Размещено на http://www.allbest.ru/

АПОУ УР «Республиканский медицинский колледж

имени Героя Советского Союза Ф.А. Пушиной

Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»

Курсовая работа

«Роль фельдшера в диагностике ЧМТ, виды повреждений мозга»

Исполнитель:

Ситников Роман Игоревич

Руководитель:

Царев Владислав Витальевич

Ижевск - 2019



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДИНИЕ

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

1.1 Классификация ЧМТ

1.2 Клинические формы ЧМТ

ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

2.1 Диагностика ЧМТ

2.2 Неотложная помощь

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИНФОРМАЦИОННЫХ ИСТОЧНИКОВ



ВВЕДИНИЕ

Черепно-мозговой травмой (ЧМТ) являются механические (травматические) повреждения черепа и внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов), сопровождающиеся клинической симптоматикой в виде временных или постоянных неврологических и психосоциальных нарушений.

Актуальность проблемы:

Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является социальной. ЧМТ лидер среди травм всех локализаций в инвалидизации и смертности населения. У лиц молодого и среднего возраста ЧМТ как причина смерти занимает первое место, опережая опухолевые и сосудистые заболевания. Ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота ЧМТ у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах. Причинами ЧМТ чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм. В настоящее время летальность от тяжелой ЧМТ (далее - ТЧМТ) удалось снизить благодаря совершенствованию организации лечебной помощи, развитию новых диагностических и лечебных технологий.

Цель курсовой работы

Цель исследования - диагностика и виды повреждения мозга при ЧМТ.

Задачи исследования

1. Изучить литературу и источники по ЧМТ и видам повреждений мозга;

2. Разобрать диагностику и тактику оказания неотложной помощи при ЧМТ;



ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

1.1 Классификация ЧМТ

По характеру и опасности инфицирования: (Таб.1)

1 закрытая ЧМТ, характеризующаяся сохранением целостности мягких тканей головы или наличием раны мягких тканей, не затрагивающей апоневроз черепа.

2 открытая ЧМТ, характеризующаяся повреждениями, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающиеся кровотечением, назальной и/или ушной ликвореей.

3 проникающая ЧМТ, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки

4 непроникающая ЧМТ, при которой повреждение твёрдой мозговой оболочки отсутствует.

Таблица 1.

1.2 Клинические формы чмт

· Сотрясение головного мозга- это легкое обратимое нарушение функций головного мозга, возникшее из за травмирующего воздействия. Считается, что в основе проявления сотрясения лежит нарушение связей между нервными клетками, преимущественно функциональное. Сотрясение головного мозга по частоте встречаемости занимает первое место в структуре черепно-мозгового травматизма. МКБ-10 эта травма имеет код S06.

· Ушиб головного мозга является тяжелой травмой, которая представляет высокую опасность для человека. Во время нее наблюдается повреждение мозгового вещества и его структуры.

Сотрясение и ушиб головного мозга в соответствии с классификацией, которая принята в России, обладает несколькими степенями тяжести:

1. легкая;

2. средняя;

3. тяжелая.

Ушиб мозга может быть получен при сильном ударе нанесенного в область головы или об твердую поверхность. Произойти данная травма может в быту или на производстве, в результате несчастного случая или предумышленного криминального посягательства.

· Сдавление головного мозга - это жизненно опасное состояние, возникающее вследствие компрессии церебральных тканей и прогрессирующего повышения внутричерепного давления. Компрессия приводит к некрозу и гибели мозговых клеток, что выражается формированием зачастую необратимого неврологического дефицита. В широком смысле сдавление головного мозга может отмечаться при многих патологических процессах, происходящих внутри черепной коробки.

· Внутричерепная гематома, представляет собой скопление крови в полости черепа, которое уменьшает внутричерепное пространство и способствует сдавлению головного мозга. Возникают подобные скопления крови в результате разрыва аневризмы, травм сосудов и кровоизлияний - в опухоль, инфекционного происхождения или в результате инсульта.

Сотрясение головного мозга:

утрата сознания (от нескольких секунд до 30 минут).

После восстановления сознания:

* слабость;

* головная боль;

* тошнота, рвота;

* бурная реакция на раздражители (свет, звук);

* ретроградная амнезия;

* вегетативные явления: чувство жара, шум в ушах, потливость, колебания АД, тахи-, брадикардия, приливы крови к лицу;

* нарушение сна

Неврологический статус:

* преходящее снижение рефлексов;

* мелкоразмашистый нистагм;

* легкие менингиальные (оболочечные) симптомы

Ушиб головного мозга

Более тяжелая ЧМТ. Он возникает на фоне сотрясения мозга и характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматики.

3 степени тяжести:

Симптомы легкой степени:-потеря сознания от 15 мин до 1 ч;

* головная боль,

* тошнота, 2-3-кратная рвота,

* головокружение;

* ретроградная амнезия;

* витальные функции без выраженных изменений: умеренная бради-, тахикардия; колебания АД

Неврологический статус:

* нистагм;

* легкая анизокория;

* параличи, парезы;

* менингеальные симптомы;

Симптомы средней тяжести:

* потеря сознания от 1 до 6 ч;

* выражена ретро-, кон- и антероградная амнезия;

* сильная головная боль,

* многократная рвота;

* преходящие расстройства витальных функций:

* брадикардия (40-50 ударов в минуту),

* тахикардия (до 120 ударов в минуту);

* повышение АД (до 180/100 мм рт. ст.);

* тахипноэ без нарушения ритма дыхания;

* изменение цикла сон - бодрствование в виде сонливости днем, бессонницы ночью с эпизодами психомоторного возбуждения;

* субфебрилитет

Неврологический статус:

* могут наблюдаться менингеальные симптомы;

* стволовые симптомы: нистагм, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;

* двусторонние патологические знаки;

* отчетливая очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы, гиперестезия, афазия;

* субарахноидальное кровоизлияние;

* отоликворея, назоликворея при переломе основания черепа

Симптомы тяжелой степени:

* потеря сознания от 6 ч. до нескольких недель и месяцев;

* часто наблюдается двигательное (психомоторное) возбуждение;

* тяжелые нарушения витальных функций:

* брадикардия (менее 40 уддаров в минуту) или тахикардия (более 120 ударов в минуту), нередко с аритмией;

* повышение АД более180/110 мм рт. ст.;

* тахипноэ (более 30-40 дыханий в минуту) или брадипноэ (8-10 дыханий в минуту), нередко с нарушением ритма дыхания;

* гипертермия.

Неврологический статус:

* стволовые знаки: плавающие глазные яблоки, нистагм;

* двусторонний мидриаз или миоз;

* нарушение глотания;

* меняющийся тонус, децеребрационная ригидность1;

* угнетение или повышение cухожильных рефлексов,

* патологические стопные знаки,

* парезы, параличи;

* рефлексы орального автоматизма;

* генерализованные или фокальные судорожные припадки (в 10-15% случаев);

* отоликворея, назоликворея при переломе основания черепа;

* субарахноидальное кровоизлияние;

Сдавление головного мозга

Могут наблюдаться:

* Сдавление с ушибом головного мозга

* Сдавление без ушиба головного мозга

Причины:

* Внутричерепные гематомы

* Сочетанные или субдуральные гидромы (гигромы)

* Сдавление костными отломками

* Пневмоцефалия

* Отек-набухание мозга

Клиническая картина:

* Наличие «светлого промежутка» (иногда он стертый или отсутствует)

* Мидриаз (расширение зрачка) на стороне гематомы

* Брадикардия

* Очаговая симптоматика (гемипарез, анизокория)

* Эпилептический синдром

* Стволовые симптомы



ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

2.1 Диагностика ЧМТ

На догоспитальном этапе:

Оценка состояния жизненно важных органов (дыхание, кровообращение) и выявление угрожающих жизни состояний. При необходимости - проведение реанимационных мероприятий.

Оценка тяжести состояния

Согласно существующей на сегодняшний день классификации, различают пять степеней тяжести состояния пострадавшего с ЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное, в зависимости от состояния функции внешнего дыхания, состояния гемодинамики, температуры тела и уровня нарушения сознания по школе Глазго (Рис .1).

Удовлетворительное состояние: сознание ясное, ШКГ 15 баллов, витальные нарушения отсутствуют: ЧДД 12-20/мин, ЧСС 60-80/мин, АД 110/60-140/80 мм рт.ст., не более 36,9 °C.

Состояние средней тяжести: сознание ясное или умеренное оглушение, ШКГ 13-15 баллов, умеренные витальные нарушения: ЧДД 21-30/мин, ЧСС 51-59 или 81-100 уд/мин, АД 90/50-110/60 или 140/80-180/100 мм рт.ст., субфебрилитет 37,0-37,9 °C.

Тяжелое состояние: глубокое оглушение или сопор, ШКГ 8-13 баллов, умеренные нарушения витальных функций по 1-2 показателям: ЧДД 31-40 или 8-10/мин, ЧСС 41-50 или 101-120 уд/мин, АД 70/40-90/50 или 180/100-220/120 мм рт.ст., лихорадка 38,0-38,9 °C.

Крайне тяжелое состояние: умеренная или глубокая кома, ШКГ 4-7 баллов, грубые нарушения витальных функций по всем показателям: ЧДД более 40 или менее 8/мин, ЧСС менее 40 или более

120 уд/мин, АД менее 70 или более 220/120 мм рт.ст., резкая гипертермия -- 38,9 °C и более.

Терминальное состояние: терминальная кома, ШКГ 3 балла, катастрофические нарушения витальных функций: патологический тип дыхания, его остановка, пульс не определяется, АД менее 60 мм рт.ст. или не определяется. черепной мозговой травма ушиб

Рисунок .1 Инструментальная диагностика:

Организация нейротравматологической помощи

Служба нейротравматологической помощи пострадавшим с тяжёлой и средней тяжести ЧМТ должна включать нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации и лабораторную службу, и все необходимое для лечения пострадавших с нейротравмой оборудования. Возможность проведения компьютерно-томографического исследования должна быть обеспечена в любой момент. В труднодоступных регионах, где нет нейрохирурга, местный хирург должен уметь проводить тщательное неврологическое обследование и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи. Он обязан владеть жизнеспасающими операциями при оболочечных гематомах у пострадавших с клиникой вклинения ствола мозга.

Обследование пострадавших с тяжелой ЧМТ при поступлении в отделение реанимации.

. При поступлении в отделении реанимации необходимо провести:

* Осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.

* Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при необходимости, костей верхних и нижних конечностей.

* Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости - лапароцентез)

* Исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния (КОС), натрия и калия крови. Провести общеклиническое исследование мочи.

* Электрокардиограмма в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.

* Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.

* Осмотр нейрохирургом, хирургом, травматологом.

* В дальнейшем не реже одного раза в сутки (по показаниям - чаще) делают клинический и биохимический анализы крови, исследуют КОС, концентрации натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2 суток исследуют общий анализ мочи, при наличии анамнестических и клинических показаний - чаще.

Компьютерная томография головного мозга

КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. Относительным противопоказанием к проведению КТ головного мозга является выраженная нестабильность гемодинамики - неуправляемая артериальная гипотензия - систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. при постоянной инфузии вазопрессоров.

При выполнении КТ следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части) в см3; положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга. Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов), состояние и содержимое придаточных пазух носа, состояние мягких покровов черепа.

При стабильном состоянии пострадавшего

Оценка тяжести нейротравмы.

Уточняется характер травмы, степень повреждения мозга, локализации патологического очага в головном мозге.

Определяют:

· состояние зрачков

· рефлексы

· чувствительность

· мышечный тонус

По очередности появления и степени выраженности стволовые признаки условно могут быть разделены на несколько групп:

умеренные нарушения -- корнеальные рефлексы снижены, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм;

выраженные нарушения -- выраженная анизокория, клонотонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;

грубые нарушения -- грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция (расхождение) глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела; критические нарушения -- двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

Если у пострадавшего не выявлено изменений витальных функций, то продолжается детализация неврологического статуса с целью локализации патологического очага в головном мозг.

Определяют:

· наличие очаговых симптомов выпадения черепно-мозговых нервов;

· нарушение двигательной функции и чувствительности;

· речевую функцию;

· симптомы раздражения оболочек мозга (менингеальные симптомы);

· наличие или отсутствие судорог;

· состояние психики.

В диагностическом плане важна оценка пирамидной недостаточности по оси тела. Краниобазальные и полушарные признаки также могут быть условно разделены на несколько групп:

-- умеренные нарушения -- односторонние патологические знаки, умеренный моно- или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов;

-- выраженные нарушения -- выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях;

-- грубые нарушения -- грубые моно- или гемипарезы или параличи конечностей, мышц лица, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях;

-- критические нарушения -- грубый три-, тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевых мышц, тотальная афазия, постоянные судороги.

Обнаружение внешних повреждений (ран,ссадин), кровотечения из носа и ушей, в некоторых случаях с примесью ликвора (подозрение на наличие перелома костей основания черепа).

На догоспитальном этапе возможно проведение эхоэнцефалоскопии с помощью портативного ультразвукового сканера для выявления симптомов смещения и/или сдавления.

Дифференциальный диагноз

Дифдиагностика проводится от:

· алкогольного и других экзогенных отравлений,

· коматозных состояний,

· острых нарушений мозгового кровообращения

2.2 Неотложная помощь

При наличии черепно-мозговой травмы пострадавшему необходима госпитализация. При отказе от госпитализации - активное наблюдение амбулаторно в виду возможности развития грозных осложнений (например, сдавление мозга субдуральной гемотомой).

Медицинская помощь:

* Диагноз

* Объем медицинской помощи

* Результат

Черепно-мозговая травма:

1. Госпитализация.

2. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ

- При наличии кровотечения

1. Остановка кровотечения:

- давящая асептическая повязка с гемостатической губкой

- пальцевое прижатие сосуда

- наложение кровоостанавливающего зажима

- При сильной головной боли

Медикаментозная терапия:

Анальгин 50% 2 - 4 мл в/вено

Наркотики не вводить

- При многократной рвоте

Церукал 2 мл в/венно

Купирование рвоты

Сотрясение головного мозга

Госпитализация.

При отказе от госпитализации актив в ЛПУ.

Ушиб головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, сдавление мозга

* Иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником

* Положение на боку

* Ингаляция кислорода

* Катетеризация периферической вены

Медикаментозная терапия:

1. Профилактика механической асфиксии и аспирации

2. Госпитализация в нейрохирургическое отделение. (Транспортировка на носилках с поднятым на 30° головным концом.

- При САД < 130 мм рт.ст.

ГЭК 6%-500 мл в/венно капельно

Мексидол 5%-2 мл в/венно.

- При САД > 130 мм рт.ст.

Магния сульфат 25% - 10 мл в/вено медленно или в разведении натрия хлорида 0,9%- 200 мл в/венно капельно

- При судорогах

Реланиум 2 мл в/венно

Купирование судорог

Эхоэнцефалография - для специализированных неврологических (нейрохирургических консультативных) бригад

- При коме

1. Санация ВДП

2. Интубация трахеи



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении можно сказать, что по результатам исследований черепно-мозговые травмы случаются часто, и чем раньше будет проведена диагностика этих травм на догоспитальном этапе, тем быстрее можно приступить к эффективному лечению.

Выводы:

1. Изучив литературу и источники, сделал вывод, что ЧМТ наиболее распространенный видом травм всех локализаций так как, (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами.

2. Разобрав тактику неотложной помощи при ЧМТ, можно делать следующие выводы что, существенное влияние на течение и исходы оказывают своевременная диагностика и полноценность неотложной помощи, направленной на профилактику и ослабление травматизма.



СПИСОК ИНФОРМАЦИОННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Бабгин А. И., Кондаков Е. Н„ Зотов Ю. В. Травматические субдуральные гидромы, - СПб., 1995, - 122 с.

2. Артарян А. А. Черепно-мозговая травма у детей//Нейротравматология: Справочник, - М„ 1994, - С. 209-214.

3. Галкин Р. А., Тявкин В. П. Экспертиза качества лечения хирургических больных// Здравоохр. РФ, - 1993. - № 3. - С. 13-15.

4. Долинин В. А., Петленко В. П., Попов А. С. Диалектика и логика клинического мышления.: Уч. пособ./ Под ред. В. А. Долинина. - Л., 1982. - 256 с.

5. Иргер И.М. Нейрохирургия. - М.: Медицина, 1982. - 430 с.

6. Куимов А. Д., Набибулин М. С. Причины ошибок клинической диагностики// Сов. мед. - 1981, - № 6 - С. 71-73.

Размещено на Allbest.ru

...