Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможности лечения больных при повреждениях тазового кольца

В работе авторами представлен опыт использования малоинвазивных технологий при остеосинтезе переломов вертлужной впадины и таза у 84 больных в период с 2003 по 2016 год. Возраст пациентов составлял от 17 до 70 лет. Для остеосинтеза авторы использовали канюлированные винты и спицы с нарезкой. Авторами определены показания для использования малоинвазивного остеосинтеза переломов костей таза. Малоинвазивная фиксация переломов вертлужной впадины в ранние сроки с момента травмы является технически менее сложным и травматичным, обеспечивает профилактику асептического некроза головки бедренной кости и создает благоприятные условия для сращения переломов.

До настоящего времени актуальной проблемой травматологии остается лечение переломов костей таза. Наиболее частой причиной тяжелых переломов костей таза являются дорожнотранспортные происшествия(57 %), наезды на пешеходов(18%), аварии на мотоциклах(9%) и кататравмы(4%). В связи с постоянным ростом числа транспортных средств, возрастания скорости движения, урбанизации жизни меняется характер травм с ежегодным увеличением доли множественных и сочетанных повреждений, при этом имеет место абсолютный рост числа пострадавших с нестабильными повреждениями таза и вертлужной впадины.

В русскоязычной литературе, за редким исключением, термин “таз” означает единую структуру. В ортопедо-травматологической литературе Запада в понятии таз выделено два анатомофизиологических образования - тазовое кольцо и вертлужная впадина, поскольку они отличаются друг от друга механизмом травмы, особенностями клинической и лучевой диагностики, степенью тяжести сочетанных повреждений, выживаемостью и ортопедическим прогнозом. Только последний критерий при повреждениях вертлужной впадины серьезнее, чем при травмах тазового кольца, ибо здесь нарушается аппарат скольжения, который после травмы не имеет тенденции к обратному развитию. Именно поэтому можно выделить в отдельную область хирургию вертлужной впадины.

При оценке результатов оперативного лечения отмечено, что большая доля отличных и хороших результатов выявлена после оперативного лечения пациентов с повреждениями тазового кольца(81,2%), при переломах вертлужной впадины хороших результатов достоверно меньше и они наблюдаются у 57,1% пациентов. Многие авторы в отдаленном периоде после открытой репозиции и остеосинтеза вертлужной впадины отмечают такие проблемы, как асептический некроз головки бедренной кости, лизис отломков или гетеротопическая оссификация, деформирующий артроз тазобедренного сустава, проявляющийся уже в течение года после операции. Если учесть, что при открытой репозиции переломов вертлужной впадины часто бывают такие осложнения, как значительная кровопотеря, невропатия седалищного нерва и воспалительный процесс, то актуальность этой проблемы становится однозначной.

Такая ситуация приводит к необходимости поиска новых способов оперативного лечения вертлужной впадины и таза, открывающих возможность уменьшения вероятности возникновения перечисленных проблем и осложнений.

В период с 2003 по 2016 гг. в первом травматологическом отделении ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова выполнено 84 операции малоинвазивного остеосинтеза переломов вертлужной впадины. Возраст пациентов составлял от 17 до 70 лет. Остеосинтез задней колонны вертлужной впадины выполнен 9 пациентам (14 %), передней колонны 12 пациентам (19 %), обеих колонн 43 пациентам (67 %). Среди них количество пациентов с изолированной травмой вертлужной впадины составило 21 (33%), множественной 23 (36 %), сочетанной 20 (31%). Первичные операции по поводу восстановления вертлужной впадины производились в срок от 1 до 3 недель после травмы.

Применялись клинические, рентгенологические, электрофизиологические, биомеханические и статистические методы исследования.

Оценка отдаленных результатов лечения производилась по шкале Харриса, включающая в себя оценку боли, функции, деформацию, объема движений.

При перкутанном остеосинтезе вертлужной впадины в качестве фиксаторов переломов использовали канюлированные винты «Synthes» АО 7,3 мм с неполной резьбой 16 мм., тазовые винты «Synthes» АО 4,5 мм, а также спицы диаметром 2 мм с резьбовым концом.

Остеосинтез производили после закрытой репозиции отломков или репозиции через минимальные технологические доступы с использованием тазового набора репонирующих инструментов. Металлофиксаторы проводили под контролем рентгеновского электронного оптического преобразователя (эОП) через проколы кожи. Отсутствие кровопотери обеспечило возможность проведения симультанного остеосинтеза внетазовых повреждений. В послеоперационном периоде не отмечено ни одного случая воспалительных осложнений и развития невропатии седалищного нерва. Длительность операции зависела от сложности репозиции и составляла от 20 до 40 мин.

Перкутанный остеосинтез обеих колонн вертлужной впадины производили следующим образом: после достижения удовлетворительного контакта отломков, под контролем эОПа (в смешанном режиме графии и скопии) из верхушки седалищного бугра через нисходящую ветвь седалищной кости, через линию перелома вне полости тазобедренного сустава проводили 2 мм спицу с резьбовым концом в тело подвздошной кости. По спице определяли необходимую длину компрессирующего винта. После прокола кожи (до 1 см) по спице канюлированным сверлом формировали канал. По спице закручивали винт (диаметром 7,3 мм с неполной резьбой) ранее определенной длины до достижения межотломковой компрессии, что рентгенологически определяли по устранению диастаза и смыканию костных отломков.

Следующим этапом также закрыто под контролем эОПа из точки на 2 см выше уровня вертлужной впадины через тело под вздошной кости и линию перелома проводили 2 мм спицу с нарезкой в тело горизонтальной ветви лобковой кости. Производили измерение необходимой длины винта. Через прокол кожи (до 1 см) проводили самонарезающий винт диаметром 4,5 мм в тело лобковой кости по каналу, сформированному спицей. Винт закручивали до достижения межотломковой компрессии, что рентгенологически определяется устранением диастаза со смыканием костных отломков.

Контроль проведения спиц и винтов, оценку качества репозиции и фиксации проводили с использованием стандартных (прямая, каудальная, запирательная, подвздошная) и модифицированных комбинированных проекций.

На следующий день после операции больные присаживались в кровати, начинали активизацию с костылями без полной осевой нагрузки на нижнюю конечность. Послеоперационное ведение активное с первого дня, единственным ограничением при полном объеме активных движений была нагрузка на оперированную конечность при изолированной травме вертлужной впадины, при наличии внетазовых повреждений скелета ортопедический режим подбирали индивидуально.

Пациент С. 48 лет, получил травму в ДТП 10.04.2011 г. Перелом обеих колонн правой вертлужной впадины со смещением. Перелом крыла левой подвздошной кости. (рис. 1-2)

остеосинтез таз лечение

На 5-е сутки после травмы выполнен перкутанный остеосинтез правой вертлужной впадины канюлированным винтом, спицей с нарезкой и крыла левой подвздошной кости спицей с нарезкой (рис. 3-4). Пациент активизирован на первые сутки после операции (рис. 5).

С первого дня после операции назначена ЛФК для сохранения объема движений в правом тазобедренном суставе и тонуса мышц конечности. Через 12 дней после операции раны зажили первичным натяжением, больной выписан на амбулаторное лечение. Дозированная нагрузка разрешена через 6 месяцев, полная через - 8 месяцев после операции. Через 2 года после операции на контрольных снимках полное сращение переломов, восстановление конгруэнтности вертлужной впадины, признаков асептического некроза головки не выявлено. После удаления металлофиксаторов (рис. 7) пациент ходит с полной нагрузкой с первого дня после операции, объем движений в правом тазобедренном суставе полный(рис. 8-9).

Пациент С. 21 год, травму получил в ДТП 13.06.07 г. Сочетанная травма. ЗЧМТ. СГМ, субдуральная гематома, гематоракс слева. Перелом обеих колон левой вертлужной впадины (рис. 10-11).

На 14 сутки с момента травмы, после стабилизации состояния, выполнен перкутанный остеосинтез обеих колонн левой вертлужной впадины описанным выше способом(рис. 12). Активизирован на первые сутки после операции без осевой нагрузки на левую нижнюю конечность(рис. 13).

На 12 сутки после операции сняты швы, в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Ходьба с костылями без нагрузки на оперированный сустав длилась 6 месяцев после операции, полная нагрузка без дополнительной опоры разрешена через 8 месяцев. Дозированное увеличение нагрузки в течение 2-х месяцев способствует постепенной структурной адаптации костно-хрящевых образований тазобедренного сустава к физиологическим нагрузкам после сращения переломов.

Через год после операции пациент ходит с полной нагрузкой, без дополнительной опоры, объем движений в левом тазобедренном суставе полный рентгенологические признаки сросшихся переломов(рис. 14-15).

Наличие металлоконструкции пациента никак не беспокоило, функции сустава не мешало. Через 4 года попал в отделение с переломом локтевой кости(опять ДТП), и, одновременно с остеосинтезом локтевой кости, произвели удаление металлоконструкции из вертлужной впадины(рис. 15,16).

Достигнута полная медико-социальная реабилитация пациента, ходит с полной нагрузкой, движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме, жалоб нет.

Результаты

При оценке результатов лечения пострадавших оценивали степень восстановления функции тазобедренного сустава и конечностей, количество ранних осложнений и отдаленных последствий. В процессе динамического наблюдения мы выделяли три периода: ранний послеоперационный - до 14 дней с момента операции, среднесрочный 6 месяцев и более с момента операции и отдаленный - от года и больше. В раннем периоде использование малоинвазивных технологий позволило активизировать пациентов исследуемой группы на 1-2 сутки после операции и начать ЛФК, вне зависимости от тяжести переломов. В двух случаях тяжелой сочетанной травмы возникли воспалительные осложнения, очаги которых не были связаны с послеоперационными ранами от перкутанного остеосинтеза.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 10 лет были прослежены у 42 пациентов. Оценка результатов производилась по шкале Харриса, средняя ее оценка составила 85,5 баллов. Болевой синдром не беспокоил, пациенты были медико-социально реабилитированы. Асептический некроз головки бедренной кости, в сроках после 5 лет выявлен у 4 больных, что составило 19 % случаев. Всем этим больным было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. При этом операция выполнялась без технических трудностей, так как анатомия вертлужной впадины была минимально изменена и металлоконструкции не мешали хирургическим манипуляциям, в отличие от случаев эндопротезирования после открытого остеосинтеза.

Во всех случаях в результате лечения достигнута функциональная пригодность нижних конечностей. Отличные и хорошие результаты перкутанного остеосинтеза при переломах вертлужной впадины сохраняются в среднесрочной перспективе до 10 лет.

Обсуждение

Учет анатомо-биомеханических особенностей повреждений вертлужной впадины имеет объективное влияние на формирование тактики лечения, которая способствует более быстрому и полному восстановлению после травмы и улучшению качества жизни в дальнейшем. Первым пунктом классификации является разделение всех больных на две большие группы: А - изолированные повреждения вертлужной впадины (62-й сегмент по Международной классификации переломов АО) и В - в сочетании с повреждением тазового кольца (с 61-м сегментом). это имеет существенное значение в определении объема и сроках лечебных мероприятий [10,11[.

Основным критерием выбора хирургической тактики является сохранность кровоснабжения головки бедренной кости и вертлужной впадины, а так же возможность восстановления конгруэнтности тазобедренного сустава без чрессуставного доступа.

Очень важно оценить сколько процентов интактной части крыши осталось, чтобы понять степень стабильности положения головки бедра в вертлужной впадине (12). По мнению Matta et al., если угол арки крыши вертлужной впадины менее 45 градусов, то больного необходимо оперировать, чтобы восстановить стабильность положения головки бедра.

К факторам влияющим на судьбу сустава относится сублюксация головки бедра, степень разрушения хрящевых поверхностей вертлужной впадины и головки бедра, наличие внутрисуставных фрагментов.

Переломы в нагружаемой зоне подлежат обязательному оперативному лечению. Единственным исключением могут служить многооскольчатые переломы обеих колонн. В таких ситуациях конгруентность в суставе можно восстанавливать вторично. Очень незначительное число переломов крыши впадины можно лечить консервативно. Большие фрагменты задней стенки ведут к нестабильности положения головки бедра и требуют фиксации. Разрушение более половины задней стенки вертлужной впадины создаёт новые условия для нестабильности [13,14].

Calkins et al. по данным компьютерной томографии выявили, что если интактной остается 34% суставной поверхности задней стенки вертлужной впадины, сустав становится нестабильным. Если сохраняется 55% задней стенки - сустав остается стабильным. Tornetta в эксперименте показал, что относительно стабильные варианты при осевой нагрузке становятся нестабильными.

На косых проекциях через запирательное отверстие хорошо видна степень смещения. Тест на смещение легче проверять при согнутом под углом в 90 градусов в тазобедренном суставе под контролем эОПа.

Все случаи невправившихся переломо-вывихов при консервативном лечении, переломы заднего края с крупным (более 2 см) отломком, интерпозиции отломков в суставе, Т-образные переломы дна вертлужной впадины подлежат оперативному лечению.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация является общепринятой тактикой лечения переломов вертлужной впадины со смещением. Однако, не все пациенты являются хорошими кандидатами для этой процедуры. Tile отмечает - "если пациент относится к числу пожилых людей, имеет плохие кости, которые вряд ли удержат винт, имеет измельчения, и в сомнительном медицинском состоянии, проведение открытой операции было бы безумием'' [15]. В том же духе, прокомментировал Letounel, что ''для свежих переломов, показания к оперативному лечению ясны: все свежие переломы вертлужной впадины со смещением, в пределах первых 3 недель после травмы, должны быть прооперированы, за исключением пациентов, у которых существует выраженные медицинские противопоказания, и, несомненно, пациенты с явной остеопенией подвздошной кости''[16].

J.L. Gary et al в своем исследовании показали, что в 20% случаев после открытых операций на вертлужной впадине, потребовались ревизионные операции по поводу асептического остеолизиса вокруг металлоконструкции, вторичной девитализации, инфекционных осложнений. У пациентов, прооперированных закрытым методом, ревизионные операции не потребовались [17].

Малоинвазивность остеосинтеза вертлужной впадины позволяет одновременно фиксировать и другие переломы при сочетанной и политравме. Обычно уже на вторые сутки после операции больных можно активизировать с костылями без нагрузки на оперированную конечность с возможностью разработки движений в тазобедренном суставе. Через 12 дней снимаются швы и больные продолжают лечение в амбулаторных условиях.

Отсутствие при закрытом остеосинтезе проблем с операционной раной, сохранение мышечного компонента стабилизации тазобедренного сустава и кровоснабжения отломков в зоне перелома создают условия для более ранней активизации больных. Сокращается время пребывания в стационаре за счет исключения воспалительных осложнений, больные к моменту выписки могут самостоятельно присаживаться и ходить с костылями без осевой нагрузки на поврежденную конечность. Такой подход оказывает влияние и на сроки сращения переломов костей таза в сторону их уменьшения.

В попытке преодолеть осложнения традиционных хирургических подходов, учитывая отличные результаты лечения [8,18,19], метод чрескожной фиксации винтами выступает за лечение переломов вертлужной впадины без смещения или с минимальным смещением отломков. Хотя рентгеноскопия и трехмерная реконструкция КТ может улучшить безопасность и точность ретроградного введения винта, все же сохраняются риски кортикальной пенетрации при фиксации передней колонны [20].

К тому же, результаты различных исследований показывают целесообразность уменьшения диаметра вводимого винта в переднюю колонну. Например, Routt [21], Attias и др. [22] обнаружили, что невозможно использовать 6,5 мм винтов при чрескожной ретроградной фиксации переломов передней колонны в некоторых случаях. При таком виде остеосинтеза они рекомендовали применять винты меньшего диаметра, 3,5-4,5 мм.

Chen et al. [23] обращают внимание на два сужения интрамедуллярного пространства передней колонны, находящиеся между лонной костью и подвздошно-гребешковым возвышением, а так же, между переднее-нижней подвздошной остью и eminentia iliopectinea соответственно. Что несомненно затрудняет точное проведение канюлированных винтов 7,3 мм., особенно при смещенных переломах. Кроме того, сообщается, что фиксация передней колонны 6,5 мм винтом имеет больше биомеханической стабильности.

В своих исследованиях Chen et al. бнаружили в 19 случаях у женщин, уменьшенное внутрикостное пространство передней колонны, не позволяющее провести винт, диаметром 6,5 мм, поэтому использовались 4,5 мм. винты. это поддерживает рекомендации Routt, что для чрескожного ретроградного остеосинтеза передней колонны должны использоваться только винты диаметром 3,5-4,5 мм. [21]. Они считают, что безопаснее использовать меньший по диаметру винт.

остеосинтез таз лечение

Точка ввода винта при чрескожной ретроградной фиксации передней колонны отличается между мужчиной и женщиной изза разной структуры анатомии таза, что также подтверждается Rommens Р.М.(24).

Gay et al предположили, что чрескожный способ фиксации переломов вертлужной впадины выгоден в случаях с небольшим смещением крыши вертлужной впадины и задней колонны не более 1 см. Starr et al [25] выступают за стабилизацию переломов вертлужной впадины винтами PSF диаметром 7,3 мм. у больных, чьи переломы имеют минимальное смещение (<2 мм) или не имели смещения вовсе.

Независимо от выбранного метода очевидно, что ни одна из хирургических тактик не обходится без осложнений. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в связи с посттравматическим коксартрозом, вероятно, будет необходимо примерно в 20-30% случаях [17,26]. эндопротезирование тазобедренного сустава после открытой репозиции и внутренней фиксации переломов вертлужной впадины может быть осложнено рубцами, гетеротопической оссификацией, и вросшей металлоконструкцией.

Bellabarba et al. сравнили результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполняемого у людей, прооперированных по открытой методике по поводу перелома вертлужной впадины, с результатами аналогичной операции, проводимой после чрескожного остеосинтеза вертлужной впадины. В первых случаях операции занимали значительно большее время, кровопотерю и более высокую гемотрансфузию, чем те, в которых переломы лечили по закрытой методике [27].

Заключение

Рассматриваемый метод хирургического лечения переломов вертлужной впадины позволяет свести на нет интраоперационную травму внутрисуставных элементов сустава, капсулы и головки бедренной кости, сохраняет кровоснабжение мягких тканей в области переломов и предотвращает развитие асептического некроза головки бедренной кости.

Закрытая репозиция за счет биотаксиса возможна в сроках до 3 недель после травмы. Перкутанный остеосинтез вертлужной впадины возможен при отсутствии костных отломков в полости сустава. Условия, в которых более 1/3 задней стенки сохраненяется интактной, отсутствует вывих головки бедренной кости, угол арки крыши вертлужной впадины более 45 градусов, при остеосинтезе данной методикой, делают сустав стабильным что обеспечивает благоприятные условия для сращения перелома. Наличие флотации вертлужной впадины при двухколонных оскольчатых переломах является противопоказанием для перкутанного остеосинтеза. А сохранение сурсила (наиболее нагружаемой части вертлужной впадины) невредимым, при чрезвертлужных переломах со смещением, после армирования впадины по данной методике, позволяет восстановить конгруэнтность за счет формообразующих свойств ранней активизации движений в суставе.

Малоинвазивное лечение переломов вертлужной впадины в ранние сроки с момента травмы является технически менее сложным и травматичным и дает более благоприятный исход чем при классическом открытом остеосинтезе.

Такой метод хирургического лечения позволяет синтезировать унии билатеральные переломы при ротационно и вертикально-нестабильных полифокальных повреждениях костей таза, хорошо зарекомендовал себя в симультанном остеосинтезе, особенно у ослабленных больных при сочетанной травме.

Список литературы

остеосинтез таз лечение

1. Каплан А.В. Повреждения тазобедренного сустава// Ортопедия, травматология и протезирование. 1981; No 4. С. 12-17. [Kaplan A.V. Povrezhdeniya tazobedrennogo sustava// Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. 1981; No 4. P. 12-17.]

2. Травматология и ортопедия: рук. для врачей: в 4 т./ под общ. ред. Н.В. Корнилова. СПб.: Гиппократ, 2005.Т.2 Переломы костей таза. 896 с. [Travmatologiya i ortopediya: ruk. dlya vrachei: v 4 t./ pod obshch. red. N.V. Kornilova. SPb.: Gippokrat, 2005.T.2 Perelomy kostei taza. 896 p.]

3. В.П. Волошин, Г.А. Оноприенко, В.С. Зубиков, Д.В. Мартыненко.// Хирургическое лечение чрезвертлужных переломов тазовой кости. Альманах клинической медицины. 2008. No 19. с.37-42 [V.P. Voloshin, G.A. Onoprienko, V.S. Zubikov, D.V. Martynenko.// Khirurgicheskoe lechenie chrezvertluzhnykh perelomov tazovoi kosti. Al'manakh klinicheskoi meditsiny. 2008. No 19. p.37-42]

4. Judet R., Judet J. Leturnel E. Fracture of Acetabulum classification and sur-gical approaches for open reduction// J. Bone and Joint Surg.-1964.46(8) P.1615-1646.

5. А.Б.Казанцев, А.А.Тер-Григорян, С.М.Путятин, С.И.Макарова. эндопротезирование после переломов вертлужной впадины// Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011. том IV, No4. С. 845-847. [A.B.Kazancev, A.A.Ter-Grigoryan, S.M.Putyatin, S.I.Makarova, M.G.Enikeev Hip replacement after acetabular fractures, 2011, V.4, P. 845-847].

Размещено на Allbest.ru