Ведение новорожденных с респираторным дистресс синдромом



Рис. 4.

Алгоритм проведения ИВЛ у новорожденных с РДС

После установки дыхательного контура и калибровки аппарата ИВЛ следует выбрать режим вентиляции.

У недоношенных новорожденных, у которых сохранено самостоятельное дыхание, предпочтительно использовать триггерную ИВЛ, в частности, режим assist/control. В этом режиме каждый вдох будет поддерживаться респиратором. Если самостоятельное дыхание отсутствует, то режим А/С автоматически становится режимом принудительной вентиляции -- IMVпри установке определенной аппаратной частоты дыхания.

В редких случаях режим А/С может оказываться избыточным для ребенка, когда несмотря на все попытки оптимизировать параметры, ребенок имеет стойкую гипокапнию в связи тахип- ноэ. В этом случае можно перевести ребенка в режим SIMVи установить желаемую частоту респиратора. У новорожденных, родившихся на 35 неделе гестации и более целесообразно использовать режим принудительной вентиляции в остром периоде (IMV) или SIMV, если тахипноэ не выражено.

Имеются данные о преимуществе использования режимов ИВЛ с контролем по объему в сравнении с более распространенными методами ИВЛ с контролем по давлению [14] (B).

После того как режимы выбраны, до подключения ребенка к аппарату устанавливаются стартовые параметры ИВЛ.

Стартовые параметры ИВЛ у маловесных пациентов:

FiO₂- 0,3-0,4 (обычно на 5-10% больше чем при СРАР);

Tin- 0,3-0,4 сек;

Реер - +4-5см.вод.ст.;

ЧД - В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом.

Аппаратная частота устанавливается 30-35 и является лишь страховкой на случай апноэ у пациента.

В режиме SIMVи IMVустанавливается частота физиологическая - 40-60 в минуту. Pipобычно устанавливается в диапазоне 14-20 см вод. ст.

Поток - 5-7 л/минуту при использовании режима «pressure limited». В режиме «pressure control» поток устанавливается ав-

После подключения ребенка к аппарату ИВЛ проводится оптимизация параметров:

FiO₂ устанавливается таким образом, чтобы уровень сатурации был в пределах 91-95%. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора FiO₂ в зависимости от уровня сатурации у пациента, ее целесообразно использовать для профилактики гипоксических и гипероксических пиков, что в свою очередь является профилактикой развития бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных, а так же структурных геморрагических и ишемических повреждений головного мозга.

Время вдоха является динамическим параметром. Время вдоха зависит от нозологической формы заболевания, его фазы, частоты дыхания самого пациента и некоторых других факторов. Поэтому при использовании привычной тайм-циклической вентиляции время вдоха желательно устанавливать под контролем графического мониторинга кривой потока (см. рис. 5)

Рис. 5.

Подбор времени вдоха по кривой потока

Устанавливать время вдоха следует так, чтобы на кривой потока выдох являлся бы продолжением вдоха. Не должно быть паузы вдоха в виде задержки кривой на изолинии, и в то же время выдох не должен начинаться раньше, чем закончится вдох. При использовании вентиляции, цикличной по потоку время вдоха будет определяться самим пациентом в случае наличия у ребенка самостоятельного дыхания. Такой подход имеет некоторое преимущество, так как позволяет организму глубоко недоношенному пациенту самому определять комфортное время вдоха. В этом случае время вдоха будет варьировать в зависимости от частоты дыхания пациента, его инспираторной активности. Вентиляция, цикличная по потоку, может использоваться в ситуациях, когда у ребенка присутствует самостоятельное дыхание, нет выраженной экссудации мокроты и отсутствует склонность к ателектазированию.

При проведении вентиляции, цикличной по потоку, необходимо мониторировать фактическое время вдоха пациента. В случае формирования неадекватно короткого временя вдоха, такой пациент должен быть переведен в режим тайм-цикличе- ской ИВЛ и вентилироваться с заданным, фиксированным временем вдоха.

Подбор Pipпроводится таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был в диапазоне 4-6 мл/кг. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора пикового давления в зависимости от дыхательного объема пациента, ее целесообразно использовать у тяжело больных пациентов с целью профилактики ИВЛ ассоциированного повреждения легких.

Синхронизация ребенка с аппаратом ИВЛ

Рутинная медикаментозная синхронизация с респиратором приводит к худшим неврологическим исходам в сравнении с проведением ИВЛ без рутинной медикаментозной седацией (В). В этой связи необходимо стараться синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ адекватным подбором параметров. Подавляющее большинство пациентов, родившихся с экстремально и очень низкой массой тела, при правильно проводимой искусственной вентиляции не требуют медикаментозной синхронизации с аппаратом ИВЛ. Как правило, новорожденный форсированно дышит или «борется» с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Как известно, минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема на частоту. Таким образом, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объем (Рір), в случае если последний не превышает 6 мл/кг. Выраженный метаболический ацидоз также может являться причиной форсированного дыхания, что требует коррекции ацидоза, а не седации пациента. Исключением могут являться структурные церебральные повреждения, при которых одышка имеет центральный генез. Если регулировкой параметров не удается синхронизировать ребенка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты - морфин, фентанил, диазепам в стандартных дозах. В таблице 5 представлена схематичная регулировка параметров в зависимости от газового состава крови новорожденных.

Регулировка параметров ИВЛ

Таблица 5.

Схематичная регулировка параметров в зависимости от газового состава крови

Низкий	Высокий	Низкий	Высокий
Ра02	Ра02	РаС02	РаС02
Увеличить Реер (нежелательно превышать 6 см. Н2О)	Уменьшить Рір	Уменьшить V (Рір)	Увеличить ЧД
Увеличить	Уменьшить	Уменьшить	Увеличить
FiO2	FiO2	ЧД	Vt (Pip)
Увеличить	Уменьшить
Pip	Реер

Основная коррекция параметров вентиляции заключается в своевременном снижении или повышении пикового давления в соответствии с изменениями дыхательного объема (Vt). Следует поддерживать Vtв пределах 4-6мл/кг, увеличивая или уменьшая Pip. Превышение этого показателя приводит к повреждению легких и увеличению сроков пребывания ребенка на аппарате ИВЛ.

При регулировке параметров необходимо помнить, что:

* основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются: Pip (Vt) и FiO₂(> 0,4).

* одновременно давление меняется не более чем на 1-2 см- Н2О, а частота дыхания не более чем на 5 вдохов (в режиме SIMVи IMV). В режиме assist\controlизменение частоты бессмысленно, так как в этом случае частота вдохов определяется пациентом, а не аппаратом ИВЛ.

* FiO₂следует менять под контролем SpO₂ступенчато на 5-10%.

* Гипервентиляция (р.С0₂<35 мм.рт.ст) у детей, родившихся с ЭНМТ ассоциирована с высоким риском БЛД и с плохим неврологическим исходом, а высокие цифры рСО₂ , напротив - со снижением риска возникновения БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, которая заключается в поддержании значений СО₂ до 65 мм.рт.ст, при обеспечении уровня рН более 7,22-7,2. Эпидемиологические исследования, подтвержденные в экспериментах на животных, свидетельствуют о том, что респираторный ацидоз, в отличие от метаболического, не ассоциирован с плохим неврологическим исходом.

Изменение режимов ИВЛ:

Если не удается экстубировать пациента с режима assistcontrolв первые 3-5 суток, то следует перевести ребенка в режим SIMVс поддержкой давлением (PSV). Этот маневр позволяет уменьшить суммарное среднее давление в дыхательных путях и таким образом снизить инвазивность ИВЛ. Таким образом, заданная частота вдохов пациента будет осуществляться с давлением на вдохе, устанавливаемым таким образом, чтобы дыхательный объем был в пределах 4-6 мл/кг. Давление поддержки остальных спонтанных вдохов (PSV) следует устанавливать таким образом, чтобы дыхательный объем соответствовал нижней границе - 4 мл/кг. Т.е. вентиляция в режиме SIMV+PSVпроводится с двумя уровнями давления на вдохе - оптимальным и поддерживающим.

Уход от ИВЛ осуществляется путем снижения принудительной частоты респиратора, что ведет к постепенному переводу ребенка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация с переходом на неинвазивную вентиляцию или СРАР.

Экстубация

В настоящее время доказано, что наиболее успешная эксту- бация новорожденных осуществляется при переводе их с ИВЛ на СРАР и на неинвазивную ИВЛ [26]. Причем успех при переводе на неинвазивную ИВЛ выше, чем просто экстубация на СРАР.

Быстрая экстубация с режима А\С непосредственно на СРАР или на неинвазивную вентиляцию может осуществляться при следующих условиях:

* отсутствие легочного кровотечения, судорог, шока;

* Pip < 17 смН₂0;

* FiO₂< 0,3

* Наличие регулярного самостоятельного дыхания. Газовый

состав крови перед экстубацией должен быть удовлетворительным.

При использовании режима SIMVпостепенно снижается FiO₂ до величин менее 0,3, Pipдо 17-16 см Н₂О и ЧД до 20-25 в мин. Экстубация и перевод на биназальный СРАР осуществляется при наличии самостоятельного дыхания. Не следует использовать у новорождённых режим СРАР через интубационную трубку. Проведение СРАР через интубационную трубку само по себе может приводить к апноэ из-за повышения работы дыхания, связанного с высокой аэродинамической резистентностью.

Для успешной экстубации маловесных пациентов рекомендуется использовать кофеин с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000 г причем именно в первую неделю жизни. С этой целью может назначаться кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг/сутки - нагрузочная и 5мг/кг/сутки-поддерживающая дозы, которые вводят однократно в сутки. Для профилактики развития бронхолегочной дисплазии недоношенным с массой тела менее 1250 г следует назначать кофеин до достижения ими постконцептуального возраста 34 недели. (А)

Короткий курс малых доз кортикостероидов может быть использован для более быстрого перевода с инвазивной ИВЛ на СРАР/неинв ИВЛ, если не удается снять недоношенного ребенка с ИВЛ спустя 7-14 дней (А)

Необходимый мониторинг:

* Параметры ИВЛ:

* FiO₂, ЧД (принудительная и спонтанная), время вдоха Pip, Реер, МАР. Vt, процент утечки;

* Мониторинг газов крови и кислотного основного состояния;

* Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови, постоянное определение оксигенации: SpO₂и TcCO₂. У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии и у пациентов на высокочастотной ИВЛ рекомендуется постоянный мониторинг ТсС0₂ и ТсО₂. В таблице 6 представлены референтные показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови.

* Мониторинг гемодинамики: ЧСС (ЭКГ). АД.

* Периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки.

Таблица 6.

Референтные значения КОС, pO2 и pCO2 артериальной, смешанной венозной и венозной крови у новорожденных детей

Показатели	Артериальная кровь	Смешанная венозная кровь	Венозная кровь
pH (диапазон)	7,4 (7.37-7,44)	7,36 (7,31-7,41)	7,36 (7,317,41)
pO2 (mmHg) снижается с возрастом	80-100	35-40	30-50
pCO2(мм рт.ст)	36-44	41-51	40-52
SatO2(%)	>95	60-80	60-85
НС03 (ммоль/п)	22-26	22-26	22-28
Избыток оснований (де фицит/избыток)	-2/+2	-2/+2	-2/+2

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)

Определение. Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция, проводимая малыми дыхательными объемами с высокой частотой. Легочный газообмен при ВЧО ИВЛ осуществляется за счет различных механизмов, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 Гц = 60 колебаний в секунду). Отличительной чертой осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.

Показания к ВЧО ИВЛ:

1. Неэффективность традиционной ИВЛ:

а) Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо увеличение:

МАР > 13 см вод. ст. у детей с м.т. > 2500 г.

МАР > 10 см вод. ст. у детей с м.т. 1000 - 2500 г.

МАР > 8 см вод. ст. у детей с м.т. < 1000 г.

2. Тяжелые формы синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ при РДСН:

1. Р_дш (МАР) - среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2 - 4 см вод. ст., чем при традиционной ИВЛ.

2. ДР - амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки. Стартовая амплитуда осцилляторных колебаний может быть так же вычислена по формуле;

3. ДР = 4m+ 25, где m- масса тела пациента в килограммах.

4. F_hf- частота осцилляторных колебаний (Hz- герц). Устанавливается 15 герц для детей массой менее 750 г, и 10 герц - для детей массой более 750 г. Tin% (процентное отношение времени вдоха) - На аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33% и не меняется на всем протяжении респираторной поддержки Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек

5. FiO₂(вдыхаемая фракция кислорода). Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ

6. Flow(постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком, устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется.

Регулировка параметров.

Оптимизация объема легких. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8-9 ребра.

Признаки гиперинфляции (перераздувание легких):

* Повышенная прозрачность лёгочных полей;

* Уплощение диафрагмы (лёгочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра).

Признаки гипоинфляции (недорасправленные легкие):

* Рассеянные ателектазы

* Диафрагма выше уровня 8-го ребра

Коррекция параметров ВЧО ИВЛ, основанная на показателях артериальных газов крови:

При гипоксемии (РаО₂< 50 мм. рт. ст.):

* увеличить МАР по 1-2 см. вод. ст.;

* увеличить FiO₂ на 10%;

При гипероксемии (РаО₂> 90 мм. рт. ст.):

* уменьшить FiO₂ до 0,3.

При гипокапнии (РаСО₂< 35 мм. рт. ст.):

* уменьшить ДР на 10 - 20%;

* увеличить частоту (на 1-2 Гц);

При гиперкапнии (РаСО₂> 60 мм. рт. ст.):

* увеличить ДР на 10 - 20%;

* снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц);

Прекращение ВЧО ИВЛ

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05-0,1) под контролем уровня сатурации уменьшают FiO₂, доводя его до 0,3. Также ступенчато, поддерживая уровень SpO₂ 91-95% ( с шагом 1-2 см вод. ст.) снижают МАР до уровня 9-7 см вод. ст. Затем ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов традиционной вентиляции, либо на неинвазивную респираторную поддержку.Особенности ухода за ребенком на ВЧО ИВЛ

Особенности ухода за ребенком на ВЧОВ:

Для адекватного увлажнения газовой смеси рекомендуется постоянное капельное введение стерильной дистиллированной воды в камеру увлажнителя. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро.

Санацию дыхательных путей следует проводить только при

* Ослабления видимых колебаний грудной клетки;

* Значительного увеличения РСО₂.

Время отсоединения дыхательного контура для санации ТБД не должно превышать 30 сек. Желательно использовать закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева.

После завершения процедуры следует временно (на 1-2 мин) увеличить PAWна 2-3 см вод.ст.

Нет необходимости вводить миорелаксанты всем детям, находящимся на ВЧО ИВЛ. Собственная дыхательная активность способствует улучшению оксигенации крови. Введение миоре- лаксантов приводит к увеличению вязкости мокроты и способствует развитию ателектазов.

Показания к назначению седативных препаратов включают выраженное возбуждение и выраженные дыхательные усилия. При наличии форсированного дыхания пациента требуется исключение гиперкапнии или обтурации эндотрахеальной трубки.

Дети на ВЧО ИВЛ требуют ежедневного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.

ВЧО ИВЛ целесообразно проводить под контролем транскутанного pCO₂.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ, а так же детям, у которых результаты маркеров воспаления, полученные в первые часы жизни, сомнительны. Препаратами выбора может являться сочетание антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов или один антибиотик широкого спектра из группы защищенных пенициллинов. Не следует назначать амоксициллина клавулонат в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулоновой кислоты на кишечную стенку у недоношенных.



ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДОВАННАЯ ДЛЯ ЧТЕНИЯ

1. Rautava L, Eskelinen J, Hдkkinen U, Lehtonen L, PERFECT Preterm Infant Study Group: 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of hospital care. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167: 40-46.

2. Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454.

3. Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: Corticosteroids for preventingneonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006614.

4. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001058.

5. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D: Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD004661

6. Rode L, Langhoff-Roos J, Andersson C, Dinesen J, Hammerum MS, Mohapeloa H, Tabor A: Systematic review of progesterone for the prevention of preterm birth in singleton pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88 1180-1189.

7. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004210.

8. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543. Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol

9. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248.

10. https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/ TrialReview. aspx?id=335752

11. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Alveolar recruitment in the delivery room. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (suppl 1):39-40.

12. Методическое письмо Минздрава России «ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ» от 21 апреля 2010 г. N15-4/10/2-3204.

13. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2013 Update Neonatology 2013;103:353-36 David G. Sweeta Virgilio Carniellic Gorm Greisend Mikko Hallmane Eren Ozekf Richard Plavkag Ola Saugstadh Umberto SimeoniiChristian P. Speerj Maximo Ventok Henry L. HallidaybSoll RF: Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000511.

14. Manual of Neonatal Respiratory Care Third edition Steven Donn Sunil Sinha 2012

15. Soll R, Ozek E: Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001079.

16. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetics of surface- tant in respiratory diseases of the newborn infant. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(suppl 2):21-24.

17. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio

A, Toffolo GM, Carni- elli VP: Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome. Pediatrics 2009;124:e950- e957.

18. Singh N, Hawley KL, Viswanathan K: Efficacy of porcine versus bovine surfactants for pre- term newborns with respiratory distress syn- drome: systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2011;128:e1588-e1595.

19. Soll RF, Morley CJ: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD000510.

20. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, CURPAP Study Group: Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 2010;125:e1402-e1409.

21. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Prophylactic versus selective use of surfactant in pre- venting morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000510.

22. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, SUPPORT and Generic Database Subcommittees of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network: Enrollment of extremely low birth weight infants in a clinical research study may not be representative. Pediatrics 2012;129: 480-484.

23. Prof Wolfgang Gцpel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. THE LANCET Volume 378, Issue 9803, 5-11

November 2011, Pages 1627-1634

24. Egbert Herting Less Invasive Surfactant Administration (LISA) -- Ways to deliver surfactant in spontaneously breathing infants. Early Human Development Volume 89, Issue 11, November 2013, Pages 875-880

25. Gortner L, Pohlandt F, Bartmann P, Bernsau U, Porz F, Hellwege HH, Seitz RC,Hieronimi G, Kuhls E, Jorch G, et al. High-dose versus low-dose bovine surfactant treatment in very premature infants. Acta Paediatr. 1994 Feb;83(2):135-41

26. А.Г. Антонов, Ионов О.В., О.А. Борисевич, Д.С. Крючко, А.А. Ленюшкина Современная респираторная терапия у недоношенных новорожденных в критическом состоянии Педиатрия 2011, №1 12-14

27. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003063.

28. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al: Neonatal resus- citation: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Pediat- rics 2010;126:e1400-e1413.

Размещено на Allbest.ru

...