Прогноз местных инфекционных осложнений при хирургических вмешательствах на позвоночнике

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Прогноз местных инфекционных осложнений при хирургических вмешательствах на позвоночнике

Ткаченко А.Н., Гайковая Л.Б., Фадеев Е.М.

Как в Российской Федерации, так и в других развитых странах отмечается устойчивый рост числа хирургических вмешательств на позвоночнике [Колесов С.В., 2014; 2016; Казьмин А.И., 2016]. Эти операции в ряде случаев (от 4 до 33%) сопровождаются послеоперационными осложнениями [Samdani A.F. et al., 2016]. Значительную часть осложнений в спинальной хирургии (от 1% до 20%) составляет инфекция области хирургического вмешательства [Долотин Д.Н., Михайловский М.В., Saeedinia S. et al., 2015; Gerometta A. et al., 2012; Satake K. et al., 2013; Tirrell S. et al., 2013]. Количество публикаций (в основном зарубежных), посвященных прогнозу и профилактике местных инфекционных осложнений после операций на позвоночнике, в последние годы увеличилось. Вместе с тем, данные о возможностях такого прогнозирования остаются противоречивыми: разные авторы сообщают о разных прогностических факторах [Lonjon G. et al., 2013; Korol E. et al., 2013; Meng F. et al., 2015]. Поэтому изучение вопросов, связанных с разработкой методик прогнозирования инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) в спинальной хирургии является актуальной темой медицинских научных изысканий.

Цель исследования

Выявить прогностические критерии развития инфекции области хирургического вмешательства при операциях на позвоночнике и оценить их рейтинговую значимость.

Методы

В клинике травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И.Мечникова с 2011 по 2015 гг. включительно операции на позвоночнике проведены 373 пациентам в возрасте от 20 до 85 лет (в среднем 57,1 ± 9,4 года). Послеоперационная летальность - 1,9% (7 человек). Причинами смерти были: тромбоэмболия легочной артерии - 3 наблюдения, острая сердечная недостаточность - 2 случая, острое нарушение мозгового кровообращения - у 2 пациентов. Выписаны из клиники 366 человек. Отдаленные результаты в течение, как минимум, 12 месяцев прослежены у 325 (88,8%) больных.

При анализе сведений об этих 325 пациентах были сформированы 2 группы: ретроспективная и проспективная. Больные, прооперированные в 2011 - 2013 гг. (213 человек) составили ретроспективную группу. Предоперационная подготовка и профилактика ИОХВ осуществлялась им по стандартной методике. В течение 12 месяцев после операции местные гной- но-воспалительные осложнения верифицированы в 36 (16,9%) случаях. Пациентам, перенесшим операции на позвоночнике в 2014 - 2015 гг. (проспективная группа - 112 наблюдений) предоперационную подготовку и профилактические мероприятия проводили с учетом прогноза и алгоритмов, разработанных по результатам лечения ретроспективной группы.

При ретроспективном исследовании сведения о пациентах, перенесших операции на позвоночнике, были разделены на две части: I - клинические наблюдения, у которых в течение 1 года после операции не было местных гнойных осложнений (177 больных) и II - случаи инфекции области хирургического вмешательства (36 человек).

При проведении работы был осуществлен сравнительный анализ сведений об этих двух подгруппах ретроспективного исследования с определением прогностических критериев развития ИОХВ операциях на позвоночнике и определением их количественного эквивалента. Базируясь на рейтинговых значениях факторов риска развития местных гнойных осложнений, выявленных ретроспективно, была создана модель прогноза ИОХВ у больных, перенесших операции на позвоночнике.

Разработанную программу прогноза развития местных инфекционных осложнений после спинальных операций клинически апробировали у 112 больных, перенесших операции на позвоночнике в 2015 - 2016 гг. (проспективное исследование). В исследовании использован метод последовательного анализа А.Вальда (1960). Этот метод позволяет прогнозировать осложнения как на амбулаторном, так и на стационарном (до операции и после проведения вмешательства) этапах обследования и лечения пациентов, выявляя при этом численные эквиваленты критериев прогноза.

Результаты и обсуждение

В процессе ретроспективного исследования возможных прогностических критериев среди 90 исследуемых параметров были выявлены 17, которые составили основу математической модели прогноза ИОХВ. К этим параметрам относились общие (время года, в которое проводилась операция, сведения о социальном статусе больного и др.), данные о местном и общем статусе пациента (пол, возраст, индекс массы тела, данные о сопутствующей патологии и др.), сведения о длительности хирургического вмешательства, виде операции, объеме интраоперационной кровопотери и др. Отдельно были проанализированы некоторые гематологические параметры. К прогностическим критериям, применяемым для прогноза ИОХВ, отнесены те, которые имели статистически достоверные различия (p<0,05) в группах исследования. Помимо этих критериев в программу прогноза были включены факторы у которых вероятность ошибки (p-level) превышала общепринятую норму, однако была выявлена тенденция проявления различий (в процентных показателях), а также имелась экспертная оценка других исследователей, где p-level был подтвержден статистически.

Среди выбранных 17 факторов риска 12 определялись до проведения хирургического вмешательства, 4 - интраоперационно и 1 - в раннем послеоперационном периоде.

Сведения о длительности хирургического вмешательства, как одного из наиболее значимых параметров прогноза ИОХВ у больных, операции на позвоночнике (табл. 1).

В случаях течения послеоперационного периода без ИОХВ было 32 (18,1%) наблюдений с длительностью хирургического вмешательства менее 1 часа. В группе пациентов с местными гнойно-воспалительными осложнениями таких больных было всего 8,3%. При продолжительности операции 3 часа и более выявлена другая тенденция: показатели частоты встречаемости признака были отмечены в 37,3% и 52,8% соответственно. Следовательно, длительность операции была учтена при разработке математической модели прогноза инфекции области хирургического вмешательства.

На следующем этапе проводилось вычисление индекса соотношения и коэффициента прогноза. Индекс соотношения - это частное между частотой встречаемости признака в группе без ИОХВ и частотой встречаемости его в группе с местными гнойными осложнениями. Коэффициент прогноза представлял собой 10-кратно увеличенный натуральный логарифм (ln) индекса соотношения. В результате коэффициент прогноза в случаях с длительностью операции менее 1 часа составил «+8,1», от 1 до 2 часов - «+4,9», от 2 до 3 часов - «-0,4» и при продолжительности операции более 3 часов - «-3,4» (табл. 2), следовательно, риск развития ИОХВ возрастает с увеличением длительности операции.

В дальнейшем, после определения суммы коэффициентов прогноза определялся индекс прогноза (ИП). Этот интегральный параметр вычислялся перед операцией по 12 показателям, после вмешательства -по 16 параметрам (с учетом интраоперационных данных). Доверительный интервал при расчете индекса прогноза находился в интервале от «-14» до «+14 у. е.». При показателе ИП «+14 у. е.» и более с вероятностью более 80% прогнозировалось неосложненное в плане ИОХВ течение послеоперационного периода. Если показатель ИП был менее «-14 у. е.», то, с такой же вероятностью, можно было ожидать развития местных гнойно-воспалительных осложнений. Коэффициенты прогноза развития инфекции области хирургического вмешательства у больных, перенесших операции на позвоночнике, представлены в табл. 2.

В целях поиска возможных субклинических маркеров развития местных гнойно-воспалительных осложнений была изучена динамика ряда гематологических показателей у 28 больных, перенесших транспедикулярную фиксацию позвоночника. В исследование были включены 19 (67,9%) женщин и 9 (32,1%) мужчин. Все эти пациенты были прооперированы в клинике травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2016 году.

Ранний послеоперационный период прошел без осложнений у 21 пациента (группа А). Инфекция области хирургического вмешательства верифицирована у 7 больных (группа В).

Сведения об исходных показателях крови представлены в табл. 3. Достоверные различия в исходных показателях (p<0,05) отмечены только в показателях В-лимфоцитов и эозинофилов. Так в группе А (с неосложненным течением послеоперационного периода) исходный уровень В-лимфоцитов составил 357,39 к/мкл, а в группе В (с ИОХВ в раннем послеоперационном периоде) этот параметр был почти в полтора раза меньше и находился на уровне 268,66 к/мкл. Что касается показателей количества эозинофилов, то они их количество в группе А было 84,23 к/мкл, а в группе В - в 4 раза больше: 366,4 к/мкл.

Вместе с тем, в ряде гематологических показателей наблюдалась отчетливая тенденция к различиям в обеих исследуемых группах. В этих случаях вероятность ошибки (p-level) превышала общепринятое значение 0,05, однако объяснить это можно только недостаточным количеством исследований.

Так, исходные значения Т (+) лимфоцитов в группе В (с ИОХВ) превышали таковые в группе с неосложненным течением послеоперационного периода в 1,5 раза и составили 304 к/мкл и 202,35 к/мкл соответственно, при этом p-level составил 0,29. Примерно такая же тенденция отмечалась в показателях М (-) моноцитов, где дооперационные значения в группе с ИОХВ так же превышали в 1,4 раза исходные в группе А (без ИОХВ) и составили 757,5 к/мкл и 538,16 к/мкл соответственно (p=0,18).

Если такая тенденция в этих показателях сохранится, то при двух-трехкратном увеличении числа наблюдений показатель p достигнет уровня, приемлемого для того, чтобы считать эти результаты достоверными. Остальные гематологические пара- метры, показывающие исходное состояние крови у пациентов перед операцией на позвоночнике, существенно не отличались как в группе А (с неосложненным течением послеоперационного периода), так и в группе В (с ранней инфекцией области хирургического вмешательства).

Развитие местных гнойно-воспалительных осложнений гипотетически, по данным математического моделирования, предполагалось у 18 (16,2%) пациентов из 112. У всех больных с высоким риском развития ИОХВ проводился комплекс мер профилактики - коррекция массы тела, выбор сезона проведения операции, лечение сопутствующих заболеваний, антибиотикопрофилактика, оптимизация трафика в операционной, ультразвуковое исследование зоны операции послеоперационном периоде и др. инфекционный гематологический гнойный воспалительный

После осуществления мер профилактики мер из 18 случаев с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений в зоне хирургического вмешательства, спрогнозированных математически, реально ИОХВ констатирована у 11 (9,8%) больных, перенесших операции на позвоночнике.

Выводы

Таким образом, применение математического прогнозирования развития ИОХВ и использование комплекса мер профилактики у пациентов из группы риска позволило снизить уровень развития ИОХВ после спинальных операций с 16,9% до 9,8%, т.е. в 1,7 раза. Анализ данных ретроспективного исследования и апробации программы у пациентов проспективной группы подтверждает правильность выбора факторов риска ИОХВ при операциях на позвоночнике.

Учитывая широкую распространенность патологии позвоночника и устойчивый рост оперативной активности в спинальной хирургии, а также отсутствие снижения частоты развития ИОХВ, становится очевидно, что выделение среди больных группы высокого риска развития местных гнойных осложнений и применение профилактических мероприятий позволяет почти в половине случаев, предотвратить развитие ИОХВ. Использование на практике методики вычисления ин- декса прогноза развития инфекции области хирургического вмешательства при операциях на позвоночнике заключается в суммировании коэффициентов прогноза и не требует специальной подготовки или оборудования.

Полученные данные показывают, что применение современных технологических и организационных подходов у пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении патологии позвоночника, позволяет предотвратить развития инфекции области хирургического вмешательства без финансовых расходов.

Список литературы

1. Вальд А. Последовательный анализ / А.Вальд. М.: Физмат- гиз, 1960.

2. Долотин Д.Н. Ранняя инфекция в хирургии идиопатического сколиоза / Д.Н.Долотин, М.В.Михайловский // Хирургия позвоночника. 2016. Т. 13, No2. С. 24-27. ?

3. Казьмин А.И. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично крестцового отдела позвоночника с применением стержней из нитинола: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15 / Казьмин Аркадий Иванович. Москва, 2016. ?

4. Колесов С.В. Хирургия деформаций позвоночника. Под ред. акад РАН и РАМН С.П.Миронова / С.В.Колесов. М: Авторс- кая Академия, 2014.

5. Gerometta A. Infections in spinal instrumentation / A.Gerometta, J.C.R.Olaverri, F.Bitan // Int. Orthop. (SICOT). 2012. Vol. 36, No2. P. 457-464. ?

6. Saeedinia S. e incidence and risk factors for surgical site infection a er clean spinal operations: A prospective cohort study and review of the literature / S.Saeedinia, M.Nouri, A.Azarhomayoun et al. // Surg. Neurol. Int. 2015. Vol. 6, No1. P. 154. ?

7. Samdani A.F. Major perioperative complications a er spine surgery in patients with cerebral palsy: assessment of risk factors / A.F.Samdani, E.J.Belin, J.T.Bennett et al. // Eur. Spine J. 2016. Vol. 25, No3. P. 795-800.?

8. Satake K. Predisposing factors for surgical site infection of spinal instrumentation surgery for diabetes patients / K.Satake, T.Kanemura, A.Matsumoto et al. // Eur. Spine J. 2013. Vol. 22, No 8. P. 1854-1858.

9. Tirrell S. Spinal infections: vertebral osteomyelitis, epidural abscess, diskitis / S.Tirrell, S.Handa // Hosp. Med. Clinic. 2013. Vol. 2, No4. P. e509-e524.

10. Meng F. Risk factors for surgical site infections following spinal surgery / F.Meng, J.Cao, X.Meng. // J. Clinical Neuroscience. 2015. Vol. 22, No12. P. 1862-1866.

11. Lonjon G. Early surgical site infections in adult spinal trauma: A prospective, multicentre study of infection rates and risk factors / G.Lonjon, C.Dauzac, E.Fourniols et al. // Orthop. Traumatol: Surg. Res. 2012. Vol. 98, No7. P. 788-794.

12. Korol E. A systematic review of risk factors associated with surgical site infections among surgical patients / E.Korol, K.Johnston, N.Waser et al. // PLOS ONE. 2013. Vol. 8, No12. e83743. P. 1-8.

Аннотация

В исследовании ретроспективно проанализированы сведения о 325 пациентах, перенесших хирургические вмешательства на позвоночнике. Сравнивались данные о больных ретроспективной группы, перенесших спинальные операции без местных инфекционных осложнений (1-ая группа - 177 наблюдений) и о пациентах, у которых в течение 12 мес. после операции развилась инфекция области хирургического вмешательства (2-ая группа - 36 пациентов). Эти сведения были использованы в качестве обучающей матрицы при создании математического прогноза и алгоритма профилактики нагноений у больных, перенесших операции на позвоночнике. Выявлены 17 прогностических критериев развития инфекционных осложнений в зоне хирургического вмешательства. Отдельно, в качестве изучения субклинических маркеров местных гнойных осложнений, проанализированы гематологические параметры. Апробация программы в проспективном исследовании (112 случаев) со сроком наблюдения в течение 12 месяцев после операции позволила значительно снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений в операционной ране по сравнению с частотой в группе ретроспективных исследований (с 16,9% до 9,8%).

Ключевые слова: спинальная хирургия, инфекция области хирургического вмешательства, прогноз.

814 Total Knee Replacements had been retrospectively analyzed for the research. All patients' data (non-complicated post-Total Knee Replacement (1st group -771 patients) and post-Total Knee Replacement with complications in 12 month (2nd group - 43 patients)) had been used as an educational matrix for a mathematic forecast and as a construction of a prevention algorithm for septic complications in primary TKA. e study had shown 20 signi cant criteria which can in uence the occurrence of surgical site infection in TKA.

12-month testing period of the so ware in prospective research (211 cases) had shown a signi cant decrease rate of septic site complications in comparison to retrospective research (decrease of 5.3% in the prospective cases and 2.3% - in retrospective).

Key words: total knee replacement, surgical site infection, forecast.

Размещено на Allbest.ru