Предоперационное планирование на основе расчета вероятности рецидива вывиха плеча у пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Московский государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова

Предоперационное планирование на основе расчета вероятности рецидива вывиха плеча у пациентов?с посттравматической нестабильностью плечевого сустава

Гаркави Д.А.

Вывих головки плечевой кости - весьма частое повреждение, причем чаще всего подвержены такой травме наиболее физически активные лица - мужчины трудоспособного возраста, спортсмены. Ни диагностика, ни техника устранения вывиха не представляют серьезных проблем, однако частота рецидивов по некоторым оценкам превышает 50 %, а у спортсменов - 90 %. [3, 4, 6, 10]. Даже хирургические методы устранения посттравматической нестабильности плечевого сустава не гарантируют хороший результат. До 13 % прооперированных пациентов отмечают сохранение болевого синдрома, ограничение функции, а в ряде случаев - и рецидив вывиха, что безусловно является неудовлетворительным исходом [2, 3, 5, 9, 13].

Столь частые неудачи лечения физически активных пациентов стимулируют поиски путей повышения его эффективности. До сих пор нет единого мнения о том, кому и в какие сроки показано оперативное вмешательство после вывиха плечевой кости. Диапазон рекомендаций крайне широк - от консервативно-выжидательной тактики, согласно которой оперативное лечение показано только после нескольких рецидивных вывихов, до крайне активной позиции, когда сам факт первичного вывиха считают показанием к срочной операции по стабилизации плечевого сустава [1, 7, 8, 11, 12].

Целью нашего исследования явилась разработка рекомендаций по оптимизации лечебной тактики в отношении пациентов, перенесших вывих плечевой кости.

Мы проанализировали медицинскую документацию 20 травматологических пунктов г.Москвы и выяснили, что за 2 года из 3016 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся по поводу вывиха плечевой кости, в 1013 случаях (33, 6 %) вывих был рецидивным. Можно предположить, что фактически частота рецидивов вывихов еще больше, так как при привычном вывихе некоторые пациенты вправляют его сами, не обращаясь к врачу.

За счет чего же столь часто наступает рецидив вывиха? Долгое время считали, что в большинстве случаев виной всему - травматичное вправление, приводящее к еще большим повреждениям мягких тканей, стабилизирующих плечевой сустав. Однако с появлением высокоэффективных средств визуализации стала очевидной роль поврежденных костных структур, которую раньше недооценивали, а порой - и не диагностировали.

Из 204 пациентов, прооперированных в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов УКБ No 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова в 2014-2015 гг по поводу посттравматической нестабильности плечевого сустава, его костные компоненты были повреждены у 171 (83, 8 %), причем чаще всего это была импрессия головки плечевой кости (рис.1).

Таким образом, наши наблюдения подтверждают существенную роль повреждений костных структур в развитии посттравматической нестабильности плечевого сустава. Несмотря на то, что современные методы обследования позволяют достаточно хорошо визуализировать костные дефекты, они не дают представления об их перемещениях во время движений и, соответственно, о степени связанного с этим риска рецидива вывиха.

Для уточнения степени участия костных компонентов плечевого сустава в реализации амплитуды движений мы использовали метод функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ). Серия исследований, проведенных на волонтерах и пациентах, позволила с помощью компьютерных программ OSIRIx и AMIR смоделировать взаимное перемещение суставных поверхностей плечевого сустава и выполнить трекинг костных дефектов в процессе движения (рис.2).

На основе полученных данных с помощью программы AUTODESK 3D MAKS был разработан шаблон движений в плечевом суставе. Это позволило совместно с сотрудниками физико-математического факультета МГУ им.М.В.Ломоносова, используя программную среду ABAQUS, рассчитать «зону критической нагрузки», то есть область суставной поверхности, испытывающую наибольшее давление и постоянно мигрирующую в процессе движений, а также вывести формулу расчета вероятности рецидива вывиха в зависимости от характера повреждений костных компонентов плечевого сустава. плечевой сустав посттравматический томограмма

При дефектах головки плечевой кости вероятность рецидива вывиха определяли с учетом трех показателей:

P-intersection - вероятность пересечения края дефекта головки плечевой кости с краем гленоида;

P-rotation - вероятность отклонения дефекта от линейной траектории вследствие ротационного смещения головки при движениях.

P-penetration - отношение глубины дефекта головки к ее радиусу: Ppenetration = r/R, где r - глубина дефекта, а R - радиус головки плечевой кости (параметры определяются на основе компьютерных томограмм). Этот показатель будет равен 0 при отсутствии дефекта и 1 при полном разрушении головки плечевой кости.

Данная система расчета, базирующаяся на анализе данных, полученных при фМСКТ, позволяет в клинической практике не выполнять это сложное и не всем стационарам доступное исследование в каждом случае, а ограничиться стандартной «статичной» МСКТ, применив выведенные на основе фМСКТ формулы определения вероятности рецидива вывиха.

Мы считаем, что вывих плечевой кости - серьезная травма, в большинстве случаев не заканчивающаяся для пациента бесследно, а приводящая к посттравматической нестабильности, что способно существенно снизить качество жизни, а порой - и привести к инвалидности. В острых случаях, на фоне выраженного болевого синдрома, вынужденного положения верхней конечности и резкого ограничения движений порой достаточно ограничиться клиническим осмотром и рентгенографией. Однако даже при первичном вывихе после его вправления необходимо провести максимально полноценное дополнительное обследование, включающее магнитно-резонансную томографию (МРТ) и при выявлении костных дефектов компонентов плечевого сустава - фМСКТ, а при отсутствии такой возможности - МСКТ. На этой основе можно рассчитать вероятность рецидива вывиха, что является основой для принятия решения о показаниях и характере оперативного вмешательства.

Следует отметить, что результат расчетов, полученный в процентном выражении, отражает не реальный риск релюксации, а дополнительный риск, связанный только с наличием костных дефектов. Он лишь усугубляет ту опасность рецидива, которая уже существует вследствие повреждений мягких тканей. Мы назвали этот показатель «повышение вероятности рецидива вывиха» (ПВРВ). Поэтому необходимо интерпретировать ПВРВ применительно к клинической практике, сформулировав на этой основе рекомендации по избранию оптимальной лечебной тактики.

Мы провели ретроспективный анализ медицинской документации 513 пациентов, находившихся под наблюдением и проходившим амбулаторное или стационарное лечение по поводу посттравматической нестабильности плечевого сустава, у которых смогли на основе ранее выполненных мультиспиральной компьютерной томографии применить наши формулы расчета ПВРВ, сопоставив результаты с исходами лечения. Это позволило определить 4 степени повышения вероятности рецидива вывиха в плечевом суставе, связанные с наличием костных дефектов:

4-я крайне высокая - свыше 25 %; 3-я высокая - 16-25 %;?2-я средняя - 6-15 %;?1-я низкая - менее 6 %.

При первой степени ПВРВ показания к операции мы считаем относительными, и в случае оперативного вмешательства (например, у спортсменов или лиц тяжелого физического труда) можно ограничиться устранением только мягкотканных повреждений (операция Банкарта). Прочие степени ПВРВ считаем показанием к более агрессивным типам операций: при второй степени целесообразно выполнить ремплиссаж, при третьей степени - костную пластику головки плечевой кости или суставной впадины лопатки (операция Латарже), а при четвертой - эндопротезирование. Эти рекомендации являются следствием ретроспективного анализа результатов лечения 513 пациентов и подтверждаются соответствующими клиническими наблюдениями.

Первая степень ПВРВ определена у 357 пациентов. В большинстве случаев (72, 8 %) им выполнена операция Банкарта, у 69 проводили консервативное лечение (рис.3).

Анализ результатов лечения показал, что при консервативной тактике рецидив вывиха отмечен в 17, 4 % случаев, после операции Банкарта - всего в 1, 9 %, а после операции ремплиссаж рецидивов не было (рис.4).

Эти наблюдения наглядно иллюстрируют смысл рассчитанных по формуле процентов ПВРВ. Согласно нашей классификации, первая степень определяет повышение риска на величину до 6 %, а в итоге клинические наблюдения показали 17,4 % рецидивов. Таким образом, расчетные 6 % это не собственно риск вывиха, а дополнительные 6 % к уже имеющемуся.

Результаты примененной тактики свидетельствуют о том, что риск консервативного лечения все-таки достаточно велик, особенно у пациентов, планирующих сохранить высокую физическую активность, заниматься спортом. Операция Банкарта дает достаточно надежные положительные результаты, позволяя избегнуть рецидива у 98, 1 % пациентов, вследствие чего ее можно рекомендовать как операцию выбора. Хотя после ремплиссажа и не отмечено рецидивов, однако сама техника операции подразумевает в дальнейшем некоторые ограничения подвижности в суставе, отражаясь на функции. Поэтому для пациентов с первой степенью повышения риска такую тактику следует считать избыточной.

Вторая степень ПВРВ определена у 93 пациентов. У 36 человек также выполняли операцию Банкарта (38, 7 %), но лишь немногим реже применяли консервативную тактику (30 случаев, или 32, 3 %) или операцию ремплиссаж (23 пациента, или 24, 7 %). В четырех случаях повреждений суставной впадины лопатки выполнили операцию Латарже (рис.5).

Анализ результатов примененной тактики показал, что как при консервативной тактике, так и в случаях выполнения операции Банкарта рецидивные вывихи составили лишь немногим меньше половины наблюдений (соответственно 46, 7 % при консервативном лечении и 47, 2 % после операции Банкарта), что недопустимо много. Гораздо лучше результаты после выполнения ремплиссажа - из 23 наблюдений всего 2 рецидива (8, 7 %) - рис.6.

Таким образом, у пациентов со второй степенью ПВРВ существенно лучшие результаты были достигнуты после операции ремплиссажа, которая и должна быть определена как оптимальная в таких случаях.

Третья степень ПВРВ определена у 51 пациента. У 8 пациентов от операции воздержались, остальные были прооперированы. Примененная тактика разделилась примерно поровну между операциями Банкарта (15 пациентов), ремплиссажем (12 случаев) и Латарже (16) - рис.7.

Анализ результатов примененной тактики показал, что ни операция Банкарта, приведшая к 11 рецидивным вывихам (73, 3 %), ни тем более отказ от операции (87, 5 % рецидивов) не могут быть рекомендованы. Операции ремплиссажа показали лучшие результаты, но все-таки в 4 наблюдениях из 12 (33, 3 %) наступила релюксация. Очевидно, если речь идет о костном дефекте головки плечевой кости, следует обратить внимание на костную пластику. При дефектах суставной впадины лопатки операция Латарже полностью себя оправдала, предотвратив рецидивный вывих в 93, 8 % наблюдений (рис.8).

Четвертая степень ПВРВ определена у 12 пациентов, и так же, как и в предыдущей группе, избранные типы операций разделились примерно поровну (рис. 9).

Анализ результатов показал, что все они неудовлетворительные. Во всех наблюдениях, кроме операции Латарже, наступил рецидив вывиха, а после операции Латарже частота рецидива составила 50 % (рис. 10).

Хотя количество наблюдений у пациентов с 4-й степенью ПВРВ и невелико, однако с учетом несостоятельности примененных способов лечения можно в этих случаях рекомендовать выполнение эндопротезирования плечевого сустава.

Подводя итог ретроспективному анализу результатов лечения, следует отметить, что их оценку проводили только по одному наиболее очевидному критерию - рецидиву вывиха плечевой кости. За рамками анализа остались такие важные критерии как болевой синдром, ограничение функции сустава, которые также в значительной степени влияют на качество жизни пациента. Однако этот анализ позволил сформулировать «рамочные» рекомендации по выбору лечебной тактики в зависимости от расчетной степени риска.

Для проверки сформулированных рекомендаций мы проанализировали результаты лечения тех 14 пациентов, у которых после операции, проведенной в нашей клинике за период с 2012 по 2014 гг, в дальнейшем все же наступил рецидив вывиха (рис. 11).

У всех 9 пациентов, лечебной тактикой для которых была избрана операция Банкарта, ПВРВ превысил 6 % (средний показатель 9, 9 %), а у всех 5 пациентов, которым выполнили операцию ремплиссаж, ПВРВ превысил 15 % (средний показатель 21, 6 %). Это подтверждает наши рекомендации, согласно которым во всех рассматриваемых случаях, когда после операции наступил рецидив вывиха, избранная операционная тактика не могла гарантировать хороших результатов. Таким образом, мы связываем неудовлетворительные исходы операций в этих наблюдениях с дефектами предоперационного планирования.

Выводы

В формировании посттравматической нестабильности плечевого сустава существенную роль играют дефекты его костных компонентов.

Универсальная модель динамики взаимных перемещений суставных поверхностей плечевого сустава, созданная на основе фМСКТ, позволяет с помощью «статичных» компьютерных томограмм рассчитать степень повышения вероятности рецидива вывиха головки плечевой кости, определив показания к оперативному вмешательству и его характер.

Операция Банкарта может гарантировать положительный результат только при первой (низкой) степени ПВРВ; при четвертой степени ПВРВ методом выбора следует считать эндопротезирование плечевого сустава. .

Cписок литературы

1. Белоенко Е.Д. Скакун Е.Д. Артроскопия в диагностике и хирургическом лечении привычного вывиха плеча // Белорусск. НИИТО .-Минск, 2002.21с. ?

2. Кондырев н.М. Копенкин С.С. Скороглядов A.B. Комплексное лечение повреждений вращающей манжеты плеча // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы Междунар. конг. Москва, 2003.С. 242-243. ?

3. Макаревич е.Р. Лечение неосложненных и осложненных повреждений вращательной манжеты плеча: дисс. дмн: -Минск, 2003. ?

4. Симонян А. Г. Травматическая нестабильность плечевого сустава: патогенез, диагностика, принципы лечения. // Кафедра травматологии и ортопедии. 2015 No4(16) . С.8-11 ?

5. Скороглядов А.В., Аскерко Э.А., Цушко В.В. Лечение задних блокированных вывихов плеча. // Кафедра травматологии и ортопедии. 2012 No3(3) . С.4-7

6. Beyzadeoglu T, Circi E. Superior Labrum Anterior Posterior Lesions and Associated Injuries: Return to Play in Elite Athletes. // Orthop J Sports Med. 2015 Apr 27;3(4)

7. Denard P.J, Dai X, Burkhart S.S. Increasing preoperative dislocations and total time of dislocation a ect surgical management of anterior shoulder instability. // Int J Shoulder Surg. 2015 Jan-Mar; 9 (1):1-5.

8. Garcia Gh, Liu Jn, Dines DM, Dines JS. World J. E ect of bone loss in anterior shoulder instability // Orthop. J. 2015, Jun 18; 6 (5):421-33.

9. Iqbal S, Jacobs U, Akhtar A, R.J Macfarlane A History of Shoulder Surgery. // Orthop J. 2013; 7: 305-309.

10. Michael A. Zacchilli and Brett D. Owens. Epidemiology of Shoulder Dislocations Presenting to Emergency Departments in the United States. //J Bone Joint Surg Am., 2010; 92:542-549.

11. Olds M, Ellis R, Donaldson K, Parmar P, Kersten P. Risk factors, which predispose rst-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. // Br J Sports Med. 2015 Jul;49(14):913-22

12. Richard C. et al. A predictive model of shoulder instability a er a rst-time anterior shoulder dislocation. // J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20, 259-266

13. Rolfes K. Arthroscopic treatment of shoulder instability: a systematic review of capsular plication versus thermal capsulorrhaphy. // J Athl. Train. 2015, Jan; 50:105-9.

Аннотация

Одним из факторов, обусловливающих неудовлетворительные результаты лечения пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава, авторы считают недооценку повреждений его костных структур. На основе компьютерной обработки функциональных мультиспиральных компьютерных томограмм авторы рассчитали риск повышения вероятности рецидива вывиха плечевой кости. Этот критерий позволил разработать рекомендации по выбору оптимальной лечебной тактики, которые подтверждаются данными ретроспективного анализа результатов 513 выполненных операций по стабилизации плечевого сустава.

Ключевые слова: плечевой сустав, посттравматическая нестабильность, рецидив вывиха, компьютерная томография, операция Банкарта.

Размещено на Allbest.ru