Возможности применения биологических материалов в профилактике несостоятельности культи червеобразного отростка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможности применения биологических материалов в профилактике несостоятельности культи червеобразного отростка

А.И. Мусаев, С.А Ахматов

Резюме

Представлены результаты оперативного лечения 64 больных с деструктивными формами острого аппендицита. С целью профилактики несостоятельности культи червеобразного отростка у 38 выполнен метод заглушки культи ЧО тахокомбом, а у 26 был использован метод перитонизации мобилизованной брыжейкой. Анализ течения послеоперационного периода не выявил преимуществ какого-либо метода по сроку нормализации температуры тела, выраженности болевого синдрома в правой подвздошной области после операции и моторной активности кишечника. Не зарегистрированы интраоперационные и послеоперационные внутрибрюшные осложнения при обоих способах обработки культи ЧО. В клинике не было летальных исходов от аппендицита.. В отношении тайминга оперативных вмешательств метод герметизации Тахокомбом имеет большие перспективы в современной неотложной хирургии.

Ключевые слова: червеобразный отросток, тифлит, деструктивный аппендицит, тахокомб, герметизация, перитонизация, аппендэктомия

The results of surgical treatment of 64 patients with destructive form of acute appendicitis are presented. To prevent the dehiscence of the stump of the vermiform appendix, 38 patients were done by using Tachocomb biomaterial, and for 26 patients we used the peritonisation method. During postsurgical period there were no differences of both methods in terms of temperature shift from high to normal, excessive postsurgical pain syndrome in the right iliac region and peristalsis of intestines. There were no intra-surgical and postsurgical complications in both methods of surgery of vermiform appendix. Lethal cases were not registered in our hospital. In cases of urgent need in surgical operation the method of sealing with Tachocomb biomaterial has a big perspective in modern surgery.

Key words: Vermiform appendix, Typhlitis, Destructive appendicitis, Tachocomb, Hermetisation, Peritonisation, Appendectomy.

Введение. Аппендэктомия является самой частой операцией в неотложной хирургии. В 1884 г. Krцnleinвпервые выполнил аппендэктомию ампутационным (лигатурным) методом, при этом культя отростка не перитонизировалась[1].

Впервые метод перитонизации культи червеобразного отростка при выполнении аппендэктомии предложил Тревес в 1888 г. В 1894 г.Добарипредложил погружать культю ЧО в кисетный шов (цит. по [2]).

Именно этот способ стал наиболее распространённым, и к настоящему времени существуют более 30 модификаций погружного способа обработки культи ЧО. Иногда при остром воспалении червеобразного отростка инфильтрат охватывает значительную часть купола слепой кишки. В этой ситуации, вследствие ригидности стенки, погрузить культю червеобразного отростка рекомендуемым способом не удается -- швы прорезываются. Осложнения при этом часты, причины осложнений очевидны: в результате соскальзывания лигатуры с культи отростка или ее некроза возникает разлитой перитонит. Нередко у больных с воспалительным процессом в области слепой кишки формируются кишечные свищи. Т.Н.Багрицкая отмечает, что частота кишечных свищей по этой причине составляет 49,3%. Если инфильтрация купола слепой кишки значительна, то наложение кисетного шва затруднено. И.Л.Ротов рекомендует накладывать погружные узловые швы, отступив от зоны воспаления на 2-2,5 см. Это приводит к образованию в области слепой кишки большой полости, на дне которой находится культя отростка. Способ опасен тем, что в связи с продолжающимся воспалительным процессом в образовавшейся полости накопившийся гной приведет к расхождению швов и перитониту [3].

Цель: представить возможности применения биоматериалов в профилактике несостоятельности культи червеобразного отростка при деструктивных формах острого аппендицита.

Материал и методы. Исследование основано на результатах наблюдения взрослых больных, оперированных в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1 г. Бишкек, за период с 2016 по декабрь-месяц 2018 гг. включительно. За этот период в ГКБ №1 с диагнозом «Острый аппендицит» пролечено 482 больных, из них осложненные формы выявлены в 13,2 % случаев, у 64 больных. Из анализа исключены больные с аппендикулярным инфильтратом.

Из 64 больных женщин было 38, мужчин - 26. Преобладали пациенты в возрасте от 16 до 30 лет (31,3%), меньший удельный вес составила группа больных до 40 лет (23,5%) (табл. 1).

Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту

Все больные были госпитализированы в экстренном порядке, из них по линии скорой медицинской помощи (СМП) поступили 32 чел., по направлению Центра семейной медицины - 18, самонаправление было в 14 случаях.

Пациенты обследованы по принятому в клинике алгоритму: общий анализ крови, динамический анализ на лейкоцитоз, общий анализ мочи, эхография брюшной полости и малого таза.

Для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных мы использовали шкалу Альварадо (табл. 2).

Таблица 2 - Шкала Alvarado

Оценка данных:

менее 5 баллов - острый аппендицит маловероятен

5-6 баллов - острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении

7-8 баллов - острый аппендицит вероятен

9-10 баллов - острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Общие симптомы аппендицита включали боль в животе у 100%, анорексию- у 92%, тошноту - у 90%, и миграцию боли в правый нижний квадрант - 59,3%. У 100% исследуемых количественная оценка составила более 8 баллов.

Выполнены аппендэктомии:18 (28,1%) -- при флегмонозном, 26 (40,7%) -- при гангренозном и 20 (31,2%) -- при гангренозно-перфоративном. Из них 50 (78,1%) операций выполнены через традиционные доступы и 14 (21,9%) -- лапароскопическим путём.

В сравнении изучали 2 метода обработки культи ЧО при явлениях тифлита - это перитонизация культи ЧО мобилизованным жировым подвеском по способу В.Б. Биличенко и метод «заглушки» клеевой субстанцией Тахокомбом(изготовитель - Хафслунд НИКОМЕД ФАРМА АГ, Линц, Австрия; регистрационный номер - П-8-242 № 005524 от 25.11.94) и

Методика перитонизации: В рану выводили купол слепой кишки с червеобразным отростком. В условиях выраженного тифлита, проявляющегося утолщением и отеком стенки слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка, когда типично погрузить культю червеобразного отростка в кисетный, а затем Z-образный шов ввиду прорезывания нитей невозможно, выводили жировой подвесок илеоцекального угла и мобилизовали его дистальный участок, далее укладывали на культю червеобразного отростка и подшивали его к куполу слепой кишки П-образными серозно-мышечными швами, укрывая таким образом культю червеобразного отростка. Операцию заканчивали в этих случаях санацией брюшной полости и малого таза и дренированием брюшной полости дренажной трубкой, которую выводили через контрапертуру. аппендицит шкала alvarado

Нас заинтересовала возможность использования пластических свойств Тахокомба-комбинированнойфибрин-коллагеновойсубстанции (ФКС), с целью герметизма для укрепления швов в прогностически неблагоприятных условиях, когда имеется высокий риск их несостоятельности. Препарат представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, клеящий слой которой состоит из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина [4].

При контакте с кровоточащей поверхностью или жидкостями организма факторы свертывания, содержащиеся в покрывающем коллагеновом слое, освобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, апротинин препятствует преждевременномуфибринолизу плазмином.

Учитывая, что тромбин мгновенно реагирует с фибриногеном даже в присутствии стабилизатора апротинина, компоненты фибринового покрытия распыляются в органической среде, и данная суспензия накладывается на пластину коллагена. Органическая среда в дальнейшем испаряется, оставляя слой компонентов фибринового клея, абсорбированных на коллагеновой основе. При контакте с тканевыми жидкостями происходит реакция полимеризации фибринового покрытия, а коллаген в течение 3-5 минут образует водо- и воздухонепроницаемый слой.

При использовании Тахокомба, брюшную полость осушали,далее накладывали пластину.Во время этого процесса пластина Тахокомба должна быть плотно прижата к раневой поверхности. Она хорошо адаптируется к бугристым раневым поверхностям, а механическая стабильность коллагеновой пластины обеспечивает дополнительную защиту.

При оценке послеоперационного течения использовали Вербальную описательную шкалу оценки боли (VerbalDescriptorScale), при которой возможны 6 вариантов: 0 - нет боли;2 - слабая боль;4 - умеренная боль;6 - сильная боль;8 - очень сильная боль;10 - нестерпимая боль (рис. 1).

Рис. 1. Вербальную описательную шкалу оценки боли.

При использовании вербальной описательной шкалы у пациента необходимо выяснить, испытывает ли он какую-либо боль прямо сейчас. Если боли нет, то его состояние оценивается в 0 баллов. Если наблюдаются болевые ощущения, необходимо спросить: «Вы могли бы сказать, что боль усилилась, иди боль невообразимая, или это самая сильная боль, которую вы когда-либо испытывали?» Если это так, то фиксируется самая высокая оценка в 10 баллов. Если же нет ни первого, ни второго варианта, то далее необходимо уточнить: «Можете ли вы сказать, что ваша боль слабая, средняя (умеренная, терпимая, несильная), сильная (резкая) или очень (особо, чрезмерно) сильная (острая)».

Результаты и их обсуждение. Из 174 больных у 88 мы применили метод заглушки тахокомбом, а у 86 был использован метод перитонизации.Длительность оперативных вмешательств в выделенных группах имеет статистически значимые различия. Продолжительность аппендэктомии в первой группе с обработкой культи червеобразного отростка тахокомбом длилась значимо меньше -- в среднем 22,3±5,1 мин, р<0,05, сравнительно со второй группой больных, гдевыполнение аппендэктомии заняло в среднем 28,1±6,4 мин, что сокращает длительность операции в среднем на 8 мин.

Показанием к применению метода перитонизации служилиналичие хорошо выраженного жирового привеска, его подвижность и возможность мобилизации, а также отсутствие выраженных фибринозных наслоений в правой подвздошной области. При астеническом телосложении, плохо выраженных жировых подвесках в илеоцекальной области, наличии спаечного процесса наилучшим способом профилактики несостоятельности культи ЧО считали применение пластины тахокомба.

Гнойно-воспалительные раневые осложнения впервой группе выявлены у у 1-го (3,7%), а вовторой группе -- 7 пациентов (23,3%), что статистически значимоменьше на 19,6%, или в 6,3 раза.

Лихорадочный период у пациентов обеих групп наблюдался в среднем в первые трое суток, средняя температура в первой группе в первые сутки достигала 38,0±1,9єС, в динамике снижаясь до 36,3±0,7єС на 7-е сутки. Во второй исследуемой группе температура больных повышалась в среднем до 37,9±2,1єС, к моменту выписки у всех пациентов достигала нормальных показателей - 36,6±1,0єС. Разница данных показателей статистически не выявлена, р>0,05.

Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде по шкале VDSв первые сутки более 7 баллов в первой группе составила 70,4%, во второй 77,9%, в динамике удельный вес больных, испытывавших сильные боли, снизился до 3,4% и 4,6% соответственно на 5-е сутки, и до 0 и 2,3% - на 7-е сутки (табл. 3). Мы связываем такие данные с развившимися гнойно-воспалительными осложнениями во второй группе, где использовался метод перитонизации.

Таблица 3 - Динамика болевого синдрома в исследуемых группах в динамике

Также, отметим, что моторная функция желудочно-кишечного тракта восстанавливалась у пациентов первой группы через 7,5±1,9 часа, стул был через 22,2±3,7 часов. Во второй группе данные статистически отличались (р<0,05): газы отходили в течение 12,6 ±2,6часов, а стул был 49,5±9,2 часов.

Заключение

Анализ течения послеоперационного периода не выявил преимуществ какого-либо метода по сроку нормализации температуры тела, выраженности болевого синдрома в правой подвздошной области после операции и моторной активности кишечника. Не зарегистрированы интраоперационные и послеоперационные внутрибрюшные осложнения при обоих способах обработки культи ЧО. В клинике не было летальных исходов от аппендицита. Однако учитывая результаты исследования в отношении тайминга оперативных вмешательств, преобладания гнойно-септических осложнений в группе, где мы использовали метод перитонизации культи ЧО, считаем, что метод герметизации Тахокомбом имеет большие перспективы в современной неотложной хирургии.

Литература

1. Krцnlein. Uber die operative Behandlung der acuten, diffusernjauchigeitrigen Peritonitis // Arch. Klin. Chir. 1886, Bd. 33, S. 507- 524.

2. Лёнюшкин, А.И. Методика обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии: Автореф. дис. … канд. мед.наук. М., 1961. 22 с.

3. Татти Я.Я., Ванюкова О.В. Перитонизация культи червеобразного отростка при воспалительной инфильтрации купола слепой кишки / // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2001.-N 3.-С.79-80.

4. Горский, В.А. Проблемы гемостаза и герметичности хирургического шва. Техника аппликации препарата «Тахокомб» в хирургии брюшной полости / В.А. Горский, И.В. Леоненко, П.К. Воскресенский // Consiliummedicum. - 2006. - Т. 8, №7. - С.96-102.

Размещено на Allbest.ru