Принципы фармакотерапии инфаркта миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выпускная квалификационная работа

Принципы фармакотерапии инфаркта миокарда



Введение

инфаркт миокард догоспитальный фармакотерапия

Ишемическая болезнь сердца - одно из основных заболеваний человека, значительно ухудшающее качество жизни и приводящее к летальному исходу. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В России, по данным разных авторов, ежегодно ишемическая болезнь сердца диагностируется у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же составляет до 30% общей [1].

Инфаркт миокарда - заболевание, которое может закончиться выздоровлением больного без вмешательства врачей, и наоборот, привести к смерти, несмотря на все их усилия. Однако между этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых зависит от своевременного вмешательства врача и использования современных методов лечения. Это определяет актуальность исследования

Самой опасной является ранняя фаза заболевания - первые часы, когда высок риск остановки сердца. Своевременная и адекватная медицинская помощь при ОИМ заключается в максимально раннем проведении догоспитального лечения, оптимально в течение первого часа от возникновения симптомов. Госпитализация пациента должна осуществляться в кардиореанимационное отделение, обладающее возможностью проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Чем раньше будет восстановлен кровоток в сосуде, тем больше шансов на благоприятный исход. Между тем, если симптомы заболевания нетяжелы или нетипичны, может пройти несколько часов, пока пациент обратится за помощью [2].

Цель исследования - проанализировать и обосновать фармакотерапию инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.

Задачи исследования:

Изучить методические материалы по классификации, диагностики и стандартов лечения инфаркта миокарда

Проанализировать статистические данные по заболеваемости инфарктом миокарда на базе ОГБУЗ «Бакчарская РБ»

Обосновать фармакотерапию инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Объект исследования - методы лечения инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.

Предмет исследования - принципы фармакотерапии инфаркта миокарда. Методы исследования:

- Логический (изучение литературных источников)

Статистический (обработка статистических данных по поводу инфаркта миокарда)



1. Клиника, основные принципы диагностики и лечения инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

1.1 Характеристика и классификация инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда -- это острое заболевание сердца, обусловленное развитием очагов омертвения в сердечной мышце вследствие резкого снижения кровотока по сосудам сердца и проявляющееся нарушением сердечной деятельности. Основу болезни составляет атеросклеротическое сужение коронарных артерий, питающих сердечную мышцу. Часто к этому процессу присоединяется закупорка сосудов в зоне поражения тромбами, в результате чего полностью или частично прекращается поступление крови к соответствующему участку мышцы сердца. Часто инфаркт миокарда развивается на фоне учащения приступов стенокардии, при которой резкое физическое или психическое перенапряжение может стать непосредственной причиной инфаркта миокарда [4].

В зависимости от симптомов инфаркта миокарда, различают следующие классификации.

По стадиям развития:

Продромальный период (0-18 дней) - характеризуется появлением впервые или учащением и усилением привычных ангинозных болей, изменением их характера, локализации или иррадиации, а также изменением реакции на нитроглицерин. В этом периоде заболевания могут отмечаться динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или повреждении сердечной мышцы

Острейший период (до 2 часов от начала ИМ) длится от начала болевого синдрома до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ. АД в это время неустойчиво, чаще на фоне болей отмечается АГ, реже -- снижение АД вплоть до шока. В острейшем периоде наиболее высокая вероятность фибрилляции желудочков. По основным клиническим проявлениям заболевания в этом периоде различают следующие варианты начала болезни: болевой (ангинозный), аритмический, цереброваскулярный, астматический, абдоминальный, малосимптомный (безболевой).

Острый период (до 10 дней от начала ИМ) В это время формируется очаг некроза, происходит резорбция некротических масс, асептическое воспаление в окружающих тканях и начинается формирование рубца. С окончанием некротизации боль стихает и если возникает вновь, то лишь в случаях рецидива инфаркта миокарда или ранней постинфарктной стенокардии.

Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель) Происходит организация рубца. Исчезают проявления резорбционно -некротического синдрома. Симптоматика зависит от степени выключения из сократительной функции поврежденного миокарда (признаки сердечной недостаточности и др.).

Период рубцевания (с 4-8 недель до 6 месяцев) период, когда окончательно формируется и уплотняется рубец, а сердце привыкает к новым условиям работы [14].

По анатомии и объему поражения:

Крупноочаговый инфаркт, трансмуральный (некроз, захватывающий все слои миокарда), Q-инфаркт.

Мелкоочаговый инфаркт (не Q-инфаркт). Выделяют два типа мелкоочагового инфаркта.

Интрамуральный- омертвление стенки миокарда, но при этом эндокард и эпикард не повреждены.

Субэндокардиальный- некроз участков сердца, прилегающих к эндокарду.

Локализация очага некроза:

Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).

Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

Инфаркт миокарда правого желудочка.

Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

Моноциклическое

Затяжное

Рецидивирующий инфаркт миокарда (в первую коронарную артерию подсыпает новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)

Повторный инфаркт миокарда (в другую коронарную артерию новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего инфаркта миокарда) [3].

1.2 Клиническая картина инфаркта миокарда

Инфаркту миокарда обычно предшествует стенокардия разной длительности течения, которая незадолго до развития инфаркта часто приобретает прогрессирующий характер: приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у больных без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до этого самочувствие больного ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, снизилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке [5].

Типичные проявления инфаркта миокарда -- ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее. Боль чаще всего сжимающая, давящая, раздирающая (чувство кола в груди), иногда жгучая. Колющая или режущая ноющая боль не типичны. Характерна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство. Сравнительно редко (преимущественно при инфаркте задней стенки левого желудочка) боль локализуется в эпигастральной области [6].

Характеристика и иррадиация боли

Синдром	Характеристика синдрома
Болевой (status anginosus)	- типичное клиническое течение, основным проявлением служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
Абдоминальный (status gastralgicus)	- проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
Атипичный болевой	- болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации - горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.
Астматический (status astmaticus)	- единственным признаком является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).
Аритмический	- нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.
Цереброваскулярный	- в клинической картине преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще - динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный (бессимптомный)	- наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

Лицо больного в период боли имеет страдальческий вид, кожа обычно бледная, иногда с цианотичным оттенком. Кисти, стопы, а нередко и весь кожный покров холодные и влажные. Дыхание учащенное и нередко поверхностное. Артериальное давление в момент возникновения боли может повышаться, но вскоре падает до необычно низкого для больного уровня. Выявляется мягкий и частый пульс слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены, иногда над верхушкой сердца и в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается во время диастолы дополнительный третий тон (диастолический ритм галопа). У большинства больных можно выявить различные аритмии сердца. При неосложненном инфаркте миокарда возникновение шумов сердца незакономерно; у некоторых больных над верхушкой сердца определяется слабый систолический шум. Внезапное появление выраженного шума характерно для осложненного инфаркта миокарда (аневризма, разрыв перегородки, инфаркт сосочковой мышцы и др.). На 2 --5-й день болезни примерно у четверти больных над передней поверхностью сердца появляется шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита. Через несколько часов от начала заболевания повышается температура тела (редко превышая 38,5 °С), нормализующаяся обычно в течение последующих 5 дне [13].

Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой катастрофы, спутанностью сознания, расстройствами речи В основе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

Клиническое течение инфаркта миокарда крайне разнообразно. Одни больные переносят его на ногах, у других он протекает хотя и с типичной клинической симптоматикой, но без серьезных осложнений, в ряде случаев -- как тяжелое длительное заболевание с опасными осложнениями, которое может привести к смертельному исходу. У некоторых больных в результате инфаркта миокарда наступает внезапная смерть [9].

1.3 Диагностика инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Постановка четкой диагностики инфаркта миокарда (на начальном этапе возникновения заболевания) представляется крайне затруднительной, из-за схожести клинической картины с клиникой нестабильной стенокардии. Поэтому в диагностике часто используют термин «острый коронарный синдром», включающий любые проявления, указывающие на инфаркт миокарда или стенокардию нестабильной формы. По размерам очагов поражения в сердечной мышце, инфаркт миокарда подразделяют на два общих вида: крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт. А также классифицируют локализацию и периоды развития заболевания [8].

Диагностика инфаркта миокарда на догоспитальном этапе основывается на общей клинической картине состояния пациента, выявлении и исключении других нарушений сердечно-сосудистой системы. Параметры физикального обследования - это лишь косвенные указатели, на которые может опираться диагностика инфаркта миокарда. Основным и наиболее распространенным признаком, типичным для инфаркта миокарда, является болевой приступ в области грудной клетки. Боль нарастает, может быть пульсирующей, отдающей в руки, спину, лопатки. Как правило, если это повторяющиеся болевые ощущения, то с каждым разом они становятся все более выраженными при инфаркте миокарда. Приступ длится продолжительное время - около 20-40

минут, при этом боль не стихает при приеме нитроглицерина и смене положения тела [7].

Ряд общих вопросов, помогающих на начальных этапах распознать инфаркт миокарда:

время начала приступа и его продолжительность;

принимались ли препараты для подавления боли, был ли от них положительный результат;

изменяется ли боль от положения тела, при вставании, сидя, лежа, при ходьбе, при изменении дыхания;

частота таких болевых приступов и их интенсивность, в случае неоднократного повторения.

В некоторых случаях приступ проходит без выраженных симптомов и диагностика инфаркта миокарда усложняется. У больных сахарным диабетом чаще наблюдается одышка, боль при ходьбе и признаки сердечной недостаточности. Основой диагностики инфаркта миокарда на догоспитальном этапе является тщательный анализ болевого синдрома с учётом анамнеза, указывающего на наличие ИБС или соответствующих факторов риска, появление специфического миокардиального белка тропонина Т (тропаниновый тест) и динамических изменений на ЭКГ [10].

Изменение на ЭКГ: появление патологического зубца Q (шире, чем 0,03с и глубже% зубца R); уменьшение или полное исчезновение зубца R (трансмуральный инфаркт); куполообразное смещение сегмента ST кверху от изолинии, формирование отрицательного зубца Т, наличие реципрокных изменений в противоположных отведениях (рис.1) [11].

Изменения на кардиограмме при инфаркте миокарда

1.4 Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе согласно стандарту специализированной медицинской помощи при инфаркте миокарда от 1 сентября 2017 года N 588н направлено на:

- адекватное обезболивание,

- восстановление коронарного кровотока,

- ограничение размеров некроза,

- лечение и профилактика ранних осложнений инфаркта миокарда.

Пациента с инфарктом миокарда или подозрением на него следует немедленно перевести в горизонтальное положение (лёжа, полулёжа, полусидя в зависимости от интенсивности застойных явлений в лёгких), начать оксигенотерапию 100% увлажнённым кислородом, произвести катетеризацию периферической вены.

Купирование ангинозного приступа является обязательным условием всех дальнейших лечебных мероприятий. Сохраняющаяся ангинозная боль поддерживает гиперактивацию симпатоадреналовой системы, которая сопровождается тахикардией, положительным инотропным действием, увеличением потребности миокарда в кислороде и приводит, в конечном итоге, к увеличению зоны некроза. Так же на фоне активации симпатоадреналовой системы понижается порог фибрилляции желудочков, что само по себе может иметь фатальные последствия.

Во всех случаях, если нет выраженной артериальной гипотензии (систолическое давление не ниже 90 мм рт.ст.) и тяжёлой тахи- или брадикардии, лечение начинают с аэрозольной формы нитроглицерина (нитрокор, нитроспрей) или изосорбида натрия (изокет) 0,4 мг или сублингвальной формы нитроглицерина 0,5мг. Далее при тяжёлом ангинозном синдроме нитроглицерин назначают внутривенно капельно, а при относительно лёгком - повторно сублингвально [15].

Наркотические анальгетики

Классическим средством купирования боли у больных инфарктом миокарда является применение наркотических анальгетиков.

Морфин, являющийся агонистом опиоидных рецепторов, помимо быстрого купирования боли, уменьшает венозный тонус и, следовательно, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, величину преднагрузки и потребность миокарда в кислороде. Кроме того морфин обладает выраженным седативным эффектом. Вводится внутривенно дробно в 2 -3 этапа в дозе 10 мг (1мл 1% раствора). Сначала в течение 2 минут 3-5 мг препарата, затем, при необходимости и отсутствии побочных эффектов повторяют до суммарной дозы 10мг до полного купирования болевого синдрома. Морфин нельзя применять у пожилых ослабленных больных с признаками угнетения дыхания. Он относительно противопоказан при тяжёлом поражении правого желудочка и нижнем инфаркте миокарда с синдромом «брадикардия - артериальная гипотензия».

Фентанил обладает мощной, быстроразвивающейся, но непродолжительной обезболивающей активностью. Вводится внутривенно медленно в дозе 0,1 мг (2мл 0,005% раствора) в 2 этапа. Больным пожилого возраста 0,05мг (1мл 0,005% раствора). Действие препарата наступает через 1 мин., достигает максимума через 3-7 мин., но продолжается не более 25-30 мин.

Нейролептанальгезия

Для усиления и пролонгации эффекта фентанила его можно комбинировать с нейролептиком дроперидолом. Механизм его действия обусловлен блокадой альфа-адренорецепторов, прерывающей поток афферентной импульсации в ЦНС и вызывающей периферическую вазодилатацию. Кроме того, дроперидол незначительно замедляет АВ - проведение и оказывает мощное противорвотное действие. Ввиду его влияния на артериальное давление доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного уровня: при систолическом давлении 100-110 мм рт.ст. вводят 2,5 мг, 120-140 мм рт.ст.-5мг, 140-160 мм рт.ст.-7,5мг.

Бета-адреноблокаторы

Больным, не имеющим противопоказаний, необходимо раннее назначение блокаторов бета-адренорецепторов (пропранолол, метопролол). Раннее назначение бета - адреноблокаторов способствует уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, значительно снижает частоту развития осложнений и летальность.

Бета-адреноблокаторы особенно эффективны у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска:

1. Возраст старше 60 лет.

2. Инфаркт миокарда в анамнезе.

3. Артериальная гипертензия.

4. Сердечная недостаточность.

5. Стенокардия.

6. Лечение сердечными гликозидами и диуретиками.

7. Сахарный диабет.

Наиболее безопасным на догоспитальном этапе считается назначение бета - адреноблокаторов внутрь.

Пропранолол назначается в дозе 20мг внутрь или сублингвально. Метопролол - 50мг внутрь или сублингвально.

Антиагрегантная терапия

Ацетилсалициловая кислота, как прямой антиагрегант, показана с первых часов инфаркта миокарда независимо от того, будет проводится тромболитическая терапия или нет. Начинать лечение следует как можно раньше с дозы 250 мг (разжевать).

Плавикс показан в дозе 75мг/сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, как при проведении тромболитической терапии, так и без неё.

Антикаогулянтная терапия

Гепарин является антикоагулянтом прямого действия. Гепарин «тормозит» все три фазы свёртывания крови: фазы образования

тромбопластина, тромбина и фибрина, а также в определённой мере препятствует агрегации тромбоцитов. Гепарин показан при проведении тромболитической терапии актелизе внутривенно струйно в дозе 60 ед/кг, но не более 4000ед. При проведении тромболитической терапии стрептокиназой гепарин можно не назначать, если нет других показаний к применению препарата. Если тромболитическая терапия не проводится, гепарин вводится внутривенно струйно в дозе 5000 - 10000ед.

Приступая к оказанию помощи при инфаркте миокарда, следует хорошо понимать, что первые минуты и часы с момента его начала - это время, когда фармакотерапия наиболее эффективна и, чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на улучшение прогноза этого крайне тяжёлого заболевания [12].

Вывод по 1 главе

Инфаркт миокарда является наиболее тяжелым осложнением ишемической болезни сердца. Данное состояние проявляется развитием очагов омертвения в сердечной мышце вследствие резкого снижения кровотока по сосудам сердца и приводит к нарушению сердечной деятельности. Диагностировать инфаркт миокарда на догоспитальном этапе возможно лишь регистрацией электрокардиограммы, на которой фельдшер может обнаружить наличие очагов некроза и их объем. Так же на догоспитальном этапе проводится лечение согласно стандарту специализированной медицинской помощи при инфаркте миокарда от 1 сентября 2017 года N 588н

Частота и смертность этого осложнения подчеркивают актуальность данной проблемы на сегодняшний день и необходимость мер по развитию профилактики - это послужило причиной для проведения нами исследовательской работы по данной патологии.



2. Принципы фармокотерапии инфаркта миокарда

2.1 Принципы оказания неотложной помощи на базе ОГБУЗ «Бакчарская РБ»

Организационная характеристика ОГБУЗ «Бакчарской РБ»

Бакчарская районная больница расположена в Томской области Бакчарском районе селе Бакчар. Основана в 1930 году. Обслуживает около 150 тыс. человек. Штатная структура -1687 человек.

В структуре имеет:

- Круглосуточный стационар на 93 койки

- Дневной стационар на 27 коек

- Фельдшерско-Акушерские пункты (ФАП)

- Скорая Медицинская Помощь (СМП)

ФАПы расположены в больших населённых пунктах, таких как с. Большая Галка, с. Поротнтково, с. Плотниково, с. Вавиловка.

СМП расположена в здании приемного покоя (рис.2.1.). Имеются 2 бригады скорой медицинской помощи. В штате СМП числятся 6 фельдшеров и 5 машин скорой помощи (рис.2.2.). Оказывают неотложную помощь больным кардиологического, терапевтического профиля, многопрофильную неотложную помощь детям и взрослым Бакчарского района, медицинскую помощь по родовспоможению и неотложную помощь больным туберкулёзом.



Рис. 2.1. Приемный покой ОГБУЗ «Бакчарская РБ»

Рис. 2.2. Машина скорой медицинской помощи

В диспетчерской с 23.11.2012г. приём вызовов компьютеризирован и осуществляется с помощью программы «БАРС».

На подстанции установлено видеонаблюдение, имеется противопожарная сигнализация, тревожная кнопка.

Имеется автономная радиостанция, все бригады работают по радиостанции - марки «Моторола».

В своём оснащении машины скорой помощи имеют:

- медицинский ящик-укладка

- электрокардиограф портативный

- дефибриллятор портативный

- аппарат ИВЛ

- аппарат ИВЛ ручной портативный

- портативный глюкометр с набором тест-полосок

- пульсоксиметр

- тонометр и фонендоскоп

- небулайзер

- электроотсос

- комплект шин иммобилизационных

- носилки складные

- брезентовые носилки

кресло-каталка складное

- баллон кислородный на 10 литров

- комплект иммобилизационных головодержателей типа воротника Шанса

- ингаляционный набор

- реанимационный набор

- акушерский набор

- промывной набор

Основными функциями бригады скорой помощи являются:

Оказание квалифицированной медицинской помощи пострадавшим и больным в кратчайшие сроки с момента возникновения патологического состояния на место происшествия и при транспортировке больного;

Максимально быстрая доставка в приемный покой, проведение в необходимом объеме лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма в пути следования;

Транспортировка больных, пострадавших, рожениц в Томские ЛПУ, требующих сопровождения медицинского работника или специального санитарного транспорта;

На подстанции ведется следующая учетно-отчетная документация:

Карта вызова скорой медицинской помощи (форма №110у);

Сопроводительный лист больного в стационар (форма №114у);

Сопроводительный лист поражённого в ЧС (форма №167у);

Журнал приёма вызовов (форма №109у);

Журнал приёма и сдачи смены;

Журнал по санитарно-эпидемиологическому режиму;

Журнал приема и сдачи наркотических средств;

Журнал передачи вызовов в поликлинику;

Журнал регистрации извещений, переданных в органы внутренних дел (согласно приказу МЗ и СР №565н);

Журнал передачи экстренных извещений в Роспотребнадзор;

Требование для получения лекарственных средств и расходных материалов;

Требование для получения наркотических средств и психотропных веществ.

Работа фельдшера бригады скорой неотложной медицинской помощи требует высокой степени самодисциплины и точного выполнения своих обязанностей.

Труд фельдшера нелегкий, требующий знаний моральной и физической выносливости. Медицинский персонал скорой помощи работает в особых условиях. Несчастные случаи, травмы, внезапные заболевания часто возникают в различной обстановке: на улице, на производстве, в транспорте, в общественных учреждениях и жилых домах.

Собственные исследования проводились на базе ОГБУЗ «Бакчарская РБ» за период с 01.01.2018г. по 01.01.2019г. За данный период времени поступило 2485 вызовов. Из них на боль в груди 348 вызовов, по поводу инфаркт миокарда 86 (25%), стенокардия 124 (35%), невралгия 138 (40%). (рис.2.3.)



Рис. 2.3. Структура причин вызовов скорой медицинской помощи по поводу "боль в груди" за период с 01.01.2018 по 01.01.2019 год в ОГБУЗ

Проанализированы причины вызовов за период с 01.01.2018 по 01.01.2019 год (рис.2.4.)

Рис. 2.4. Динамика частоты вызовов с жалобами «боль в груди» за период с 01.01.2018 по 01.01.2019год в ОГБУЗ «Бакчарской РБ»



Из динамики частоты вызовов по месяцам, можно отметить, что чаще вызывают СМП в весенне-летнем периоде, возможно, это связано с тем, что в жаркое время года из-за высокой температуры воздуха и увеличенную физическую активность идет большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему.

Далее были проанализированы данные из карт вызовов среди мужчин и женщин (рис.2.5.)

Рис. 2.5. Гендерные отличия пациентов, обратившихся за помощью с 01.01.2018 по 01.01.2019 год в ОГБУЗ «Бакчарской РБ».

Из данной диаграммы, можно отметить, что мужчины чаще обращаются за СМП, чем женщины. В 59% случаев СМП вызывали мужчинам, больше чем женщинам 41%.

Был проведен анализ зарегистрированных инфарктов миокарда за 5 лет (рис.2.6.)

Рис. 2.6. Количество зарегистрированных инфарктов миокарда с 01.01.2014 по 01.01.2018 год в ОГБУЗ «Бакчарской РБ»

Как видно из диаграммы, на протяжении 5 лет количество зарегистрированных инфарктов миокарда заметно снижается. Предположительной причиной служит улучшение качества жизни, качественное медицинское обслуживание и более ответственное отношение к собственному здоровью.

2.2 Принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе на примере случая из практики

В ходе прохождения преддипломной практики в ОГБУЗ «Бакчарской РБ» поступил вызов к мужчине 60 лет с жалобой «боль в груди» (Приложение 1). Со слов родственников боль появилась накануне ночью, скорую медицинскую помощь не вызывали, никаких лекарственных препаратов самостоятельно не принимали. К утру боль усилилась. Из объективных данных: Общее состояние средней тяжести; Поведение спокойное; Сознание ясное; Менингеальных знаков нет; Зрачки нормальные; Анизокории нет; Нистагма нет; Реакция на свет есть; Кожные покровы нормальные; Акроцианоза нет; Мраморности нет; Отеков нет; Сыпи нет; дыхание везикулярное; Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные; Пульс есть, слабого наполнения. Язык влажный; Живот мягкий, безболезненый, учавствует в акте дыхания; Симптом раздраженной брюшины отсутствует; Печень не увеличена; Мочеиспускание в норме; Стул в норме; Рабочее АД 130/80 мм. рт. ст. На момент приезда 110/80 мм. рт. ст. Пульс 50 ударов в минуту, ЧСС 50 ударов в минуту, ЧД 16 в минуту, Т 36,6°С; Пульсаксиметрия 98%. Электрокардиограмма до оказания медицинской помощи: ритм регулярный, подъем ST 1. 2. 3. аУЦ аУР, У2, У3.

Диагноз: I 21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненый.

Оказанная помощь на месте вызова:

- Изокет 1 доза под язык. Направления терапии: купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности

Рекомендуемая доза: 1-2 дозы распылить в полость рта.

- Гепарин 5000 ЕД +10 мл №С1 0,9% в/в струйно. Направления терапии: Профилактика

тромбоза, ограничение зоны поражения, профилактика рецидивов инфаркта миокарда

Рекомендуемая доза: 60МЕ/кг в/вено, не более 5000МЕ.

- Аспирин 250 мг перорально. Направления терапии: купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов.

Рекомендуемая доза:% таблетки аспирина 500 мг, разжевать.

- Зилт перорально. Направления терапии: Профилактика атеротромботических событий.

Рекомендуемая доза: 2 таблетки по 75 мг

- Морфин 1% 1 мл + 20 мл №С1 внутривенно дробно до купирования болевого синдрома. Направления терапии: адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психомоторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде. Рекомендуемые дозы: 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов.

В данном клиническом случае процедура тромболизиса не актуальна, так как после наступления некроза прошло более 6 часов.

На фоне проведенных мероприятий: купировался болевой сидром, показатели жизнедеятельности стабилизировались (АД 100/80 мм. рт. ст., ЧСС 50 ударов в минуту, Т 36,6°С, пульсаксиметрия 98%), пациент был госпитализирован в ОГБУЗ «Бакчарская РБ», в палату интенсивной терапии



Заключение

инфаркт миокард догоспитальный фармакотерапия

Около 15--20% больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, еще 15% -- в больнице. Общая летальность при инфаркте миокарда -- 30--35% (в США -- 140 человек в день). Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период. Контролируемые испытания показали, что восстановление перфузии в течение первых 4--6ч инфаркта миокарда способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка, снижению частоты больничных осложнений (сердечной недостаточности, ТЭЛА, аритмий) и летальности. Восстановление перфузии в течение первых 1--2ч инфаркта миокарда особенно благоприятно. Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий (но не ограничением размеров инфаркта).

При лечении предынфарктного состояния задача фельдшера -- купировать болевой синдром, после чего обязательно госпитализировать больного в терапевтический стационар, где ему будет проводиться гепаринотерапия. Совершенно обязателен постельный режим.

Наиболее частой тактической ошибкой медицинских работников являются те случаи, когда больные в предынфарктном состоянии продолжают работать, им не назначают постельный режим и адекватное лечение.

Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35--40-летнем возрасте (а при наследственной отягощенности -- еще раньше) и проводить ее, исключая по возможности факторы риска (так называемая первичная профилактика) и устраняя уже наступившие изменения в органах, обусловленные атеросклерозом сосудов (так называемая вторичная профилактика). Созданный в 1982 г. в Москве Институт профилактической кардиологии решает научные и методические вопросы профилактики ИБС.

Рекомендуется по возможности исключить нервное перенапряжение, урегулировать внутрисемейные и служебные взаимоотношения, исключить неприятные переживания. Установлено, что» люди ипохондрического склада характера, легко впадающие в плохое настроение, чрезмерно обидчивые, не умеющие планировать время работы и отдыха, чаще заболевают инфарктом миокарда.

Важнейшее профилактическое значение имеет рациональная физическая нагрузка: пешеходные ежедневные прогулки, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание в бассейне. Фельдшера должны настойчиво пропагандировать пользу физической активности, улучшающей кровообращение миокарда и конечностей, активирующей противосвертывающую систему организма.

При неосложненной ИБС рекомендуется такая физическая нагрузка, при которой пульс учащается не более чем на 80% от фона, т. е. для лиц 50--60 лет при выполнении физических упражнений не превышает 140 в минуту, для 60-- 65-летних -- не более 130 в минуту. Систолическое артериальное давление при этом не должно повышаться более 220 мм рт. ст. а диастолическое -- не более чем на 10 мм рт. ст. от фона. Во всех случаях уточнить режим физической нагрузки должен врач.

Диета при ИБС должна быть низкокалорийной -- около 2700 ккал/сут и при ожирении -- не более 2000 ккал/сут (белков 80--90 г, жиров 70 г, углеводов 300 г). В рационе ограничивают животный жир (не более 50%), исключают тугоплавкие жиры -- говяжий, свиной, бараний и богатые клетчаткой продукты -- студень, мозги, печень, легкие; исключаются изделия из сдобного теста, шоколад, какао, жирные мясные, грибные и рыбные бульоны, ограничивается картофель, сахар (не более 70 г в день). Рекомендуются употребление ксилита и фруктозы, введение в рацион растительных масел, творога и других молочных продуктов, капусты, продуктов моря в виде салатов. Рекомендуются разгрузочные дни. Следует сократить до 4--5 г содержание поваренной соли в пище. Больным ИБС не рекомендуется принимать более 5--6 стаканов жидкости в день. Запрещаются курение и употребление алкоголя.

Необходима большая разъяснительная работа по борьбе с избыточным питанием, по профилактике и лечению ожирения -- важнейшего фактора риска ИБС.



Список используемой литературы

1. Кардиология: http://meduniver.com/Medical/cardiologia/278.html MedUniver 2007г.

2. Медициская эциклопедия: rhttp://www.gabr.org/cito/cor.htm 20062011г.

3. Медицина доктора Соколова http://www.gabr.org/cito/cor.htm 2013г.

4. Современная медицина

rhttp://www.ayzdorov.ru/lechenie infarkt chto¦phpl2011-2012г¦

5. Доктор ru rhttp://basnin.ru/bolezni-serdca/infarkt.htmll 2010г.

6. Энциклопедия болезней от А до Я rhttp://ru.wikipedia.org/wiki/l 2005-2010г.

7. Здоровье вместе с нами [http: / /basnin.ru/bolezni-serdca/ infarkt.htmll 2008г.

8. Мед 2013 [http://www.med2000.ru/cito/cor.html

9. Инфаркт диагностика современные способы

http://www.panangin.ru/cardio/bolezni serdca/infarkt/diagno stika/1 2009-2011г.

10. Коронарная ангиопластика [http://www.lvrach.ru/2009/02/7144515/1

2010- 2013г.

11. Лечебник [http://lechebnik.info/436/16.html 2008г.

Энциклопедия доктора Питера [http://doctorpiter.ru/diseases/292/1 2006 г.

Размещено на Allbest.ru

...