Особенности кислотопродукции у больных с полипами желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Особенности кислотопродукции у больных с полипами желудка

А.С. Новикова, д.м.н., доц. И.Ю. Колесникова

Тверь

Аннотация

Введение. Полипы желудка (ПЖ) широко распространены и характеризуются неопределенностью прогноза. Лечебные подходы эмпирически включают в себя полипэктомию и кислотосупрессию при дефиците информации об интрагастральной кислотности при ПЖ.

Цель исследования -- изучить характеристику уровня суточной интрагастральной кислотности у больных с ПЖ.

Материал и методы. Обследовано 60 больных с ПЖ, 6 мужчин и 54 женщины. Помимо общеклинического, эндоскопического, гистологического исследований и обследования на инфицирование Helicobacter pylori всем больным проводили суточную интрагастральную pH-метрию.

Результаты. Дискинетические жалобы отмечены у 20--43,3% пациентов. Частота назначения антисекреторных препаратов -- 100%. Обследование на инфицирование Helicobacter pylori когда-либо проходили 51,7% больных, Helicobacter pylori-позитивными оказались 28,3% пациентов. Средний уровень pH в теле желудка составил 5,5±0,14 ед., в антруме -- 5,6±0,19 ед. В теле желудка средняя продолжительность времени с уровнем рН менее 1,6 ед. составила 6,4±0,23%, с уровнем pH в интервале 1,6-2,0 ед. -- 12,8±0,24%. Уровень pH был в пределах 3-6 ед. в течение 37,9±1,21% суток. Средняя продолжительность времени с уровнем pH более 6 ед. составила 42,9±2,24%.

Выводы. У больных с полипами желудка преобладают абдоминальная боль и диспепсия дискинетического характера. Только половина пациентов с полипами желудка обследована на инфицирование Helicobacter pylori, кислотопродукция не оценивалась ни у одного из них, при этом антисекреторные препараты получали практически все больные, 50% из них -- в полной дозе продолжительными курсами. Только у 23,3% пациентов уровень интрагастральной кислотности соответствовал гипер- или нормацидности, у остальных отмечена гипо- или анацидность.

Ключевые слова: полипы желудка, суточная pH-метрия, гипоацидность, анацидность, атрофия слизистой оболочки желудка.

Annotation

Acid production in patients with gastric polyps

A.S. Novikova, I.Yu. Kolesnikova

Tver State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Tver, Russia

Background. Gastric polyps (GP) are widespread and characterized by uncertain prognosis. Empirically, treatment approaches for GP include polypectomy and acid suppression in case of insufficient data on gastric acidity.

Objective. We aimed to analyze daily gastric acidity in patients with GP.

Material and methods. There were 60 patients with GP including six men and 54 women. All patients underwent 24-hour gastric pH monitoring in addition to general clinical, endoscopic, histological studies and verification of Helicobacter pylori infection (HP).

Results. Dysmotility dyspepsia and epigastric pain were noted in 20-43.3% of patients. Antisecretory drugs were required in all patients. 51.7% of patients have never been tested for HP before, 28.3% of patients were HP-positive. Mean pH in the stomach body was 5.5±0.14, in the antrum -- 5.6±0.19. pH of less than 1.6 in the stomach body has been registered for 6.4±0.23% of the time, pH 1.6-2.0 for 12.8±0.24% and pH 3-6 has within 37.9±1.21% of the time. pH over 6 has been registered for 42.9±2.24% of the time.

Conclusion. Dysmotility dyspepsia and epigastric pain prevail in patients with GP. Only half of the patients with GP were tested for HP before, no acid production was evaluated in any patient. Almost all patients received antisecretory drugs (including long courses with full dose in 50% of cases). Gastric hyperacidity or normal acidity was observed only in 23.3% of patients, hypo- or anacidity -- in other ones.

Keywords: gastric polyps, 24-hour pH monitoring, hypoacidity, anacidity, gastric mucosal atrophy.

Введение

Полипы желудка (ПЖ) -- доброкачественные опухоли желудка. Это достаточно распространенная патология, выявляемая в 1-6% результатов желудочно-кишечных эндоскопий и в 0,1-0,8% результатов вскрытий [1]. ПЖ могут не сопровождаться болевым или диспептическим синдромами и обнаруживаются при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), выполняемой при обследовании в связи с другими заболеваниями или при профилактических осмотрах. Актуальность изучению ПЖ придает также и неопределенность прогноза с возможностью малигнизации [2]. Стандарта качества оказания медицинской помощи больным с ПЖ в России не существует, основным методом лечения является эндоскопическая полипэктомия с последующей гистологической верификацией образования. Кроме того, в качестве медикаментозной терапии больным с ПЖ и желудочной диспепсией часто эмпирически назначают препараты ингибиторов протоновой помпы (ИПП) без изучения уровня интрагастральной кислотности.

Доказано, что риск развития ПЖ возрастает с увеличением степени атрофии слизистой оболочки желудка, особенно при поражении тела желудка [3]. Вместе с тем данных о результатах исследования кислотообразующей функции желудка при ПЖ в литературе крайне мало. В настоящее время 24-часовая интрагастральная рН-метрия практически полностью вытеснила фракционное зондирование и считается оптимальным методом оценки уровня кислотности в желудке и пищеводе [4].

Цель исследования -- изучить характеристику уровня суточной интрагастральной кислотности у больных с ПЖ.

Материал и методы

Обследованы 60 больных с ПЖ (6 мужчин и 54 женщин), средний возраст пациентов составляет 68±2,2 года.

Критерии включения:

-- наличие ПЖ;

-- исключение злокачественных новообразований любой локализации;

-- подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения:

-- оперативные вмешательства на органах брюшной полости, исключая лапароскопическую холецистэктомию (развитие спаечной болезни);

-- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия II-III степени, сердечная недостаточность II-III стадии).

При сборе анамнеза особое внимание уделялось наличию кислотозависимых жалоб, истории установления диагноза, эрадикации Helicobacter pylori, приему ИПП и других антисекреторных препаратов, как назначаемых врачом, так и принимаемых самостоятельно. Все больные проходили комплексное обследование, включающее клинические анализы крови и мочи, стандартный биохимический анализ крови, анализы крови на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ, электрокардиографию, флюорографию, ЭГДС с биопсией ПЖ, серологическое исследование на выявление инфицирования Helicobacter pylori, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Кроме того, всем больным на фоне исключения антисекреторных препаратов в течение 72 часов до исследования проводилась суточная pH-метрия программно-аппаратным комплексом «Гастроскан-24» (ЗАО НПП «Исток-Система», Россия) по стандартной методике. Зонд под рентгенологическим контролем устанавливали во второе положение (кардия -- тело -- антрум) и надежно закрепляли. Определяли средний уровень pH в теле желудка и в его антральном отделе, а также продолжительность времени с определенными интервалами значений pH.

Несмотря на определенные разногласия в критериях оценки кислотности разными авторами, приняты следующие интервалы базального уровня рН:

-- гиперацидность -- базальный уровень рН 1,5 ед. и ниже;

-- нормацидность -- базальный уровень рН 1,6-2 ед.;

-- гипоацидность -- базальный уровень рН 2,1-5,9 ед.;

-- анацидность -- базальный уровень рН выше 6 ед. [4].

Все обследуемые подписывали добровольное информированное согласие. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет».

Данные статистически обработаны и представлены в виде среднего, ошибки средней, а также в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. Применяли параметрический критерий Стьюдента для несвязанных выборок и непараметрический метод -- ч2 Пирсона.

Результаты

По данным опроса пациентов, наиболее распространенной жалобой была боль в эпигастрии -- у 52 (86,7%) исследуемых. При этом испытывали боли вскоре после еды 12 (20%) больных, не отмечали связи болевого синдрома с приемом пищи 40 (66,6%) человек. Практически не регистрировались «голодные» и ночные боли, характерные для гиперацидных состояний.

Значительное число больных отмечали тяжесть и переполнение в эпигастрии -- 26 (43,3%). При этом некоторые пациенты ограничивали порции пищи, стремясь избежать неприятных ощущений.

Тошнота встречалась значительно чаще, чем рвота, у 28 (46,7%) и 5 (8,3%) больных соответственно. Горький вкус во рту отмечали 8 (13,3%), а кислый -- 9 (15%) больных, отрыжку воздухом -- 23 (38,3%) пациента.

На изжогу жаловался 31 (51,7%) больной. У 11 (18,3%) пациентов отмечено снижение аппетита. Кроме того, 7 (11,7%) больных отмечали значительное (более 5 кг за предшествующие полгода) похудение. Склонность к запору выявлена у 4 (6,7%) больных, к диарее -- у 19 (31,7%). У 37 (61,7%) больных стул был преимущественно ежедневным, оформленным.

Длительность анамнеза, то есть время с момента первого обнаружения ПЖ, варьировала от 1 до 19 лет, составляя в среднем 5,2±0,68 года. На протяжении наблюдения у терапевта (гастроэнтеролога) по поводу ПЖ 58 (96,7%) пациентов по назначению врача или самостоятельно проходили курсовое лечение ИПП, еще 2 пациента принимали самостоятельно только Н₂-гистаминоблокаторы без определения кислотопродуцирующей функции желудка (табл. 1). Спазмолитики, прокинетики, ферментные препараты назначались 60 (100%) больным.

Таблица 1

Прием антисекреторных препаратов больными с полипами желудка

Примечание. ИПП -- ингибиторы протонной помпы; * -- различие между группами статистически значимо (рч2<0,05).

Около 30% всех обследованных получали антисекреторные препараты длительными курсами в полной дозе по назначению врача. При самостоятельном приеме преобладали короткие курсы и половинные дозы. Вместе с тем 13,3% больных самостоятельно принимали ИПП в комбинации с Н₂-гистаминоблокаторами.

Только 31 (51,7%) больной на амбулаторном этапе проходил обследование на инфицирование Helicobacter pylori, 22 (36,7%) -- получали эрадикационную терапию (без контроля эффективности эрадикации). При обследовании на момент включения в исследование 17 (28,3%) больных с ПЖ были Helicobacter pylori-позитивными, что ниже популяционных значений.

При ЭГДС катаральный дистальный эзофагит выявлен у 7 (11,7%) больных, эрозивный эзофагит не отмечен. По данным гистологического исследования, у 22 (36,7%) больных полипы были аденоматозными, у 38 (63,3%) -- гиперпластическими. По данным суточной рН-метрии, у больных с ПЖ отмечено снижение интрагастральной кислотности (табл. 2). Среднее значение уровня антрального рН у больных ПЖ соответствовало показателям гипоацидности и анацидности. При проведении суточной интрагастральной pH-метрии только у 14 (23,3%) больных не наблюдалось снижения кислотообразующей функции (табл. 3). В ночное время у 80% обследованных регистрировалась гипо- или анацидность.

Таблица 2

Основные показатели уровня кислотности в желудке у больных с полипами желудка

Примечание. * -- различие между днем и ночью по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

Таблица 3

Распределение больных с полипами желудка по интенсивности базального кислотообразования

Обсуждение

Общепризнанной теории этиопатогенеза ПЖ не существует. Наиболее убедительным представляется так называемый «каскад Корреа». Согласно этой модели, желудочный канцерогенез -- это процесс, в котором инфицирование Helicobacter pylori, хронический гастрит, кишечная метаплазия, атрофия слизистой оболочки и рак желудка являются звеньями одной цепи последовательных событий. В ответ на наличие Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка развивается хроническая воспалительная реакция, сопровождающаяся дисрегенераторными и диспластическими изменениями эпителия, создающими, в свою очередь, фон для развития рака желудка кишечного типа [3].

Вместе с тем первые этапы этого каскада, возможно, являются обратимыми и часто встречаются в практике врачей общего профиля [5]. Имеется большое количество научных данных о морфогенезе полиповидных образований слизистой оболочки желудка, которые возникают в результате дисрегенерации на фоне ее хронического воспаления, сопровождающегося развитием атрофии [6]. Атрофия характеризуется утратой нормальных желудочных желез с замещением их метаплазированным или малодифференцированным эпителием либо фиброзной тканью. Аденомы и полипы желудочно-кишечного тракта могут иметь единый механизм возникновения, базирующийся на хроническом катаральном воспалении слизистой оболочки желудка [6].

Известно, что длительное применение ИПП может приводить к атрофии слизистой оболочки желудка, особенно при наличии Helicobacter pylori. Эти изменения связаны с продолжительным угнетением секреции соляной кислоты вследствие приема ИПП (аналогичные изменения происходят и при применении блокаторов Н₂-рецепторов) и последующей гипергастринемией [7]. Антисекреторная терапия может способствовать прогрессированию атрофии и гиперплазии слизистой оболочки желудка у больных с ПЖ. Как показали данные настоящего исследования, у пациентов с ПЖ жалобы на боли и диспепсию дискинетического плана преобладают над гиперацидными, что демонстрирует преимущественное нарушение моторики, а не повышение секреции соляной кислоты. Выявляемость рефлюкс-эзофагита достаточно низка, а инфицированность Helicobacter pylori ниже, чем в популяции.

Все это указывает на неправомерность назначения ИПП и других антисекреторных препаратов без предварительной оценки уровня интрагастральной кислотности.

Высокая частота гипоацидности и анацидности у больных с ПЖ подтверждает теорию патологического «каскада Корреа» с прогрессией атрофии слизистой оболочки желудка. Вероятно, следует считать важнейшим элементом канцеропревенции не только полипэктомию и морфологическое исследование множественных биоптатов слизистой оболочки желудка, но и изучение ее функциональной активности.

Согласно аналитическим данным Маастрихтского консенсуса V (2017), наилучшие результаты канцеропревенции достигнуты у больных, у которых эрадикация Helicobacter pylori проводилась до появления первых признаков атрофии слизистой оболочки желудка [8].

Исследование функционального статуса слизистой оболочки желудка должно являться определяющим для индивидуального решения вопроса о необходимости назначения антисекреторных препаратов, а также о стратификации риска развития рака желудка у конкретного больного.

Заключение

антисекреторный кислотность полип желудок

Таким образом, у больных с полипами желудка преобладают абдоминальные боли и диспепсия дискинетического характера. Только 50% пациентов с полипами желудка когда-либо проходили обследование на инфицирование Helicobacter pylori, тогда как антисекреторные препараты принимают практически все больные, 50% из них -- продолжительными курсами в полной дозе. Только у 23,3% больных уровень интрагастральной кислотности соответствует гипер- и нормацидности, у остальных отмечаются гипо- и анацидность. Данные суточной pH-метрии позволили показать, что в большинстве случаев больные с полипами желудка не нуждаются в приеме антисекреторных препаратов, которые могут способствовать дальнейшей прогрессии атрофии слизистой оболочки желудка и провоцировать развитие злокачественных новообразований.

Литература

1. Carmack SW, Dzhenta RM, Schuler CM, Saboorian MH. The Current Spectrum of Gastric Polyps: A 1-Year National Study of over 120,000 Patients. The American Journal of Gastroenterology. 2009;104(6):1524-1532. ht tps://doi.org/10.1038/ajg.2009.139

2. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Gastric hyperplastic polyp with focal cancer. Gastroenterology Report. 2016;4(2):158-161. ht tps://doi.org/10.1093/gastro/gou077

3. Bonney GE, Elston RC, Correa P, Haenszel W, Zavala DE, Zarama G, Collazos T, Cuello C, Rao DC. Genetic etiology of gastric carcinoma: I. Chronic atrophic gastritis. Genetic Epidemiology. 1986;3(4):213-224. ht tps://doi.org/10.1002/gepi.1370030402

4. Яковлев Г.А. Современные достижения российских гастроэнтерологов и инженеров в оценке средней кислотности рН-грамм желудка и пищевода. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(1):23-37. Yakovlev GA. Modern achievements of Russian gastroenterologists and engineers in the assessment of mean acidity of pHgrams of the stomach and esophagus. Dokazatel'naya gastroenterologiya. 2019;8(1):23-37. (In Russ.) ht tps://doi.org/10.17116/dokgastro2019801123

5. Пуга М.Ю., Гуськова О.Н. Аденома желудка: анализ эндоскопического биопсийного материала. Тенденции развития науки и образования. 2016;10(134):71-74. Puga MYu, Guskova ON. Stomach adenoma: analysis of endoscopic biopsy material. Tendentsii razvitiya nauki i obrazovaniya. 2016;10(134):71-74. (In Russ.) ht tps://doi.org/10.18411/lj2016-1-13

6. Genta RM. Defining atrophic gastritis and grading gastric atrophy: new challenges beyond the Sydney System. In: Hunt RH, Tytgat GNJ, eds. Helicobacter Pylori. Springer Science, Business Media Dordrecht; 1998:215-223. ht tps://doi.org/10.1007/978-94-011-4882-5_24

7. McWilliams DF, Watson SA, Crosbee DM, Michaeli D, Seth R. Coexpression of gastrin and gastrin receptors (CCK-B and Delta CCK-B) in gastrointestinal tumour cell lines. Gut. 1998;42(6):795-798. ht tps://doi.org/10.1136/gut.42.6.795

8. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A, Atherton J, Graham DY, Hunt R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M, Selgrad M, Suerbaum S, Sugano K, El-Omar EM. Management of Helicobacter pylori infection -- the Maastricht V/Florence Consensus Report. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus Panel. Gut. 2017;66(1):6-30. ht tps://doi.org/10.1136/gutjnl-2016-312288

Размещено на Allbest.ru