Методы лечения пульпита без сохранения жизнеспособности пульпы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Методы лечения пульпита без сохранения жизнеспособности пульпы



Введение

пульпит девитальный ампутация мышьяковистый

Среди большого разнообразия стоматологических заболеваний воспаление пульпы зуба занимает от 14 до 25%.

Качественное лечение пульпита является главной задачей терапевтической стоматологии. Залогом успешного лечения пульпита является знание, умение и желание сделать работу качественно и сохранить зуб.

Пульпит - воспалительное заболевание тканей пульпы. [1] Наиболее частой причиной пульпита является микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, попадающие в пульповую камеру из кариозной полости через дентинные канальцы.

Основными возбудительными воспаления пульпы кокковые формы бактерий, в частности стрептококки, диплококки, стафилококки, грамположительные палочки, стрептобациллы, лактобациллы и дрожжевые грибы.

Инфицирование пульпы возможно при случайном вскрытии полости зуба во время лечения кариеса, а также ретроградным путем из глубокого пародонтального кармана, гайморовой пазухи при ее воспаление, остеомиелите, либо периодонтите в рядом стоящем зубе. Возможно проникновение инфекции в пульпу по кровеносным и лимфатическим путям при острых инфекционных заболеваниях.

Также причиной развития пульпита может являться острая или хроническая травма: механическая, физическая, химическая.

Острая механическая травма возникает при отломе части коронки зуба с обнажением рога пульпы, при переломе корня, при травмировании сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня (например, при ударе), вскрытие рога пульпы при лечении кариеса или препарировании зуба под коронку, патологическая стираемость зубов, которая может привести к обнажению рога пульпы, завышение пломбы при лечении глубокого кариеса.

Физическая травма может привести к перегреву пульпы во время препарирования кариозной полости или зуба под коронку, при использовании тупых боров или при работе на турбинной машине в течении длительного времени без водяного охлаждения.

Химическая травма пульпы может произойти в результате использования сильнодействующих антисептиков (96% - го раствора спирта, 3% раствора хлорамина) при постановке постоянной пломбы без лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса, применение пломбированных материалов, обладающих токсичным действием, без изолирующих прокладок, лечение глубокого кариеса у людей немолодого возраста с низкой реактивностью организма.



1. Классификация пульпита

Классификация по этиологии:

1) инфекционный; 2) неинфекционньй

По течению:

1) острый;

2) хронический;

3) обострение хронического.

В СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова принята клинико-морфологическая классификация, предложенная Лукьяненко В.И. (1976):

1. Острый пульпит:

ь серозно-гнойный;

ь гнойно-некротический.

2. Хронический пульпит:

ь фиброзный;

ь язвенно-некротический;

ь гипертрофический;

ь обострение хронического.

В ММСИ имени Н.А. Семашко пользуются следующей классификацией:

1. Острый пульпит:

ь очаговый;

ь диффузный.

2. Хронический пульпит:

ь фиброзный;

ь гангренозный;

ь гипертрофический;

ь обострение хронического. [2]



2. Методы лечения пульпита

Современные методы лечения пульпита можно классифицировать (по B.C. Иванову) следующим образом [2]:

1. Витальные - с сохранением жизнеспособной пульпы (биологические):

а) с сохранением всей пульпы (консервативный);

б) с сохранением корневой пульпы (витальная ампутация, витальная экстирпация).

2. Девиталъные - без сохранения жизнеспособности пульпы:

а) девитальная экстирпация;

б) девитальная ампутация;

в) экстирпация пульпы под анестезией.

В целом биологические методы лечения пульпита направлены на сохранение жизнедеятельности всей пульпы или только ее корневой части. Основанием для их применения послужили с одной стороны данные о морфологии и биологии пульпы, доказывающие ее высокую активность и способность противостоять различным патогенным факторам (микробам, токсинам, травмам и пр.); с другой стороны - появление ряда препаратов с выраженным антимикробным и противовоспалительным действием, таких, как антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, препараты гидроксида кальция, препараты нитрофуранового ряда и др. [2]

Показания к применению витальных методов лечения:

ь острый серозно-гнойный пульпит,

ь травматический пульпит (случайно вскрытый рог пульпы);

ь хронический фиброзный пульпит.



3. Девитальная экстирпация

Метод девитальной экстирпации предусматривает полное удаление коронковой и корневой пульпы после предварительной девитализащш с последующим пломбированием корневого канала.

Показания: - сенсибилизация организма к анестетикам,

ь боязнь пациента различных инъекций,

ь неэффективность неинъекционных методов обезболивания,

ь неудачи витального метода (недостаточное обезболивание на этапах выполнения витального метода);

ь у лиц, отягощенных общими тяжелыми заболеваниями,

ь у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие тяжелые системные заболевания,

ь у зубов с непроходимыми корневыми каналами, при их облитерации, наличии конкрементов и искривлении корней,

ь у детей при лечении зубов с рассасывающимися или несформированными корнями.

Противопоказанием к девитализации являются:

ь возможность сохранения жизнеспособности всей пульпы или ее корневой части;

ь наличие перианикального воспаления при язвенио-нскрогическом пульпите или его обострении;

ь сочетание воспаления пульпы и периодонта;

ь кариозная полость, распространяющаяся под десневой край при отсутствии возможности ее герметизации временной пломбой;

ь отсутствие кариозной полости при травматическом пульпите;

ь наличие аллерхических реакций на компоненты девитализирующих паст.

4. Механизм действия мышьяковистой пасты

Мышьяк - клеточный (протоплазматический) яд.

1. Действует на сосудистую стенку, наступает её паралич. Превалирует экссудация, сдавливаются нервные окончания и усугубляется воспаление.

2. Как протоплазматический яд мышьяк проникает вглубь клетки.

3. Вызывает зернистый распад миелиновой оболочки нервного волокна.

4. Действует на тиоловые соединения S-H, которые подобно «степлеру» скрепляют белковые молекулы. Разрушаются ферменты тканевого дыхания, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) пульпы.

5. В большом количестве выделяется гистамин и серотонин, что приводит к усилению боли. [4]

Механизм действия параформальдегидной пасты

В ее состав как основной действующий агент входит параформальдегид - продукт полимеризации формальдегида. Он обладает выраженным бактерицидным действием, которое связано с выделением газообразного формальдегида. Высокие концентрации параформальдегида при пролонгированном его действии вызывают некроз тканей.

Механизм действия формальдегида состоит в его влиянии на эндотелий капилляров, расширении кровеносных сосудов, стазе крови в них и постепенной мумификации ткани пульпы, которая превращается в сухой серый тяж. В состав пасты, кроме параформальдегида, входят анестетик (анестезин, тримекаин), гвоздичное масло (эвгенол).

В настоящее время выпускаются различные пасты на основе параформальдегида: «Parapasta» (Chema, Polfa), «Depulpin» (VOCO), «Devipulp», «Toxovit», «Necronerv» и др. [4]

Методика

Первое посещение

? Первый этап. Туалет полости рта, обезболивание (аппликационное, прием анальгетиков, успокаивающих препаратов, аудиоанестезия и др).

? Второй этап. Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей пасты и герметической повязки. Ввиду резкой болезненности пульпы удаление размягченного дентина можно проводить острым экскаватором. Препарирование кариозной полости проводят частичное с целью обеспечения хорошего доступа к пульпе и создания условий для фиксации герметической повязки.

Второе посещение

? Первый этап. После опроса и объективного обследования пациента герметическую повязку удаляют и проводят окончательное препарирование кариозной полости.

? Второй этап. Раскрытие полости зуба. Свод полости зуба срезают фиссурным бором, стенки кариозной полости должны переходить в стенки полости зуба.

? Третий этап. Ампутация пульпы зуба (пульпотомия). Ампутацию пульпы проводят острым экскаватором или шаровидным бором в премолярах и молярах. Правильно проведенная ампутация обеспечивает хороший обзор операционного поля.

? Четвертый этап. Раскрытие устьев каналов и удаление устьевой части пульпы выполняют копьевидным бором или борами типа Gates-Glidden.

? Пятый этап. Экстирпацию корневой пульпы (пульпэктомию) осуществляют пульпэкстрактором, длина и размер которого должны соответствовать размерам корневого канала леченого зуба.

? Шестой этап. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов. ? Седьмой этап. Пломбирование корневых каналов и полости зуба.

? Восьмой этап. Пломбирование кариозной полости. [3]

Наложение мышьяковистой пасты. 1 - вскрытый рог пульпы; 2 - мышьяковистая паста; 3 - ватный тампон с раствором анестетика; 4 - повязка из водного дентина

Этапы лечения корневых каналов

* сбор анамнеза;

* диагностика;

* профессиональная гигиена;

* анестезия;

* изоляция рабочего поля;

* создание доступа;

* определение рабочей длины;

* инструментальная и медикаментозная обработка;

* обтурация корневого канала.

Определение рабочей длины

Под рабочей длиной канала подразумевают расстояние между апикальной границей (внутренний ориентир) инструментальной обработки и коронковой точкой (наружный ориентир), от которой будет производиться измерение (Nicholls, 1967). Для точного измерения рабочей длины требуется постоянный контроль строго горизонтального расположения стопотметчика на инструменте.

Методы определения рабочей длины:

1 - рентгенологический

2 - апекслокация

3 - тактильный

4 - метрический

5 - «метод красной точки»

Недостатки рентгенологического метода заключаются в неточности показаний при следующих особенностях: * анатомические особенности лицевого скелета; * сложная анатомия зуба; * разная оптическая плотность кости челюсти и корня зуба.

К тому же необходимость соблюдения параллельной техники требует определенных навыков врача или ассистента, что может привести к появлению погрешности в точности измерений.

Очистка и ирригация корневых каналов

* максимальное удаление бактерий из системы канала, включая анастомозы, латеральные каналы и дельты;

* удаление органических субстратов для предупреждения повторного бактериального роста;

* иссечение наиболее инфицированных слоев со стенок корневого канала.

Растворы для ирригации корневых каналов

Основным раствором для ирригации корневых каналов является Гипохлорит (NaOCl). Это сильный окислитель, который приближается по своему влиянию на микроорганизмы к окислительной функции полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов. Антимикробная активность обусловлена способностью генерировать активные производные галоидов - гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и выделением газообразного хлора.

? Представители: «Паркан» (Septodont), Белодез (ВладМиВа)

5. Девитальная ампутация

К лечению приступают после тщательного туалета полости рта. Желательно провести премедикацию, применяя успокаивающие и анальгезирующие средства (при отсутствии противопоказаний). Успех метода зависит от тщательного выполнения этапов лечения. Этот метод рассчитан на 2 посещения.

В первое посещение при лечении методом девитальной ампутации выполняют следующие основные этапы.

Первый этап. Туалет полости рта. Премедикация.

Второй этап. Препарирование кариозной полости. Вследствие резкой болезненности все манипуляции по препарированию кариозной полости, используя аппликационное обезболивание, проводят максимально осторожно, не причиняя страдания пациенту. После раскрытия кариозной полости удаляют размягченный дентин поэтапно, вначале со стенок полости острым экскаватором или шаровидным бором, а затем со дна кариозной полости, периодически используя аппликационный анестетик. В случаях острого диффузного пульпита необходимо обязательно раскрыть полость зуба хотя бы в одной точке. Такая связь полости зуба с кариозной снимает или уменьшает внутрипульпарное давление, создает условия для выхода экссудата из пульпы. Это также обеспечивает проникновение девитализирующего агента в пульпу. Лучше всего это сделать в проекции рога пульпы шаровидным бором большого размера, чтобы не провалиться в полость зуба и не травмировать пульпу. Затем кариозную полость осторожно промывают теплым раствором антисептика и высушивают ватным шариком.

Третий этап. Наложение девитализирующей пасты. Набирают необходимое количество девитализирующей пасты: мышьяковистой, обычно - это объем булавочной головки (приблизительно 0,0006-0,0008 г. мышьяковистого ангидрида); параформальдегидной - вдвое больше. Поместив отобранное количество пасты на кончик зонда или экскаватора, ее вводят в кариозную полость и помещают на дно около проекции рога пульпы. Если сделано перфорационное отверстие, то пасту накладывают рядом с ним и ватным шариком осторожно перемещают на раскрытый рог пульпы. Действуя на пульпу, девитализирующая паста раздражает ее, усиливает экссудацию, повышая чувство боли. Для ее уменьшения пасту покрывают сухим ватным шариком, который поглощает излишек экссудата из пульпы и таким образом уменьшает внутрипульпарное давление. С этой же целью ватный шарик можно дополнительно слегка смочить раствором анестетика. Кариозную полость герметически закрывают пастой из искусственного водного дентина. Его замешивают до сметаноподобной консистенции и осторожно, баз давления, накладывают в полость. Дентин-пастой пользоваться нецелесообразно, поскольку в случае ее введения она давит на пульпу, создает компрессию, тем самым вызывая болевой приступ. В некоторых случаях, например, при наличии большой кариозной полости IV, V классов, которая глубоко проникает под десневои край, повязка из искусственного дентина не обеспечивает достаточной герметизации полости. Возникает опасность просачивания мышьяковистого ангидрида из полости и возникновения некроза находящихся вблизи мягких тканей (десен, щеки, языка). В таком случае рекомендуется закрыть кариозную полость с мышьяковистой пастой жидко замешанным фосфатцементом или вывести ее на жевательную поверхность, а пришеечную полость закрыть дентином с анестетиком.

Необходимо предупредить больного, что после наложения девитализирующей пасты может возникнуть боль в зубе, которая будет продолжаться несколько часов. Для уменьшения болевой чувствительности больному назначают внутрь обезболивающие средства.

Мышьяковистую пасту как девитализирующий агент накладывают в однокорневые зубы на 24 ч, в многокорневые - на 48 ч, параформальдегидную пасту - на 7-10 дней. Обязательно предупреждают больного о необходимости дальнейшего лечения зуба в назначенное время, поскольку пренебрежение схемой и временем лечения со стороны пациента может вызвать различные осложнения и привести к потере зуба.

Второе посещение. Если из анамнеза, клинического обследования зуба и окружающих тканей отклонений не выявлено, проводят следующие этапы лечения.

1. Удаление повязки.

2. Полное препарирование кариозной полости.

3. Раскрытие полости зуба.

4. Ампутация (пульпотомия) коронковой пульпы острым экскаватором или шаровидным бором.

5. Раскрытие устьев каналов и резекция пульпы из устьев каналов копьевидными борами или бором Gates-Glidden.

6. Антисептическая обработка культи пульпы и полости зуба - орошение раствором фурацилина 1:1000, 1% раствором хлоргексидина и др.

7. Высушивание полости зуба и покрытие культи пульпы лечебной пастой, характер которой зависит от формы пульпита, возраста и состояния больного.

8. Закрытие зуба временной, затем постоянной пломбой.

Этапы девитальной пульпотомии (второе посещение). 1 - удаление повязки; 2 - полное препарирование кариозной полости; 3 - формирование полости, обеспечивающей удобный доступ к корневым каналам; 4 - вскрытие полости зуба; 5 - раскрытие полости зуба и ампутация коронковой пульпы, резекция пульпы из устьев каналов; 6 - покрытие культи пульпы лечебной пастой; 7 - закрытие зуба временной (постоянной пломбой)

6. Экстирпационный метод лечения пульпита под анестезией

Метод экстирпации пульпы под анестезией предусматривает полное удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией с применением диатермокоагуляции или без нее с последующим пломбированием корневого канала.

Метод показан при всех необратимых формах пульпита (острый пшйпо-некротический, хронический язвенно-некротический или гангренозный пульпит, хронический гипертрофический, обострение хронического пульпита) в зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами. При обратимых формах пульпита (острый серозно-гнойный, хронический фиброзный), а также при травматическом пульпите метод применяется при наличии противопоказаний к сохранению жизнеспособности пульпы.

Экстирпация под анестезией не может применяться при наличии противопоказаний к проведению анестезии: у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или инсульт в первые 6 месяцев от начала заболевания; у больных со стенокардией и гипертонической болезнью II-III степени; у ослабленных больных с тяжелыми общесоматическими заболеваниями; у беременных женщин в первую и последнюю триады беременности; у неадекватных пациентов с психическими расстройствами; при аллергической реакции на анестетики.

Методика

После наступления обезболивания и оценки рентгенограммы приступаем к механической обработке кариозной полости с соблюдением всех этапов.

На этапе формирования необходимо вывести кариозную полость на окклюзионную поверхность в область проекции устьев корневых каналов для создания прямого доступа к ним. Если кариозная полость располагается в пришеечной области, ее обрабатывают и пломбируют самостоятельно, а доступ к корневым каналам создают через трепанационное отверстие в окклюзионной поверхности. Так же поступают, если кариозная полость отсутствует (травматические пульпиты, ретроградный пульпит и т.д.).

При проведении трепанации коронки зуба требуется хорошее знание анатомии полости зуба. Значительные трудности на этапе создания доступа к корневым каналам могут встретиться, если зуб покрыт искусственной коронкой, а также при плохом раскрытии рта пациентом (туго подвижность височнонижнечелюстного сустава, привычный вывих сустава).

После проведения пяти этапов механической обработки кариозной полости проводят ее медикаментозную обработку. Дальнейшая обработка должна проводиться в условиях максимальной сухости обрабатываемого зуба для исключения проникновения микроорганизмов полости рта в полость зуба.

Абсолютная сухость операционного поля достигается применением коффердама.

Следующий этап - раскрытие полости зуба проводится стерильным цилиндрическим бором, особое внимание следует обратить на раскрытие всех рогов пульпы данного зуба и создание хорошего обзора дна полости зуба. Затем экскаватором или шаровидным бором проводится ампутация коронковой пульпы. Медикаментозная обработка растворами слабых антисептиков. С помощью шаровидного бора производят расширение устьев корневых каналов, можно использовать специальный инструмент - бор Gates Glidden.

После определения рабочей длины осуществляется подготовка канала (каналов) к расширению.

Лечение заканчивается постоянным пломбированием корневого канала. Предпочтение отдается корневым пломбированиям материалом с гидроксидом кальция в сочетании с гуттаперчей. [2]



Библиография

1. Терапевтическая стоматология. Болезни зубов: учебник: в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О.О. Янушевича. - 2013. - Ч. 1. - 168 с.

2. Заболевания пульпы зуба: методическое пособие / под ред. зав. кафедрой терапевтической стоматологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, проф. В.И. Калинина.

3. Пульпит: учебник / Данилевский Н.Ф., Рахний Ж.И., Сидельникова Л.Ф.

4. https://stomat-ul.ru/2019/11/26/xirurgicheskie-metody-lecheniya-pulpita/

Размещено на Allbest.ru

...