Хирургическое лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника: история, традиционные подходы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Городская Клиническая Больница Им. С.П. Боткина

Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: ИСТОРИЯ, ТРАДИЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ

А. В. ЧЕРНЯЕВ, Л. Ю. СЛИНЯКОВ,

Н. Д. ХУРЦИЛАВА

Г. Москва

Аннотация

операция хирургический лечение позвоночник

Обзорная лекция. Освещена эволюция взглядов на хирургическое лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника - от первых попыток удаления межпозвоночных дисков до современных декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением высокотехнологичных методик.

ключевые слова: остеохондроз, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, дискэктомия, транспедикулярная фиксация.

Основная часть

Эволюция взглядов на хирургическое лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника напрямую связана с развитием представлений об этиопатогенезе клинических проявлений.

Первое описание люмбоишалгического синдрома дал в 1764 году D. cortugno, однако он не связал клинику с патологией позвоночника. Первое описание грыжи диска на вскрытии принадлежит Middelton. Первое графическое изображение грыжи диска было предложено Goldthwait G., который впервые обозначил разрыв диска как причину поясничной боли.

В это же время произведены первые попытки удаления так называемых «хондром» путем ламинэктомии. «Хондромы» обнаруживались во время операций по поводу различных заболеваний спинного мозга, часть операций проводилась с целью пересечения корешков для купирования болевого синдрома. В 1934 году Mixter w. и barr I. обосновали необходимость декомпрессии позвоночного канала путем удаления грыжи диска из ламинэктомического доступа у 12 пациентов с клинической картиной люмбоишалгического синдрома. Первое сообщение об удалении грыжи диска из заднего доступа в России было сделано в 1935 году Бабчиным И.С. (рис. 1).

Дальнейшее развитие хирургии заднего доступа связано с внедрением менее инвазивных приемов (термин введен в литературу hilderbrandt). Использование гемиламинэктомии позволяло проводить ревизию двух межпозвонковых дисков. love j. предложил проводить удаление грыжи диска интерламинарным доступом. Данный способ с дополнениями и изменениями получил широкое распространение. В 1941 году Dandy w. предложил проводить кюретаж диска с целью профилактики рецидивов и создания фиброзного сращения между телами позвонков. Таким образом, хирургия заднего доступа первой половины 20 века складывалась из собственно доступа (ламинэктомия, гемиламинэктомия) и дискэктомии. Нежелательные последствия таких операций (прежде всего ламинэктомии), приводящих к резкому снижению опороспособности позвоночного столба, не учитывались хирургами. Реабилитация после подобных оперативных вмешательств являлась сложной и, подчас, нерешаемой проблемой. Многим пациентам требовались повторные оперативные вмешательства.

Попытки проведения стабилизации позвоночного столба после декомпрессии и дискэктомии из заднего доступа выполнялись с конца 20-х годов за счет фиксации задних структур костными трансплантатами (операции Мейердинга, Козловского, Мура, сикара и др.). На декортицированные дужки, остистые отростки хирурги укладывали костные аутотрансплантаты различной формы в надежде на развитие костного сращения (рис. 2). Однако количество неудовлетворительных результатов, связанных с лизисом и переломами трансплантатов, усталостными переломами дужек позвонков, оставалось на высоком уровне.

Анализируя отдаленные результаты оперативного лечения грыж поясничного отдела позвоночника с применением заднего доступа, Юмашев Г.С. (рис. 3) и соавторы отмечают неудовлетворительные результаты в 29?57% случаев, причем в 20% наблюдений пациентам потребовалась повторная операция ввиду развития рецидива грыж. Авторы пришли к выводу, что операции с применением заднего доступа (ламинэктомия, гемиламинэктомия, фасетэктомия) являются паллиативными и рекомендуют от них отказаться. По данным Armstrong I.R., на 4000 операций отличные результаты получены в 62%, улучшение - в 17% и неудовлетворительные - в 21% случаев. По наблюдению Ромоданова А.Д. и соавторов (1976), проанализировавших результаты оперативного лечения 1200 пациентов, люмбоишалгический синдром остался у 50% оперированных. cloward R. отмечает неудачи оперативного лечения в 20?37% случаев.

Детализируя структуру причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения с применением заднего доступа, разные авторы приводят следующие факторы: развитие рубцово-спаечного процесса (10,3?20%), неудаленная гипертрофированная желтая связка (5?12,7%), рецидив грыжи диска (9?57,9%), грыжа диска смежного сегмента (10?25,8%), нестабильность оперированного сегмента (3?11,5%), ошибки в ходе операции (1?9,3%), сохраняющийся стеноз позвоночного канала (5?27,8%), инфекционные осложнения (1?5%).

Огромный вклад в развитие хирургии дегенеративных поражений позвоночника внесли отечественные ортопедытравматологи ? чаклин В.Д., цивьян я.л., юмашев г.с., Корж А.А. Их научные разработки были посвящены развитию нового для того времени направления хирургии остеохондроза - дискэктомия из переднего доступа с передним межтеловым спондилодезом (рис. 4). Данный метод является патогенетически обоснованным и позволяет полностью исправить патологические взаимоотношения в зоне диск-радикулярного конфликта.

В 1882 году Пирогов Н.И. предложил внебрюшинный доступ к брюшной аорте. Этот операционный доступ стал основой для предложенных позднее подходов к передним отделам позвоночника. caperener (1932) провел теоретическое обоснование переднего спондилодеза, однако автор отмечал, что данный вид операции практически невыполним. Впервые в мире разработал и применил методику переднего спондилодеза Чаклин В.Д. в 1931 году (рис. 5). Посредством внебрюшинного доступа по Пирогову он выполнил клиновидную резекцию прилегающих поверхностей тел l5 и s1 позвонков и расклинивание аутокостным трансплантатом. Однако с конца 30-х годов сообщения о переднем спондилодезе редки. широкое внедрение в отечественную вертебральную хирургию метода переднего спондилодеза связано с работами цивьяна я.л., Осна А.И., Митбрейта И.М. юмашев г.с. и соавторы внедрили в клиническую практику методику окончатого спондилодеза из переднего доступа. Преимущества переднего спондилодеза заключаются в радикальном удалении патологического очага (тотальная дискэктомия), возможное только посредством переднего доступа, надежной стабилизации (артродезирование) позвоночного столба, в профилактике остеохондроза здоровых дисков, расположенных выше стабилизируемого сегмента, в разгрузке содержимого позвоночного канала от воздействия дегенерированного диска. По данным юмашева г.с., передняя дискэктомия со спондилодезом была выполнена у 741 пациента, при этом хорошие результаты получены у 80% оперированных. Из интраи послеоперационных осложнений автор отмечает ранение магистральных сосудов, кровотечение из тел позвонков, гематомы и нагноения ран, парез кишечника, острую задержку мочи, тромбоэмболические осложнения, пневмонии, а также переломы и лизис костных трансплантатов. Данные зарубежных авторов, ведших разработку передних доступов, кардинально не отличаются от приведенных выше. Таким образом, несмотря на патогенетическую обоснованность передней дискэктомии со спондилодезом, данная методика является травматичной для пациента, технически трудной для хирурга и требует длительного реабилитационного лечения (постельный режим 2,5?4 месяца, ношение гипсового корсета до 8?10 месяцев).

Параллельно с развитием хирургии передних доступов происходила разработка патогенетически обоснованного заднего межтелового поясничного спондилодеза (PlIF - posterior lumbar interbody fusion). Первое сообщение о данной методике принадлежит briggs h. и hillaman j.w. Хирурги применяли фрагменты остистого отростка, который внедряли в дорсовентральном направлении в межтеловой промежуток. Таким образом, воплощался в жизнь принцип восстановления высоты межтелового промежутка. Однако межтеловой костный блок развивался редко, обезболивающий эффект операции мало отличался от такового после обычной для того времени гемиламинэктомии с дискэктомией из заднего доступа. Аналогичные по смыслу операции проводил cloward R.b. (1952), используя аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. Результаты также оказались неудовлетворительными. Методика не получила широкого практического применения.

В 70-е годы появились сообщения о применении вместо костных трансплантатов керамических, углеводородных и других имплантов для достижения блока между телами смежных позвонков. установка имплантов производилась из переднего или заднебокового доступа. широкого применения на тот период времени эти операции не получили из-за сложности установки, длительного периода реабилитации.

стремление к минимализации травматичности операции привело к появлению микрохирургических техник. В 1963 году smith s. апробировал методику хемонуклеолиза с использованием химопапаина, получившую широкое распространение как за рубежом, так и в нашей стране. Однако высокий процент осложнений (спондилиты, токсическое воздействие папаина на миокард, аллергические реакции) заставили изменить взгляд на целесообразность проведения данной процедуры. Анализ лечения 94 пациентов с поясничным остеохондрозом показал, что хемонуклеолиз не способен заменить хирургическое лечение, и применение данной методики требует слишком сложного отбора пациентов. Ветриле с.Т., Казьмин А.И. и их ученики констатируют, что данная процедура не помогает достичь стабилизации позвоночника, необходимой для хорошего результата, также увеличивая время лечения.

В 1976 году Caspar W. провел внедрение в клинику усовершенствованной им микрохирургической дискэктомии (в основе лежала методика love j.). Эффективность данной методики достигает 94%. Высокий процент положительных результатов микродискэктомии обусловлен возможностью проведения адекватной дискэктомии без разрушения заднего опорного комплекса позвоночного столба.

современныеспособыоперативноголечениядегенеративнодистрофических поражений поясничного отдела позвоночника являются результатом развития и внедрения высокотехнологических методик. Классические принципы декомпрессии позвоночного канала, заложенные еще в начале 20 века, реализуются в полном объеме, а применение современных металлоконструкций различного назначения является как профилактической, так и патогенетической составляющей оперативных методик.

На данных момент можно выделить несколько основных направлений хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Декомпрессивные и стабилизирующие операции, артропластические операции из переднего доступа

Данные методики применяются у пациентов с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника, осложненными развитием грыжи диска с неврологической симптоматикой, явлениями нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, при сужении позвоночного канала преимущественно за счет передних структур. К показаниям также следует отнести дегенеративный спондилолистез 1 степени, когда сдавление невральных структур обусловлено не только протрузией межпозвонкового диска, но и верхнезадним отделом вышележащего позвонка. Все способы проведения переднего спондилодеза из вентрального доступа (AlIF-anterior lumbar interbody fusion) основаны на способе, предложенном чаклином В.Д. В настоящее время вместо костных трансплантатов применяются различные варианты кейджей (англ. сage - клетка), полые металлоконструкции различной формы (рис. 6), наполняемые при установке костным аутотрансплантатом, что направлено на создание полноценного костного блока. Наряду с полыми кейджами, наполняемыми аутокостью перед установкой, применяются импланты из различных материалов (углеродистые, танталовые) с целью повышения эффективности установки, то есть повысить вероятность формирования костного блока.

Учитывая высокую травматичность переднего доступа, высокий риск интраи послеоперационных осложнений, с начала 90-х годов внедрены в практику два новых вида доступов с применением минимально инвазивной техники. с одной стороны, разработаны лапароскопические методики. Применение лапароскопических методик ограничено в связи с дороговизной лапароскопического оборудования, необходимостью наличия навыков работы с ним. Также следует отметить, что интраоперационные осложнения часто бывают серьезными и неустранимыми из данного доступа и требуют перехода к открытому классическому доступу.

С другой стороны, классический вентральный доступ был минимализирован в размере и дополнен микрохирургической техникой, применение различных систем ретракторов (mini-AlIF в зарубежной литературе). К преимуществам данных методов следует отнести минимальную травматизацию тканей, малую кровопотерю, снижение продолжительности операции, снижение количества интраи послеоперационных осложнений.

С начала 80-х годов?произошло внедрение в практику артропластических методик?оперативного лечения?- эндопротезирование?межпозвонковых дисков?(рис. 7). цель операции?заключается не только?в купировании болевого?синдрома, восстановлении высоты межтелового промежутка, но и в сохранении функции. Основной проблемой этого направления вертебральной хирургии является сохранение стабильности эндопротеза на границе «имплант-кость».

Несмотря на большой выбор имплантов (ProDisk, bristol и другие) и постоянное их усовершенствование, проблема нестабильности эндопротеза не разрешена.

Противопоказанием к операциям, осуществляемым из вентрального доступа, следует считать стеноз позвоночного канала, обусловленный задними структурами, секвестрированные грыжи дисков.

Пункционные, эндоскопические и лазерные методики

К данной группе оперативных методов относятся пункционная эндоскопическая декомпрессия, лазерная пункционная эндоскопическая декомпрессия, «автоматическая» чрескожная дискэктомия.

Показания к данным методикам выявляются лишь у 10?15% больных с клиникой люмбалгического или радикулярного синдрома. Показанием является верифицированная протрузия диска без разрыва фиброзного кольца по данным компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии и отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6 недель. При наличии повреждения задней продольной связки эффект от операции сомнителен, при наличии секвестрированной грыжи диска методики противопоказаны.

К противопоказаниям также относятся: синдром «конского хвоста», стеноз позвоночного канала, предыдущие операции в данной зоне, психическая неполноценность пациента, глухота и слепота, непереносимость местных анестетиков.

Осложнения (перирадикулярная гематома, кровотечения, локальный асептический эпидурит и др.), по материалам различных авторов, составляют от 2 до 15%. Положительные результаты, по данным Kotilainen e., получены в 64% случаев, к труду возвратились лишь 57% пациентов.

Таким образом, техническая сложность при проведении данной группы операций, узкие показания и большой спектр противопоказаний, высокий риск осложнений в связи с ограниченностью диагностических и манипуляционных возможностей определяют ограничения в применении методик.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа

Оперативное вмешательство из заднего доступа в настоящее время является основным и самым распространенным методом хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков.

современная вертебрология и хирургия дегенеративных заболеваний в частности получила принципиально новое направление развития с появлением метода транспедикулярной фиксации. В развитии метода важнейшее место отводится Roycamille R. (1970), разработавшему и внедрившему в клиническую практику педикулярную фиксацию пластинами. Последующие разработки и усовершенствования различными фирмами привели к появлению высокоэффективных конструкций.

В настоящее время все транспедикулярные фиксаторы можно разделить на ригидные и динамические (рис. 8). Показанием к применению транспедикулярной фиксации является нестабильность позвоночно-двигательного сегмента.

По мнению юмашева г.с. и фурмана М.е., под нестабильностью позвоночника следует понимать клиникорентгенологический синдром остеохондроза, проявляющийся в функциональной несостоятельности позвоночника в условиях стато-динамической нагрузки и обусловленный патологическим смещением позвонков относительно друг друга в горизонтальной плоскости.

Хвисюк Н.И., Корж А.А. и Маковоз е.М. включают в термин «нестабильность позвоночника» биомеханическую несостоятельность опороспособности позвоночного столба, нарушение физиологических перемещений позвонков относительно друг друга и соответствующий этим нарушениям симптомокомплекс, главным проявлением которого является зависимость интенсивности болевого синдрома от величины нагрузки на позвоночный столб.

bradford D.s. (1985) в понятие нестабильности включает проявления травматических поражений, врожденных и приобретенных поражений аксиального скелета, выделяя острую и хроническую формы.

следует отметить, что на данный момент не существует общепринятого определения нестабильности. Каждому автору принадлежит своя концепция нестабильности и классификация, учитывающая этиологию (аномальная, дегенеративная, посттравматическая, деструктивная), степень компенсированности (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная).

Таким образом, целесообразнее всего под нестабильностью поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях следует понимать?хроническую дегенеративную нестабильность?- состояние, при котором?невозможно сохранение?устойчивых пространственных взаимоотношений между элементами?биомеханической цепи?позвоночника под воздействием внешних нагрузок.

с практической точки зрения наибольший интерес представляет классификация дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника, предложенная Макировым с.К. и Кавалерским г.М. по результатам математического моделирования. Авторы выделяют 3 типа нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте:

дислокационный синдром 1 типа - характерно снижение высоты межтелового промежутка (т.е. межпозвонкового диска) от 10 до 30%; в этом случае, в дугоотростчатых суставах наблюдается незначительный «подвывих» («функциональный блок»);

дислокационный синдром 2 типа (истинная нестабильность) - отмечается снижение высоты межтелового пространства от 31 до 50%; возможно развитие динамического стеноза позвоночного канала даже при отсутствии стенозирующих факторов (грыжа диска, гипертрофия связочного аппарата, остеофиты); 2А тип - стенозирующие факторы располагаются в передней части спинномозгового канала, 2б тип - стеноз исходит из боковых и задних отделов канала.

дислокационный синдром 3 типа - снижение высоты межтелового промежутка более 50%; данная степень дегенерации межпозвонкового диска ведет к развитию спондилоартроза, нарушению подвижности в фасеточных суставах и создает условия для развития фиброзного блока в межтеловом пространстве с дальнейшей дегенерацией костной ткани (прогрессирование спондилеза).

Применение различных транспедикулярных систем должно быть обосновано типом развившейся нестабильности, то есть стадией патологического процесса в позвоночно-двигательном сегменте.

При дислокационном синдроме 1-го типа возможно применение динамических транспедикулярных систем (nonfusion technologies). Первой такой системой стала Dynesis (рис. 9). Продольные металлические стержни были заменены на стабилизирующий шнур. система позволяла осуществлять стабилизацию пораженного сегмента с сохранением физиологического объема движений (нейтрализация дискинезии в сочетании с контролируемым объемом движений).

Другим направлением в разработке динамических имплантов стало использование межостистых фиксаторов (co ex, Diam). Преимущество данных имплантов заключается в простоте установки, разгрузке задних отделов межпозвонковых дисков и фасеточных суставов (рис. 10). установка данных фиксаторов позиционируется не только как способ устранения нестабильности, но и как средство активной профилактики после удаления грыж интерламинарным доступом.

При дислокационном синдроме 2 и 3 типов показано применение ригидных транспедикулярных систем.

Доступ к позвоночному каналу осуществляется посредством ламинэктомии, гемиламинэктомии, интерламинарно по love или транслигаментозно, расширенного интерламинарного доступа с аркотомией. После декомпрессии позвоночного канала и дискэктомии, при необходимости, проводят стабилизацию посредством одного из приведенных ниже способов:

1. спондилодез аутокостью или кейджем в сочетании с билатеральной транспедикулярной фиксацией (PlIF, спондилодез 3600).

2. спондилодез кейджем в сочетании с унилатеральной транспедикулярной фиксацией (спондилодез 2700).

3. билатеральная транспедикулярная фиксация ? в случаях, когда проведение дискэктомии не требуется (спондилодез 1800).

4. спондилодез кейджем через трансфораминальный доступ в сочетании с транспедикулярной фиксацией (tlIF - transforaminal lumbar interbody fusion).

Современные транспедикулярные фиксаторы создают абсолютную стабильность в оперированном сегменте, что позволяет производить раннюю активизацию пациентов и отказаться от средств внешней иммобилизации. Несмотря на эти положительные моменты использования данных фиксаторов, остается один важный аспект, отрицательно сказывающийся на биомеханике позвоночного столба. При применении транспедикулярных фиксаторов происходит выключение позвоночнодвигательного сегмента из единой функциональной цепи позвоночного столба. В результате этого развивается компенсаторная гипермобильность в вышеи ниже расположенных сегментах, что может в конечном счете привести к ускоренной дегенерации соответствующих межпозвонковых дисков и развитию нестабильности в соседних с оперированным сегментах, что в сумме может явиться показанием к повторному оперативному вмешательству. Поэтому в последнее время появились сообщения об установке динамических фиксаторов выше ригидной системы фиксации.

Оценивая результаты оперативного лечения с применением транспедикулярных фиксаторов, количество неудовлетворительных результатов остается достаточно высоким, достигая 25%. Одной из причин сохраняющегося после операции стойкого болевого синдрома в поясничной области является травматичность задних доступов, обусловленная массивным скелетированием дужек и суставных отростков и длительной тракцией мышечно-фасциального комплекса. Развитие этой идеи привело к появлению малоинвазивной методики стабилизации поясничного отдела позвоночника (рис. 11).

Таким образом, методология хирургического лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника прошла путь от симптоматического подхода до патогенетического лечения с внедрением высокотехнологических оперативных методик.

Список литературы

1. Корж А.А., Талышинский Р.Р., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. М., Медицина, 1968. 204 с.

2. Митбрейт И.М. спондилолистез. М.: Медгиз, 1978. 271 с.?3. Михайловский М.В. Этапы развития вертебральной хирургии: исторический экскурс // Хирургия позвоночника. 2004. No1. с. 10?24.

4. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. (Микрохирургическая и пункционная дискэктомия). М.: Медицина, 1998. 88 с.

5. Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов. М.: Медицина, 1965. 192 с.

6. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночника: Дис....д-ра мед. наук. Харьков, 1977. 472 с.

7. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Новосибирск: Издательство новосибирского университета, 1993. 364 с.?

8. Чаклин В.Д. Эволюция идей в хирургии и ортопедии позвоночника // Ортопед. травматол. 1971. No3. с. 48?54.?

9. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1984. 382 с.

10.Andersson G. e epidemiology if spinal disorders. /In: Frymoyer j.w., editor. e adult spine: principles and practice. new york: Ravel Press, 1991. Р. 107-146.?

11.Слиняков Л.Ю., Черняев А.В., Бобров Д.С. Классификация структурно-функциональных нарушений грудопоясничного отдела позвоночника при остеопоротических деформациях // Московский хирургический журнал. 2013. No 3. с. 54?60.

12.Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less damage through a microsurgical approach // Advances in neurosurg. 1977. Vol. 4. P. 74?77.

13.Khoo L.T., Palmer S., Laich D.T. et al. Minimally invasive percutaneous posterior lumbar interbody fusion // neurosurgery. 2002. Vol. 51. P. 166-171.

14.Magerl F. translaminare verschraubung der intervertebralgelenke. / In: weber b., Magerl F. eds. Fixateur externe. berlin: springer-Verlag, 1985. P. 315?317.

Размещено на Allbest.ru