Беременность 39-40 недель. Срочные быстрые роды в переднем виде затылочного предлежания

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ФГБОУ ВО БГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ)

Отдел практики

ИСТОРИЯ РОДОВ

Диагноз: Основной: Беременность 39-40 недель. Срочные быстрые роды в переднем виде затылочного предлежания

Выполнила: Шакирова Аделина Равилевна

Группа: Л-409А

Специальность: студентка, практикантка на производственной практике в качестве помощника врача стационара

Проверила: доцент кафедры Азаматова Гульнара Азаматовна

офтальмологии с курсом ИДПО, кандидат наук

Уфа 2020

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: А.О.В.

2. Возраст: 28 лет

3. Профессия: индивидуальный предприниматель

4. Семейное положение: замужем

5. Домашний адрес: г. Уфа

6. Дата поступления: 01.07.2020

7. Дата начала курации: 04.07.2020

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Развитие в детские и юные годы.

Родилась в 1991 году вторым по счету ребенком. Масса тела при рождении 3800 г. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В грудном возрасте вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Ходить начала в 11-12 месяцев. Перенесла ветряную оспу в возрасте 5 лет. Перенесённые инфекционные заболевания во взрослом возрасте: сезонные ОРВИ. Хронических заболеваний нет.

2. Условия быта и труда.

Работа интеллектуального характера.

Питание регулярное, рациональное; квартирные условия удовлетворительные; сон 9 часов в сутки. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.

3. Наследственность и перенесенные заболевания.

А) Сифилиса, туберкулеза, вирусного гепатита алкоголизма, психических заболеваний, болезней крови, обмена веществ, многоплодия у родственников беременной и её мужа не было.

Б) Муж здоров. Rh +

В) Перенесенные женщиной заболевания: простудные, вазомоторный ринит. Операций не было. Переливаний крови не было. Аллергологический анамнез не отягощён.

Г) Гинекологические заболевания: нет.

III. АНАМНЕЗ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ (СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА)

1. Менструальная функция.

Менструация с 12 лет, установились сразу, длительность цикла 28 дней, регулярные, по 7 дней, необильные, безболезненные.

После начала половой жизни характер менструаций не изменился.

Дата последней менструации:

2. Секреторная функция.

Выделения слизистые, светлые, без запаха, умеренные. Окружающие ткани не раздражают.

3. Половая жизнь.

Половую жизнь начала в 18 лет. Половое влечение, половое удовлетворение без особенностей. Случайные половые связи не ведет. Венерические заболевания отрицает. Боли и кровянистые выделения при половых контактах, со слов женщины, отсутствуют. Мужу 32 года, здоров.

Методы контрацепции: барьерная контрацепция.

4. Детородная функция.

Настоящая беременность первая (наступила на 6 год половой жизни)

IV. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Дата последней менструации 02.10.2019 года. Первая явка в консультацию 02.12.2019 года, срок беременности при первой явке 10 недель. Регулярность по¬сещений 12 раз. Дата первого шевеления плода 20.02.2020. Дата выдачи дородового отпуска 26.05.20

Вычислить предполагаемый срок родов:

* по менструации: дата последней менструации - 3 месяца + 7 дней = 2-3+7=6

07.07.20 предполагаемый срок родов;

* по овуляции: 08.07.20

* по первому движению плода: 07.07.20

* по первой явке в консультацию, 10.07.20

* по дородовому отпуску: 05.07.20

* по УЗИ 08.07.20

Госпитализирована, с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Прибавка массы тела с начала беременности 10 кг.

IV. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние больной при поступлении удовлетворительное.

Положение больной активное

Рост: 167см, вес: 73 цвет кожного покрова бледно-розовый и слизистые розовые, чистые. Эластичность кожи и тургор ткани сохранены. Отеков нет. Температура тела 36,6. Характер оволосения по женскому типу. Гирсутное число 5.

Развитие жировой клетчатки умеренное, распределение равномерное, индекс массы тела 26.2

Молочные железы увеличены, мягко-эластичной консистенции, болезненность желез. Соски увеличены, пигментированы. Выделения из молочной железы густой, клейкой массы желтого цвета (молозиво)

Органы дыхания

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна.

Тип дыхания -- преимущественно грудное. Частота дыхания -- 18 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы.

Ширина полей Кренига -- 7 см.

Экскурсия легких -- 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности.

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота -- 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт. ст., во время беременности -- от 100/60 до 120/80 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет. Отеков нет.

Органы брюшной полости.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме.

Селезенка не пальпируется.

Органы мочевой системы

При осмотре области патологических изменений не выявляется.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis.

Наружное акушерское исследование

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Ромб Михаэлиса правильной формы, вертикальный размер - 10 см, горизонтальный - 10 см.

Размеры: d.spinarum - 26cm, d.cristarum - 29cm, d.trochanterica - 31cm, c.externa - 22cm.

Индекс Соловьева - 15см. Окружность живота - 101, высота стояния дна матки - 36см, расстояние между передне-верхней остями - 14,5см и заднее-верхней остями - 15см.

Предполагаемая масса плода по формулам:

* Жорданиа - Y=ОЖ х ВДМ, где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см.

Окружность живота 101 см, высота стояния дна матки над лоном -36см; Y=101*36=3636г.

* Ланковица: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент.

Рост беременной 167см, масса тела: 73кг;

Y=(101+36+167+73)*10=3770г.

* Джонсона: Y=(ВДМ- 11) х 155, где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс.

Y=(36-11)*155=3875г.

Пальпация живота:

1 прием Леопольда- Левицкого. Ладонные поверхности обеих рук располагаем таким образом, чтобы они охватывали дно матки, определяем ВСМ, форму и часть плода, которая там находится. У данной пациентке на дне матки тазовый конец. Тазовый конец - крупная, но менее плотная и округлая часть, чем головка.

2 прием: Определяем положение, позицию и вид. Опускаем руки со дна матки на ее боковые поверхности, осторожно надавливая определяем с одной стороны спинку (гладкая и широкая), а с другой ручки и ножки. У данной пациентки продольное положение (ось плода совпадает с осью матери), первая позиция (обращение спинки плода к левой стороне матки), и передний вид (спинка обращена несколько кпереди).

3 прием: Определение предлежащей части. Головка крупная, округлая, баллотирующая. Тазовый конец- крупный, мягкий, не баллотирующий. Для этого приема охватывается предлежащая часть и пальпируется. У данной пациентки головное предлежание.

4 прием: Позволяет определить не только предлежащую часть, но и отношение к входу в малый таз. Для этого врач охватывает предлежащую часть и пытается соединить пальцы между собой если удается соединить между предлежащей частью и лонными костями, то над входом в малый таз, если нет, то предлежащая часть прижата ко входу. У данной пациентки предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.

При исследование данной пациентки было установлено: Положение плода продольное (situs longitudinalis), первая позиция (position prima), передний вид(visus anterior), прилежащая часть головка(praesentatio capitis) прижата ко входу в малый таз в состоянии сгибания.

Осмотр наружных половых органов.

Оволосение по женскому типу. Рубцов на промежности не имеется. Наличие светлых, слизистых выделений

Осмотр в зеркалах.

Цвет слизистой влагалища и шейки матки розовый, форма-цилиндрическая. Наружний зев щелевидный.

Вагинальное акушерское исследование

Мышцы тазового дна упругие, влагалище узкое, шейка матки 2 см, мягкая, сглажена, края зева толстые, мягкие. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть: головка, над входом в малый таз. Диагональная конъюгата 13см. Костных экзостозов в малом тазу нет.

Матка при пальпации в нормотонусе, с четкими, ровными контурами, болезненных точек нет.

Дополнительные методы исследования

Общий анализ крови

Дата	Hb	Эритроциты	Лейкоциты	СОЭ	Тромбоциты	Цв. пок-ль
4.12.19	120	4,08	6,9	10	114	0,28

Дата

Цвет

Проз-ть

Ре-я

Плот.

Белок

Ацет.

Эпит. Кл.

Лейк.

Эрит.

Бак

Кет.тела

01.12.19

с/ж

пр

Кисл

1015

-

отр

мало

2-4

отр

отр

отр

04.12.19

ж

пр

кисл

м/м

-

отр

мало

2-3

отр

отр

отр

06.12.19

с/ж

пр

кисл

1015

-

отр

мало

Биохимия крови

Дата	Глюкоза	АлАт	АсАт	Билирубин	Мочевина	Креатинин	Общ. Белок
01.12.19	3,5	13,4	18,4	15,7	2,5	70,06	68,2
06.12.19	4,08	7,1	14,7	5,4	1,47	76,8

Мазки из влагалища на флору

Дата	20.05.19	18.08.19	2.12.19.
Гонококк Нейссера	отр	отр	отр
Трихомонады	отр	отр	отр
Кандиды	отр	отр	отр
Лейкоциты	10-20п/зр	5-15 п/зр	5-10п/зр
Эпителий	отр	отр	отр
Флора	бац	бац-кок	бац-кок

Коагулограмма

Дата	ПТИ	Фибриноген	Вр. кровотечения	Вр. свертывания
20.07.19	8,8	18,5	1'50”	1'40”
2.12.19	9,4	16,5	3'30”	1'00”

КТГ от 01.12.19:состояние плода удовлетворительное

ЭКГ от 01.12.19: ритм синусовый, ЧСС 65 уд/в мин.

УЗИ от 01.12.19: плод в головном предлежании. Соответствует 40 неделе бреененности, плацента по передней стенке, толщина 3,6 см. Количество околоплодных вод умеренное.

V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании анамнеза акушерско-гинекологичского, объективных обследований, по наружному акушерскому облседованию, осмотра наржних половых органов, осмотра в зеркало, по вагинальному акушерскому исследованию, а также дополнительным методам исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, КТГ, УЗИ, ЭКГ.

Диагноз основной: Беременность 39-40 неделя. Срочные роды в переднем виде затылочного предлежания. Одноплодная беременность.

VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, пузырным заносом, эндометритом, доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки, тела и влагалища.

Для острого аппендицита характерно внезапное начало заболевания, острые боли в животе, более выраженные в правой подвздошной области, иногда значительно выше, тошнота и рвота в первые часы заболевания, повышение температуры до 38,0-39,5, задержка стула. При вагинальном исследовании отмечается отсутствие болей при перемещении пальцем шейки матки. При ректальном исследовании характерным для аппендицита считается возникновение боли в области крестцово-маточной связки справа (симптом Зельгейма) или боли в области прямокишечно-маточного углубления.

Пузырный занос. Симптом: 1)более значительное увеличение размеров матки;

2)отеки нижних конечностей; 3)рвота.

Диагноз может быть затруднительным до появления в кровянистых выделениях характерных пузырьков из хориона, наполненных светлой жидкостью.

Диагноз устанавливается с помощью: УЗИ, б/х, ОАМ, ОАК, ХГЧ устанавливаем беременность.

VII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины перенашивания беременности до настоящего времени изучены недостаточно. Известно, что перенашиванию способствуют нейроэндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет, гипоталамический синдром и др.).

Предполагают комбинацию неблагоприятных факторов со стороны плода, плаценты и материнского организма. Ведущие из них следующие.

Отсутствие синхронной готовности матери и плода к сроку родов:

* со стороны матери -- недостаточная биологическая готовность шейки матки, а также несвоевременное формирование «доминанты родов» в ЦНС, нарушение вегетативного равновесия (преобладание функциональной активности парасимпатической вегетативной нервной системы над симпатико-адреналовой), снижение возбудимости и тонуса миометрия (снижение количества адренорецепторов);

* со стороны плода -- могут быть пороки развития ЦНС (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия, нарушение развития гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна). Пороки развития плода сопровождаются снижением синтеза кортикостероидных гормонов, от которых зависит каскадный выброс простагландинов и развитие родовой деятельности. Подтверждением роли плода в генезе перенашивания беременности является увеличение частоты пороков развития плода, которые наблюдаются в 10--15 раз чаще, чем при доношенной беременности, при наличии пороков развития ЦНС у плода снижается экспрессия в эпифизе так называемого плодового фактора и секреция кортикостероидов, которые оказывают непосредственное воздействие на синтез плодовых простагландинов. Это задерживает возникновение родовой деятельности.

Атрофические и дистрофические процессы в амнионе и децидуальной оболочке, которые являются местом каскадного синтеза простагландинов плодового и материнского генеза.

Гормональные нарушения в единой функциональной системе мать -- плацента -- плод. При перенашивании беременности нередко отмечаются изменения в соотношении содержания гонадотропных гормонов, а также прогестерона, Э3, катехоламинов, повышенный уровень ХГ.

Важное значение имеет запоздалое или диссоциированное созревание плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, сохранение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей развитию иммунологических реакций по отторжению плода в срок родов. При выраженном перенашивании в крови беременных не определяются клетки-киллеры против плода, сохраняется высокая экспрессия Т-супрессоров. Одной из причин иммунологической толерантности может быть генетически обусловленная близкая совместимость матери и плода (родственный брак), что способствует длительной задержке плода в матке.

Определенную роль имеет генетически обусловленная совместимость матери и плода (родственный брак), приводящая к снижению трансплацентарного иммунитета и длительной задержке плода в утробе матери.

Значение в перенашивании беременности имеет недостаточная перестройка в конце беременности функциональной активности вегетативной нервной системы. Сохраняется преобладание тонуса парасимпатической нервной системы (парасимпатикотония), что препятствует формированию родовой доминанты и сохраняет спастическое сокращение поперечно расположенных мышц нижнего сегмента матки.

Подготовительные схватки принимают болезненный характер и не приводят к укорачиванию шейки матки и открытию шеечного канала.

Главными патогенетическими факторами перенашивания беременности являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе (отсутствие формирования родовой доминанты)

Патогенез перенашивания беременности в большой степени определяется изменениями в плаценте. Известно, что в конце доношенной беременности в плаценте развиваются инволютивно-дистрофические процессы, которые генетически запрограммированы, так как срок внутриутробного развития человека ограничен 40 нед гестации. В отличие от всех других органов женского организма биологической особенностью плаценты является укороченный жизненный цикл, определенный периодом внутриутробного роста плода. Поэтому на протяжении всего срока внутриутробного развития плода (280 дней) в плаценте проходят все стадии биологического развития: рост, зрелость, физиологическая инволюция, патологическое старение и прекращение жизнедеятельности. При доношенном зрелом плоде, готовым к внеутробному существованию (37--40 нед), в плаценте развиваются атрофические, склеротические и дистрофические процессы, сходные с изменениями, характерными для физиологического старения. Снижается плодово-плацентарный коэффициент, отражающий соотношение массы плаценты, приходящееся на единицу массы плода. За время развития беременности этот показатель снижается более чем в 70 раз: с 9,3 на сроке 8 нед до 0,13 -- в 40 нед.

К концу полной зрелости плода (38--40 нед) плацента завершает рост и представляет собой ограниченную со всех сторон структуру. Тканевые пластины хориальной, базальной ткани, скрепленные по краю фибриноидной субстанцией, не позволяют повысить объем плаценты даже в случае компенсаторного увеличения (гиперплазии) терминальных ворсин. Масса плаценты не может больше увеличиваться.

К инволюционным процессам в конце доношенной, а далее и переношенной беременности относятся:

Циркуляторные расстройства, которые заключаются в редукции плодово-плацентарного, кровообращения. Возникают спазм и облитерация стволовых артерий, компенсируемые первоначально раскрытием артериовенозных анастомозов. Постепенно уменьшается число функционирующих капилляров и конечных -- терминальных ворсин.

Дистрофические изменения: обызвествление -- скопление солей кальция в ткани плаценты, снижение общей площади ворсин. Интересно отметить [Милованов А. П., 1998], что средняя концентрация кальция в плацентарной ткани в I триместре беременности составляет 4 мг/г, во II -- 3,65 мг/г, к 40-й неделе -- 10,26 мг/г. При переношенной беременности этот показатель может возрастать в 3 раза, но главное -- он полностью отражает темпы минерализации костного скелета плода. Обызвествление плаценты отражает содержание кальция, поступившего из крови матери в кровяное русло ворсин хориона. Некоторые патоморфологи [Глуховец Б. И., Глуховец Н. Г., 2002] считают, что отсутствие известковых депозитов в плаценте при доношенной беременности свидетельствует либо о завышенном неточном ее сроке, либо о недостаточном содержании кальция в материнской крови, следовательно, о недостаточной минерализации костей плода (новорожденного).

Склеротические процессы в сосудах плаценты и плацентарного ложа (утолщение сосудистых стенок, сужение и облитерация просвета, тромбоз).

Гипопластические и атрофические изменения ворсин хориона (уменьшение их диаметра, уплотнение стромы, расширение стромальных каналов, истончение хориального эпителия и др.)

Истончение плацентарного барьера

Все эти изменения касаются прежде всего плодовой части плаценты и имеют определенное физиологическое значение, направленное на завершение внутриутробного срока развития плода и необходимость подготовки матери, плаценты и плода к родоразрешению.

Следствием физиологических изменений в плаценте (процесс естественной инволюции) является снижение внутриплацентарного кровотока в краевых отделах плаценты со стороны плода. Адекватно снижается кровообращение в межворсинчатом пространстве плаценты, направленное на ограничение дальнейшего роста плода.

Матка к сроку родов достигает предела растяжения в сочетании с максимальным увеличением интраамниотического гидродинамического давления. Для своевременного повышения сократительной активности матки и начала развития автоматизированной родовой деятельности возникают дегенеративные изменения в амнионе, хорионе и децидуальной оболочках последа, в результате чего начинается каскадный синтез простагландинов плодового (ПГЕ2) и материнского (ПГF2?) происхождения. Но если по каким-то причинам родовая деятельность не развивается, начавшиеся физиологические инволюционно-дистрофические процессы в плаценте неуклонно в соответствии с заданной генетической программой прогрессируют (в первую очередь -- с плодовой стороны) в старение. Скорость их развития может быть различной: медленной, быстрой, скачкообразной.

Эволюцией предусмотрено множество механизмов по защите плода и сохранению его жизнедеятельности. Как правило, интенсивность защитно-приспособительных механизмов и их эффективности сохраняется в первые 1--2 нед продолженной беременности.

В ответ на отсутствие родоразрешения при доношенной беременности и наличии плода в матке, т. е. при перенашивании, в плаценте первоначально усиливаются защитно-приспособительные процессы, направленные на сохранение кровоснабжения плода:

* гиперплазия терминальных ворсин, которая сопровождается увеличением числа функционирующих капилляров, расширением посткапиллярных венул

* терминальный ангиоматоз (образование сосудистых клубочков, свидетельствующее об интенсивном процессе неоангиогенеза);

* гиперплазия капилляров хориона, компенсирующая на время снижение внутриплацентарного кровотока.

Степень выраженности этих изменений в значительной мере зависит от исходного состояния плаценты. Если перенашивание беременности происходит на фоне нарушения развития терминальных ворсин в связи с относительной незрелостью плаценты (наличие у матери сахарного диабета, изоиммунизации), пределы развития компенсаторно-приспособительных механизмов могут быть весьма ограничены. Если, напротив, имело место преждевременное и диссоциированное созревание ворсин (гипертоническая болезнь, тяжелый гестоз), то происходит быстрое истощение резервных возможностей плаценты. В такой ситуации может наступить анте- или интранатальная смерть плода.

При перенашивании беременности на 5-- 10 дней могут возникнуть некомпенсированная плацентарная недостаточность, тяжелая гипоксия плода, а новорожденный может иметь выраженные признаки перенашивания. С другой стороны даже при перенашивании на 11--14 нед плод может родиться в удовлетворительном состоянии с отсутствием или нерезко выраженными признаками перезрелости и гипоксии.

Дело в том, что компенсаторно-приспособительные реакции в зрелой плаценте в конце доношенной беременности имеют более совершенный характер по сравнению с более ранними сроками гестации.

В усилении эффективности этих реакций принимает участие плод. В ответ на снижение плодово-плацентарного кровотока повышается двигательная активность плода, что стимулирует кровообращение в плаценте. Возрастает ЧСС плода -- усиливается перфузия сосудов виллизиевого круга. В крови матери повышается уровень глюкозы, которая является источником энергии для мозга плода.

Одним из регуляторных механизмов, сохраняющих постоянство плодово-плацентарного кровотока, является поступление крови в плаценту из печени плода, где она депонируется в качестве резерва (необходимый запас сохранности плода). Известно, что в течение одной минуты плацента может терять и накапливать до Vs объема циркулирующей в ней крови

Если перенашивание беременности составляет 1--2 нед (41--42 нед гестации), то защитно-компенсаторные механизмы могут сохранить нормальное кровоснабжение, а следовательно -- газообмен, трофическую функцию плода и он родится в удовлетворительном состоянии без признаков или с нерезко выраженными симптомами перезрелости.

Таким образом, срок перенашивания беременности не всегда совпадает со степенью внутриутробной перезрелости плода, которая обусловлена в основном функциональной сохранностью плаценты. Но тем не менее каждый день перенашивания беременности может иметь отрицательные последствия для плода и новорожденного.

Состояние переношенного плода обусловлено в первую очередь гестационнным сроком (41 или 43 нед и более), а также компенсаторными возможностями плаценты, материнского организма и самого плода. Следует принимать во внимание, что довольно обширные компенсаторные резервы в плаценте возможны из-за присутствия полипотентных стволовых клеток, впрочем, их роль в сохранении плода изучена недостаточно.

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Принципы терапии заключается в: 1)создании лечебно-охранительного режима, 2)восстановлении жизненно важных органов, 3)быстром и бережном родоразрешении.

IX. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (28 лет), отсутствие осложнений во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, достаточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3500-3600 г) планируется вести роды через естественный родовой путь с профилактикой гипоксии плода и кровотечения.

X. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Во время первого периода родов необходимо наблюдать за общим состоянием женщины (общее самочувствие, частота пульса и дыхания, величина АД), за развитием родовой деятельности (по частоте и длительности схваток, по раскрытию шейки матки), выслушивать сердцебиение плода, следить за излитием околоплодных вод.

18:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через 8 минут по 10 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 81 ударов в минуту. АД на правой и левой руке -110/70 мм. рт. ст. Открытие по Шатц-Унтербергеру на 1 поперечный палец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 141 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, пропускает 1 поперечный палец. Околоплодные воды целы. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

19:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-7 минут по 20секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 82 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 2 поперечных пальца. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 2 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

20:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 6 минут по 25секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 79 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-110/70 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 4 поперечных пальца. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 144 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 4 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

21:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-6 минут по 30секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки на 5 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 5 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

22:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5 минут по 30-35 секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/80 мм.рт.ст. Раскрытие шейки матки на 6 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 6 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов.

23:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через каждые 3 минуты по 30-35 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 83 ударов в минуту. АД слева и справа- 120/70 мм.рт.ст. Открытие шейки матки 8 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открыта на 8 см. Излилось умеренное количество светлых вод. Определяется головка стреловидным швом в поперечном размере. Ведущая точка-малый родничок. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть- головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

Во втором периоде родов необходимо также следить за общим состоянием женщины, за характером схваток и потуг, за продвижением головки, за сердцебиением плода, оказывать акушерское пособие по рождению плода.

23.20. Состояние роженицы удовлетворительное. Жалобы на сильные боли в нижнем отделе живота и в промежности во время схваток. Схватки носят потужной характер, потуги через 2-3 минуты по 50 секунд, достаточной силы. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода в период между потугами ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

23:27. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сильные боли внизу живота и промежности во время потуг. Схватки носят потужной характер, потуги через 1-2 минуты по 60 секунд. Головка плода прорезалась. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

23.35. В правильном биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик массой 3600г, ростом 54 см, окружность головки 36 см, окружность груди 35 см. Закричал сразу после пережатия пуповины. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

В третьем периоде родов необходимо наблюдать за визуальными признаками отделения последа, следить за выделением отделившегося последа, оценивать общее состояние женщины (самочувствие, частота пульса и дыхания, величина АД).

Через 5 минут появились признаки отделения последа и послед выделился самостоятельно . Послед целый, со всеми дольками и оболочками, пуповина длинной 60 см.

При осмотре родового канала в зеркалах шейка матки, слизистая влагалища и его стенки не повреждены. Промежность цела.

Общая кровопотеря в родах 200 мл. АД одинаковое на обеих руках-110/70 мм.рт.ст. Пульс 89 ударов в минуту. Температура тела 36,80С.

Первичная обработка новорожденного.

Произведено обтирание новорожденного стерильной пеленкой, стерильным отсосом удалена слизь из носа и рта ребенка. Пуповина отсечена на расстоянии 10 см от пупочного кольца. На основание пуповины в 0,5 см от пупочного кольца положена стерильная металлическая скоба Роговина, остаток пуповины отсечен на расстоянии 2 см, поверхность среза пуповины обработана раствором перманганата калия.

Произведена профилактика офтальмобленорреи путем закладывания в конъюнктивальный мешок каждого глаза по 1-2 капли тетрациклиновой мази.

Произведены измерения ребенка: рост 54 см, вес 3600г

Биомеханизм данных родов.

Передний вид затылочного предлежания. Головка вставляется в плоскость входа в таз в состоянии сгибания стриловидным швом в поперечном или слегка косом размере, ведущей точкой является малый родничок. В таком состоянии головка опускается до узкой части полости таза, где завершает свой поворот затылком кпереди. При этом под лоно подходит подзатылочная ямка. Образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки и ее рождение. Вторая точка фиксации - верхняя треть верхнего плечика. Происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

XI. ДНЕВНИКИ

06.07.20 Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Сон, аппетит и самочувствие хорошие, головная боль не беспокоит. Пульс 76 ударов в минуту, АД 120/75. Температура 36,7. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, без уплотнений, безболезненные, кожа не изменена, соски обычной формы, без трещин, выделяется молозиво. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Матка на один поперечный палец ниже пупка, плотная. Выделения сукровичные, без запаха, умеренные. Наполнение мочевого пузыря без особенностей, мочеиспускание не затруднено, безболезненное, диурез достаточный. Наружные половые органы гиперемированы, не отечны. Стул был, оформленный.

Назначения: Режим послеродовый;

Стол №15;

Электрофорез CaCl2 на низ живота;

07.07.20 Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Самочувствие хорошее, головная боль не беспокоит. Пульс 74 удара в минуту, АД 120/70. Температура 36,5. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, безболезненные, кожа не изменена, соски обычной формы, без трещин, выделяется молозиво. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненные. Матка на 11 см. выше лобка, плотная. Выделения сукровичные, умеренные, без запаха. Степень наполнения мочевого пузыря не изменена, акт мочеиспускания не затруднен, безболезненное, диурез достаточный. Наружные половые органы не отечны, гиперемированы. Назначения те же.

09.07.20 Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Аппетит хороший, головная боль не беспокоит. Пульс ? 72 ударов в минуту, АД 110/70. Температура 36,6. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, безболезнные, соски без трещин, выделяется молозиво. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Матка на 10 см. выше лобка, плотная. Выделения сукровичные, умеренные, без запаха. Акт мочеиспускания не затруднен, безболезненный, диурез достаточный. Наружные половые органы не отечны, слегка гиперемированы. Стул был, оформленный. Газы отходят. Назначения те же.

XII. ПРОТОКОЛ РОДОВ

Дата: 06.07.20 время 23:35

Произошли срочные быстрые роды в переднем затылочном предлежании живым доношенным ребенком мужского пола, весом 3600 г, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Ребенок выложен на живот матери, приложен к груди. Пуповина длиной 60 см, без обвития плода. После прекращения пульсации пуповина обработана раствором 70% спирта, пересечен между зажимами.

Ребенок передан неонатологу.

Родовые пути осмотрены в зеркалах, шейка - цела, влагалище - цело, промежность - цела. Матка сократилась, плотная.

Кровопотеря 170 мл, АД=120/70 мм. рт. ст., PS=78уд/мин, Т=36,6.

Наблюдение в род.зале 2 ч.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное.

Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения из половых путей кровятистые, умеренные. Моча выводится катетером, светлая 200мл. Переведена в послеродовое отделение.

XIII. ПРОГНОЗ

беременность быстрые роды

1. Прогноз в отношении жизни благоприятный, так как нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

2. Прогноз в отношении трудоспособности - временно не трудоспособна.

3. Прогноз для выздоровления благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

XIV. ЭПИКРИЗ

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациент: А.О.В.

Дата рождения: 27.02.1992

Находилась на лечении с 01.07.20 по 11.07.20

Адрес места жительства: г. Уфа

Диагноз:

Основной: Беременность 39-40 недель. Срочные быстрые роды в переднем виде затылочного предлежания.

Роды: 06.07.19 время

Пол: мужской

Масса: 3600 г

Рост: 54 см

Оценка по шкале Апгар: 8

Данные клинико-инструментальных исследований:

Мазок флора - умер., смеш., лейк-5-6п/з, слизь +

Рекомендации:

1. Полноценная диета, прием поливитаминных комплексов для кормящих не менее 6-12 месяцев.

2.Гигиена послеродового периода.

3.Половой покой 2 месяца.

4.Профилактика мастита.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

* Курс лекций по акушерству и гинекологии.

* «Акушерство», Э.К. Айламазям, СПб: «Медицина», 1999 г.

Размещено на Allbest.ru

...