Особенности заживления послеоперационной раны у ВИЧ-инфицированных пациентов травматологического профиля

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности заживления послеоперационной раны у ВИЧ-инфицированных пациентов травматологического профиля

Дрогин А.Р.

В статье представлены результаты сравнительного анализа заживления послеоперационных ран в двух группах пациентов с диафизарными переломами длинных костей конечностей. К основной группе отнесены ВИЧ-инфицированные пациенты. В группу сравнения были включены пострадавшие без сопутствующей инфекционной патологии.

В результате данного исследования в основной группе выявлено большее число неинфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны. Доказано, у ВИЧ-инфицированных пострадавших необходимо включение в схему лечения специального пи-тания. А при первых признаках развития подобных осложнений необходима коррекция лечебной тактики: назначение или смена антибактериальной терапии, выполнение хирургической обработки раны.

Ключевые слова: перелом, ВИЧ-инфекция, послеоперационная рана, мягкотканые осложнения. послеоперационная рана диафизарный перелом

Согласно оценкам ВОЗ, к началу 2012 года численность ВИЧ-инфицированных лиц в мире составила более 0,5% от общего населения планеты. За последние 5 лет число их удвоилось. ВОЗ прогнозирует рост количества заболевших на 15-25% в год [6].

По данным Федерального центра СПИД на территории Российской Федерации 798866 человек инфицированы ВИЧ. А в 2013 году выявлено 77896 новых случаев заражения ВИЧ [9].

Пациенты с последствиями переломов костей конечностей составляют вторую по численности группу среди лиц временно утративших трудоспособность по причине заболеваний и занимают третье место среди причин инвалидности и смертности. Рост травматизма среди лиц трудоспособного возраста по данным разных авторов составляет 5-17% в год, среди лиц преклонного возраста 7-11% в год и продолжает расти [2,3,5,10]. Причиной этому служит, прежде всего, рост числа дорожно-транспортных происшествий. Ежегодно во всем мире более двух миллионов челок погибает от полученных в результате травм повреждений [8,12].

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что число пострадавших с переломами костей конечностей на фоне сопутствующей ВИЧ-инфекции с каждый годом продолжает расти. Однако до сих пор не разработан системный подход в тактике обследования, лечения и реабилитации данной группы пациентов. Это создает дополнительные трудности для практических врачей при выборе метода лечения. К сожалению, недостаточные знания особенностей патогенеза ВИЧ-инфекции часто обусловливают отказ от операции в пользу консервативного лечения. Что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов сращения переломов, увеличению периода нетрудоспособности, неполному восстановлению функции поврежденных конечностей и инвалидизации. [1, 7, 31].

Пониженная сопротивляемость инфекциям у ВИЧ-инфицированных пациентов, воздействие белков вируса на нервную и соединительную ткань, асоциальный образ жизни (нарушение гигиены и пищевого поведения) обусловливают повышение риска развития послеоперационных осложнений [24]. Осложнения со стороны послеоперационных ран нередко приводят к развитию нагноения, сепсиса, обусловливают необходимость повторных операций, увеличивают сроки и стоимость лечения [12, 21].

Как следствие воздействия белков вируса иммунодефицита на костную ткань, на минеральный обмен, нарушения регуляции остеогенеза В-клетками иммунной системы, побочных эффектов антиретровирусной терапии (большинство основных препаратов, входящих в состав антиретровирусной терапии, вызывают развитие и прогрессирование остеопороза) у данной группы пациентов частота переломов костей конечностей значи-тельно выше, нежели у не инфицированных пациентов [14, 25, 30].

В настоящее время смертность от синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) связанного с ВИЧ-инфекцией ежегодно снижается в связи с применением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Благодаря этому увеличивается продолжительность жизни пациентов данной группы [6].

Увеличение числа ВИЧ-инфицированных пациентов, повышенный риск возникновения переломов обусловливают рост?количества проведенных операций у этой категории пациентов. В то же время иммуносупрессия увеличивает риск развития осложнений со стороны послеоперационной раны [15,?32]. Это в свою очередь отрицательно сказывается на продолжительности и стоимости стационарного лечения. Таким образом, ведение послеоперационных ран является весьма важным?компонентом в достижении удовлетворительных результатов хирургического лечения.

Целью настоящего исследования является выбор оптимальной тактики ведения послеоперационных ран при хирургическом лечении ВИЧ-инфицированных пациентов с диафизарными переломами костей конечностей на основе проведения сравнительного анализа заживления послеоперационных ран?у ВИЧ-инфицированных и у пациентов без сопутствующей инфекционной патологии.

Материалы и методы

В настоящем исследовании проанализированы результаты лечения двух групп пациентов травматологических отделений ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» с закрытыми диафизарными переломами длинных костей конечностей за 2012-2014 годы. В основную группу включены 90 пострадавших, которые имели сопутствующую ВИЧ-инфекцию. Пациенты с открытыми переломами или сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, болезни печени, почек, различные патологии соединительной ткани, хронические инфекции, опухоли и т.п.), влияющими на заживление послеоперационной раны, не включались в исследование. В группу сравнения включено 112 пациентов с закрытыми переломами диафизов длинных костей без сопутствующей ВИЧ-инфекции. Условиями включения пациентов в группу сравнения был возраст 1855 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний, потенциально влияющих на заживление ран и сращение переломов, лабораторно подтвержденное отсутствие сопутствующих инфекционных заболеваний.

Средний возраст пациентов основной группы на момент начала заболевания составил 38 лет (от 23 до 54 лет) - все трудоспособного возраста, что подчеркивает социальную значимость данной проблемы. Женщин было 28 (31,11%), мужчин 62 (68,89%). До получения травмы в связи с осложнениями ВИЧ-инфекции инвалидами 2 и 3 групп были признаны 41(45,56%) человек. По социальным группам больные распределились следующим образом: служащие - 18 (20,0%), люди физического труда - 49 (54,44%); учащиеся - 2 (2,22%), пенсионеры- 31(34,44%).Разница в возрасте между пациентами первой (основной) и второй (группы сравнения) группами была незначительной (Р>0,05). Сравнительный анализ представлен в таблице 1. Распределение по возрасту произведено в соответствии с действующей классификацией ВОЗ.

При изучении эпидемиологического анамнеза, нами выявлено, что 21(23,33%) больной был инфицирован ВИЧ-инфекцией половым путем, 69(76,67%) пациентов парентеральным при внутривенном введении наркотических препаратов. В данную группу вошли представители 8 регионов Российской Федерации.

Для оценки клинической стадии заболевания применялась классификация ВИЧ-инфекции, принятая в Российской Федерации [16]. Стадия 1 - инкубации. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться до 1 года.

Стадия 2 первичных проявлений. Может иметь несколько вариантов течения: 2АБессимптомная, 2Б Острая инфекция без вторичных заболеваний, 2В Острая инфекция с вторичными заболеваниями. Стадия 2 характеризуется значительным снижением уровня СD4-лимфоцитов, появляются вторичные заболевания.

Стадия 3 - субклиническая. На этой стадии происходит медленное нарастание иммунодефицита, ее длительность продолжается от 2-х до 20-ти и более лет. Скорость снижения уровня СD4-лимфоцитов 50-70x106/л в год.

Стадия 4 вторичных заболеваний. На этой стадии развиваются инфекционные и онкологические вторичные заболевания. Стадия 4А наступает через 6-10 лет от момента заражения и проявляется бактериальными, грибковыми и вирусными поражениями слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей.

Уровень СD4-лимфоцитов 500-350x106/л. Стадия 4Б, формируется через 7-10 лет от момента заражения и характеризуется поражениями внутренних органов. У пациентов часто наблюдается потеря веса, лихорадка, локализованная саркома Капоши, поражение периферической нервной системы. Количество СD4-лимфоцитов уменьшается до 350-200x106/л. До развития стадии 4В проходит 10-12 лет от момента заражения. На этой стадии у больного развиваются угрожающие для жизни вторичные заболевания, в том числе поражение центральной нервной системы. Количество СD4лимфоцитов менее 200x106/л.

Стадия 5 «терминальная», проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая антиретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются не эффективными. Больной погибает в течение нескольких месяцев. Уровень СD4-клеток, как правило, снижается до 50х106/л и меньше.

Среди пациентов основной группы, 88(97,78%) пациентов знали о наличии у них ВИЧ-инфекции, у 39 (43,33%) больных ранее проводилась антиретровирусная терапия. Более 2/3 ВИЧ-инфицированных пациентов с переломами костей конечностей 64(71,11%) имели в качестве сопутствующей патологии гепатит *С*.

По локализации переломы у пациентов основной группы распределились следующим образом: 42 (46,67%) человека имели перелом бедренной кости, 21(23,33%) - перелом плечевой кости и 27 (30%) - перелом костей голени. У 48 (42,86%) пациентов группы сравнения наблюдался перелом бедренной кости, у 29(25,89%) перелом плечевой кости и у 35 (31, 25%) пациентов перелом костей голени.

Распределение переломов по классификации АО/ASIF представлено в табл.2.

Причиной перелома у 70 (77,78%) пострадавших основной группы была бытовая травма, спортивная у 11(12,22%), автотранспортная у 6 (6,67%), производственная у 3 (3,33%).

У 77 (68,75%) пострадавших группы сравнения травмы были получены в бытовых условиях, у 18 (16,07%) в процессе занятий спортом, у 14 (12,50%) в результате дорожно-транспортных происшествий, у 6 (5,36%) пациентов в результате производственной травмы.

По стадии ВИЧ-инфекции пациенты распределились по следующим подгруппам: 1-3 стадия выявлена у 72 (80%) пациентов, 4 и 5 стадии у 18(20%). Данное деление приято в связи принципиальными отличиями между ВИЧ-инфицированными пациентами 1-3 и 4-5 стадий. У пациентов на 4-5 стадии значительно чаще развиваются и обостряются оппортунистические заболевания, защитные системы организма ослаблены многолетним воздействием вируса, антиретровирусной терапией, зачастую приемом наркотических препаратов. Данное деление является общепринятым и широко используется в исследованиях [16, 23, 27, 31].

Оперативное лечение всем пациентам произведено в период с первых по седьмые сутки с момента получения травмы, в среднем через 3,8±1,6 дня. Исключение составили 8 больных, переведенные из других стационаров в связи с выявленной ВИЧ-инфекцией. Они были прооперированы через 8-17 дней (в среднем через 12,1±2,2 дня) с момента травмы.

У 63(70%) пациентов основной группы произведен интрамедуллярный остеосинтез штифтом с блокированием, у 23(25,56%) - накостный остеосинтез пластиной и винтами, у 4 (4,44%) - чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации. У 76 (67,86%) пациентов группы сравнения произведен интрамедуллярный остеосинтез штифтом с блокированием, у 31(27,68%) - накостный остеосинтез пластиной и винтами, у 5 (4,46%) - чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Варианты использования различных методов остеосинтеза представлена в таблице 3.

При выполнении оперативных вмешательств предпочтение отдавалась малоинвазивным методам и техникам репозиции: интрамедуллярному остеосинтезу, в ходе которого производилась закрытая ручная репозиция, что способствовало минимальной травматизации мягких тканей и сохранению кровоснабжения в зоне перелома [17, 18, 19, 25, 31]. Варианты использования различных видов репозиции переломов у пациентов основной группы, представлены в таблице 4.

Контроль течения заживления послеоперационных ран проводили согласно рекомендациям Центра по Контролю Заболеваний США с использованием соответствующей классификации осложнений [18]. Для статистической обработки и анализа полученных данных применялся точный тест Фишера. Достоверными считали результаты при P<0,05.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования у 21 (23,33%) пациента основной группы были выявлены осложнения со стороны послеоперационных ран. В 12 (13,33%) случаях образовался инфильтрат, в 6 (6,67%) длительное выделение серозной жидкости, в 2 (2,22%) отмечалось расхождение краев послеоперационной раны, в 3 (3,33%) образование гематомы, в 4 (4,44%) образование серомы, у 6 (6,66%) больных отмечалось замедленное заживление послеоперационной раны и в 2 (2,22%) случаях поверхностное инфицирование послеоперационной раны до уровня подкожной жировой клетчатки. При этом, у одного и того же пациента могла отмечаться комбинация из двух или трех различных осложнений. Анализ осложнений представлен в таблице 5.

Среди 112 пациентов группы сравнения, отмечался один случай образования инфильтрата (0,89%), один случай образования гематомы (0,89%) и два случая поверхностного инфицирования послеоперационной раны (1,78%).

При развитии осложнений со стороны послеоперационных ран у пациентов основной группы и группы сравнения производились посевы для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам. У пациентов основной группы выявлено 2 (2,22%) случая инфицирования. В первом возбудителем явился Staphylococcus aureus, во втором Staphylococcys epidermidis. У пациентов группы сравнения отмечено 2 (1,78%) случая инфицирования, у обоих пациентов возбудителем явился Staphylococcus aureus. В остальных посевах из послеоперационных ран роста микрофлоры не отмечено. Структура осложнений со стороны послеоперационной раны представлена в таблице 5.

Как видно из таблицы 6 нами не выявлено значительной разницы в частоте инфицирования послеоперационной раны между пациентами основной группы и группы сравнения (P>0,05). Однако выявлена значительная, статистически значимая разница в частоте развития неинфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны (P<0,05).

Соотношение CD4 и CD8 лимфоцитов у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией составило 0,39.

У ВИЧ-инфицированных пациентов на 4 стадии заболевания осложнения со стороны послеоперационных ран встречались значительно чаще, чем у пациентов на 1-3 стадиях заболевания (P<0,05). У пациентов с уровнем CD4 клеток менее 300 кл/мл осложнения со стороны послеоперационных ран встречались чаще, чем у пациентов с количеством CD4 лимфоцитов более 300кл/мл (P<0,05). Частота инфицирования послеоперационной раны в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и числа CD-4 лимфоцитов в крови представлена в табл. 7.

У пациентов основной группы в программу нутритивной терапии включались фармаконутриенты глутамина и омега-3 жирных кислот. При наличии показаний производились гемотрансфузии плазмы и эритроцитарной массы. При возникновении первых признаков осложнений со стороны послеоперационных ран производилась вторичная хирургическая обработка, назначалась или корректировалась антибактериальная терапия.

Анализ отечественной и зарубежной литературы в отношении осложнений со стороны послеоперационной раны у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией являются противоречивыми и не позволяют составить полноценное представление о ситуации. С тех пор, как было начато широкое применение ВААРТ в середине 1990-х годов, заболеваемость и смертность от ВИЧ-инфекции значительно снизились [28]. O`Bien (1994) изучил 15 случаев лечения открытых переломов костей голени. У троих ВИЧ-инфицированных пациентов в послеоперационном периоде отмечалось инфицирование послеоперационной раны. В двух из трех случаев развился хронический остеомиелит, что позволяет говорить о довольно высокой частоте инфекционных осложнений [26]. Harrison W.J. (2002) сообщает об инфицировании послеоперационной раны в 42% случаев [20]. Horberg M.A. (2006) отмечает значительное возрастание риска смертельного исхода у ВИЧ-инфицированных пациентов в случаях развития послеоперационных инфекционных осложнений [21]. Bates J. с соавт. (2012) не выявил разницы в частоте развития послеоперационных инфекционных осложнений между группами ВИЧ-инфицированных и ВИЧ не инфицированных пациентов при использовании накостного и интрамедуллярного остеосинтеза вне зависимости от того, была ли операция чистой или производилась на фоне инфицирования в предоперационном периоде [22], что соответствует полученным нами результатам.

Нами выявлено, что частота инфицирования послеоперационных ран у ВИЧ-инфицированных пациентов значительно ниже, чем сообщалось в предшествующих исследованиях. У ВИЧ-инфицированных пациентов чаще развиваются прочие осложнения со стороны послеоперационной раны, такие как образование инфильтратов, расхождение краев послеоперационной раны, образование гематом и сером, наличие серозного и геморрагического отделяемого в течение продолжительного периода времени.

Количество CD4 лимфоцитов является важным индикатором, прямо указывающим на состояние иммунитета пациента, определяющим риск развития инфекционных осложне-ний [26, 28]. Mangram A.J. c соавт., Arasteh K. N.с соавт., Weinstein M.A., Abalo A. с соавт. заявляют, что падение количества CD4 лимфоцитов менее 300-400 кл/мл говорит о значи-тельном ослаблении функции иммунной системы. Все неинфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны ведут к росту риска развития более грозных осложнений (таких как нагноение послеоперационной раны, сепсис и даже смертельный исход) в 2,5 раза. [15, 16, 23, 31]. Parvizi J. с соавт. (2003) заключают, что ВИЧ-инфицированные пациенты должны иметь CD4 лимфоцитов не менее 400 кл\мл в предоперационном периоде [27].

В нашем исследовании и у ВИЧ-инфицированных пациентов (основная группа) не отмечено увеличения числа послеоперационных инфекционных осложнений. Следует отметить, что среди ВИЧ-инфицированных пациентов преобладали лица на ранних стадиях развития ВИЧ-инфекции и с незначительным снижением числа CD4 лимфоцитов. Наряду с этим, число неинфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны было значительно выше.

Из полученных нами результатов следует, что у ВИЧ-инфицированных пациентов на 4 стадии заболевания и пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов ниже 300кл/значительно чаще развиваются осложнения со стороны послеоперационной раны, чем у пациентов на 1-3 стадиях заболевания и пациентов с уровнем CD лимфоцитов более 300кл/мкл. Стоит отметить, что ВИЧ-инфицированные пациенты в большинстве случаев характеризуются пониженным питанием, нерегулярно, зачастую в недостаточной мере питающиеся, испытывающие потребность в жизненно важных витаминах, микроэлементах, жирных кислотах, белках, сахарах. CD4 рецепторы, с которыми связывается вирус, расположены не только на лимфоцитах, но и на клетках нервной системы, соединительной ткани, что приводит к ухудшению трофики тканей и процессов регуляции. Известно, что антиретровирусная терапия, направленная на борьбу с ВИЧ-инфекцией, обуславливает развитие ряда осложнений (анемия, нейтропения, тромбоцитопения, жировая дистрофия печени, нарушение толерантности к глюкозе, гипокоагуляция), отрицательно влияет на белковый и минеральный обмены, остеогенез. Все эти факторы влияют как на процесс консолидации переломов, так и на заживление мягкотканых повреждений, полученных как в момент травмы, так и в ходе выполнения оперативных вмешательств. Включение витаминов, фармаконутриентов глутамина и омега-3 жирных кислот, минеральных веществ в программу нутритивной терапии, повышения норм энтерального питания на этапах интенсивной терапии при травме способствует снижению активности системной воспалительной реакции, сопровождается достоверным улучшением показателей белкового и минерального обмена у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Таким образом, процесс заживления послеоперационных ран у ВИЧ-инфицированных пациентов с переломами длинных костей конечностей отличается повышенным риском развития не инфекционных осложнений. Причиной тому служат комплексное негативное воздействие вируса иммунодефицита человека на организм пациентов и побочные эффекты препаратов в составе антиретровирусной терапии. Для предотвращения развития и прогрессирования данных осложнений необходимо заранее, на этапе предоперационной подготовки, включение в схему лечения специального питания, а при первых признаках развития осложнений выполнение хирургической обработки раны, назначение или смена антибактериальной терапии.

Выводы

1. Сопутствующая?ВИЧ-инфекция не должна являться определяющей при выборе так-тики лечения у пациентов с переломами длинных костей конечностей.

2. ВИЧ-инфицированные пациенты подвержены большему риску развития осложнений со стороны послеоперационных ран.

3. При первых признаках развития местных послеоперационных осложнений необходима коррекция лечебной тактики: выполнение хирургической обработки раны, назначение или смена антибактериальной терапии.

4. У ВИЧ-инфицированных пострадавших необходимо включение в схему лечения специального питания.

Список литературы

1. Анкин Л.н., Анкин н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М.: «КнигаПлюс», 2002. ?

2. Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Спесивцев А.Ю. Структура переломов длинных костей конечностей у пострадавших, поступающих для хирургического лечения в горской многопрофильный стационар Вестник Санкт-Петербургского Университета. март 2013. - с. 134. ?

3. Бояринцев В.В., Грицюк А.А., Середа А.П., Давыдов Д.В., Самойлов А.С., Марченко М.Г. Стимуляция остеогенеза при операциях на фоне постинфекционных дефектов кости в травматологии и ортопедии // Инфекции в хирургии. 2009. Т. 7. No 4. С. 52-54. ?

4. Грицюк А.А., Жидиляев А.В., Зудилин А.В., Сметанин С.М. Лечение последствий осколочного ранения локтевого сустава// Кафедра травматологии и ортопедии. 2013. No 3, с.11-14 ?

5. Грицюк А.А., нелин н.И. Лечение комбинированных дефектов нижних конечностей после боевых травм// Травматология и ортопедия России. 2006. No 2 (40). С. 216. ?

6. Доклад ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДА, 2012. ?

7. Корж н.А., Дедух н.В. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Стадии регенерации. Орто?педия, травматология и протезирование. 2006; 1: С.77-84. ?

8. Моськин В.я., Фадеев Г.И. Осложнения при применении чрескостных компрессионнодистракционных аппаратов.//Ортопедия, травматология и протезирование. Москва. ?1977. - с. 40. ?

9. национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом принятой в ходе 26-й специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН, июнь 2001 г., 2013. ?

10. Петров н.В., Бровкин С.В., Таджиев Д.Д. Лечение инфицированных переломов и ложных суставов костей голени // Кафедра травматологии и ортопедии. 2014. No 4(12), с.14.

11. Сабгайда Т.П., Меркулов С.е., Лопаков К.В., Айропетян С.М. Социально-гигиенические характеристики московских жителей трудоспособного возраста, погибших от травм // Социальные аспекты здоровья населения. Информационноаналитический вестник. 2008. No 1 (5).

12. Середа А.П., Грицюк А.А., Зеленяк К.Б., Серебряков А.Б. Факторы риска инфекционных осложнений после эндопротезирования коленного сустава// Инфекции в хирургии. 2010. Т. 8. No 4. С. 67-76.

13. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы Практическое пособие, 2006г. C.16-17.

14. 1993 revised classi cation system for HIV infection and expanded surveillance case de nition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep. 1992; 41: 1-19.

15. Abalo A, Patassi A, James Y.E, Walla A, Sangare A, Dossim A. Risk factors for surgical wound infection in HIV-positive patients undergoing surgery for orthopaedic trauma. J Orthop Surg. 2010; 18: 224-227.

16. Arastйh K.n, Cordes C, Ewers M, Simon V, Dietz E, Futh U.M. HIV-related nontuberculous mycobacterial infection: incidence, survival analysis and associated risk factors. Eur J Med Res. 2000; 5: 424-430.

17. Bates J, Mkandawire n, harrison W.J. e incidence and consequences of early wound infection a er internal xation for trauma in HIV-positive patients. J Bone Joint Surg Br. 2012; 94: 1265-1270.

18. Greenberg J.A, Lennox J.L, Martin G.S. Outcomes for critically ill patients with HIV and severe sepsis in the era of highly active antiretroviral therapy. J Crit. Care. 2012; 27: 51-57.

19. Guild G.n, Moore T.J, Barnes W, hermann C. CD4 count is associated with postoperative infection in patients with orthopaedic trauma who are HIV positive. Clin Orthop Relat Res. 2012; 470: 1507-1512.

20. harrison W.J, Lewis C.P, Lavy C.B. Wound healing a er implant surgery in HIV-positive patients. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84: 802-806.

21. henriksen n.A, Meyho C.S, Wetterslev J, Wille-Jorgensen P, Rasmussen L.S, Jorgensen Ln; PROxI Trial Group. Clinical relevance of surgical site infection as de ned by the criteria of the Centers for Disease Control and Prevention. J Hosp. Infect. 2010; 75: 173-177.

22.horberg M.A, hurley L.B, Klein D.B, Follansbee S.E, Quesenberry C, Flamm J.A. Surgical outcomes in human immunode ciency virus-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Arch Surg. 2006; 141: 1238-1245.

23. Mangram A.J, horan T.C, Pearson M.L, Silver LC, Jarvis W.R. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp. Epidemiol. 1999; 20: 250-278

24. namba R.S, Inacio M.C, Paxton E.W. Risk factors associated with deep surgical site in-fections a er primary total knee arthroplasty: an analysis of 56, 216 knees. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 775-782.

25. national Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China. e Background of HIV/AIDS Prevention and Control.

26. O'Brien ED, Denton J.R. Open tibial fracture infections in asymptomatic HIV antibody-positive patients. Orthop Rev. 1994; 23: 662-664.

27. Parvizi J, Sullivan T.A, Pagnano M.W, Trousdale R.T, Bolander M.E. Total joint arthroplasty in human immunode ciency viruspositive patients: an alarming rate of early failure. J Arthroplasty. 2003; 18: 259-264.

28.Palella F.J, Delaney K.M, Moorman A.C, Loveless M.O, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunode ciency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998; 338: 853-860.

29. Santos A.C, Almeida A.M. Nutritional status and CD4 cell counts in patients with HIV/AIDS receiving antiretroviral therapy. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2013; 46: 698-703.

30. UnAIDS. Protect the most vulnerable to build healthy societies free from HIV. 2014.

31. Weinstein M.A, Eismont F.J. Infections of the spine in patients with human immunode ciency virus. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 604-609.

32. Xin Li, Qiang Z, Changsong Zhao and Rugang Zhao. Wound ComplicationsinHIV-PositiveMalePatientswithFracturesa er Operation, 2014; 31: 87-103.

Размещено на Allbest.ru