Тромбоэмболия легочной артерии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России

Кафедра поликлинической терапии, клинической лабораторной диагностики и медицинской биохимии

Реферат на тему:

Тромбоэмболия легочной артерии

Выполнил: Михайлов Артём Николаевич

Ярославль 2018 г.



Содержание

Список сокращений

Введение

Этиология ТЭЛА

Эпидемиология ТЭЛ

Патогенез ТЭЛА

Классификация ТЭЛА

Клиническая картина ТЭЛА

Диагностика ТЭЛА

Лечебная тактика при ТЭЛА

Профилактика ТЭЛА

Заключение

Список литературы



Список сокращений

АД артериальное давление

ВТЭ венозный тромбоэмболизм

ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения

КТ компьютерная томография

КУСГ компрессионная ультрасонография

МНО международное нормализованное отношение

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ОСКТ односпиральная компьютерная томография

НМГ низкомолекулярные гепарины

НФГ нефракционированный гепарин

ТАП тканевой активатор плазминогена

ТГВ тромбоз глубоких вен

ТЛТ тромболитическая терапия

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ЭКГ электрокардиограмма

ЛЭ легочная эмболия

ПЖ правый желудочек

НУП натрий уремический пептид

КТ компьютерная томография

ТЛТ тромботическая терапия



Введение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия ствола или ветвей легочной артерии фрагментами тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения (в 93% случаев) или в правых полостях сердца(в 7% случаев). ТЭЛА относится к числу наиболее актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено широкой распространенностью этой патологии, трудностями ее диагностики и высокой частотой летальных исходов. Распространенность ТЭЛА, по данным исследования, проведенного в г. Мальме (Швеция), составляет 20,8 случая на 10 ООО человек в год, а летальность достигает 7-10%.

Трудности диагностики ТЭЛА обусловлены, с одной стороны, чрезвычайным разнообразием ее клинической картины, с другой - необходимостью использовать для подтверждения диагноза инструментальные методы исследования, проведение которых возможно далеко не во всех лечебных учреждениях. Кроме того, следует учитывать, что с ТЭЛА первыми обычно сталкиваются не кардиологи, к чьей компетенции относится эта патология, а врачи иных специальностей, не всегда хорошо знакомые с последними рекомендациями по ее диагностике и лечению.



Этиология ТЭЛА

Причиной развития ТЭЛА в большинстве случаев служит тромбоз глубоких вен (ТГВ), что позволяет объединить эти состояния в единый синдром венозного тромбоэмболизма (ВТЭ). Целесообразность такого объединения вызывает сомнения, однако факторы, предрасполагающие к развитию ТГВ, служат одновременно и факторами риска ТЭЛА. Выделяют значительные предрасполагающие факторы, увеличивающие риск развития ТГВ и ТЭЛА более чем в 10 раз, умеренные предрасполагающие факторы, повышающие риск в 2-9 раз, и незначительные предрасполагающие факторы, повышающие риск менее чем в 2 раза (табл. 1)

Таблица № 1

Факторы риска венозного тромбоэмболизма

Значительные предрасполагающие факторы (отношение шансов >10) Перелом бедра или голени Протезирование тазобедренного или коленного сустава Объемная полостная операция Серьезная травма Повреждение спинного мозга госпитализация с сердечной недостаточностью или фибрилляцией/трепетанием предсердий в предшествующие 3 мес инфаркт миокарда (достаточно обширный) в ближайшие 3 мес ВТЭО в анамнезе
Умеренные предрасполагающие факторы (отношение шансов 2-9) Артроскопическая операция на коленном суставе Катетеризация центральных вен Химиотерапия Хроническая сердечная или легочная недостаточность Гормональная заместительная терапия Прием оральных контрацептивов Парализующий инсульт Беременность (постнатальный период) Венозный тромбоэмболизм в анамнезе Тромбофилия артроскопическая операция на коленном суставе аутоиммунные заболевания переливание крови использование стимуляторов эритропоэза искусственное оплодотворение инфекция (в частности, пневмония, инфекция мочевых путей, СПИД) воспалительные заболевания толстого кишечника злокачественное новообразование (наибольший риск при наличии метастазов) тромбоз поверхностных вен
Незначительные предрасполагающие факторы (отношение шансов <2) Постельный режим более 3 дней Иммобилизация, обусловленная сидячим положением (например, длительное автомобильное или воздушное путешествие) Пожилой возраст Лапароскопическая операция (например, холецистэктомия) Ожирение Беременность (дородовый период) Варикозные вены сахарный диабет артериальная гипертензия лапароскопические операции (в частности, холецистэктомия)

Венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Повреждение венозной стенки, нарушение целостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны выступают важным механизмом, инициирующим тромбоз. Среди причин -- прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтры, стенты и пр.), протезировании вен, травме, операции. К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. Обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги, инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя. Нарушение кровотока вызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесенного ранее флеботромбоза. Одной из важных причин замедления тока крови служит иммобилизация, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней. У терапевтических больных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедления тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена, повышая вязкость крови, замедляют кровоток, что в свою очередь способствует тромбообразованию. У хирургических больных риск венозного тромбоза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства. Немаловажное значение имеют соматический статус пациента на момент операции, наличие сопутствующей патологии, вид анестезии, дегидратация, а также длительность иммобилизации. Клинические ситуации, в которых у пациентов нехирургического профиля следует серьезно опасаться возникновения ВТЭО, перечислены в таб. № 2. Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи «неожиданного» венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями. Врожденные тромбофилии встречаются не часто, однако они способны существенно повысить вероятность возникновения ВТЭО, особенно при наличии у больного других факторов риска ТГВ (таб. №. 3). Осуществлять поиск врожденных тромбофилий следует у молодых больных (в возрасте до 50 лет), особенно в случаях, когда не удалось найти факторы, непосредственно спровоцировавшие тромбоз; при возникновении ВТЭО во время приема пероральных контрацептивов, гормональной заместительной терапии или беременности; при рецидивирующих ВТЭО. Врач-клиницист должен отдавать себе отчет в том, что точно предсказать, у кого из пациентов произойдет развитие ВТЭО, невозможно. Можно обсуждать только различную степень вероятности этих состояний. Наличие у пациента предрасполагающих к ВТЭО факторов в различных сочетаниях служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска.

Таблица № 2

Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией

Инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей * Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III--IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца -- NYHA) * Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких) * Сепсис * Острая инфекция (пневмония и др.) * Злокачественное новообразование (мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника) * Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов * Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.) * Возраст более 40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации более 40, 60 и 75 лет) * Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя * Применение эстроген-гестагенных препаратов (контрацепция или гормональная заместительная терапия) * Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов * Воспалительные заболевания толстого кишечника * Нефротический синдром * Миелопролиферативные заболевания * Пароксизмальная ночная гемоглобинурия * Ожирение * Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе * Варикозное расширение вен нижних конечностей * Катетер в центральной вене * Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовый период

Эпидемиология

ВТЭ включает в себя тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ЛЭ. Это третье по распространённости сердечно-сосудистое заболевание с ежегодной встречаемостью 100-200 на 100000 человек. ВТЭ может быть смертельной в острой фазе или вести к хроническому течению и инвалидности, но она также можетбыть предотвращена. Острая ЛЭ -- наиболее серьёзное клиническое проявление ТГВ. Поскольку в основном ЛЭ является следствием ТГВ, большая часть данных по её эпидемиологии, факторам риска и течению получена в исследованиях ВТЭ в целом.

Эпидемиологию ЛЭ трудно определить, потому что она может оставаться бессимптомной, и её диагностика может оказаться случайной. В некоторых случаях первым проявлением ЛЭ может быть внезапная смерть. В целом, ЛЭ -- одна из главных причин смертности, заболеваемости и госпитализаций в Европе. Как показано на основе эпидемиологической модели, более 317000 смертей было связано с ВТЭ в шести странах Европейского Союза (с общим населением 454,4 млн.) в 2004г.. Среди этих случаев 34% были внезапной смертью, а в 59% случаев смерть наступила от ЛЭ, так и не диагностированной при жизни; только 7% умерших в ранние сроки были диагностированы прижизненно. Поскольку лица старше 40 лет имеют более высокий риск, чем молодые, и каждое десятилетие жизни риск удваивается, предполагается рост случаев ЛЭ в будущем, включая и смерть от неё. У детей исследования показывают ежегодную встречаемость ВТЭ между 53 и 57 на 100000 госпитализированных пациентов и между 1,4 и 4,9 на 100000 в популяции.

Патогенез ТЭЛА

Острая ЛЭ ухудшает кровообращение и газообмен. Недостаточность правого желудочка (ПЖ) ввиду перегрузки давлением предполагается главной причиной смерти при тяжёлой ЛЭ.

Давление в лёгочной артерии повышается, только если более 30-50% общего её сечения закрыто тромбоэмболом. Вызванная ЛЭ вазоконстрикция, опосредованная выделением тромбоксана А2 и серотонина, участвует в запуске растущего сопротивления сосудов после ЛЭ и может быть снижена при помощи вазодилататоров. Анатомическая обструкция и вазоконстрикция ведут к повышению сопротивления лёгочных сосудов и пропорциональному снижению артериального протекания. Внезапное увеличение сопротивления лёгочных сосудов ведёт к дилатации ПЖ, что влияет на сократимость его миокарда по механизму Франка-Старлинга. Рост давления и объёма в ПЖ приводят к усилению напряжения его стенки и растяжению миоцитов. Время сокращения ПЖ увеличивается, тогда как нейрогуморальная активация ведёт к инотропной и хронотропной стимуляции. Вместе с системной вазоконстрикцией эти компенсаторные механизмы повышают давление в лёгочной артерии, улучшая проток сквозь перекрытый лёгочный бассейн, и потому временно стабилизируют системное АД. Способность к немедленной адаптации ограничена, так как неподготовленный и имеющий тонкую стенку ПЖ не может создавать среднее давление в лёгочной артерии выше 40 мм рт.ст. Удлинение времени сокращения ПЖ до периода ранней диастолы левого желудочка (ЛЖ) ведёт к выбуханию межжелудочковой перегородки. Десинхронизация желудочков может усиливаться развитием блокады правой ножки пучка Гиса. Как результат, наполнение ЛЖ в раннюю диастолу нарушено, что приводит к снижению сердечного выброса,внося вклад в системную гипотензию и гемодинамическую нестабильность. Как описано выше, избыточная гормональная активация при ЛЭ может стать результатом как избыточного напряжения ПЖ, так и шока. Обнаружение в тканях миокарда ПЖ массивных инфильтратов у пациентов, умерших в течение 48 часов после массивной ЛЭ, может быть объяснено высоким количеством выделяемого адреналина и “миокардитом”, вызванным ЛЭ. Такой воспалительный ответ может объяснять вторичную гемодинамическую дестабилизацию, которая иногда обнаруживается спустя 24-78 ч после острой ЛЭ, хотя альтернативным объяснением может быть ранний рецидив ЛЭ в некоторых случаях. Наконец, взаимосвязь между повышением циркулирующих уровней биомаркеров повреждения миокарда и нежелательных ранних исходов указывает на то, что ишемия ПЖ имеет патофизиологически большое значение в острую фазу ЛЭ Хотя инфаркт ПЖ не часто встречается при ЛЭ, похоже, что дисбаланс между доставкой кислорода и потребностью может вести к повреждению кардиомиоцитов и ещё большей редукции сократимости. Негативные эффекты ЛЭ на миокард ПЖ и кровообращение обобщены на рис. 1.

Дыхательный дефицит при ЛЭ -- наиболее частое последствие гемодинамических нарушений. Низкий сердечный выброс ведёт к десатурации смешанной венозной крови. В дополнение, зоны сниженного кровотока в закрытых сосудах, вместе с зонами перегрузки потоком в капиллярах не попавшего в зону обструкции русла, ведут к несоответствиям вентиляции-перфузии, что выражается в гипоксемии. У примерно двух третей пациентов по данным эхокардиографии также обнаруживается шунтирование крови справа налево через незакрытое овальное окно: это вызвано инверсией градиента давления в предсердиях и может вести к тяжёлой гипоксемии и высокой опасности парадоксальной эмболии и инсульта. Наконец, если даже они не влияют на гемодинамику, мелкие дистальные эмболы могут создавать зоны альвеолярных кровотечений, проявляющихся кровохарканьем, плевритом, плевральным выпотом, обычно умеренным. Такая клиническая картина обычно известна под названием “инфаркт лёгкого”. Его влияние на газообмен обычно небольшое, исключая пациентов с уже существовавшими сердечно-лёгочными заболеваниями.

Классификация ТЭЛА

В настоящее время ТЭЛА чаще всего подразделяют на массивную, субмассивную и немассивную.

Массивная ТЭЛА проявляется остановкой кровообращения или развитием обструктивного шока. Субмассивная ТЭЛА не приводит к остановке кровообращения или шоку, но сопровождается признаками перегрузки правого желудочка. Немассивная ТЭЛА не сопровождается шоком и перегрузкой правого желудочка. Такая терминология акцентирует внимание на предполагаемом размере тромба, хотя косвенно дает оценку и тяжести состояния пациента, и вероятности наступления летального исхода. В рекомендациях Европейского общества кардиологов предлагается классифицировать ТЭЛА в зависимости от риска ранней смертности, под которой подразумевается 30-дневная госпитальная смертность. Выделяют ТЭЛА высокого риска, при которой риск ранней смерти превышает 15%, и ТЭЛА невысокого риска, включающую в себя ТЭЛА промежуточного риска с вероятностью ранней смерти от 3 до 15%, и ТЭЛА низкого риска, при которой риск ранней смерти меньше 1%. Для оценки риска ранней смертности используются три группы маркеров (таб №. 3).

Таблица № 3

Основные маркеры риска ранней смертности при ТЭЛА

Клинические маркеры * Шок * Гипотензия падение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. или на 40 мм рт. ст. и более на период более 15 мин, не обусловленное аритмией, гиповолемией или сепсисом
Маркеры перегрузки правого желудочка * Признаки дилатации, гипокинеза или перегрузки правого желудочка на ЭхоКГ * Дилатация правого желудочка по данным спиральной КТ * Подъем BNP или NT-proBNP (НУП) * Повышенное давление в правом желудочке при его катетеризации
Маркеры повреждения миокарда * Положительные сердечные тропонины Т и I

Клиническая классификация тяжести

Эта стратификация, имеющая большое значение для диагностических и терапевтических стратегий, основана на клинической картине в момент медицинского осмотра (рис 2), подразумевая высокий риск при наличии шока или артериальной гипотонии на фоне подтверждённой или подозреваемой ЛЭ, и невысокий риск при их отсутствии.

Клиническая картина ТЭЛА

Клиническая картина ТЭЛА весьма разнообразна, поскольку зависит не только от калибра обтурированного тромбом сосуда, но и от времени, прошедшего после эмболии. В момент эмболии и непосредственно после нее доминируют симптомы гемодинамических расстройств, позже на первый план могут выйти симптомы, связанные с развитием инфаркта легкого и его бронхогенным инфицированием (инфарктная пневмония). Тем не менее можно выделить несколько типичных вариантов клинической картины ТЭЛА.

Внезапная смерть обычно наступает на фоне физического напряжения, нередко дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом верхней половины тела. При этом на ЭКГ некоторое время сохраняется синусовый или иной гемодинамически эффективный ритм (электромеханическая диссоциация).

Обморок развивается из-за выраженного, но кратковременного нарушения гемодинамики, обусловленного появлением механического препятствия кровотоку по легочной артерии или пароксизмом гемодинамически значимой аритмии, спровоцированной резким увеличением нагрузки на правый желудочек.В послеобморочном периоде самочувствие и состояние пациента могут полностью нормализоваться, но чаще сохраняются признаки обусловленных ТЭЛА гемодинамических расстройств - шок или артериальная гипотензия, одышка, загрудинная боль, тахикардия.

Шок при ТЭЛА является обструктивным, поскольку связан с ограничением притока крови к левому желудочку (обструкция путей притока на уровне легочной артерии). При обструктивном шоке любой этиологии (ТЭЛА, тампонада сердца, инфаркт правого желудочка) не бывает признаков застоя крови в легких, но могут выявляться признаки высокого центрального венозного давления - набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени.

Приступ удушья часто становится основным клиническим проявлением ТЭЛА. Удушье не сопровождается изменением аускультативной картины в легких («тихая одышка») и не усиливается в горизонтальном положении тела, что позволяет больному лежать. Как правило, отмечается выраженная тахикардия и артериальная гипотензия.

Загрудинные боли - частый симптом ЛЭ, могут возникнуть при растяжении легочной артерии из-за резкого повышения давления в ней или быть следствием нарушения коронарного кровотока, обусловленного снижением давления в аорте. По своему характеру боли при ТЭЛА не отличаются от таковых при остром коронарном синдроме, что может стать причиной диагностических ошибок, тем более что изменения на ЭКГ при ТЭЛА и нижнем инфаркте миокарда очень похожи.

Кашель, кровохарканье, плевральные боли и повышение температуры тела могут появиться в течение первых-вторых суток после ТЭЛА, если она привела к развитию инфаркта легкого. При целенаправленном опросе нередко удается выяснить, что появлению указанных симптомов предшествовал эпизод одышки, резкой слабости, загрудинных болей и т. п.

тромбоэмболия легочная артерия



Диагностика ТЭЛА

Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты:

индекс Geneva

индекс Wells

КТ с контрастированием (усилением) легочных артерий

Вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких

Мультиспиральная КТ

Компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей

D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА)

А так же дополнительные методы исследования носящий второй план и/или вспомогательный (см. далее)



Электрокардиография. Признаки неспецифичны, и у многих больных изменения отсутствуют. Поэтому электрокардиография не относится к методам подтверждения или исключения наличия ТЭЛА. Она необходима для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений заболевания.

Рентгенография органов грудной клетки. Признаки неспецифичны, и у многих больных изменения отсутствуют. Поэтому рентгенография грудной клетки не относится к методам подтверждения или исключения наличия ТЭЛА. Ее данные необходимы для дифференциальной диагностики, выявления состояния сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений заболевания.

Эхокардиография (ЭхоКГ) используется в основном для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА, подтвержденной другими методами. Она необходима также для дифференциальной диагностики и выявления состояния сердца и сосудов. У больных с нормальным АД выполнение ЭхоКГ для диагностики ТЭЛА не рекомендуется, поскольку отрицательный результат не исключает ТЭЛА, а признаки перегрузки или дисфункции правого желудочка неспецифичны. При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка позволяет практически исключить ТЭЛА, а выявление указанных изменений является основанием для тромболитической терапии или эмболэктомии. В редких случаях при ЭхоКГ выявляются подвижные тромбы в правых отделах сердца, что позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА. При артериальной гипотонии или шоке возможен поиск эмболов в крупных центральных участках легочной артерии с помощью чреспищеводной ЭхоКГ. С повышенным риском смерти при ТЭЛА сопряжены признаки дисфункции правого желудочка, наличие сброса крови справа налево из-за открытого овального окна, выявление тромбов в правых отделах сердца.

Биохимические маркеры. У больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА поклиническим данным нормальный уровень D-димера позволяет с большой надежностью исключить ТЭЛА. При этом следует использовать высокочувствительные количественные методы его опре деления в крови. Менее чувствительные тесты могут применяться для исключения ТЭЛА только у больных с низкой вероятностью заболевания по клиническим данным. У больных с симптомами, крайне подозрительными в отношении ТЭЛА, определение D-димера нецелесообразно, поскольку достаточно часто встречаются ложноотрицательные результаты. У пожилых больных при наличии сопутствующей патологии, длительном нахождении в стационаре, беременности уровень D-димера в крови часто бывает повышенным и без ТЭЛА. Поэтому при выявлении высокого содержания D-димера необходимо использовать визуализирующие методы диагностики ТЭЛА. У только что госпитализированных больных молодого и среднего возраста нормальный уровень D-димера позволяет исключить ТЭЛА и избежать дальнейшего обследования примерно в 30% случаев. Верхняя граница нормы D-димера, определенного иммуноферментными методами, у лиц до 50 лет составляет 500 мкг/л; в более старших возрастных группах ее рекомендуется рассчитывать по формуле: возраст Ч 10 мкг/л. Высокий уровень мозгового натрийуретического пептида или N-концевого фрагмента его предшественника вкрови свидетельствует о повышенной нагрузке на правый желудочек, увеличение сердечного тропонина (Т или I) -- о повреждении миокарда. Оба признака являются косвенными свидетельствами высокого давления в легочной артерии. Эти биохимические маркеры не используются для диагностики ТЭЛА, но играют важную роль в оценке риска неблагоприятного исхода. Повышенный уровень сердечного тропонина характеризует тяжесть ТЭЛА и не может быть критерием для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда; отрицательный результат тропо-нинового теста полностью исключает инфаркт миокарда,но не ТЭЛА.

Компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей. Выявление проксимального ТГВ у больных с подозрением на ТЭЛА свидетельствует в пользу наличия ТЭЛА. При выявлении дистального ТГВ необходимо дальнейшее обследование, поскольку ТГВ голени сравнительно редко становится источником ТЭЛА.

Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) легких. Сниженное накопление препарата или полное его отсутствие в каком-либо участке легочного поля свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Оно может быть вызвано не только ТЭЛА, но и ателектазом, опухолью, бактериальной пневмонией и другими заболеваниями, которые должны быть исключены при рентгенологическом исследовании. Специфичность метода значительно увеличивается при одновременном выполнении вентиляционного сканирования. Высокая вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких позволяет подтвердить диагноз, отсутствие нарушений легочной перфузии -- исключить ТЭЛА. У больных с низкой и, возможно, средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным отвергнуть диагноз можно при отсутствии явных признаков ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в сочетании с отсутствием проксимального ТГВ по данным компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей.

Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА.

Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких -- проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в сегментарных и более проксимальных ветвях легочных артерий. Значение субсегментарных дефектов перфузии остается невыясненным; в подобных случаях возможно использование дополнительных методов диагностики ВТЭО. Выявление множественных субсегментарных дефектов перфузии легочных артерий и/или субсегментарные дефекты перфузии при высокой вероятности ВТЭО (например, у больных со злокачественными новообразованиями) разумно рассматривать как основание для лечения антикоагулянтами. Объем эмболического поражения можно оценить в баллах. Сегментарную ветвь, расположенную дистальнее эмбола, независимо от степени окклюзии сосуда, принимают за 1 балл. (таб № 4) Далее суммируют количество баллов. Каждой сумме соответствует определенный объем ТЭЛА: от 1 до 6 баллов -- тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий, от 7 до 10 баллов -- субмассивная, от 11 до 17 баллов -- массивная ТЭЛА. Оценка соотношения размеров правого и левого желудочков сердца позволяет оценить наличие гипертензии в малом круге кровообращения. Расширение области исследования дает возможность проводить диагностику ТГВ нижних конечностей. Отрицательный результат КТ с контрастированием легочных артерий позволяет с достаточной надежностью исключить ТЭЛА, только когда ее вероятность по клиническим данным низкая или средняя (или, по данным упрощенных версий диагностических шкал, ТЭЛА маловероятна).

Таблица № 4

Ангиопульмонография. Является наиболее информативным методом диагностики ТЭЛА. Позволяет определить характер и объем эмболического поражения, оценить тяжесть гемодинамических расстройств. Объем эмболического поражения оценивают в баллах по Miller. При эмболизации мелких ветвей легочной артерии, не вызывающей гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения, индекс не превышает 16 баллов, при эмболии крупных артерий он составляет 17 и более баллов. Критической, требующей безотлагательного устранения обструкции легочных артерий, считают тромбоэмболию с поражением обеих главных легочных артерий или легочного ствола с индексом Миллера 27 баллов и более. Нормальная легочная ангиограмма позволяет исключить ТЭЛА. Ангиопульмонографию стоит использовать при несоответствии клинической картины и результатов неинвазивного обследования, а также в случаях, когда у больных с шоком или артериальной гипотензией была выполнена коронарная ангиография, позволившая отвергнуть наличие острого коронарного синдрома, при том что сохраняется подозрение на ТЭЛА.

Магнитно-резонансную томографию для диагностики ТЭЛА использовать не следует.

Женевская шкала оценки клинической вероятности ТЭЛА

Высокая клиническая вероятность ТЭЛА является показанием к проведению мультиспиральной (МСКТ) или односпиральной (ОСКТ) компьютерной томографии, позволяющей визуализировать тромб в легочных артериях вплоть до субсегментарного уровня Выявление тромба на сегментарном или более высоком уровне делает диагноз ТЭЛА практически несомненным. Выявление тромба на субсегментарном уровне не позволяет считать ТЭЛА доказанной.

Невысокая, то есть низкая или средняя клиническая вероятность ТЭЛА служит показанием к определению в крови уровня D-димера - продукта расщепления связанного фибрина. Существуют высокочувствительные методы определения D-димера, например, твердофазный иммуноферментный анализ или Vidas D-димер-тестирование, и методы с умеренной чувствительностью - латексная агглютинация или агглютинация эритроцитов в цельной крови

Упрощенный алгоритм диагностики ТЭЛА невысокого риска на рис. 3

Лечебная тактика при ТЭЛА

Целью лечения служит предотвращение смерти больного в острой стадии, профилактика хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) и рецидива ТЭЛА. Для выбора оптимального подхода к лечению необходимо в первую очередь оценить риск смерти больного (рис. 4).

Шок или стойкая артериальная гипотензия создают непосредственную угрозу жизни больного, что делает их устранение первоочередной задачей лечения ТЭЛА высокого риска. Для устранения гемодинамических нарушений необходимо восстановление или, как минимум, улучшение кровотока в легочной артерии, что может быть достигнуто с помощью тромболизиса или эмболэктомии. Вторая, не менее важная задача - предотвращение повторной ТЭЛА, которая в условиях нестабильной гемодинамики практически всегда ведет к летальному исходу. Решение этой задачи может обеспечить интенсивная антикоагулянтная терапия.

Кардиореспираторная поддержка при ТЭЛА высокого риска необходима для сохранения жизни пациента во время подготовки и проведения тромболизиса или эмболэктомии. При систолическом АД выше 75 мм рт. ст. может оказаться эффективным внутривенное введение 250 мг добутамина в 250 мл 0,9% раствора физиологического раствора хлорида натрия, а в случае более выраженного снижения АД - 200 мг допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы. Скорость введения указанных препаратов увеличивают с 5 мкг/кг/мин до стабилизации систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. Для коррекции гемодинамических нарушений могут использоваться также норадреналин или адреналин Целесообразность инфузионной терапии при ТЭЛА высокого риска вызывает сомнения, поскольку показано, что агрессивная объемная нагрузка может усугубить дисфункцию правого желудочка. Для устранения гипоксемии показано назальное введение кислорода, при чрезмерной работе дыхательной мускулатуры может потребоваться искусственная вентиляция легких. Однако следует учитывать, что индуцированное искусственной вентиляцией положительное внутригрудное давление может уменьшить венозный возврат и усугубить недостаточность правого желудочка.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) может сыграть решающую роль в стабилизации гемодинамики при ТЭЛА высокого риска. Отказ от ТЛТ при ТЭЛА, приведшей к развитию шока или стойкой гипотонии, можно оправдать только наличием абсолютных противопоказаний к ее проведению. Следует учитывать, что представленные в таблице 5 противопоказания к ТЛТ, такие, например, как хирургическая операция в течение предшествующих 3 недель или желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца, будучи абсолютными при остром коронарном синдроме, при ТЭЛА высокого риска могут стать относительными.



Таблица № 5

Все тромболитические препараты активируют плазминоген, превращая его в плазмин - протеолитический фермент, разрушающий фибрин и способствующий тем самым растворению тромба. В настоящее время можно говорить о трех поколениях тромболитиков, типичными представителями которых служат стрептокиназа, альтеплаза (Актилизе) и тенектеплаза (Метализе). Тромболитические средства разных поколений различаются по своей тромболитической активности, селективности действия, антигенным свойствам и способам введения

Важной характеристикой тромболитических препаратов является селективность их действия по отношению к фибрину. Фибрин-неселективные тромболитики вызывают лизис не только образующего тромб фибрина, но и содержащегося в крови фибриногена, что ведет к массивному образованию продуктов их деградации, обладающих антикоагулянтной активностью. Кроме того, фибрин-неселективные препараты истощают V и VIII факторы свертывания, что также ведет к гипокоагуляции. В такой ситуации назначение гепарина может существенно повысить риск развития кровотечений, в связи с чем после ТЛТ фибрин-неселективными тромболитиками гепаринотерапия не проводится. Фибрин-селективные тромболитики практически не вызывают системного фибринолиза и не снижают способность крови к свертыванию. Поэтому проведение ТЛТ фибрин-селективными тромболитиками требует проведения гепаринотерапии.

Стрептокиназа является классическим представителем тромболитических средств первого Поколения после введения стрептокиназы образуется большое количество антител, которые циркулируют в крови не менее 2 лет. В случае повторного введения стрептокиназы она инактивируется антителами и не оказывает тромболити- ческого действия. Кроме того, высокая антигенность стрептокиназы создает опасность развития аллергических реакций при ее повторном введении. Более того, примерно 10-25% больных имеют исходный повышенный титр антител к стрептокиназе из-за перенесенных ранее стрептококковых инфекций.

Поэтому уже при первом введении могут развиваться перекрестные реакции, что проявляется артериальной гипотензией и неэффективностью тромболизиса.

По своей тромболитической активности стрептокиназа уступает тромбо- литикам второго и третьего поколения и в то же время, не обладая селективным действием на фибрин, ведет к неконтролируемой гипокоагуляции, повышая тем самым риск развития кровотечений. Единственнымпреимуществом ТЛТ стрептокиназой является ее относительно невысокая стоимость, однако следует учитывать, что неэффективность тромболизиса, развитие аллергических реакций и кровотечений может свести это преимущество к нулю из-за увеличения общей стоимости лечения.

Актилизе (альтеплаза) - генно-инженерный тромболитик второго поколения, Актилизе - точная копия ТАП человека, получаемая рекомбинантым путем на культуре клеток млекопитающих. Актилизе не обладает антигенными свойствами, практически не действует на фибриноген (фибрин-селеьсгивный тромболитик) и по своей тромболитической активности существенно превосходит стрептокиназу. Сочетание высокой эффективности, щадящего действия на системные факторы гемостаза и отсутствие антигенности позволяет считать Актилизе одним из лучших тромболитических препаратов. Актилизе растворяет тромбы в легочной артерии быстрее, чем стрептокиназа, и с существенно меньшим риском развития гипотензии или системных реакций в виде повышения температуры тела и озноба.

Метализе (тенектеплаза) - рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, генетически модифицированный в трех участках, что придает ему ряд преимуществ перед естественным ТАП и его рекомбинантныманалогом - альтеплазой. Во-первых, тенектеплаза обладает более высоким сродством к фибрину и, как следствие, менее выраженным системным фибринолитическим действием. Во-вторых, генетическая модификация обеспечивает устойчивость препарата к инактивирующему действию эндогенного ингибитора ТАП. В-третьих, длительный период полувыведения позволяет вводить тенектеплазу в виде однократного болюса, что особенно удобно при проведении TJIT на догоспитальном этапе. Доказано, что проведение TJIT на догоспитальном этапе резко повышает ее эффективность у больных с тромбозом коронарных артерий. Имеются также данные об успешном использовании тенектеплазы при ТЭЛА высокого риска

Хирургическая эмболэктомия может применяться для лечения ТЭЛА высокого риска при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или ее неэффективности. Альтернативой хирургическому лечению служат методы катетерной эмболэктомии или фрагментации тромбов в проксимальных легочных артериях.

Гепаринотерапия при ТЭЛА высокого риска не может служить альтернативой тромболизису или эмболэктомии, поскольку риск смерти в этом случае возрастает примерно в 2 раза [29]. Правда, преимущества ТЛТ перед гепаринотерапией в виде быстрого улучшения гемодинамики сохраняются только в первые дни лечения. Спустя неделю различия между группами ТЛТ и лечения гепарином в тяжести легочной обструкции и правожелудочковой недостаточности нивелируются. Поэтому в исключительных случаях, при недоступности ТЛТ и эмболэктомии, гепаринотерапия может стать основой лечения ТЭЛА высокого риска.

Лечение ТЭЛА не высокого риска

Антикоагулянтная терапия является основным компонентом лечения ТЭЛА невысокого риска. В случае низкой клинической вероятности ТЭЛА антикоагулянтная терапия начинается сразу после подтверждения диагноза, а при высокой и средней вероятности диагноза может быть назначена даже до его окончательного подтверждения. Внутривенное введение НФГ является предпочтительным у лиц с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), поскольку он не выводится почками, и у больных с высоким риском кровотечения, так как его антикоагулянтное действие быстро нейтрализуется. Во всех остальных случаях могут использоваться низкомолекулярные гепарины (НМГ) или фондапарин - селективный ингибитор фактора Ха, которые назначаются как минимум на 5 дней.

Кардиореспираторная поддержка может потребоваться при ТЭЛА промежуточного риска, то есть при наличии признаков перегрузки правого желудочка и/или миокардиального повреждения. Увеличение сердечного выброса при ТЭЛА с нормальным уровнем АД может быть достигнуто после инфузии 500 мл декстрана, а также на фоне введения добутамина. Безусловно оправданным является назальное введение кислорода. Потребность в искусственной вентиляции легких обычно не возникает.

Профилактика ТЭЛА

Для профилактики рецидивов ТЭЛА используют оральные антикоагулянты,прием которых продолжают в течение 3 месяцев. У больных с неустранимыми факторами риска при неизвестной причине ТЭЛА и в случае ее рецидива антикоагулянтная терапия может назначаться на неопределенно длительный срок. В табл. 14 представлены основные аргументы за и против долговременной антикоагулянтной терапии. У больных с онкологическими заболеваниями для длительной антикоагулянтной терапии вместо оральных антикоагулянтов рекомендуется использовать НМГ.

Варфарин - производное монокумарина, подавляющее синтез в печени витамин-К-зависимых факторов свертывания, а именно - II, VII, IX и X. Противосвертывающий эффект в полной мере проявляется на 3--5-й день от начала применения препарата, а прекращается через 3-5 дней после приема последней дозы. Выраженность антикоагулянтного эффекта оценивают по величине международного нормализованного отношения (МНО). При лечении ТЭЛА показано достижение среднего уровня гипокоагуляции с целевым МНО, приблизительно равным 2,5 (2,0-3,0). Для достижения целевого МНО требуется несколько дней, поэтому прием варфарина при ТЭЛА следует начинать с первых дней болезни еще на фоне гепаринотерапии. До начала лечения необходимо сделать общий анализ крови (включая подсчет тромбоцитов) и мочи, определить МНО и АЧТВ, оценить функциональное состояние печени (билирубин, трансаминазы) и почек (креатинин). С учетом полученных данных решается вопрос о наличии у больного противопоказаний к приему варфарина Стартовая доза обычно составляет 5 мг, однако она может быть уменьшена до 2,5 мг Варфарин следует принимать 1 раз в день после еды в вечернее время (с 17 до 19 ч). Определение МНО проводится через 8-10 ч после приема препарата. В период подбора дозы контроль МНО должен осуществляться ежедневно.

Прадакса (дабигатран) - представитель нового поколения «селективных» оральных антикоагулянтов, оказывающий прямое ингибирующее действие на тромбин. Неоспоримым преимуществом Прадаксы являются фиксированная доза, предсказуемый эффект, отсутствие необходимости в постоянном контроле свертываемости крови. Исследование RE-LY показало, что при неклапанной фибрилляции предсердий у больных с факторами риска тромбоэмболических осложнений дабигатран в дозе 110 мг два раза в сутки не уступает варфарину по эффективности в профилактике инсульта и системных (артериальных) тромбоэмболий и реже вызывает крупные кровотечения. Дабигатран в дозе 150 мг два раза в сутки оказался эффективнее варфарина при сопоставимой частоте крупных кровотечений. При этом применение обоих доз дабигатрана было сопряжено с более редким возникновением угрожающих жизни внутричерепных кровотечений. В России Прадакса разрешена к применению для профилактики инсультов и системных тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий (150 мг два раза в сутки), а также для профилактики венозных тромбоэмболий у больных после ортопедических операций (110 мг два раза в сутки). В настоящее время ТЭЛА не входит в число показаний к назначению Прадаксы, однако можно полагать, что показания к применению дабигатрана будут расширяться, поскольку в исследовании RECOVER было показано, что при вторичной профилактике ТЭЛА дабигатран не уступает варфарин



Заключение

ТЭЛА - реальная клиническая проблема, с которой очень часто приходится сталкиваться не только кардиологам, но и врачам других специальностей. В настоящее время имеется возможность своевременно диагностировать и эффективно лечить эту патологию, однако успех лечения зависит не только (а может быть, и не столько) от материально-технической базы лечебного учреждения, но и от квалификации врачей, оказывающих помощь больному с ТЭЛА. Можно полагать, что в конечном счете это будет способствовать снижению смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, за которым стоят реально спасенные человеческие жизни.



Список литературы

1. Мазур Б.С. Тромбоэмболия легочной аргерии. Тверь: ООО «Из-дательство «Триада», 2012. 40 с.; Стр.: 5-6,7,8-9,10,17-19,21-29,30-35,36.

2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (втэо); Утверждено совещанием экспертов 20.05.2015, Москва; стр.: 5-7,14-17,18

3. Российский кардиологический журнал 2015, 8 (124): 67-110; (Рекомендации esc по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы лёгочной артерии 2014; Адаптированный перевод на русский язык: к.м.н. Таратухин Е. О.;) стр.: 71,72-76.

Размещено на Allbest.ru

...