Тактика хирургического лечения внесуставных переломов проксимального отдела плечевой кости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тактика хирургического лечения внесуставных переломов проксимального отдела плечевой кости

плечо перелом проксимальный отдел

Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Имамкулиев А.Ч., Рукин Я.А.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНЕСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.// Кафедра травматологии и ортопедии. 2016.№3(19). с.5-12 [Kavalersky G.M., Murylev V.Y., Imamkuliev A.C., Rukin Y.A., Surgical treatment of extra-articular fractures of the proximal humerus.// The Department of Traumatology and Orthopedics. 2016.№3(19). p.5-12]

Г. М. Кавалерский, В. Ю. Мурылев, А. Ч. Имамкулиев, Я. А. Рукин Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

Информация об авторах:

Кавалерский Геннадий Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова, директор НОКЦ

Мурылев Валерий Юрьевич - д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова, руководитель Центра эндопротезирования

Имамкулиев Азат Чарыевич - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова; e-mail: imamkuliev@inbox.ru

Рукин Ярослав Алексеевич - к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова

Цель исследования - оптимизация подходов к оперативному лечению переломов проксимального отдела плеча и тактика выбора импланта при различных типах переломов проксимального отдела плечевой кости.

Материалы и методы. Нами проводилось сравнение трех имплантов с помощью математической модели на примере двух-, трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости. В данной математической модели рассматривается накостный остеосинтез и интрамедуллярный. Также рассматривалось два типа нагрузки на область перелома при различных видах остеосинтеза. Наше исследование переломов проксимального отдела плечевой кости проводилась на основании данных математической модели. Работа основана на результатах лечения 77 пострадавших с внесуставными переломами проксимального отдела плечевой кости со смещением костных отломков, которые находились на стационарном лечении в городской клинической больнице им. С.П. Боткина г. Москвы в период с 2012 по 2014 годы, включая архивные данные. Все больные, оперированы на основании выводов математической модели. Диагноз внесуставной перелом проксимального отдела плечевой кости устанавливался на основании комплексного обследования, включающего в себя анамнез, осмотр, и инструментальные методы исследования (рентгенологическое, компьютерная томография). Пациенты были распределены на три группы, в зависимости от типа перелома на основании классификации Neer, составы групп которых были сопоставимы по полу и возрасту. Первая группа - пациенты с простыми двухфрагментарными переломами, которая включает в себя 34(%) пациента. Вторая группа больных с трехфрагментарными переломами, которая включает в себя пациентов с переломами проксимального отдела плеча на уровне хирургической шейки плеча +большой или малый бугорок, входят 22(%) пациента. Третья группа состоит из 21(%) больного, с наиболее сложными четырехфрагментарными внесуставными переломами проксимального отдела плеча на уровне хирургической шейки.

Заключение. Таким образом, на основании наших исследований мы хотели показать, что для каждого перелома желателен индивидуальный выбор метода фиксации. Разработанная и предложенная нами математическая модель и наши клинические исследования помогут разобраться в методе выбора импланта.

Ключевые слова: перелом проксимального отдела плечевой кости, фиксация перелома, математическая модель, фрагментарный перелом, имплант.

Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех переломов костей скелета [1], а у лиц старше 40 лет - 76-82% [10]. Наиболее часто они наблюдаются у пожилых людей с остеопорозом, преимущественно у женщин старше 50 лет. Так же нередко имеются вывихи в плечевом суставе, в связи с чем надо проводить дифференциальный диагноз с переломами проксимального отдела плеча [3, 6]. При политравме преобладают сложные переломы с наличием 3 и 4 фрагментов проксимального отдела плеча [7]. Важность проблемы выбора способа лечения переломов проксимального отдела плечевой кости обусловлена значительным количеством неудовлетворительных результатов и осложнений [12]. Для переломов проксимального отдела плечевой кости риск замедленной консолидации и несращения по данным разных авторов составляет 1,1-10% [13, 14]. Частота несращений достигает 8% при оскольчатых переломах проксимального метафиза плечевой кости [11].

Минаев А.Н. и соавторы [4] выполняли чрескостный остеосинтез переломов проксимального отдела плеча у пациентов пожилого и старческого возраста. Хорошие результаты достигнуты у 75% пациентов и удовлетворительные у 25 % больных. Однако внешняя конструкция снижает качество жизни, так же аппарат внешней фиксации требует постоянного ухода за ним, наблюдение травматологом по месту жительства. У пожилых пациентов с выраженным остеопорозом головка плечевой кости полая внутри и фиксация стержня в головке плечевой кости нестабильна. При 3 и 4 фрагментарных переломах закрытая репозиция резко затруднена. Так же авторы в своей статье не дают информации о воспалительных явлений в области входа стержней.

Набиев Е.Н и соавторы [5] использовали конструкции при двух фрагментарных переломах и проводили внешнюю иммобилизацию. Либо сравнивали накостные конструкции, не имеющие блокированных винтов [2].

Солод Э.И. и А.Ф.Лазарев[8] указывают о преимуществе фиксации y-образными спицами, однако при трех и четырех фрагментарных переломах фиксация большого и малого бугорка не предоставляется возможным. В данной статье приведены рентгенограммы, на которых большой и малый бугорок смещены, и фиксация большого и малого бугорка отсутствует. Хотя автор и указывает на то, что фиксация большого бугорка проводилась дополнительно изогнутыми в виде крючка или якоря спицами. В работе авторов оценивался как рентгенологический результат до момента консолидации перелома, так и клинически по шкале Маттису-Любошицу-Шварцбергу. Однако клинические результаты по шкале не были представлены.

Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями до настоящего времени остается актуальной и трудной проблемой.

Цель исследования - oптимизация подходов к оперативному лечению и тактика выбора импланта при различных типах переломов проксимального отдела плечевой кости.

Материалы и методы

Нами проводилось сравнение трех имплантов с помощью математической модели на примере двух-, трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости. В данной математической модели рассматривается накостный остеосинтез и интрамедуллярный. Также рассматривалось два типа нагрузки на область перелома при различных видах остеосинтеза. В основе метода конечных элементов лежит идея аппроксимации исследуемой структуры (в нашем случае фрагмента плечевого сустава человека в совокупности с имплантом) в виде набора отдельных конечных элементов. Для анализа напряженно-деформированного состояния непосредственно кости с имплантом используются соотношения механики деформируемого твердого тела [9]. Данные по расчетной программе мы считали на лицензионном Abaqus 6.10. License Server ID:0030487е6890, дата лицензии 01.07.2010. Принципиальным моментом при разработке математической модели является выбор численного метода, на базе которого будет строиться эта модель. В качестве такого метода в работе выбран метод конечных элементов (МКЭ). МКЭ составляет алгоритмическую основу большого числа прикладных программ для ЭВМ, разрабатываемых и используемых в различных сферах человеческой деятельности. В МКЭ реализуется простая и достаточно очевидная идея исследования поведения конструкции на основе известной информации о законах поведения ее отдельных частей, называемых конечными элементами. С математической точки зрения МКЭ следует классифицировать как вариационно-сеточный метод, сочетающий в себе преимущества вариационных подходов построения решения с идеей дискретизации, присущей сеточным методам. В настоящее время известны несколько вариантов МКЭ, в данной работе мы следовали его по классическому варианту в форме метода перемещений. Физико-механические данные в моделированной костной ткани: кортикальный слой-Модуль упругости Еs, МПа 12000, Коэффициент Пуассона 0,3; губчатый материалМодуль упругости Еs, МПа 100, Коэффициент Пуассона 0,2. Эти данные подтверждают приближенность нашей математической модели к реальной анатомической структуре кости.

На рисунке 1 проведена фиксация трехфрагментарного перелома (на уровне хирургической шейки и большого бугорка плечевой кости) пластиной NCB.

На рисунке 2 произведена фиксация четырехфрагментарного перелома пластиной PHILOS.

На рисунке 3 произведена фиксация двухфрагментарного перелома штифтом для проксимального отдела плечевой кости.

Пластина NCB сочетает в себе свойства пластин с угловой стабильностью винтов, которые способны блокироваться в пластине под необходимым углом, механизм полиаксиального блокирования винтов позволяет закручивать блокируемые винты, отклоняясь от стандартного направления. Учитывая блокирующие винты, возможно установить пластину над костью без потери стабильной фиксации, предотвращая контакт пластины с надкостницей, создавая благоприятные условия для консолидации перелома. Винты в головку вводятся в количестве (4 шт). Так же в данной пластине отсутствуют отверстия для подшивания ротаторной манжеты.

Пластина PHILOS-прочность фиксации не зависит от качества кости, так как силы растяжения и сжатия переносятся через винты, исключая нагрузку на кость. Контакт пластины с периостальным слоем является точечным. Отсутствие давления пластины на кость исключает развитие пролежней на площади прикрепления конструкции, снижает травму надкостницы, которая играет важную роль в остеогенезе. Благодаря фиксации головки винта к пластине обеспечивается угловая и аксиальная стабильность. Блокирующиеся винты обеспечивают возможность монокортикального введения. Полиаксиальное расхождение винтов в количестве 9 шт вводится в головку плечевой кости в разных направлениях, обеспечивая стабильную и межфрагментарную компрессию. Так же имеются отверстия в пластине PHILOS для подшивания ротаторной манжеты. Так же помимо блокируемых отверстий, присутствуют и комбинированные отверстия. Эти отверстия дают возможность использовать для фиксации как блокируемые, так и стандартные кортикальные винты для создания межфрагментарной компрессии.

Штифт для проксимального отдела плечевой кости малая травматичность хирургического вмешательства и закрытая репозиция отломков под рентгенологическим контролем с восстановлением морфологии сегмента без открытого воссоздания его анатомии. При остеосинтезе штифтом повреждение мягких тканей незначительное, что в дальнейшем положительно влияет на разработку плечевого сустава.

Размещено на Allbest.ru