Клинический диагноз: миома матки

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

История болезни

Клинический диагноз: миома матки

Паспортная часть

Ф.И.О.: А.А.А.

Дата рождения: 06.03.1974 г.

Дата поступления: 21.06.2019 г.

Профессия: учитель начальных классов

Семейное положение: замужем

Диагноз при поступлении: Лейкомиома матки

Диагноз клинический: Миома матки 8-9 недель. Объемное образование правого яичника. Болевой синдром.

Диагноз заключительный: Миома матки 9-10 недель. Интрамуральный узел с центральным ростом, больших размеров.

Осложнения: Болевой синдром. Дисменорея

Жалобы

На тянущие боли в низу живота в течение 2-х месяцев. Ощущение инородного тела в брюшной полости.

Анамнез

Родилась в Новосибирке в семье третий ребенок. Росла здоровым, крепким ребенком. В физическом и умственном развитии соответствовала норме. В детстве болела редко. Посещала детский сад. Пошла в школу в 7 лет. Закончила 10 классов, после чего училась в училище. С 23 лет. Работала учителем начальных классов. Живет в муниципальном доме со всеми удобствами, условия быта удовлетворительные. Питание нормальное, из физической нагрузки отмечает дачу. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, курение, злоупотребление алкоголя, употребление наркотиков отрицает.

Непереносимость лекарственных и бытовых химических веществ, пищевую аллергию отрицает.

Операция гемотрансфузии не производилась.

Контакт с лихорадящими больными за последний месяц, желтушными больными за последние 35 дней, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за последние 7 дней до начала заболевания отрицает.

Туберкулез, злокачественные новообразования, психические заболевания и алкоголизм у родителей отрицает. У тети был поставлен диагноз в возрасте 53 лет миома матки.

Гинекологический анамнез

Менархе в 14 лет, цикл установился сразу, менструации через 26-28 дней по 5 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни, родов, абортов, характер цикла не изменился. Последняя менструация была 2 недели назад. Половую жизнь начала в 18 лет. Замужем с 18 лет. Половой партнер здоров. Предохранялись от беременности, используя презервативы и прерывание полового акта, оральные контрацептивы. В последние 6 месяцев отмечает нарушение менструального цикла 21-28 дней по 5 дней., резко болезненные, обильные.

Беременностей 4, беременность в 19 лет,- закончилась родами. Родился здоровый ребенок, девочка 3,400кг. Течение послеродового периода без особенностей. Беременность в 25 - закончилась родами. Родился здоровый ребенок, мальчик 3,700кг. Течение послеродового периода без особенностей.

Последующие беременности закончилась артифициальными абортоми точные даты затрудняется назвать. Течение послеабортного периода без особенностей.

История развития данного заболевания:

В 2004 г на профосмотре была выявление миома матки. Лечение по этому поводу не проходила. В 2017г проходила консервативное лечение. 21.06.19 ощутила резкую боль внизу живота, иррадиирующую в спину. Отмечает головокружение во время приступа слабость, сухость во рту. Вызвала скорую помощь, и была госпитализирована в гинекологическое отделение г. Бердска. Где проходила лечение с 28.05.19 по 06.06.19 с диагнозом нарушение питания миоматозного узла. После выписана домой с улучшениями. Отмечает похудание на 1кг в течение недели. Через 2 недели появились тянущие боли в низу живота. 21.06.19 госпитализирована в плановом порядке для проведения операции. Миома матки в последние 2 года отмечается рост узла.

Обьективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Выражение лица доброжелательное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, рост 154 см, вес 46 кг. Температура тела 36,8С.

Лицо не одутловатое, бледное. Кожа тела чистая, бледная, слегка влажная, тургор умеренный. Рубцы, следы от расчесов, пальмарная эритема, сосудистые звездочки, варикозное расширение вен отсутствуют. Слизистые полости рта, языка розовые, чистые. Подкожная клетчатка развита умеренно. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Грудные железы: мягкие, симметричные, безболезненные, инфильтратов и отделяемого из сосков нет.

Органы дыхания: Грудная клетка нормостеническая, симметрична. Искривление позвоночника отсутствует. При аускультации над симметричными областями дыхание везикулярное, хрипы, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония симметричная.

Система органов кровообращения:

При аускультации тоны сердца средней громкости, шумы не определяются, ритм правильный. Артериальное давление 120/75 мм рт.ст.

Система органов пищеварения:

При осмотре слизистая рта, языка розовые, чистые. Живот округлой формы, симметричный, не вздут, безболезненный принимает участие в акте дыхания. Отмечает запоры. Печень не увеличена, безболезненна. Свободная жидкость в брюшной полости пальпаторно не определяется.

Система органов мочеотделения:

При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Симптом поколачивания области почек отрицателен.

клинический гинекологический миома матка

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно, без видимые патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая. Промежность средняя.

Бимануально исследование: влагалище рожавшей, емкое, слизистая подвижна, шейка матки цилиндрической формы, туго-эластичная наружный зев замкнут. Влагалищные своды высокие, свободные. Матка в anteflexio/versio, увеличена до 9-10 недель беременности, форма не правильная, подвижность сохранена, в смещении безболезненная. Маточные придатки с обеих сторон не увеличены, эластичной консистенции, безболезненные. Клетчатка мягкая, инфильтратов нет.

В зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки бледно-розовая, чистая, влажная. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев щелевидный. Выделения из половых путей скудные, светлые.

План обследования

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Кровь на RW и ВИЧ.

Каогулограмма

Биохимическое исследование крови

Мазок из цервикального канала и заднего свода влагалища на степень чистоты

Цитология эндо- и экдоцервикса

Флюорография грудной клетки

ЭКГ

Консультация терапевта

УЗИ органов малого таза с доплерометрией

Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища

Кольпоскопия простая и расширенная

Гистероскопия с выскабливанием полости матки и цервикального канала и гистологией.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Узи

Протокол: Матка расположена срединно, контуры не ровные, миометрий не однороден, васкуляризация выражена умеренно. Размеры матки 66-57-55мм. Интерстициально в миометрий по задней стенке матки определяется узел 40х42мм на широком основании, смешанной эхоструктуры, с хорошо выраженным периферическим кровотоком, с ценртрипитальным и субсерозным ростом. Срединная м-эхо 7.1мм трехслойного стоения, однородной по структуре, контуры ровные четкие, что соответствует 8-му дню менструального цикла.

Шейка матки не увеличена, неоднородная по структуре с анэхогенными включениями 3-4мм, расположенными ближе к наружнему зеву. В шейке матки срединный комплекс 12,6 мм, гиперэхогенный по структуре, стенки ассиметричны.

Правый яичник 34-28-26мм, объем 5,8 куб см, контуры ровные, четкие фолликулярный аппарат не определяется.

Левый яичник 33-17-21мм объем 5,8, контуры ровные, четкие, фолликулярный аппарат: наличие 1 фолликула Д8мм. В позади шеечном пространстве жидкость около 5 мм.

Заключение: Миома матки узел с центральным ростом. Признаки эноцевицита.

УЗИ почек

Заключение: Эхоструктура почек не нарушена. Нефро птоз справа.

УЗИ вен нижних конечностей

Заключение: Патологии вен нижних конечностей не выявлено.

Клинический анализ крови - норма

Общий анализ мочи - норма

Биохимический анализ крови - норма

RW - Отрицательно.

ВИЧ1/2 - Отрицательно

HBsAg - отрицательно

Anti-HCVtota l - отрицательно

ФЛГ - Пневмо фиброз

ЭКГ

Нормально положение ЭОС. Ритм синусовый (87уд/мин)

Диффузное изменение миокарда желудочков.

Группа крови В(III) положительная

Цитология - цитология воспаления.

Мазок из цервикального канала и заднего свода влагалища на степень чистоты: II степень чистоты мазка

Клинический диагноз

Миома матки 9-10 недель. Интрамуральный узел с центральным ростом, больших размеров.

Лечение

План лечения: В плановом порядке рекомендована операция миомэктомия лапароскопическим доступом.

Показазания к хирургическому лечению миомы:

1. Нарушение питания узла

2. Наличие узла в матки смешанной эхоструктуры с хорошо выраженым переферическим кровотоком размером 40·42 мм (с центрипетальным ростом),.

3. Миома матки (болевой синдром)

Размещено на allbest.ru