Хирургическое лечение артрофиброза коленного сустава с применением артроскопического дебридмента с непрерывным пассивным движением и внутрисуставной инфузией анальгезии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургическое лечение артрофиброза коленного сустава с применением артроскопического дебридмента с непрерывным пассивным движением и внутрисуставной инфузией анальгезии

Егиазарян К.А., Ратьев А.П., Хайсяо У., ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Санчес Х. Санкт-Петербургский государственный университет

Резюме

Артрофиброз коленного сустава (АФКС) является одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений, который часто приводит к негативному влиянию на реабилитацию и качество жизни больных задача: Целью данного исследования было оценить эффективность лечения пациентов с АФКС методом артроскопического дебридмента с НПС и непрерывной внутрисуставной инфузией ропивакаина, путем определения: а) интенсивности болевого синдрома; б) количества пациентов, которым необходимы дополнительные обезболивающие препараты; в) функции коленного сустава.

Методы: данное исследование посвящено изучению лечения 64 пациентов с АФКС методом артроскопического дебридмента. Результаты оценивались на различных этапах: по интенсивности болевого синдрома, количество пациентов приема дополнительных обезболивающих препаратов и функции коленного сустава результаты: в основной группе оценка интенсивности боли, количество применения дополнительных обезболивающих препаратов и функция коленного сустава в раннем послеоперационном периоде значительно лучше, чем в контрольной группе (p <0,01).

Вывод: метод артроскопического дебридмента с НПС и непрерывной внутрисуставной инфузией ропивакаина является безопасным и эффективным методом лечения и профилактики АКФС. 0,2% 300 мл ропивакаина и 5 мг/час скорость введения является самым оптимальной подходом для проведения послеоперационной безболезненной реабилитации.

Ключевые слова: артрофиброз, артроскопия, непрерывное пассивное движение, ропивакаин, коленный сустав.?

Summary

Knee Arthrofibrosis (KA) can result in major postoperative complications after knee surgery, which can negatively influence on the rehabilitation and patients quality life.?Purpose: To investigate the effects of arthroscopy debridement with continuous passive motion (CPM) and intra-articular ropivacaine infusions in reducing pain and postoperative analgesic use and determined whether such infusions accelerate functional recovery of the patient.

Methods: This study focuses on the treatment of 64 patients with КА by arthroscopic debridement. The outcomes measured at different times by postoperative pain intensity, function of the knee joint.?results: the treated patients (n=34) by arthroscopic debridement with CPM and continuous intra-articular infusion of ropivacaine showed significant reductions in pain intensity at any time (p<0,01). Amount of narcotic and knee joint function were also significantly better than the control group (p<0,01). Conclusion: The use of arthroscopic debridement with CPM and continuous intra-articular infusion of ropivacaine provide a safe and effective means in treating and preventing KA. 0.2% 300 ml of ropivacaine and 5 mg/hour rate of administration is the most optimal approach for conducting postoperative painless rehabilitation.

Key words: arthrofibrosis, arthroscopy, continuous passive motion, ropivacaine, knee joint.

Введение

Артрофиброз коленного сустава (АФКС) является одним из наиболее распространённых осложнений после травмы или операции [1,2], а лечение АФКС представляет одну из главных задач в современной травматологии и ортопедии. АФКС приводит к ограничению амплитуды движения в коленном суставе, хронической артралгии, вплоть до тугоподвижности в тяжелых случаях, существенно ухудшает качество жизни больных и приносит не только физические и психические страдания, но и экономические и социальные проблемы [3].

Актуальной проблемой является увеличение количества больных с послеоперационной АФКС, частота заболеваемости которых после эндопротезирования сохраняется на уровне 5-7%. После реконструкции плато большеберцовой кости заболеваемость АФКС составляет 14,5%, что определяет неблагоприятный исход операции и неудовлетворительный прогноз функции коленного сустава [4,5]. В последние годы хирургические методы с комбинированием НПС считаются новым обнадеживающим направлением для лечения АФКС. Однако рецидив АФКС продолжает быть неизбежным, также, как и боль, и отек в коленном суставе [6].

По данным различных авторов, послеоперационный болевой синдром является одним из главных негативных причин, влияющих на раннюю реабилитацию, что в последствии повышает рецидив АФКС. Болевой синдром достигает максимума через 3-6 часов после операции и продолжается в течении следующих 72 часов [7]. А это крайне важный срок для предотвращения развития АФКС. Так как, к концу третьего дня после операции уже образуются фибрин-соединительные ткани. Поэтому, основными целями применения анальгезии в послеоперационном периоде являются обеспечение пациентов удобством проведения ранней реабилитации, ускорение восстановления функции коленного сустава, с последующим снижением риска рецидива АФКС.

В настоящее время существует несколько способов для снижения послеоперационной боли: внутривенное, эпидуральное, параартикулярное и внутрисуставное введение анальгезирующих препаратов. Однако, большинство из этих препаратов могут вызывать ряд побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота, рвота, сонливость, кожный зуд и др., которые могут привести к ухудшению качества послеоперационной реабилитации. Таким образом, ограничено применение вышеуказанных обезболивающих подходов в клинической практике [8]. Ропивакаин является новым местноанестезирующим препаратом амидного типа, который оказывает сильное анальгезирующее действие и снижает послеоперационный болевой синдром, кроме этого, параартикулярное или эпидуральное введение ропивакаина оказывается безопасным и эффективным методом для снижения послеоперационного болевого синдрома [9,10].

Целью данного исследования было оценить эффективность лечения пациентов с АФКС методом артроскопического дебридмента с НПС и непрерывной внутрисуставной инфузией ропивакаина, путем определения: а) интенсивности болевого синдрома; б) количества пациентов, нуждающихся в дополнительных обезболивающих препаратах; в) функции коленного сустава [11,12].

ропивакаин артрофиброз сустав болевой

1. Материалы и методы исследования

За период 2011-2017 гг. в условиях травматологических отделений Городской Клинической Больницы No 1 им. Н.И. Пирогова (г. Москва) наблюдалось 64 пациента с АФКС в возрасте 20 - 59 лет. Среди больных было 50 мужчин (78,1%) и 14 женщин (21,9%). У данных пациентов внутрисуставный перелом коленного сустава являлся одним из наибольшее распространенных причин АФКС - 26 (40,6%) пациент; Повреждение/растяжение связочного аппарата -19 (29,7%); Разрыв мениска - 19 (29,7%). Чаще всего встречались пациенты с АФКС II степени 34 (53,1%) и III степени - у 30 (46,9%) пациентов. Давность обращения больных за помощью после операции или травмы была в пределах 2-10 месяцев (в среднем 5,9 месяцев). Продолжительность послеоперационного наблюдения варьировалась от 6 до 12 месяцев (в среднем 7,4 месяцев). Все больные, вошедшие в данное исследование, были разделены на две группы, в зависимости от способа оперативного лечения:

Основная группа - 34 (53,1%) больные с АФКС, оперированные по методике артроскопического дебридмента с НПС и непрерывной внутрисуставной инфузией ропивакаина.

Контрольная группа - 30 (46,9%) больные с АФКС, оперированные по методике артроскопического дебридмента с НПС.

При сравнительной характеристике между двумя группами статистически значимых различий демографических и клинических параметров не было выявлено. Больные сопоставимы по полу, возрасту, типам повреждений, длительности АФКС, срокам наблюдения и характеру сопутствующих заболеваний. В исследуемой группе все больные до поступления в стационар проходили курс реабилитации в специализированном отделении без значительного положительного эффекта.

2. Ход операции

После предоперационной подготовки, всем 64 пациентам была выполнена спинальная + эпидуральная анестезия. Учитывая тот факт, что фиброзная ткань чаще всего образуется в супрапателлярной складке, а также в латеральной и медиальной бороздах надколенника, и представляет собой сплошную фиброзную ткань, первоначально был осуществлен верхнелатеральный артроскопический доступ, введены артроскопические инструменты и выполнено рассечение фиброзных тканей (Рис.1).

Рис. 1 А, В - предоперационные; С - интраоперационные

Далее через нижнемедиальный доступ введены инструменты для дебридмента всех полостей тибио-феморального сустава (медиальный, наружный отдел и передняя межмыщелковая область, а также межмыщелковая ямка), с помощью системы шейвера и вакуумных кусачек были удалены все фиброзные и спаечные ткани. Затем осуществлена плавная ручная манипуляция. Под воздействием вышеуказанной манипуляции в ходе операции в 60 случаях удалось достичь сгибания в коленном суставе до 120°, в 4 случаях - до 90° из-за существующих спаек четырёхглавой мышцы.

Тогда, этим четырем пациентам через верхнелатеральный или парапателлярный портовые доступы с обеих сторон были введены распатор и артроскопические ножницы с последующим выполнением эндоскопического дебридмента четырёхглавой мышцы. После полной чистки всех полостей коленного сустава, установлен вакуумный дренаж. В основной группе пациентам вводили эпидуральный катетер ниже 1 см от нижнего полюса надколенника и на 5 мм внутрь полости сустава. Затем наложены послойные швы на раны, с одновременной обработкой кожи 1% раствором бетадина.

Через 15 минут после операции в основной группе активировали систему непрерывного внутрисуставного анальгезирующего насоса, в котором содержится 0,2% ропивакаина 300 мл. Скорость введения насоса была установлена на 5 мл/час, а скорость обновления препарата ропивакаина в полости сустава составила 8,33% на час. С целью достижения хорошего результата операции и снижения риска рецидива АФКС, через 6 часов после операции назначен НПС.

Результаты исследований в нашей работе мы подвергали статистическому анализу, используя критерий Стьюдента. Вычислялись средние величины количественных показателей, их средние ошибки и коэффициент корреляции. Различия между исследуемыми группами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза р = 95% и более, p < 0,05.

3. Результаты

Оценка интенсивности болевого синдрома в зоне операции (Ваш)

Острый болевой синдром в зоне операции оценивался с помощью 10 - балльной шкалы ВАШ на 6/24/48/72 часах после операции, при выписке, на 1-м и 6-м месяцах. Результаты показали, что послеоперационная средняя оценка интенсивности болевого синдрома в основной группе через 6/24/48/72 часа после операции и при выписке значительно меньше, чем в контрольной группе [p<0.05]. На 1-м и 6-м месяце без значительной разницы [p>0.05]. Графическое колебание интенсивности болевого синдрома на послеоперационной стадии в обеих группах представлено в диаграмме 1.

Диаграмма 1. Оценка результатов по шкале Ваш в послеоперационном периоде. До 1-ого месяца после операции, интенсивность болевого синдрома в основной группе значительно меньше, чем в контрольной

В обеих группах назначен обезболивающий препарат Кеторол внутримышечными инъекциями в тех случаях, когда интенсивность болевого синдрома выше 3 баллов. Прием опиоидных лекарственных препаратов не потребовался ни в одном случае, так как данный метод лечения имеет миниинвазивный характер с низкой агрессией операции. Количество пациентов, принимающих обезболивающие препараты в основной и контрольной группе от 1 до 3 дней представлено в диаграмме 2.

Диаграмма 2 Количество пациентов приема дополнительных обезболивающих препаратов на 1-3 дней в послеоперационном периоде

Оценки результатов показали, что в первый день после операции в основной группе 6 пациентов принимали дополнительные обезболивающие препараты, в контрольной 26. На второй день в основной группе 5 случаев, а в контрольной 20 случаев. На третий день мы наблюдали только 14 случаев в контрольной группе. Таким образом, прием дополнительных обезболивающих препаратов в основной группе значительно меньше, чем в контрольной группе[p<0.05].

Оценка по шкале KSS

По шкале KSS, в основной и контрольной группах выявлено, что на 1-й, 2-й, 3-й день и при выписке в основной группе оценка по данной шкале достоверно больше, чем в контрольной [p<0.05]. На 1-м и 6-м месяце значительных различий нет [p>0.05]. Оценки результатов по шкале KSS на разных послеоперационных стадиях представлены в диаграмме 3.

Диаграмма 3. Оценка результатов по шкале KSS в послеоперационном периоде.

4. Анализ оценки результатов амплитуды движения сустава

Результаты показали, что послеоперационная средняя оценка по шкале АДС в основной группе на 1-й, 2-й, 3-й день после операции и при выписке больше, чем в контрольной группе, существуют статистически значимые различия [p<0.05]. На 1-м и 6-м месяце без значительной разницы [p>0.05] (Диаграмма 4).

Диаграмма 4. Оценка результатов по АДС в предоперационном и послеоперационном наблюдении.

Вывод

АФКС занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений травматологических операций, является актуальной проблемой в этой сфере и возникает параллельно с процессом репарации. АФКС поражает преимущественно больных молодого и трудоспособного возраста и служит причиной низкого качества жизни, дополнительных сложных хирургических процедур, повышенной экономической и социальной нагрузки.

На сегодняшний день заслуживает внимания предложенный хирургический метод артроскопического дебридмента с НПС и проведение ранней послеоперационной реабилитации в комплексном лечении и профилактики АФКС. Однако, болевой синдром является одним из самых актуальных проблем в послеоперационном периоде, который оказывает ряд негативных побочных эффектов, как ухудшение качества реабилитации, и увеличение периода восстановления функции коленного сустава, впоследствии увеличения риска рецидива АФКС [7].

В последние годы, непрерывная внутрисуставная инфузия анальгезии считается новым обнадеживающим направлением для снижения послеоперационного болевого синдрома. Ропивакаин является новым местноанестезирующим препаратом амидного типа, который вызывает анестезию и оказывает высокое анальгезирующее действие к снижению послеоперационного болевого синдрома. В клинической практике широко применяется для эпидуральной, проводниковой и инфильтрационной анестезии. По свидетельствам многих авторов, при клиническом наблюдении не выявлены случаи развития тяжелых осложнений [7,13]. Kerr et.al. [9] доказано, что внутрисуставная инъекция коленного сустава ропивакаином на ранней стадии после операции позволяет проводить активную реабилитацию.

Данными для исследования послужили ближайшие и отдаленные результаты лечения 64 больных с АФКС. При исследовании доказано, что метод артроскопического дебридмента с НПС и непрерывной внутрисуставной инфузией ропивакаина способствует снижению интенсивности болевого синдрома, уменьшению потребности в дополнительных обезболивающих препаратах, а также быстрому восстановлению функции коленного сустава в раннем послеоперационном периоде. На отдалённых сроках данный метод способствует снижению риска рецидива АФКС и сокращению срока возвращения к обычному режиму жизни. Кроме этого, в нашем исследовании у пациентов не наблюдались зуд, инфекции ран, тиннитус или другие симптомы токсичности для местных анестетиков, а концентрация раствора ропивакаина 0.2% является самой оптимальной и безопасной дозой для внутрисуставного введения.

Таким образом, мы считаем, что артроскопический дебридмент с НПС и непрерывной внутрисуставной инфузией ропивакаина является простым и эффективным методом для лечения и профилактики рецидива АФКС.

Список литературы

1. Li Y., Ma X., Yu P. et al. Intra-articular adhesion reduction after knee surgery in rabbits by calcium channel blockers. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research, 2014, Vol. 20, pp. 2466-2471.

2. Bieger R., Kappe T., Fraitzl C.R., Reichel H. The aetiology of total knee arthroplasty failure influences the improvement in knee function. Archives of orthopaedic and trauma surgery, Feb 2013, Vol. 133(2), pp. 237-241.

3. Wang J., Yan L., Sun Y. et al. A comparative study of the preventive effects of mitomycin C and chitosan on intraarticular adhesion after knee surgery in rabbits. Cell biochemistry and biophysics, 2012, Vol. 62(1), pp. 101-105.

4. Faust I., Traut P., Nolting F. et al. Human xylosyltransferases--mediators of arthrofibrosis? New pathomechanistic insights into arthrofibrotic remodeling after knee replacement therapy. Scientific reports, 2015, Vol. 5, p. 12537.

5. Eckenrode B.J., Sennett B.J. Arthrofibrosis of the knee following anterior cruciate ligament reconstruction. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2011, Vol. 41(1), p. 32.

6. Fitzsimmons S.E., Vazquez E.A., Bronson M.J. How to treat the stiff total knee arthroplasty?: a systematic review. Clin Orthop Relat Res, 2010, Vol. 468(4), pp. 1096-1106.

7. Gomez-Cardero P., Rodriguez-Merchan E.C. Postoperative analgesia in TKA: ropivacaine continuous intraarticular infusion. Clinical orthopaedics and related research, 2010, Vol. 468(5), pp. 1242-1247.

8. Busch C.A., Shore B.J., Bhandari R. et al. efficacy of periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplasty. A randomized trial. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 2006, Vol. 88(5), pp. 959-963.

9. Kerr D.R., Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta orthopaedica, 2008, Vol. 79(2), pp. 174-183.

10. Karlsen A.P., Wetterslev M., Hansen S.E. et al. Postoperative pain treatment after total knee arthroplasty: A systematic review. PloS one, 2017, Vol. 12(3), e0173107.

11. Martimbianco A.L., Calabrese F.R., Iha L.A. et al. Reliability of the «American Knee Society Score» (AKSS). Acta ortopedica brasileira, 2012, Vol. 20(1), pp. 34-38.

12. Kose O., Deniz G., Ozcan H., Guler F. A comparison of telephone interview versus on-site completion of Lysholm knee score in patients who underwent arthroscopic ACL reconstruction: are the results equivalent? European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie, 2015, Vol. 25(6), pp. 1069-1072.

13. Bianconi M., Ferraro L., Traina G.C. et al. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery. British journal of anaesthesia, 2003, Vol. 91(6), pp. 830-835.

Размещено на Allbest.ru