Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки

Краевое государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Особенности оказания скорой медицинской помощи при ранениях вне медицинской организации

Оглавление

• Введение
• Глава 1. Понятие о ранениях
• 1.1 Признаки ранений, их классификация и виды
• 1.2 Осложнения ранений
• Глава 2. Оказание скорой медицинской помощи при ранениях вне медицинской организации
• 2.1 Скорая медицинская помощь при ранениях
• Глава 3. Статистический анализ базы данных при ранениях
• 3.1 Характеристика ГБУЗ ПК ПГССМП
• 3.2 Анализ оказания скорой медицинской помощи населению г. Перми (подстанция № 9)
• Заключение
• Список литературы
• Приложение
• Введение
• Актуальность темы выпускной квалификационной работы определяется тем, что раны составляют большую часть при повреждениях тела. Ранение человек может получить в любой обстановке и в любое время - дома, на работе, в школе, на улице и др. Рана может представлять опасность для здоровья и самой жизни раненого. Поэтому при оказании неотложной помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкретного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения.
• Так по статистике во время Великой отечественной войны 37, 2 % раненых погибли на поле боя от кровопотери, причем 10 % из них от не остановленного наружного кровотечения. По статистике военных хирургов в локальных войнах последних десятилетий процент погибших от кровотечения на поле боя сохраняется довольно высоким, так в Афганистане - 43 % погибли из-за не во время оказанной первой медицинской помощи из них 27 % умерли от кровопотери. Повреждение сосудов составляет до 1,5 % от всех травм. В более позднем периоде наибольшую опасность для исхода ранения и для жизни представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможен прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло - общее заражение (сепсис), развитие газовой гангрены, столбняка. Именно поэтому любое нарушение целостности сосуда и сосудистой системы вообще в результате преимущественно внешнего воздействия может привести к серьезным «поломкам» внутри нашего организма и даже угрожать жизни человека.

Объект исследования: пострадавшие с ранениями.

Предмет исследования: деятельность медицинского персонала по оказанию скорой медицинской помощи при ранениях вне медицинской организации

Цели исследования: выявление основных аспектов оказания скорой медицинской помощи при ранениях.

Задачи:

1. На основе анализа научной, методической и специальной литературы и интернет источников раскрыть содержание понятия ранения.

2. Рассмотреть комплексы мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи при ранениях.

3. Изучить и проанализировать статистические данные по отчётам городской станции скорой медицинской помощи по оказанию неотложной помощи пациентам с ранениями вне медицинской организации

Гипотеза: на современном этапе оказания медицинской помощи можно предположить, что:

- оказания СМП при ранениях зависит от тщательного анализа анамнеза происхождения раны и подбора правильной тактики оказания помощи.

- число выездов при ранениях за период с 2015-2018г. уменьшилось.

Методы исследования:

1. Изучение литературы и интернет источников по данной теме за последние 5лет.

2. Анализ статистики оказания помощи при ранениях за период с 2015-2018г.

3. Наблюдение за оказанием медицинской помощи при ранениях.

4. Обобщение полученных данных по теме выпускной квалификационной работе.

Место проведения исследования: ГБУЗ ПК ПГССМП.

Глава 1. Понятие о ранениях

Ранение - механическое повреждение тканей организма, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слизистых оболочек, глубоких тканей. Они являются одним из распространенных видов травм. В зависимости от формы ранящего предмета или вида оружия раны разделяют на резанные, рубленные, колотые, рваные, ушибленные, укушенные и огнестрельные. Так же они разнообразны по размеру, форме, глубине и т.д. Практически любое ранение сопровождается кровотечением[11]

1.1 Признаки ранений, их классификация и виды

Итак, ранение (или рана) - это любое нарушение целости кожных покровов и подлежащих тканей (в том числе и сосудов) в результате внешнего, преимущественно механического, воздействия.

Соответственно, признаками ранений будут являться следующие:

-- кровотечение (как следствие нарушения целости сосуда);

-- зияние (или расхождение краев раны, примерно повторяющее контур ранящего предмета);

-- нарушение функции травмированной (раненой) части тела.

Кроме того, пострадавший будет испытывать болевые ощущения, так как дополнительно травмируются и нервные стволы. Боль при серьезных (обширных) ранениях бывает настолько интенсивна, что может привести к развитию болевого шока.

Характерным для ранений, помимо вышеперечисленных признаков, является наличие раневого канала -- полости, образованной в результате прохождения ранящего предмета в глубину тела. Именно по расположению раненого канала, его направлению, длине и т. д. можно судить о каких- либо свойствах ранящего предмета. Таким образом, для ранений характерно наличие кровотечения, зияния и раневого канала. [2]

Классификация и виды ранений.

· Все ранения подразделяются на две большие группы:

- проникающие (когда нарушается целостность внутренних оболочек и ранящий предмет попадает в одну из полостей тела человека -- черепа, грудной клетки, живота или суставов);

- непроникающие (все остальные ранения).

· По происхождению делят на:

- преднамеренные (операционные), они наносятся умышленно с лечебной или диагностической целью. Характерной особенностью этих ран является то, что они не инфицированы, потому что наносятся в условиях операционной. Операционное вмешательство выполняется всегда под обезболиванием, рана наносится с учетом анатомического строения, с минимальной травматизацией, с тщательным гемостазом, с последующим максимальным восстановлением анатомических структур. Благодаря этому создают самые благоприятные условия для заживления ран.

- случайные, все раны полученные в результате травмы, считаются случайными. Характерным для них является обязательное инфицированное.

· По механизму получения травмы все ранения можно разделить на следующие виды:

-- колотые (при малом диаметре наружного отверстия характерна достаточно большая глубина раненого канала) - возникают в результате глубокого проникновения острого длинного тонкого инструмента (шило, штык, нож, спица, заточка и. т. д.). Особенностью колотых ран является значительная глубина при небольшом повреждении кожных покровов. Она имеет малые размеры входного отверстия, сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Из-за малого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются, поэтому затрудняется отток раневого отделяемого, создаются благоприятные условия для развития инфекции, в том числе анаэробной. При этом виде ран болевой синдром не выражен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но могут развиваться в глублежащих тканях гематомы;

-- резанные (достаточно обширные внешние повреждения при малой глубине раненого канала) - возникают в результате воздействия острого предмета на поверхность кожи (нож, бритва, осколки стекла, металла и т. д). Отличаются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала и окружающих тканей. Края раны ровные, гладкие зияют в зависимости от эластичности тканей и направление линии разреза. Болевой синдром выражен умеренно, кровотечение значительное. В большинстве случаев имеются хорошие условия для эвакуации отделяемого из раневой полости. При этом виде ран могут повреждаться крупные кровеносные сосуды, нервы, мышцы, сухожилия. Если вышеуказанные повреждения отсутствуют и в ране не развивается инфекция, то в связи с небольшим объемом повреждения, раны заживают без осложнений, чаще -- первичным натяжением;

-- рубленые (характерно широкое размозжение краев и обширные внутренние повреждения) - возникают в результате воздействия острого предмета (топор, шашка, сабля) с большей силой перпендикулярно или под углом к тканям. Для них характерно глубокое повреждение, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей. Они занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными. Края раны ровные с осаднением и кровоизлияниями вокруг. Болевой синдром значительный, могут возникать сильные кровотечения. Часто повреждаются внутренние органы, кости, сосуды и нервы;

-- ушибленные - возникают при воздействии тупого жесткого предмета с широкой повреждающей поверхностью на ткани в областях, где имеется твердая опора в виде костей. Для того, чтобы преодолеть сопротивление кожи, ранящий предмет должен повредить менее прочные, но хрупкие глубокие образования (мышцы, кости). Характерно наличие большого количества размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей. Рана имеет неправильную форму, неровные края, широко зияет. Вокруг раны имеется широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности, которые подвергаются в дальнейшем некрозу. Болевой синдром выражен из-за большой зоны повреждения, кровотечение чаще небольшое, т. к. сосуды быстро тромбируются вследствие повреждения стенки сосудов на большом протяжении;

-- размозженные или раздавленные - образуются при воздействии тупого предмета с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры (кости, другие предметы). Характерно раздавление и обширный некроз тканей. Мягкие ткани и мышцы раздавливаются на подлежащих костях, а иногда повреждаются и кости. Края неровные, раны широко зияют. Окружающие ткани пропитываются кровью, имеются нежизнеспособные участки. Болевой синдром выражен. Кровотечения чаще небольшие. Повреждения крупных сосудов, нервов наблюдается редко. Часто осложняются развитием инфекции;

-- отравленные - возникают при укусах ядовитых змей и насекомых или попадании в рану отравляющих веществ (бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное загрязнение). Основным патогенетическим фактором является яд, который попадает в организм человека. Наиболее опасными являются раны, возникающие при укусах ядовитых змей (гадюка, гремучая змея, кобра, щитомордник и др.). Иногда объем конечности увеличивается в два раза и отек переходит на туловище. Ткани приобретают сине-красное окрашивание. В дальнейшем кровоточащий отек тканей может приводить к образованию пузырей с геморрагической жидкостью, иногда возникает некроз мягких тканей с образованием язвы. Резорбтивное действие проявляется головными болями, головокружениями, обмороками, рвотой, поносом.

-- укушенные (характерно наличие контура/рисунка зубов) - возникают в следствие укуса животными и человека. Они имеют те же особенности, что и рваные и ушибленные раны. Однако, их отличительной особенностью является не столько обширные и глубокие повреждения, сколько высокая инфицированность вирулентной микрофлорой рта человека или животного. Поэтому при этих ранах высокая частота местных и общих осложнений. Укушенные раны часто осложняются развитием острой инфекции, несмотря на то, что зона повреждения не особенно велика. Укусы крыс, мышей, куницы, белок, и кошек могут привести к заболеванию “крысиной болезни” (содоку), собак и лис к бешенству;

-- рваные (обширные внешние повреждения звездчатой формы) - возникают при воздействии предмета под углом к поверхности кожи, когда сила ранящего предмета превышает допустимую прочность тканей. Чаще возникают при воздействии движущих частей механизмов (трансмиссий, пил и. т. д.) Характерны значительный объем повреждений, отслойка кожи на протяжении раны. При полном или почти полном отделении лоскута кожи, рана называется скальпированной. Форма раны обычно неправильная, широко зияет, края её неровные, имеются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Отмечается выраженный болевой синдром, могут быть массивные кровотечения, но чаще кровотечение умеренное, рана заполнена сгустками крови. Такого характера раны могут возникать также при осколочных огнестрельных ранениях;

-- скальпированные (при этом виде ранений кожа с подкожной основой полностью отделяется от подлежащих тканей) - встречаются довольно редко. Характеризуется полным или частичным отделением обширного лоскута кожи. При скальпированной ране головы отделяются все мягкие ткани, обнажая голый череп;

-- огнестрельные (в результате воздействия огнестрельного снаряда -- пули, дроби, картечи и т.п.) - они отличаются целым рядом особенностей. Для них характерны специфический механизм образования; обширность повреждения, далеко выходящая за пределы раневого канала; сложность формы и строения раневого канала; наличие зоны молекулярного сотрясения, являющейся источником зоны вторичного некроза; высокая степень инфицированности, наличие в ране инородных тел (обрывков одежды, осколков и т.д.). Выше перечисленные особенности создают неблагоприятные условия для заживления ран. Огнестрельные ранения часто сопровождаются повреждением внутренних органов, сосудов, нервов. Повреждении внутренних органов сопровождается их разрывами, массивными размозжениями стенок. Для огнестрельных ранений характерно развитие инфекционных осложнений. Связано это и с наличием обширной зоны некроза, и с обильным загрязнением раны, что значительно увеличивает риск нагноения;

В свою очередь, огнестрельные ранения подразделяются на:

- слепые (когда имеется только входное отверстие и ранящий снаряд находится в глубине тела);

- сквозные (имеются входное и выходное отверстия; как правило, выходное отверстие несколько больше входного);

- касательные (поверхностные повреждения кожного покрова).

-- смешанные (для смешанных ран характерно сочетание признаков разных ран: колото-резаная рана, рвано-ушибленная и. т. д.).

· По количеству ран различают:

1. Одиночные - повреждения, характеризующиеся наличием одного раневого канала;

2. Множественные - раны характеризуются возникновением нескольких раневых каналов[9]

Раневой процесс

Явления, происходящие в ране от момента ее возникновения до спонтанного заживления и ликвидации раневого дефекта, объединяются понятием «раневой процесс». Он включает комплекс реактивных изменений биофизико-химического, морфологического, патофизиологического и иммунологического характера, возникающих в ответ на механическое повреждение тканей.От знания закономерностей течения раневого процесса, целесообразности и эффективности применяемых методов лечения зависят длительность и исход заживления раны.Тяжесть и характер повреждения тканей в ране определяются в основном двумя факторами: особенностью механической силы, воздействующей на ткани (величина, форма, масса и скорость движения повреждающего предмета), а также физическими и биологическими свойствами повреждаемых тканей.

Обязательной условие для возникновения раны - это, чтобы повреждающая сила преодолела механическую прочность ткани.

Ранение, как и любой вид травмы, воздействует на организм как комплексный раздражитель, основными компонентами которого являются: боль, крово- и плазмопотеря, интоксикация продуктами распада тканей и жизнедеятельности микробов. В ответ на болевое раздражение как разновидность стресса организм отвечает выраженной реакцией системы гипофиз - кора надпочечников, стимуляцией симпатико-адреналовой системы. В связи с этим изменяется функция сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем: учащается пульс, изменяется артериальное давление, учащается дыхание, уменьшается диурез, изменяется водно-электролитный баланс. Боль может быть столь значительной, что даже при отсутствии крово- и плазмопотери возникает шок.

При легких повреждениях изменения функции указанных систем кратковременны и мало выражены. Крово- и плазмопотеря сопровождают любое ранение, даже самое легкое. В последнем случае кровотечение незначительное, легко останавливается, плазмопотеря (в виде выхода плазмы при формировании отека в зоне повреждения) также незначительна и не влияет на состояние организма. При более тяжелых ранениях крово- и плазмопотеря могут достигать значительных размеров и способствовать, в сочетании с болевым фактором, возникновению гиповолемического шока.

Любое ранение сопровождается выраженной стимуляцией симпатико-адреналовой системы, хотя уровень катехоламинов в крови не всегда коррелирует с клиническими признаками. В ранней фазе обычно наблюдаются тахикардия, бледность, потливость. Клинические признаки активации симпатико-адреналовой системы обычно быстро проходят, уровень катехоламинов и их метаболитов в моче снижается до нормы (если не возникают осложнения) в течение 1-2 дней.

Выделение стероидных гормонов (17-гидрокортикостероидов) с мочой в первые дни после травмы (3-4 дня) также возрастает в 3 раза и более. Эти реакции неспецифичные и отражают лишь тяжесть травмы. Возрастание потребления кислорода и выделения углекислоты после ранения может быть связано с активацией функции щитовидной железы. Однако подобные изменения могут наблюдаться и при отсутствии травмы. Большое влияние на метаболизм оказывает гормон роста или соматотропин, хотя прямых доказательств этому нет.

Самой известной общей реакцией на травму является повышение температуры тела вследствие раздражения центров терморегуляции при резорбции пиогенных продуктов распада белков. Повышение температуры не сопровождается ознобом и обычно не превышает 38.5 °C.Частота пульса при повышении температуры тела почти не увеличивается. В ответ на травму обычно развивается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; изменяется соотношение альбумина/глобулина в плазме крови, уменьшается общее количество белка. Тяжелая травма вызывает расстройства основного и углеводного обмена веществ (травматическая гипергликемия)[13]

1.2 Осложнения ранений

- Развитие травматического или геморрагического шока - является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.

- Острая кровопотеря.

- Пневмо(гемо) торакс (скопление воздуха или крови в плевральной полости).

- Инфекционные осложнения, в т.ч. перитонит, сепсис, рожистое воспаление и др. Все раны, кроме ран, наносимых стерильными инструментами во время хирургических операций, считаются инфицированными (заражённые микробами).

В момент нанесения ранения в рану, вместе с ранящим орудием, проникают болезнетворные организмы, вызывающие воспалительные и нагноительные процессы в ранах. Раневая инфекция - ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани.

Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний. Развитие пиогенной инфекции вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и другими гноеродными бактериями, анаэробной инфекции - клостридиями и неклостридиальной анаэробной микрофлорой, рожистого воспаления - стрептококками. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5 сутки после ранения, реже в более поздние сроки - на 13-15 сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она диагностируется через несколько часов после ранения. При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. Кроме микроорганизмов, раны могут быть загрязнены инородными телами: обрывками одежды, землей, мелкими камешками, осколками стекла, а в отдельных случаях в ране могут и сами ранящие орудия.

- Острая почечная недостаточность при массивных повреждениях мягких тканей;

- Раневые психозы.

- Посттравматические стрессовые расстройства.

- Осложнения, связанные с нарушением функции поврежденного органа.

- Серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.

- Раневые гематомы - образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.

- Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

- Расхождения краев ран - встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, а также при слишком раннем снятии швов. При лапаротомии расхождение краев раны может быть полным - с эвентрацией, то есть с выхождением наружу внутренних органов, неполным - с сохранением целостности брюшины, и скрытым, когда сохраняется целостность кожных покровов. Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

- Осложнения рубцов - образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.

- Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное - необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей[11]

Виды кровотечения, кровопотеря

Какое бы ранение ни было, оно всегда опасно для человека по двум причинам: кровотечение из раны и нагноение раны. При любом ранении травмируются кровеносные сосуды, вследствие этого сопровождается оно кровотечением. Тогда, когда из раны кровь вытекает наружу (при глубоких резаных и рубленных ранах). При огнестрельных и колотых ранах, ранах внутренних органов, которые возникают при ударе любым тупым предметом, отмечаются разрывы селезенки, печени, почек, крупных сосудов.

Во всех таких случаях говорится о внутреннем кровотечении, т. е., кровотечении в полости тела. Кровотечение может быть обильным, которое опасно для жизни или незначительным. В зависимости от типа кровеносных сосудов, поврежденных при ранении, кровотечение из раны бывает капиллярным, венозным, артериальным. А так же может быть первичным, когда возникает сразу после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время. Обычно, здоровый человек может без медицинских осложнений пережить потерю 10-15 % объёма крови[4]

Виды кровотечений

1. По направлению тока крови:

Внутреннее кровотечение - характеризуется тем, что кровь поступает в полость организма (брюшную, грудную, полость черепа и т. д.). В этом случае на теле человека выступает липкий холодный пот, он бледнеет, дыхание становится поверхностным, а пульс частым и слабым. При внутреннем кровотечении -- кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткань неравномерно и в следствие раздвигания их образуется ограниченная полость, заполненная кровью, ее называют гематомой. Наружные кровотечения - кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей. Ранение крупных артериальных и венозных стволов могут привести к быстрой смерти пострадавшего. Имеет значение локализации ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется большое количество сосудов, сопровождаются обильным кровотечением. [3]

Внутренние кровотечения проявляются менее наглядно, чем наружные. Кровотечения в замкнутые полости тела возникают главным образом в результате повреждения внутренних органов (печени, легкого и других), и кровь при этом не выделяется наружу. Такое кровотечение может быть распознано лишь по изменениям общего состояния, вызванным кровопотерей, и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости.

Кровотечения в брюшную полость проявляется главным образом признаками острого малокровия - бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком. При кровотечении в грудную полость симптомы малокровия сочетаются с отдышкой (затрудненным и учащенным дыханием), а признаки скопления крови в полости груди обнаруживаются при выслушивании, выстукивании и рентгенологическом обследовании. При кровотечении в полость черепа на первый план выступают симптомы не кровопотери, сдавливании головного мозга, проявляясь нарушением сознания, расстройствами дыхания, параличами и другими неврологическими симптомами.

2. По поврежденному сосуду:

-- капиллярное кровотечение (возникает вследствие повреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров) при обширных ссадинах, поверхностных ранах. Кровь вытекает медленно, по каплям, и, если свертываемость её нормальная, кровотечение прекращается самостоятельно);

-- артериальное (при артериальном кровотечении кровь достаточно быстро, под давлением, пульсирующей струей истекает из кровеносного сосуда, ярко-алого цвета. Для данного кровотечения характерна довольно высокая скорость кровопотери. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и места повреждения: полное, частичное, прямое, боковое);

-- венозное (при венозном кровотечении характерно постоянное медленное кровотечение, кровь темно-вишневого цвета. Необходимо помнить, что при ранении достаточно большого венозного сосуда может быть массивное венозное кровотечение. При этом пульсация, как правило, не определяется. Если расположение поврежденной вены большого калибра будет рядом с артериальным сосудом, истечение крови может быть пульсирующей струей, но менее активным, чем при артериальном кровотечении);

-- паренхиматозное (это вид кровотечения наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) и является, по сути капиллярным. Однако оно в связи с анатомическими особенностями строения сосудов этих органов (сосуды фиксированы в строме и не спадаются) более опасное. Такие кровотечения часто приводят к большой кровопотере, так как останавливаются с трудом);

-- смешанное (в реальной жизни чаще происходит разрушение нескольких видов сосудов. Такие кровотечения называются смешанными. Например, при повреждении артерии и вены развивается артериовенозное кровотечение). [3]

Кровопотеря

Основная опасность при кровотечении - острая кровопотеря. Причинами смерти при кровотечении являются нарушение кровообращения (острая сосудистая недостаточность) и утрата функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа). Непосредственную угрозу жизни представляют циркуляторные и гемодинамические расстройства.

Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к снижению притока крови к сердцу, снижению артериального давления, гипоксии, накоплению в тканях углекислоты и, нарушению функции жизненно важных органов в первую очередь центральной нервной системы и сердца. При не остановленном кровотечении развивается сначала геморрагический шок, а затем больной погибает. Такой исход обычно бывает при массивных кровотечения.

Исход кровотечения зависит от нескольких факторов. Решающее значение имеют объем и скорость кровопотери, Быстрая кровопотеря 30 % ОЦК представляет серьёзную опасность для жизни, а потеря около 40 % ОЦК считается несовместимой с жизнью. При неблагоприятных обстоятельствах смерть больного может наступить и при потере менее трети ОЦК. Если у больного имеется хроническое кровотечение (потери крови небольшие, но длительное время), объем кровопотери может быть намного более значительным, но состояние больного страдает мало. В таких случаях организм успевает включить компенсаторные механизмы для восстановления объема циркулирующей крови и больной может жить, и даже работать при очень низких показателях гемоглобина и количества эритроцитов. Скорость и объем кровопотери зависят от вида сосуда и характера его повреждения.

Массивные кровотечения возникают при повреждении артерий, особенно крупных. Объем кровопотери зависит от состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови. Важное значение имеет общее состояние организма. Так здоровые люди легче переносят кровопотерю. Травматический шок, предшествующая анемия, хронические заболевания усугубляют тяжесть состояния и уменьшают шансы благоприятного исхода.

Клиника кровопотери

Симптомы острой кровопотери зависят от быстроты истечения и объема потерянной крови. Чем стремительнее происходит кровотечение, тем тяжелее протекает клиника острой кровопотери. Быстрая кровопотеря; 1/3 объема крови угрожает жизни, потеря половины всего объема крови смертельна. При массе 65 кг объем крови примерно составляет 5 л. Таким образом, потеря 1,5-1,7 л крови -опасна, а 2,5 л - смертельна. Однако в клинике отмечены отклонения, связанные с индивидуальной чувствительностью к кровопотере.

На чувствительность к кровопотере влияют следующие факторы:

- возраст - дети и старики переносят кровопотерю хуже; пол - к кровопотере более устойчивы женщины;

- быстрое истечение крови - приспособительные механизмы не успевают включиться, при длительном, хроническом кровотечении приспособительные механизмы компенсируют кровопотерю;

- общее состояние организма: кровопотерю переносят хуже лица истощенные, ослабленные, физически переутомленные, подвергшиеся переохлаждению, перенесшие болезни и операции, ожиревшие и т. д.

Симптомы острой кровопотери:

· бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость кожных покровов;

· заостренные черты лица;

· потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, тошноты, рвоты - объясняются раздражением коры головного мозга и рвотного центра вследствие гипоксии;

· пульс частый, слабый, вплоть до нитевидного;

· снижение артериального и центрального венозного давления (при АД 60-50 мм рт. ст. и ниже отмечаются нарастающие нарушения высшей нервной деятельности: вначале появляются беспокойство, затем страх, чувство надвигающейся катастрофы, паническое выражение лица, крик, дезориентация, депрессия, спутанность и, наконец, утрата сознания);

· за потерей сознания следуют судороги, непроизвольное выделение мочи, кала и смерть.

Оценка объема кровопотери

Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, иным является определение объема кровопотери. Именно этот параметр определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.

По своим составляющим ОЦК -- это все форменные элементы и плазма, в среднем составляет 5-6 литров или 7% массы тела. Диапазон колебаний ОЦК определяется влиянием на него, главным образом, увеличения массы и поверхности тела. На ОЦК действует и ряд других факторов: пол, возраст, профессия, занятия спортом, температура внешней среды.

Способы определения ОЦК

Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:

· по непосредственному количеству излившейся крови при наружном кровотечении,

· по весу пропитанного материала (одежды).

Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя -- степени потери ОЦК у данного конкретного больного.

Большой точностью обладает метод определения ОЦК с помощью радиоактивных изотопов, при котором определенную дозу фиксированного на носителе изотопа вводят в вену и затем находят его концентрацию в забранной порции крови. Этот метод не нашел широкого применения в практической медицине, так как для его проведения требуется специальная аппаратура и его нельзя применять многократно из-за задержки в крови носителя изотопа, а кроме того на его проведение требуется около 1,5 часов, что не всегда допустимо и возможно.

При скелетной травме, в зависимости от локализации поврежденных костей, ориентировочная кровопотеря может быть следующей: при переломах бедренной кости -- в пределах 500--1000 мл, костей голени -- 300--750 мл, плечевой кости -- 300--500 мл, костей таза -- до 3000 мл, множественных переломах и шоке -- 2500-4000 мл.

Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям. [4]

Ориентировочно объем кровопотери может быть выявлен вычислением шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД), который в норме меньше 1 (табл. 1).

Таблица №1. Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери Шоковый индекс (Ш.И.) по Альговеру (Ш.И. = пульс/сист. АД)

Индекс Альговера	Объем кровопотери, % ОЦК
0,8 и менее	10
0,9-1,2	20
1,3-1,4	30
1,5 и более	40 и более

Также можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см. водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается -- кровопотеря умеренная, если повышения не происходит -- массивная.

Причиной безвозвратной потери крови может стать наружное или внутреннее кровотечение в результате травмы или оперативного вмешательства, желудочно-кишечное кровотечение, а также секвестрация крови в поврежденных мягких тканях или в области перелома. Потеря большого количества плазмы характерна для обширных ожогов. Причиной потери плазмоподобной жидкости становится ее скопление в просвете кишечника и брюшной полости при перитоните, панкреатите и кишечной непроходимости. Депонирование большого количества крови в капиллярах наблюдается при травмах (травматический шок) и некоторых инфекционных заболеваниях.

Тяжесть и опасность каждого вида кровотечения, а также исход зависит от: количества потерянной крови; диаметра повреждения; длительности кровотечения.

Степень кровопотери делят на легкую, среднюю, тяжелую.

При легкой степени кровопотери организм теряет от 10 до 15% объема циркулирующей крови. Небольшая кровопотеря компенсируется за счет перераспределения крови из органов (печень, селезенка), а также с помощью усиленной выработки форменных в костном мозге, селезенке, печени.

При средней степени происходит потеря 15-20% и существует необходимость введения кровозаменяющих растворов.

При тяжелой кровопотери организм теряет до 30% крови. В этом случае применяется переливание крови, солевые растворы и т.п. Потеря 50% циркулирующей крови и более является смертельной[14]

Оказание скорой медицинской помощи при кровопотере

1. Для взрослых:

Неотложная помощь при острая кровопотеря I класса:

- При наружном кровотечении: временная остановка кровотечения;

- Катетеризация периферической вены;

- Кристаллоиды - в/в, струйно, от 30 мл/кг/час за 10-30 мин восполнить потерю ОЦК - под аускультативным контролем легких;

- Кристаллоиды, в/в, капельно, от 10 мл/кг/час; общий объем инфузии кристаллоидов не более 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери;

- Госпитализация.

Неотложная помощь при острая кровопотеря II класса:

- При наружном кровотечении: временная остановка кровотечения;

- Катетеризация периферической вены;

- Кристаллоиды - в/в, струйно, от 30 мл/кг/час-за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК - под аускультативным контролем легких;

- Оксигенация 100% кислородом;

- Кристаллоиды - в/в, капельно, от 10 мл/кг/час; общий объем инфузии кристаллоидов из расчета: 3мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери, но не более 3000мл;

- Коллоиды - в/в, капельно, с скоростью от 10 мл/кг/час; общий объем инфузии коллоидов из расчета: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000мл;

- Госпитализация.

Неотложная помощь при острая кровопотеря III класса:

- Временная остановка кровотечения;

- Противошоковое положение;

- Оксигенация100% О2;

- Катетеризация min 2х вен: периферических или, и центральных;

- Кристаллоиды - в/в, струйно, от 30 мл/кг/час - за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК - под аускультативным контролем легких;

· При наличии болевого синдрома:

- Кетамин-0,2-0,5 мг/кг в/в (с предварительным введением Атропина - 0,5-1мг в/в+Диазепама-0,15мг/кг в/в) или, и Фентанил - 0,1-0,2 (1-3 мкг/кг) мг в/в + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС - в/в капельно;

· При наличии травм:

- Объем мероприятий по стандарту «Травматология»;

- Коллоиды - в/в, капельно, от 10 мл/кг/час (Общий объем инфузии коллоидов из расчета: 1мл коллоидов на 3мл кристаллоидов, но не более 1000мл);

- Кристаллоиды - в/в, капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час (Общий объем инфузии кристаллоидов из расчета: 3мл кристаллоидов на 1мл кровопотери, но не более 3000мл);

· При сохраняющейся гипотонии (сист. АД <90мм.рт.ст):

- Дофамин -200мг в/в капельно, 5-20 мкг/кг/мин. и, или Адреналин - 1-3мг в/в, капельно, 2-10мкг/мин;

· При сохраняющейся гипотонии или, и при уровне сознания ? 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне Sat О₂ <90% на фоне оксигенации 100% О₂:

ь Перевод на ИВЛ в режиме нормовентиляции;

ь Зонд в желудок

- Госпитализация. [12]

2. Для детей:

Острая кровопотеря I класс:

- противошоковое положение;

- катетеризация периферической вены;

- кристаллоиды:0,9% NaCl в/в струйно, со скоростью от 20-30 мл/кг/час за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК под аускультативным контролем легких;

- далее кристаллоиды:0,9% NaCl в/в капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

Острая кровопотеря II класс:

- противошоковое положение;

- катетеризация периферической вены;

- кристаллоиды: 0,9% NaCl в/в струйно, со скоростью от 40-60 мл/кг/час за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК под аускультативным контролем легких;

- оксигенотерапия 100% кислородом на постоянном потоке через маску;

- далее кристаллоиды 0,9% NaCl в/в капельно, со скоростью 10 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации (объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери;

- коллоидные растворы: венофундин, инфукол в дозе 10-15 мл/кг/час для поддержания АД в/в капельно; при их отсутствии другие ГЭК разрешенные у детей с учетом возраста - Гелофузин с возраста 1 года, Стабизол, Рефортан детям с 10 лет, Гемохес - с 12 лет в/в капельно из расчета 10-15 мл/кг/час на месте и во время медицинской эвакуации ;

- Объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов;

Максимальный объем инфузии коллоидов:

ь детям до 1 года: 200мл;

ь детям 1-5 лет:200-400мл;

ь детям 5-10лет:400-600мл;

ь детям 11-15 лет:600-800мл. [13]

Острая кровопотеря III класс:

- Противошоковое положение;

- Обеспечение проходимости дыхательных путей;

- Оксигенотерапия 100% кислородом на постоянном потоке ч/з маску или мешком «Амбу»;

- Катетеризация минимум 2-х вен: периферических;

- Кристаллоиды: 0,9% NaCl в/в струйно, со скоростью от 40-60 мл/кг/час, за 10-15 минут восполнить ОЦК под аускультативным контролем легких;

- Далее кристаллоиды: 0,9% NaCl в/в капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации (объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери);

- Коллоиды: венофундин, 6% инфукол в дозе 10-15 мл/кг/час для поддержания АД в/в капельно, или внутрикостно; при их отсутствии другие ГЭК разрешенные у детей с учетом возраста-гелофузин с 1года, Стабизол, рефортан детям с 10лет, гемохес с 12лет в/в капельно из расчета 10-15 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации);

- Объем инфузии коллоидов:1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов. [6]

Глава 2. Оказание скорой медицинской помощи при ранениях вне медицинской организации

2.1 Скорая медицинская помощь при ранениях

Общие правила при оказании помощи:

· Необходимо, в первую очередь, установить тяжесть раны;

· Определить возможные повреждения, кроме видимых на глаз;

· Оценить общее состояние пострадавшего: возможна ли опасность шока при кровотечении;

· Предпринять меры для остановки кровотечения и предотвращения загрязнения раны.

Основные принципы неотложной помощи при ранениях:

1. Временная остановка кровотечения (методы временной остановки кровотечения предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненого в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка).

К основным способам временной остановки кровотечений относятся следующие:

- наложение давящей повязки при кровотечении из поверхностных вен и мелких артерий;

- если кровотечение сильное, вначале необходимо остановить его пальцевым прижатием артерии к кости проксимальнее раны;

- при ранениях подколенной, бедренной, плечевой и локтевой артерий используют максимальное сгибание конечности в суставах;

- наложение жгута.

2. При продолжающемся кровотечении используются гемостатическая или желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра действия.

При ранениях, сопровождающихся кровотечением, применяют инфузионную терапию (NaCl 0,9 % - 250-500 мл в/венно капельно) или используют плазмозаменяющие растворы (ГЭК (гидроксиэтилкрахмал) 6% - 250 мл в/венно капельно).

3. Обработка кожных покровов вокруг раны на протяжении не менее 20 см антисептиком. При этом движения должны совершаться от раны к периферии.

Инородные тела из раны не извлекаются! При ранениях брюшной полости выпавшие петли тонкой кишки не вправляются!

4. Обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожных покровов должны быть многократно (3-4 раза) смыты струей любого имеющегося в наличии антисептика (фурациллин, фурагин (фуразидин), риванол (этакридина лактат), 0,5% раствор диоксидина и т. д.) с имитацией “пульсирующей струи”, для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов.

После промывания раны на ее поверхность накладывается влажно-высыхающая повязка с гипертоническим раствором или с одним из антисептиков.

5. Наложение асептической повязки (если рана небольших размеров, при колото-резаных ранах, с ровными краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану подушки индивидуального пакета или салфетки накладывается давящая повязка). [15]

6. При ранениях грудной клетки (открытом пневмотораксе) применяют окклюзионную повязку.

7. При боли - адекватное обезболивание (Метамизол натрия 1000 мг в/мышечно или в/венно или Кеторолак 30 мг в/мышечно при недостаточном эффекте - Трамадол 100 мг в/венно или Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно).

8. Иммобилизация конечности или участка тела, где имеется рана (по показаниям, в зависимости от локализации).

9. Применение оксигенотерапии и катетеризация периферической вены - по показаниям.

10. Пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологические отделения, с ранами в области полостей -- в хирургические. При отказе от медицинской эвакуации - актив в поликлинику.

Оказание первой помощи при ранениях различно, в зависимости от части тела. На основании анализа данной главы является то, что применяемые методы и способы оказания скорой медицинской помощи при ранениях вне медицинской организации очень обширны. Своевременное и адекватное применение может не только спасти жизнь человеку, но и избавить его от многих осложнений, которые несут за собой данные неотложные состояния. В результате чего медицинский персонал должен быть максимально подготовленный к различным обстоятельствам при оказании помощи пострадавшим. При этом бригады скорой помощи ни в коем случае не должны забывать про инфекционную безопасность при оказании медицинской помощи, а также юридическую обязанность и ответственность. И лишь в результате высокой квалификации, приобретенных навыков и слаженной работы, возможно, добиться положительного результата.

Глава 3. Статистический анализ базы данных при ранениях

План практической работы:

1) описать структуру базы практики ГБУЗ ПК ПГССМП;

2) собрать и проанализировать статистические данные;

3) сделать расчёты, оформить в таблицы и диаграммы;

4) сравнить полученные данные с гипотезой;

5) сделать выводы по практической работе.

3.1 Характеристика ГБУЗ ПК ПГССМП

На территории города Перми расположено 9 подстанций скорой медицинской помощи с двумя филиалами. Круглосуточную экстренную помощь пермякам оказывают 95 выездных бригад.

Подстанции рассредоточены между административными районами в соответствии с протяжённостью городского массива, рельефом местности, с учетом возможного возникновения очагов чрезвычайных ситуаций и таким образом, чтобы выездная бригада успела оказать медицинскую помощь пострадавшему в течение 20 минут в любой части города после поступления вызова.

На станции работает более 950 врачей и средних медицинских работников. 112 врачей и 260 средних медицинских работников имеют высшую квалификационную категорию.

Практику проходила на базе подстанции скорой медицинской помощи «Вышка-2». Она включает в себя:

1. Линейную бригада;

2. фельдшерскую;

3. реанимационную бригады.

На специализированных бригадах работают врачи-специалисты, сертифицированные фельдшера и медицинские сестры - анестезистки («Скорая и неотложная помощь»).

Структура подстанции:

Кабинет старшего врача,

Кабинет старшего фельдшера,

Кабинет заведующего подстанцией,

Комнаты отдыха (бригад скорой медицинской помощи, водителей специализированного транспорта),

Диспетчерская.

3.2 Анализ оказания скорой медицинской помощи населению г. Перми (подстанция № 9)

Для исследования были использованы следующие материалы:

1. Медицинская документация:

ь готовые отчеты о работе ГБУЗ ПК “ПГССМП”;

ь карты вызова скорой медицинской помощи;

2. Материальная база станции скорой медицинской помощи.

Проанализировав карты вызова скорой медицинской помощи, данные статистики по оказанию помощи пострадавшим при ранениях вне медицинской организации за 2015-1018 года получили следующие данные, представленные ниже в таблице.

Таблица №2

Наименование	Кол-во чел/ за 2016 г	% соотношение
Госпитализировано с травмами различной этиологии и локализации	30005	100
Из них на носилках	15465	26,55
Госпитализировано с ранениями различной этиологии и локализации	2578	8,59
Из них на носилках	326	12,65
Прочие травмы (вывихи, переломы, ушибы, растяжения и т.д.)	27427	91,41
Из них на носилках	15139	60,8

Из таблицы №2 мы видим, что количество человек, госпитализированных по поводу ранений различной этиологии и локализации в 2016 году является 8,59% от числа всех госпитализированных с различными травмами за этот год.

медицинский помощь кровотечение ранение

Заключение

В данной выпускной квалификационной работе был рассмотрен вопрос об оказании скорой медицинской помощи при ранениях вне медицинской организации. Проанализировав данные научной, медицинской и специальной литературы, можно сказать, что наиболее распространенным и часто встречаемым видом травм являются ранения. Из них к особо опасным можно отнести ранения крупных сосудов (артерий и вен), влекущие за собой такие неотложные состояния, как кровопотеря. Данные состояния очень опасны для жизни человека, так как могут привести к инфицированию организма, нарушению функциональной работы органов и систем, и даже к гибели самого пострадавшего.

Оказание первой медицинской помощи пострадавшим при данных состояниях приобретает все более важное значение. Применяемые методы и способы оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при ранениях очень обширны, а их в свою очередь, своевременное и адекватное применение может не только спасти жизнь человеку, но и избавить его от многих осложнений, которые несут за собой данные неотложные состояния. В результате чего медицинский персонал должен быть максимально подготовленный к различным обстоятельствам при оказании помощи пострадавшим. При этом бригады скорой помощи ни в коем случае не должны забывать про инфекционную безопасность при оказании медицинской помощи, а также юридическую обязанность и ответственность. И лишь в результате высокой квалификации, приобретенных навыков и слаженной работы, возможно, добиться положительного результата.

На основании проведенного анализа, работы с медицинской документации Станции скорой медицинской помощи, прохождения преддипломной практики на Станции скорой медицинской помощи и полученных результатов, можно сделать следующие выводы: количество человек, госпитализированных по поводу ранений различной этиологии и локализации в 2016 году является 8,59% от числа всех госпитализированных с различными травмами за этот год, а поводами выезда к пострадавшему от ранений за 2015-2018 год.

В ходе проделанной работы мы достигли поставленной цели - выявили основные оказания скорой медицинской помощи при ранениях. Справились с поставленными задачами - рассмотрели основные причины возникновения, факторы риска и последствия данных состояний. Изучили комплексы мероприятий по организации и оказанию скорой медицинской помощи при ранениях, исследовали статистические данные по отчётам городской станции скорой медицинской помощи, провели наблюдение по оказанию скорой медицинской помощи при данном состоянии

Таким образом, выдвинутая ранее гипотеза в ходе исследования была доказана.

Список литературы

1. Ранения

2. Рана. Виды ран и классификация

3. Кровотечения. Методы остановки кровотечений. Общая хирургия

4. Кровотечение. Острая кровопотеря

5. Мазуркевич Г.С. Теория, клиника, организация оказания помощи при шоковых состояниях. 2012г.

6. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь, 2013г.

7. Глыбочко П.В., Николенко В.Н., Алексеев Е.А., Карнаухов Г.М. Первая медицинская помощь. - М.: Издательство: Академия, 2012. - 240 с

...