Основные принципы диагностики перегрузочной метатарзалгии в поликлинической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основные принципы диагностики перегрузочной метатарзалгии в поликлинической практике

Проблема перегрузочной метатарзалгии малоизученна и в настоящее время не существует единого мнения о диагностике, дифференциальном диагнозе и выборе оптимальной тактики хирургического лечения данной патологии. В обзоре обсуждены вопросы дифференциальной диагностики и частоты встречаемости различных заболеваний, приводящих к возникновению болевого синдрома в переднем отделе стоп.

Целью данного исследования было проведение анализа количества первичной или перегрузочной метатарзалгии у пациентов, обращающихся к ортопеду по поводу различных деформаций стоп с учетом дифференциального диагноза с состояниями, имеющими сходную клиническую картину.

Для диагностики метатарзалгии использовались как клинические методы обследования, так и рентгеновское исследование с нагрузкой в прямой и боковой проекции.

Боль в переднем отделе стопы по разным данным составляет от 9,6 до 11,6% среди европейского населения от 10 до 75лет [1].?Боль, возникающая в результате чрезмерного давления на головки плюсневых костей в результате различных патологических структурно-функциональных изменений биомеханики стопы, называется перегрузочной или центральной метатарзалгией и является самостоятельным заболеванием, в то время как боль в переднем отделе стопы при невроме Мортона, остеохондропатии или артрите называется метатарзалгией до тех пор пока не установлен более точный диагноз.

M. Bardelli в своей аналитической статье, посвященной причинам метатарзалгии указывает, что метатарзалгия, обусловленная биомеханическими причинами, составляет 84,4% от всех причин боли в переднем отделе стопы [2].

Дифференциальный диагноз

При сборе анамнеза необходимо узнавать о предшествующих травмах и оперативных вмешательствах, которые могли привести к изменению морфологии стопы, о сахарном диабете и диабетической нейропатии [3].

Клиническое обследование включает в себя осмотр стопы стоя и при ходьбе, оценку связочного аппарата (эластичность связочного аппарата стопы), расположение локальных или диффузных участков гиперкератоза, нарушение чувствительности (онемение, жжение) и периферического пульса, сопутствующие деформации взаиморасположения костей стопы, оценку толщины подкожной жировой клетчатки подошвенной поверхности стопы.

Отмечены случаи, когда пациентам с первичной или перегрузочной метатарзалгией ошибочно ставился диагноз неврома Мортона и назначалось неадекватное лечение, которое в лучшем случае не давало никаких результатов. В дальнейшем такие пациенты получают либо консевативное лечение, либо используют ортопедические супинаторы, использование которых не приносит желаемые результаты.

Важной отличительной особенностью невромы Мортона от метатарзалгии является жжение, онемение или иные гипоестезии и парестезии. При подозрении на неврому общего межпальцевого нерва, необходимо проведение провоцирующего теста (тест Mulder). Тест заключается в следующем: одной рукой производится сжатие стопы в области головок плюсневых костей при одновременной пальпации другой рукой в меж- плюсневых промежутках, что вызывает жгучую стреляющую боль или гипоестезию, что и характерно для невромы Мортона [4]. Возможно использование лечебно-диагностического теста с введением местного анестетика в проекцию общего межпальцевого нерва и оценка динамики болевого синдрома. Клинические методы исследования, в большинстве случаев, более информативны, чем УЗИ и МРТ.

стопа поликлинический диагностика

В последнее время ситуация по МРТ диагрностике меняется: появляются высокопольные МРТ томографы с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла и сверх высокопольные аппараты с напряженгостью магнитного поля 3 Тесла и более, которые позволяют хорошо визуализировать различные структуры небольшого размера.

Наиболее значимыми клиническими прoявлениями метатарзалгии являются боль, локализованная под головкой плюсневой кости, иррадиирущая в пальцы, отек и воспаление мягких тканей по подошвенной или реже тыльной поверхности и неустранимый подошвенный гиперкератоз.

Учитывая, что пальцы контактируют с поверхностью 3?4 фазы ходьбы и давление под их кончиками сопоставимо с таковым под головками плюсневых костей, важно учитывать целостность мягкотканных компонентов плюснефалангового сустава при сопутствующей метатарзалгии молоткообразной деформации пальцев.

Положительный тест Lachman или тест выдвижного ящика в плюснефаланговом суставе указывает на разрыв связочного аппарата и нестабильность в этом суставе. Тест Lachman проводится следующим образом: одной рукой фиксируется плюсна в области головок плюсневых костей, а второй рукой между большим и указательным пальцами захватывается проксимальная фаланга пальца исследуемой стопы и осуществляется её вертикальное смещение. Если во время теста проксимальная фаланга смещается к тылу, то это указывает на повреждение связочного аппарата плюснефалангового сустава [5].

Сопутствующая метатарзалгии молоткообразная деформация часто развивается как результат длительной перегрузки и дегенеративного изменения (реже травматического повреждения) стабилизирующих структур плюснефалангового сустава при пере- грузочной метатарзалгии, а не как самостоятельное заболевание.

Практически у всех пациентов с молоткообразной деформацией пальцев стоп имелась предшествующая деформации метатарзалгия, что явно указывает на взаимосвязь и последовательность этих заболеваний.

Пальпация головок плюсневых костей позволяет выявить смещение жировой подушки или вызвать дискомфорт. Принудительное сгибание пальца в плюснефаланговом суставе может привести к натяжению коллатеральных связок и усилить боль при синовиите [5].

Изолированная метатарзалгия пятого луча, вызванная эрозией шейки пятой плюсневой кости, является проявлением ранней стадии ревматоидного артрита. Для ревматоидного артрита характерно постепенное вовлечение в патологический процесс плюснефаланговых суставов от пятого к первому[2].

Псориатический артрит вызывает двухсторонний, ассиметричный плюснефаланговый и межфаланговый полиартрит с боковыми эрозиями при отсутствии околосуставного остеопороза и костной пролиферации.

При болезни Фрейберга, в зависимости от стадии процесса, на рентгенограмме будет наблюдаться: уплощение головки на первой стадии, секвестрация головки с образованием отдельных фрагментов на третьей стадии и резорбция некротизированной кости с ремодуляцией головки, приобретающей блюдцеобразную форму [6].

Материалы и методы

Проведено исследoвание 861 пациента, обратившихся клинику по поводу различных патологических изменений стоп. У 63 пациентов выявленная метатарзалгия была самостоятельным заболеванием, что составило 7,3% от общего числа осмотренных.

Комбинированное плоскостопие с молоткообразной деформацией второго и/или третьего пальцев стоп и предшествующей метатарзалгией было выявлено у 140 пациентов, что составило 16,2% от общего числа осмотренных.

Неврома Мортона была причиной боли в переднем отделе стопы лишь у 17 пациентов, что составило 1,9% от общего числа обратившихся пациентов.

У 5 пациентов метатарзалгия была обусловлена ревматоидным артритом, что составило 0,58% от прошедших обследование больных.

Метатарзалгия на фоне псориатического артрита была выявлена у 5 пациентов, что составило 0,58%.

Болезнь Фрейберга с поражением головок плюсневых костей была выявлена у 6 пациентов, что составило 0,69% от общего числа осмотренных.

Общее число пациентов с различными видами метатарзалгии составило 236 человек. (Рис. 5)

Выводы

стопа поликлинический диагностика

Проблема данной патологии остается малоизученной, в связи с чем необходимо разработать четкие алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики, которая даст возможность выбрать патогмонически обоснованное лечение и улучшить качество жизни пациентов.

На диаграмме рис. 6 отмечен вклад различных патологических состояний в заболеваемость метатарзалгией. Каждое из этих состояний требует определенной диагностики и соответствующего лечения. Знание этиопатогенетических вариантов метатарзалгий дает возможность выбрать правильное лечение.

Патогенетическое лечение, основанное на восстановлении анатомии и функции поврежденного плюснефалангового сустава требует хирургического вмешательства, но позволяет снизить частоту рецидивов и улучшить статико-динамическую функцию стoпы.

Список литературы

1. Burzykowski G, Molenberghs D, Abeck E, haneke E, hay RJ, Katsambas D et al. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles project. Mycoses 2003; 46: 496-505 ?

2. Bardelli M, Turelli L, Scoccianti G. De nition and classi cation of metatarsalgia. Foot Ankle Surg.2003; 9:79-85. ?

3. DiPreta J. A. Metatarsalgia, Lesser Toe Deformities, and Associated Disorders of the Forefoot //Medical Clinics of North America. - 2014. - Т. 98. - No. 2. - С. 233-251. ?

4. G.Andrew Murphy. Lesser toe abnormalities. Metatarsophalangeal joint instability. Campbell's Operative Orthopaedics. Twel h edition. 3979-3981., 2012. ?

5. Besse J. L. Treatment of Metatarsalgia //European Instructional Lectures. - Springer Berlin Heidelberg, 2012. - С. 223-237. ?

6. Михнович е.Р. Остеохондропатии. Методические рекомендации. Общая характеристика остеохондропатий [электронный ресурс]/ http://radiomed.ru/ - 2009г. 30 апреля. - Режим доступа: http://radiomed.ru/publications/niekroz- ostieokhondropatii.

Размещено на Allbest.ru