Персонифицированная реабилитация больных после артродеза голеностопного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

Персонифицированная реабилитация больных после артродеза голеностопного сустава

Р.О. Горбатов, Д.В. Павлов, О.П. Мотякина, Н.Н. Рукина,

А.Н. Кузнецов, В.В. Борзиков

Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр Минздрава России, Нижний Новгород

Цель исследования: разработка основополагающих элементов индивидуального комплексного восстановительно-реабилитационного лечения пациентов после артродезирования голеностопного сустава.

Материалы и методы: Исследование основано на проведении клинико-биомеханического и рентгенологического обследований 32 пациентов, которым в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с 2011 по 2015 г. было выполнено 32 операции артродезирования голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии. Все больные были разделены на две группы в зависимости от вида послеоперационной реабилитации: 1 группа (16 больных) - стандартная программа реабилитации, 2 группа (16 пациентов) - усовершенствованное персонифицированное восстановительно-реабилитационное лечение, включающее персонифицированный подбор ортопедических стелек и функциональную электрическую стимуляцию мышц нижних конечностей.

Результаты: Наилучшие статико-динамические и клинические результаты, оцененные в одинаковые сроки после операции, наблюдались во 2 группе пациентов, которым было проведено усовершенствованное персонифицированное восстановительно-реабилитационное лечение. В отдаленном послеоперационном периоде все пациенты данной группы передвигались без дополнительных средств стабилизации голеностопного сустава (ортезы, эластичные бинты и др.), 12 (75%) - могли встать на носочки, а 10 (63%) - могли заниматься спортом, связанным с бегом. После реабилитации восстановились практически до нормы такие показатели, как опорность при двуопорном стоянии, максимальная сила толчка, коэффициент ритмичности, период опоры больной ноги и переноса здоровой.

Заключение: Разработанные основополагающие элементы (персонифицированный подбор стелек и ФЭС мышц нижних конечностей) индивидуальной комплексной реабилитации пациентов после артродезирования голеностопного сустава значительно улучшили как клинические результаты лечения, так и биомеханические показатели статики и походки. Их применение позволило не только достичь восстановления опороспособности конечности, купировать болевой синдром, но и приблизить походку к физиологической норме с восстановлением привычных нагрузок и улучшением качества жизни пациентов

Ключевые слова: крузартроз, персонифицированная реабилитация, артродез голеностопного сустава.

Введение. Посттравматический артроз голеностопного сустава развивается в 60 % случаев [1, 2]. Клинически данная патология на терминальных стадиях характеризуется выраженным болевым синдромом, значительным ограничением движений в пораженном суставе, нарушением походки и невозможностью передвижения без дополнительной опоры, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [3]. Одним из наиболее часто используемых, а в ряде случаев и единственно возможным методом лечения больных с крузартрозом III-IV стадии является артродезирование [4, 5]. Однако в послеоперационном периоде более чем в 70% случаев развиваются дегенеративно-дистрофические процессы в смежных суставах стопы с появлением болевого синдрома, сгибательных контрактур и нарушением походки пациентов, что наиболее часто связано с отсутствием специализированных программ реабилитации для данных больных, которым приходится осваивать биомеханически отличную от нормы ходьбу [6-8].

Целью исследования является разработка основополагающих элементов индивидуального комплексного восстановительно-реабилитационного лечения пациентов после артродезирования голеностопного сустава.

Материалы и методы. Исследование основано на проведении клинико-биомеханического и рентгенологического обследований 32 пациентов, которым в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с 2011 по 2015 г. было выполнено 32 операции артродезирования голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии. Из них было 15 женщин, средний возраст ? 53±3,1 года (95% ДИ 46-61), и 17 мужчин, средний возраст ? 51±2,7 (95% ДИ 39-54). Все пациенты до операции пользовались дополнительными средствами опоры, и у них имелся выраженный болевой синдром. Анкетирование больных проводилось по международной шкале AOFAS, в которой хороший результат соответствовал 75-94 баллам, удовлетворительный ? 51-74 баллам, неудовлетворительный ? менее 50 баллам [9]. У всех пациентов на момент исследования диагностирован костный анкилоз в физиологическом положении. Результаты лечения оценивались в срок от 1 года до 4 лет (1,9±0,4).

Артродезирование голеностопного сустава выполнялось с использованием в качестве фиксатора винтов. Применялись латеральный и медиальный доступы посредством внутренних и наружных транснадлодыжечных артротомий с резекцией хрящевых поверхностей лодыжек. Затем осуществлялась корригирующая остеотомия как большеберцовой, так и таранной костей с удалением суставного хряща и субхондрального слоя. Стопа устанавливалась в физиологически выгодное положение и фиксировалась двумя взаимно перекрещивающимися канюлированными винтами, введенными по направляющим спицам через большеберцовую кость в таранную. Латеральную лодыжку фиксировали одним или двумя винтами к большеберцовой кости, стабилизируя зону артродеза.

Для изучения опорных функций стопы обследуемый вставал в стандартной ортоградной позе на стельки с датчиками программно-аппаратного комплекса «F-scan» (Tekskan Inc., США), которые регистрировали распределение давления на различные отделы стопы.

Изучение пространственно-временных характеристик походки пациентов производилось на программно-аппаратном комплексе «Walkway» (Tekskan Inc., США). Обследуемый проходил по дорожке с интегрированными датчиками 4 метра обычной походкой, без дополнительных средств опоры, соблюдая равномерный темп. По информации о давлении с различных участков стопы на датчики во время ходьбы вычисляли периоды опоры и переноса для каждой конечности, коэффициент ритмичности.

Оценка устойчивости вертикальной позы осуществлялась с использованием метода стабилографии. Применялся компьютерный стабилометрический комплекс «МБН Биомеханика» (Россия), позволяющий регистрировать текущие координаты и колебания проекции общего центра массы человека в вертикальной позе на площади опоры с учетом массы и роста пациента. Исследования проводились при спокойном стоянии пациента с открытыми глазами без дополнительных средств опоры и установкой стоп на стабилометрической платформе по американскому варианту (стопы ног параллельны). Продолжительность исследования 60 с. С целью определения повторяемости показателей (тест ретестовой надежности) каждый пациент был обследован 10 раз с интервалами 1-2 мин для отдыха.

Все больные были разделены на две группы в зависимости от вида послеоперационной реабилитации: 1 группа (16 больных) - стандартная программа реабилитации, 2 группа (16 пациентов) - усовершенствованное персонифицированное восстановительно-реабилитационное лечение. Стандартная программа реабилитации включала в раннем послеоперационном периоде во время стационарного лечения пациентов (15±4 дней) проведение элевации оперированной нижней конечности в сочетании с упражнениями по Бюргеру Филатову, периодическую локальную гипотермию (первые сутки после операции), магнитотерапию по продольной методике, с расположением электродов-излучателей магнитного поля вдоль конечности, тромбопрофилактику антикоагулянтами (Эноксапарин), изометрическую гимнастику для мышц нижней конечности, прием венотоников (Диосмин) в течение 1 месяца. Всем пациентам до формирования костного анкилоза выполнялась иммобилизация задней гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети голени. На этапе амбулаторного лечения больным проводилась магнитотерапия и электростимуляция мышц нижней конечности. Постепенное увеличение опорной осевой нагрузки проводилось через 3,3±1,2 месяца (сроки образования костного анкилоза). Во время ходьбы все пациенты использовали ортопедические стельки.

Усовершенствованная программа реабилитации в дополнении к стандартной включает в себя ортопедическую коррекцию распределения центра тяжести на различные отделы стопы методом персонифицированного подбора ортопедических стелек и нормализацию биомеханики движения с использованием функциональной электрической стимуляции мышц нижней конечности.

Индивидуальный подбор стелек производили сразу же после начала опорной осевой нагрузки. Для этого пациент в ортопедических стельках вставал на датчики программно-аппаратного комплекса «F-scan» (Tekskan Inc., США) и проходил тестовое расстояние 10 м. Подбор осуществлялся до момента нормализации перераспределения нагрузки на различные отделы стопы. В случае отсутствия подходящих стелек осуществлялось их индивидуальное изготовление на 3D принтере.

Функциональную электрическую стимуляцию (ФЭС) мышц нижней конечности проводили на комплексе «МБН-Стимул» (НМФ «МБН», г. Москва). Все пациенты к моменту реабилитации могли передвигаться без дополнительных средств опоры. После установки датчиков на нижние конечности больной начинал движение по беговой дорожке в течение 1-2 минут (рис. 1).

По окончанию движения врач анализировал информацию, поступившую с датчиков, посредством имеющихся в программном пакете инструментов. На основании полученной диагностической информации уточнялись режим синхронизации для каждой нижней конечности (какой датчик и в каком режиме будет использоваться) и выбор мышц для стимуляции, определялась скорость передвижения пациента по беговой дорожке.

реабилитация артродез голеностоп сустав

При необходимости переустанавливались или дополнительно устанавливались электроды на стимулируемые мышцы. На основе диагностических данных и индивидуальных ощущений пациента подбирался режим стимуляции для каждой мышцы. При проведении ФЭС врач осуществлял контроль за работой каналов стимуляции и двигательным эффектом процедуры по диагностической информации с датчиков. При необходимости производились дополнительные регулировки режимов синхронизации или стимуляции. Длительность тренировки постепенно увеличивалась с 10 минут в начале курса и до 30 минут в конце. Продолжительность курса составляла 15 занятий (3 раза в неделю, 5 недель).

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. Все пациенты дали письменное информированное согласие.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 6.1. Результаты представлены в виде М±у, где М -- среднее арифметическое, у - стандартное отклонение. Оценка достоверности различий между группами проводилась с помощью U-критерия Манна-Уитни. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности P<0,05.

Результаты и обсуждение. Наилучшие статико-динамические и клинические результаты (p<0,05), оцененные в одинаковые сроки после операции, наблюдались во 2 группе пациентов, которым было проведено усовершенствованное персонифицированное восстановительно-реабилитационное лечение (рис. 2, табл. 1.). В отдаленном послеоперационном периоде все пациенты данной группы передвигались без дополнительных средств стабилизации голеностопного сустава (ортезы, эластичные бинты и др.), 12 (75%) - могли встать на носочки, а 10 (63%) - могли заниматься спортом, связанным с бегом. После реабилитации восстановились практически до нормы такие показатели, как опорность при двуопорном стоянии, максимальная сила толчка, коэффициент ритмичности, период опоры больной ноги и переноса здоровой.

Наилучшие показатели во второй группе пациентов, по нашемумнению,связанысболеепрецизионнойкоррекциейраспределения нагрузок на различные отделы стопы, возможностью стимуляции и синхронизации работы различных мышечных групп, которые обеспечивают компенсаторную гипермобильность в суставах стопы и формирование новой биомеханики движения.

При рентгенологическом обследовании пациентов за период наблюдения у всех сформировался костный анкилоз голеностопного сустава. Прогрессирование остеоартроза подтаранного сустава, который клинически проявлялся умеренным болевым синдромом и наличием хромоты, отмечено только у одного пациента во 2 группе больных. При анкетировании его по шкале AOFAS результат составил 48 баллов. Учитывая наличие остеоартроза подтаранного сустава III стадии, положительный эффект от диагностической блокады с раствором новокаина, пациенту был выполнен артродез таранно-пяточного сустава винтами. На контрольном осмотре через 1 год после операции диагностирован костный анкилоз. Пациент не предъявляет жалоб на боли, передвигается без дополнительных средств опоры даже на длительные расстояния, AOFAS - 78 баллов.

При стабилометрическом обследовании пациентов в обеих группах (табл. 2) не обнаружено статистически значимых отклонений от показателей нормы (p>0,05). Однако в 1 группе пациентов отмечалось менее устойчивое стояние больных, которое графически проявлялось большей площадью статокинезограммы и более высокой средней скоростью колебания центра давления, что мы связываем с гипои атрофией мышечного каркаса оперированной нижней конечности и сгибательными контрактурами в суставах стопы, которые нарушали опороспособность и удержание вертикальной позы пациентов.

Заключение

Разработанные основополагающие элементы (персонифицированный подбор стелек и ФЭС мышц нижних конечностей) индивидуальной комплексной реабилитации пациентов после артродезирования голеностопного сустава значительно улучшили как клинические результаты лечения, так и биомеханические показатели статики и походки. Их применение позволило не только достичь восстановления опороспособности конечности, купировать болевой синдром, но и приблизить походку к физиологической норме с восстановлением привычных нагрузок и улучшением качества жизни пациентов.

Список литературы

1. Glazebrook M. Comparison of health-related quality of life between patients with end-stage ankle and hip arthrosis/

M. Glazebrook, T. Daniels, A. Younger, C.J. Foote, M. Penner, K. Wing, J. Lau, R. Leighton, M. Dunbar// J Bone Joint Surg Am. 2008. N 90(3). P. 499-505

2. Segal A.D. Functional limitations associated with end-stage ankle arthritis/ A.D. Segal, J. Shofer, M.E. Hahn, M.S. Orendur , W.R. Ledoux, B.J. Sangeorzan// J Bone Joint Surg Am. 2012. N 94(9). P. 777-783.

3. Ritterman S.A., Fellars T.A., Digiovanni C.W. Current thoughts on ankle arthritis// R I Med J. 2013. N 96(3). P. 30 - 33.

4. Омельченко Т.Н. Переломы лодыжек и быстропрогрессирующий остеоартроз голеностопного сустава: профилактика и лечение// Ортопедия, травматология и протезирование. 2013. N 4 (593). С. 35-40.

5. Nihal A. Ankle arthrodesis/ A. Nihal, R.E. Gellman, J.M. Embil, E. Trepman// Foot Ankle Surg. 2008. N 14. P. 1-11.

6. Fuchs S., Sandmann C., Skwara A., Chylarecki C. Quality of life 20 years a er arthrodesis of the ankle. A study of adjacent joints // J Bone Joint Surg Br. 2003. N 85. P. 994-998

7. omas R., Daniels T.R., Parker K. Gait analysis and functional outcomes following ankle arthrodesis for isolated ankle arthritis // J Bone Joint Surg Am. 2006. N 88. P 526-535

8. Wang Y., Li Z., Wong D.W., Zhang M. E ects of Ankle Arthrodesis on Biomechanical Performance of the Entire Foot// PLoS One. 2015. N 29. P. 7 10

9. Машков В.М., Несенюк Е.Л., Сорокин Е.П. и соавторы. Опыт хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы у пациентов с поперечным плоскостопием и деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава// Травматология и ортопедия России. 2013. N 1 (67). С. 72 -78.

10. Прокопенко С. В., Руднев В. А., Афанасьева Е. В., Абрамов В. Г. Использование бетасерка при атактических синдромах // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. N8

11. Рукина Н.Н., Кузнецов А.Н., Белова А.Н., Воробьева О.В. Особенности биомеханических характеристик опороспособности и походки у пациентов с экзопротезом нижней конечности// Российский журнал биомеханики. 2014. Т. 18. No 3. С. 389-397

Информация об авторах

Горбатов Роман Олегович - врач травматолог-ортопед, руководитель лаборатории аддитивных технологий ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. E-mail: gorbatov.ro@yandex.ru

Павлов Дмитрий Викторович - к.м.н., заведующий травматолого-ортопедическим отделением ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. E-mail: pavlovasobaka@yandex.ru

Мотякина Ольга Петровна - врач по лечебной физкультуре ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. E-mail: omot@yandex.ru

Рукина Наталья Николаевна - к.м.н., старший научный сотрудник, врач функциональной диагностики ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. E-mail: rukinann@mail.ru

Кузнецов Алексей Николаевич - младший научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. E-mail: metall.su@mail.ru

Борзиков Владимир Владимирович - младший научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. E-mail: metall.su@mail.ru

Размещено на Allbest.ru