconstruction Techniques on Clavicle Strength, Dornan, Millett, wijdicks et al.-- Am J Sports Med., 2014 Mar 13

5.Arthroscopically assisted stabilization of acute injury to the acromioclavicular joint with the double TightRopeTM technique: one-year results, Pauly, Scheibel M et al.-- Unfallchirurg. 2013 Feb;116(2):125-30.

6. e gymnastics shoulder , Gerhardt , Scheibel et al.-- Orthopade. 2014 Mar;43(3):230-5.

7. Associated lesions requiring additional surgical treatment in grade 3 acromioclavicular joint dislocations, Parten P, Denard P, Burkhart SS et al., Arthroscopy. 2014 Jan;30(1):6-10. 10.1016/j. arthro.2013.10.006.

8. Acromio-clavicular repair using two di erent techniques, Parchi P, Piolanti N, Michele L. et al, Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Feb;24(2):237-42. 10.1007/s00590-013-1186-1. Epub 2013 Feb 13.

9.Instability of the sternoclavicular joint: current concepts in classi cation, treatment and outcomes, Le Leu A, Lambert SM et al, Bone Joint J. 2013 Jun;95-B(6):721-31. 10.1302/0301- 620x.95B6.31064.

10.Stabilization for the disrupted AC-joint using a braided polyester prosthetic ligament. wright J, Osarumwence D., et al J of Orthopedic Surgery, 2015;23(2):223-8

11. Acute acromioclavicular dislocation: a cheaper, easier and all- arthroscopic system. Sastre S, Dada M, Lozano L, et al Acta Ortho Belg. 2015 Mar;81(1):161-4

12. Continuous Loop Double Endobutton Reconstruction for AC- Joint dislocation. Struhl S, wolfson T, et al Am J Sports Med. 2015 Oct.;43(10):2437-44

Размещено на Allbest.ru