Причины болевого синдрома у пациентов с приобретенным плоскостопием

Размещено на http://www.allbest.ru/

Причины болевого синдрома у пациентов с приобретенным плоскостопием

Болевой синдром является основной причиной обращения за медицинской помощью у пациентов с приобретенным плоскостопием. Определение локализации, выраженности, периода возникновения болевого синдрома и его причин было основной целью данного исследования.

Для диагностики использовались клинические методы обследования пациента и функциональные пробы.

У пациентов выявлено увеличение выраженности болевого синдрома в соответствии с тяжестью патологии. В дебюте заболевания пациенты отмечают боль в медиальных отделах стопы и в проекции сухожилия задней большеберцовой мышцы. С течением времени, при прогрессировании деформации болевой синдром преимущественно локализуется в латеральных отделах стопы, наиболее частой причиной болей данной локализации является латеральный малоберцово-пяточный импиджмент синдром.

Целью данного исследования было определение локализации и выраженности болевого синдрома у пациентов с приобретенным плоскостопием и дисфункцией задней большеберцовой мышцы.

Для диагностики использовались клинические методы об- следования пациента и функциональные пробы.

Приобретенное плоскостопие у взрослых - это деформация, которая развивается после окончательного формирования опорно-двигательного аппарата. Приобретенное плоскостопие взрослых должно быть дифференцированно от конституционального плоскостопия, которое возникает и сохраняется в процессе формирования опорно-двигательного аппарата. Как правило, конституциональное плоскостопие клинически долгое время может не проявлять себя. [1, 2].

Одной из наиболее распространенных причин приобретенного плоскостопия считается травматическое или дегенеративное повреждение сухожилия задней большеберцовый мышцы [зББМ] с возникновением недостаточности его функции.

Впервые теносиновит сухожилия зББМ был описан Kulowski в 1936 году [3].

В последующем Key в 1956 году описал хирургическое лечение частичного разрыва сухожилия задней большеберцовый мышцы [4].

В 1974 году Goldner с соавторами описал хирургическое лечение 9 пациентов с дисфункцией сухожилия задней большеберцовый мышцы [5].

В начале 1980 годов jahss, Mann, and johnson определили, что дисфункция сухожилия задней большеберцовый мышцы является наиболее распространенной причиной приобретенного плоскостопия у взрослых [6, 7].

Вместе с тем в ряде работ сообщается, что при транспозиции задней большеберцовый мышцы не всегда развивается приобретенное плоскостопие [8].

Существует много причин возникновения приобретенного плоскостопия включая переломы и вывихи, разрывы сухожилий, сращение костей предплюсны (тарзальную коалицию), нейроартропатию, неврологические заболевания, приводящие к снижению силы мышц голени и стопы, а так же различные ятрогенный причины.

В результате исследования микроструктуры сухожилия задней большеберцовый мышцы было определено, что сухожилие состоит из различных отделов, неоднородных по своей структуре. Центральные отделы сухожилия, расположенные за медиальной лодыжкой имеют фиброхрящевую структуру. Впереди расположены тонкие волокна толщиной около 30 nm, позади которых располагается слой разнонаправленно ориентированных волокон толщиной около 150 мm. Основная порция сухожилия, расположенная позади этих двух слоев имеет продольное расположение волокон [9].

Истинная этиологическая причина дисфункции задней большеберцовый мышцы остается неясной. Спонтанные дегенеративные разрывы и удлинение сухожилия наиболее частой причиной. К факторам риска можно отнести женский пол и поздний взрослый возраст по критериям ВОз (средний по данным исследований возраст - 45-55 лет), повышенное питание, прием кортикостероидов, дополнительная ладьевидная кость (os tibialis externum) различные нарушения периферического кровообращения [10, 11]

Дисфункция задней большеберцовый мышцы 2 степени приводит к уменьшению нагрузки на латеральные отделы стопы, что приводит к значительному нарушению функциональной биомеханики стопы и возможности удерживать равновесие [12 ].

Наиболее значимыми клиническими проявлениями дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы являются вальгусвная деформация задних отделов стоп, уплощение продольного свода стопы и абдукция предплюсны. Дисфункция задней большеберцовый мышцы - это динамически меняющийся патологический процесс, имеющий определенные стадии и степень деформации. В ранних стадиях пациенты как правило не имеют деформации, но жалуются на болевой синдром в проекции медиальных отделов стопы и голеностопного сустава. В более поздних стадиях как правило болевой синдром в медиальных отделах отсутствует, но имеется болевой синдром в латеральных отделах, обусловленый импиджментом и развитием деформирующего артроза голеностопного и подтаранного суставов.

плоскостопие медицинский пациент

В настоящее время описано 4 стадии дисфункции задней большеберцовый мышцы. Разделение данной патологии на стадийность даёт отправную точку для определения тактики хирургического лечения.

Первая стадия характеризуется болевым синдромом в медиальных отделах стопы и голеностопного сустава, теносиновиитом задней большеберцовый мышцы. Деформация, как правило, отсутствует. Нормальная длинна сухожилия сохранена и при обследовании пациентов определяется нормальное положение стоп при одностороннем и двустороннем тесте отрыва пяток от поверхности опоры. У данной категории пациентов нет вальгусной деформации задних отделов стоп, варусной деформации оси головок плюсневых костей или других видов деформации.

На 2 стадии развития патологического процесса отмечается развитие вальгуса задних отделов стопы, как результат дегенеративных изменений задней большеберцовый мышцы и медиального святочного комплекса. В последнее время данную стадию часто подразделяют на 2а, 2б стадии. Более логично и правильно было бы подразделять эту стадию на три 2A (лег- кая), 2B (средней степени) и 2C (тяжелая). На стадии 2A имеется отек и боль в медиальных отделах стоп и ранние проявления плоскостопия: абдукция плюсневых отделов стоп и симптом «большого количества пальцев стопы» при осмотре со спины. Эти пациенты, как правило, могут оторвать пятку при опоре на одну конечность, но разгибание стопы сопровождается болевым синдромом. Пятка переходит в варусное положение при подъеме на носки с опорой на две стопы, имеется легко устранимая при осмотре вальгусная деформация задних отделов стоп и абдукция плесневых отделов. Имеется минимальная компенсаторная варусная деформация оси подошвенных отделов головок плесневых костей.

На стадии 2B у пациентов отмечается дальнейшее прогрессирование деформации и симптомов заболевания. Эта стадия характеризуется вальгусной деформацией оси пяточной кости но не более 15 градусов, пациент не может пронировать пятку, хотя некоторая инверсия присутствует. Обычно пациент может встать на носок одной ноги, но это движение выполнить достаточно сложно и оно сопровождается болевым синдромом.

В поздний стадии - 2C болевой синдром перемещается латерально. Боль возникает вследствие латерального подмалоберцового импинджмента (сдавленная мягких тканей между головкой малоберцовый кости и пяточной костью). Прогрессирует дисфункция задней большеберцовой мышцы - при подъеме на носки стоп пятки не переходят в варусное положение, пациент не может встать на носок одной стопы.

Вальгус задних отделов стопы увеличивается до 15 граду- сов и более, абдукция передних отделов стоп становится более выраженной, что сопровождается значительным уменьшением высоты сводов и уплощением стопы. Часто при выведении пятки в нейтральное положение отмечается значительный варус передних отделов стопы и невозможно пассивно вывести плюсневые кости в среднефизиологическое положение. Варус передних отделов стопы на 10 и более градусов, по сравнению с противоположной стороной, характерен для этой стадии и считается значительным.

Стадия 3 характеризуется ригидный деформацией. Вальгусная деформация пяточной кости пассивно устраняется лишь с выраженным усилием и варус передних отделов стоп пассивно корригировать не представляется возможным. Присоединяется болевой компонент,связанный с деформирующим артрозом подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. У пациентов имеется значительное уменьшение сводов стоп и явления деформирующего артроза средних отделов стопы, особенно в медиальных отделов.

Стадия 4 введена Mark Myerson и обусловлена вторичной вальгусной деформацией голеностопного сустава. Прогрессирование деформации сопровождается истончением латеральных отделов хряща без значительной деформации в голеностопном суставе.

Проведено исследовани 327 пациентов, обратившихся в КГБ имени С.П. Боткина по поводу различных деформаций стоп. Приобретенное полоскостопие взрослых с дисфункцией задней большеберцовой мышцы было выявлено у 71 (21,7% от общего числа оследованных пациентов) пациента. Средний возраст обследованных пациентов 51±10.95 (±m) лет. Женщины составили 90,1% от обещго числа пациентов.У 37 обследованных (52,1%) был поставлен диагноз дисфункции задней большеберцовой мышцы 1 степени, у 22 пацентов (31%) - 2 степени, у 10 пациентов (14,1%) -3 степени, у 2 (2,8%) -4 степени.

У пациентов первой группы болевой синдром локализовался в проекции ладьевидной кости по медиальной поверхности и составлял 3,16±0,46 балла по шкале ВАш. Во второй группе пацеиентов у 15 болевой сидром отмечался в проекции задней большеберцовой мышцы и составил 3,68±0,62 баллов по шкале ВАш, у 7 пациентов присоединился так же болевой синдром в латеральных отделах стоп в проекции наружной лодыжки, что соответствовало 2С cтепени прогрессирования дисфункции задней большеберцовой мышцы. Однако выраженность болевого синдрома в латеральных отделах была незначительной и соответствовала до 3 баллов по шкале ВАш.

У 10 пациентов с ригидной вальгусной деформацией задних отделов стоп болевой синдром после физической нагрузки был наиболее выражен в латеральных отделах и соответствовал 4,5±0,51 баллов по 10-ти бальной шкале ВАш, в медиальных отделах болевой синдром составил 2,8±0,88 (средняя и ошибка среднего) баллов.

У 2 пациентов с 4 степенью деформации имелись явления деформирующего артроза голеностопного сустава. Болевой синдром было трудно локализовать. Беспокоили боли как в латеральных, так и в медиальных отделах стопы. Выраженность болевого синдрома соответствовала 6,5±0,37 баллов по шкале ВАш.

Следует отметить, что всем пациентам диагноз дисфункции был установлен впервые. Проблема патологии задней большеберцовой мышцы остается малоизвестной для отечественных травматологов и ортопедов, но является причиной развития болевого синдрома и снижения качества жизни.

Список литературы

плоскостопие медицинский пациент

1. Bubra PS, Keighley G, Rateesh S, Carmody D. Posterior tibial tendon dysfunction: an overlooked cause of foot deformity. j Family Med Prim Care. 2015 jan-Mar; 4 (1): 26-9. doi: 10.4103 / 2249-4863.152245. ?

2. Vittore D, Patella V, Petrera M, Caizzi G, Ranieri M, Putignano P, et al. Extensor de ciency: rst cause of childhood exible at foot. Orthopedics. jan 2009;32 ?

3. Kulowski J. Tendovaginitis (tenosynovitis): general discussion and report of one case involving the posterior tibial tendon. Missouri State Med Assoc. 1936;33:135.

4. Key JA. Partial rupture of the tendon of the posterior tibial muscle. j. Bone joint Surg. 1953; 35A:1006-8 ?

5. Goldner JL, Keats PK, Bassett Fh 3rd, Clippinger FW. Progressive talipes equinovalgus due to trauma or degeneration of the posterior tibial tendon and medial plantar ligaments. Orthop Clin North Am. jan 1974;5(1):39-51. ?

6. Van Gestel L, Van Bouwel S, Somville J. Surgical treatment of the adult acquired exible atfoot.Acta Orthop Belg. 2015 ?jun;81(2):172-83.Zgonis T. Adult-acquired atfoot deformity. Clin Podiatr Med Surg. 2014 jul; 31 (3): xi-xii. doi: 10.1016 / j.cpm.2014.05.001. Epub 2014 May 17.

7. Yeap JS1, Singh D, Birch R. Tibialis posterior tendon dysfunction: a primary or secondary problem?Foot Ankle Int. 2001 jan;22(1):51-5.

8. Petersen W., hohmann G. Collagenous bril texture of the gliding zone of the human tibialis posterior tendon. Foot Ankle Int. 2001 Feb;22(2):126-32.?

9.Spratley EM, Matheis EA, hayes CW, Adelaar RS, Wayne JS. A population of patient-speci c adult acquired atfoot deformity models before and a er surgery.

10. Ann Biomed Eng. 2014 Sep;42(9):1913-22. doi: 10.1007/s10439- 014-1048-y. Epub 2014 jun 12.

Размещено на Allbest.ru