Криохирургическое лечение гигантоклеточной опухоли редкой локализации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Криохирургическое лечение гигантоклеточной опухоли редкой локализации

Представлен случай успешного лечения внутрикостной гигантоклеточной опухоли стопы редкой локализации в ладьевидной кости у 56-летней женщины. Рентгенограммы выявили большое, четко выраженное остеолитическое поражение с эндостальным гребнем. Выполняли субтотальную резекцию опухоли, адъювантную криохирургию, аутопластику костного дефекта и фиксацию винтами. В период 2-х летнего наблюдения данных за рецидив опухоли нет.

Частота встречаемости опухолей стопы и голеностопного сустава составляет 9,4 - 15,5% случаев у пациентов с опухолями скелета [1, 2]. Остеохондромы составляют более половины (54%), на втором месте - солитарная костная киста (14,5%) и хондрома (13%), остальные нозологические формы встречаются значительно реже [2, 3]. Гигантоклеточная опухоль составляет приблизительно 5% от всех первичных опухолей костей, однако необходимо учитывать сложность дифференциальной диагностики гигантоклеточных опухолей с другими новообразованиями костей, в особенности злокачественного характера (например, остеогенная саркома) [4]. Лечение гигантоклеточной опухоли должно осуществляться хирургическим путем с учетом размеров и формы новообразования. Основной проблемой является рецидив опухоли после неадекватных оперативных вмешательств, причиной которых зачастую становиться диагностическая ошибка [5, 6].

Опухолевый процесс данной локализации зачастую приводит к тяжелым функциональным нарушениям и снижает качество жизни пациента [7], поэтому поиск эффективных способов лечения опухолей стопы является актуальной проблемой отечественной и зарубежной медицины [1, 3, 8, 9].

Повысить эффективность лечения возможно за счет использования криогенного воздействия на опухоль стопы. Криогенный метод позволяет провести сохранную операцию с минимальным риском рецидива опухоли [1, 10].

Доказано, что контактное криовоздействие на костную ткань является наиболее эффективным способом профилактики рецидивов [11]. Существуют различные устройства для криодеструкции костной ткани, пораженной опухолевым процессом. Главным недостатком большинства из них является невозможность провести одномоментное контактное замораживание разнообразных по размеру, форме и рельефу внутренней поверхности остаточных костных полостей, полученных в результате удаления опухоли [5].

Мы хотели бы поделиться успешным опытом диагностики и криохирургического лечения гигантоклеточной опухоли стопы при помощи наиболее простой модификации криоаппликатора, пригодного для проведения одномоментной контактной криодеструкции остаточной костной полости, особенно при опухолях сложной формы и редкой локализации.

Материалы и методы Клинический пример

Больная Г., 56 лет, в конце ноября 2014 года обратилась в клинику травматологии и ортопедии РостГМУ с жалобами на боли в среднем отделе правой стопы, усиливающиеся при физической нагрузке, припухлость по тылу стопы в проекции ладьевидной кости. Из анамнеза: 12 апреля 2014 года получила травму - подвернула правую стопу. До травмы болей в стопе не было. Первоначально за медпомощью не обращалась. Через 2 недели после травмы обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства. На рентгенограммах опухолевый процесс не увидели. Лечилась амбулаторно по поводу «частичного повреждения связок стопы», получала анальгетики и физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапию, магнитотерпию, электрофорез с новокаином. В результате лечения боли в среднем отделе стопы усилились, также увеличилась припухлость. В связи с этим 11 сентября 2014 г. выполнили МРТ правой стопы. Заключение: признаки деструкции ладьевидной кости, возможно, аневризмальная костная киста, или другое патологическое образование. Для уточнения диагноза рекомендована компьютерная томография, которая подтвердила наличие деструктивного процесса в ладьевидной кости (рис. 1-4).

гигантоклеточный опухоль стопа криохирургия

После амбулаторного обследования пациентка была госпитализирована для оперативного лечения с диагнозом: аневризмальная костная киста ладьевидной кости правой стопы. Произведена субтотальная резекция ладьевидной кости. В области таранно-ладьевидного и клино-ладьевидного суставов кортикальные пластинки были разрушены опухолевым процессом до хрящевой ткани. В связи с этим выполнена субтотальная резекция ладьевидной кости. Удалось сохранить только бугристость ладьевидной кости. С целью профилактики рецидива опухоли проведена адъювантная криодеструкция с использованием криоаппликатора медицинского по описанной ниже методике (pис. 5).

В ходе операции выделяют патологический очаг. Опухоль, или опухолеподобное поражение кости резецируют. На образованную поверхность пострезекционного дефекта кости осуществляют криовоздействие с помощью «Криоаппликатора медицинского» [12]. Для этого «Криоаппликатор медицинский» помещают на поверхность пострезекционного дефекта кости, затем его охлаждают жидким азотом в течение 10-60 секунд. После этого «Криоаппликатор медицинский» размораживают в изотоническом растворе натрия хлорида, подогретом до плюс 38 oС. После трехкратного криовоздействия: охлаждение размораживание, «Криоаппликатор медицинский» удаляют и по показаниям выполняют пластику пострезекционного дефекта кости, после чего рану ушивают.

После криодеструкции был произведен таранно-клиновидный артродез с костной аутопластикой резекционного дефекта костным блоком из гребня подвздошной кости [13].

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологический диагноз: NoNo 74614-74615 от 06.01.2015 г. - гигантоклеточная опухоль кости со слабо выраженным костеобразованием (pис. 6).

Через 2 месяца после операции пациентке разрешили дозированную нагрузку в гипсовой повязке. Иммобилизация голеностопного сустава и стопы осуществлялась в течение 12-ти недель. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешена через 4 месяца с момента операции. При рентгенологическом исследовании через 3, 6, 9, 12 месяцев и 2 года после операции данных за рецидив опухоли нет (pис. 7-9). Наблюдается перестройка аутотрансплантата.

В медицинской литературе за последние 25 лет описано всего 3 случая гигантоклеточной опухоли ладьевидной кости стопы [7, 14, 15].

Szendroi M. и другие [7], описывая редкий случай локализации гигантоклеточной опухоли в костях стопы, в том числе и в ладьевидной, подчеркивают сложность диагностики и лечения подобных случаев. Авторы говорят об успешном - 7 лет наблюдений при отсутствии рецидива - лечении опухоли при использовании блоковой резекции кости и заполнения дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. В статье Fanning C.V. и других [14] также обсуждается проблема диагностики и адекватного лечения гигантоклеточных опухолей редкой локализации и преимуществе биопсийных методов диагностики над рентгенологическими. В работе Цzer D. с соавторами [15], лечение одного случая гигантоклеточной опухоли ладьевидной кости проводили с помощью кюретажа, обработка полости электрофрезой, заполнение остаточной костной полости костным цементом. Однако мы полагаем, что использование костного цемента может вызвать нежелательные эффекты, такие как аллергическая реакция на инородное тело и замедленная перестройка. Проанализировав литературные данные по этой тематике, мы считаем, что предлагаемый нами способ дает новые возможности при выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу гигантоклеточной опухоли костей стопы редкой и сложной локализации.

Список литературы

1. Демичев Н.П., Горбатенко А.И. Криохирургия опухолей костей нижних конечностей. Ростов н/Д.: АКРА, 2006. 196 с.

2. Хирургическое лечение опухолей голеностопного сустава / Засульский Ф.Ю., Зайцева М.Ю., Емельянов В.Г., Привалов А.М. // Травматология и ортопедия России. 2010. No4 (58). С. 18-24.

3. Review of foot tumors seen in a university tumor institute / Pietro Ruggieri, Andrea Angelini, Fernando D. Jorge, Marco Maraldi, Sandro Giannini // e Journal of Foot and Ankle Surgery. 2014. Vol. 53, Issue 3. P. 282-285.

4. Григоровский В.В. Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико-морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению // Онкология. 2012. Т.14, No1. С. 64-76.

5. Горбатенко А.И., Сикилинда В.Д., Дубинский А.В. Криоаппликатор медицинский // Креативная хирургия и онкология. 2014. No1-2. С. 54.

6. Демичев Н.П., Дианов С.В. Профилактика рецидивирования доброкачественных опухолей костей методом криодеструкции // Вопросы онкологии. 2008. Т.54. С. 592-595.?

7. Szendroi M., Antal I., Perlaky G. Mid-foot reconstruction following involvement of ve bones by giant cell tumor // Skeletal Radiol. 2000. 29 (11). P. 664-7.?

8. Дианов С.В. Халагуммаев К.М. Криовоздействие в хирургическом лечении доброкачественных опухолей стопы // Травматология и ортопедия России. 2010. No3 (57). С. 74-78.

9. Дианов С.В. Криодеструкция и аллопластика при лечении доброкачественных костных опухолей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Саратовский государственный медицинский университет. Саратов, 2008. С. 37.

10. Демичев Н.П., Дианов С.В. Криодеструкция хрящеобразующих опухолей костей / Травматология и ортопедия России. 2007. No1 (43). С. 45.

11. Дианов С.В. Воздействие сверхнизких температур на опухолеподобные поражения костей при хирургическом лечении // Травматология и ортопедия России. 2008. No2 (48). С. 58-61.?

12. Криоаппликатор медицинский: пат. No130835 Рос. Федерация. No 2013121695/14; заявл. 08.05.2013; опубл. 10.08.2013 // Бюл. 2013 г. No22.?

13. Дианов С.В. Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии // Травматология и ортопедия России. 2007. No1. С. 33-37.?

14. Fine needle aspiration cytology of chondroblastoma of bone / Fanning C.V., Sneige N.S., Carrasco C.H., Ayala A.G., Murray J.A., Raymond A.K. // Cancer. 1990. No65 (8); P. 1847-63.?

15. May bone cement be used to treat benign aggressive bone tumors of the feet with con dence? / Цzer D., Er T., Aycan O.E., Цke R., Coєkun M., Kabukзuoрlu Y.S. // Foot (Edinb). 2014. No24 (1):1-5.

Размещено на Allbest.ru