Последствия черепно-мозговых травм и методы их коррекции

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Карагандинский Государственный Медицинский Университет, г. Караганда, Республика Казахстан.

Последствия черепно-мозговых травм и методы их коррекции

Ясная Наталья Васильевна, студентка факультета

Общая медицина и стоматология,

АННОТАЦИЯ

Лечение черепно-мозговых травм и последующая реабилитация пациентов является важным направлением медицины. Существуют различные методы коррекции состояния после ЧМТ, применяющихся при тех или иных состояниях и имеющих свои эффекты. Поскольку для ЧМТ нет единого алгоритма реабилитации, при составлении схемы терапии врач опирается на свой опыт лечения таких больных и данные об эффективности тех или иных методов. В данной работе рассмотрены одни из последних методов реабилитации и коррекции последствий ЧМТ.

Ключевые слова: черепно-мозговые травмы, ЧМТ, схемы терапии, методы коррекции.

Черепно-мозговая травма является на сегодняшний день серьезной проблемой, так как ведет к частичной или полной инвалидности пострадавшего, а в ряде случаев является летальной. После перенесенной ЧМТ у пациентов страдают физические возможности, появляются проблемы с мыслительными функциями, нарушения психики и поведения [1]. Причем при данной обширной группе заболеваний половина успеха от лечения зависит именно от своевременной, комплексной, доступной и полноценной реабилитации пациента. Однако ввиду ряда причин важность правильной реабилитационной терапии не осознается пациентами и их родными. К таковым причинам можно отнести отсутствие осведомленности о всех существующих методах лечения, низкий уровень доступности данных методов для конкретных пациентов, что также зависит от региона проживания и системы здравоохранения, социально-экономического статуса семьи. Нужно так же учитывать, что при травмах головного мозга и черепа требуется как можно более полная реабилитация, что подразумевает оснащение медицинских центров специализированным медицинским оборудованием, обучение медработников. Таким образом, ключевыми моментами реабилитации являются разъяснительная работа с пациентами и их родственниками, доступность и качество реабилитации ее своевременное начало.

По данным Нурмановой Ш.А., ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы страдает до двух миллионов человек, большая часть которых - лица от 20 до 50 лет, что в дальнейшем ведет к снижению качества жизни, нарушению трудоспособности вплоть до инвалидности пациента. Реабилитация больных с нарушениями вследствие заболеваний и травм центральной нервной системы является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено прежде всего большой распространенностью социально значимых цереброваскулярных заболеваний (инсульты), а также других последствий неврологических заболеваний (в частности травм головного и спинного мозга, вертеброгенной патологии) [2].

На сегодняшний день применяются различные методы терапии в реабилитационном периоде, такие как лечебная физкультура, арт-терапия, музыкотерапия, акупунктура, физиолечение, гидрокинезотерапия, массаж и т.д. Данные методы получили распространение в странах СНГ ввиду их относительной финансовой доступности, простоты обучения и положительных результатах их применения [3]. В течение долгого времени в странах Европы применяются и новые подходы в реабилитации таких больных. Это CI-терапия, нейропротезирование, принцип которого в подаче электрических импульсов, в результате чего улучшаются моторные функции верхних конечностей, автономные функции (мочеиспускание, эякуляция), сенсорные функции. Хорошо себя зарекомендовали электромеханические вспомогательные технологии - инвалидные кресла, электромобили, существенно облегчающие пациентам передвижение и повседневную деятельность [4].

По данным Turner-Stokes L., принципиально важным является начало терапии как можно раньше и в максимально возможном объеме, так как это приводит к более лучшим результатам [1]. Однако, стоит учитывать, что несмотря на распространенность черепно-мозговых травм и накопленный опыт лечения и восстановления, на данный момент не существует каких-то определенных алгоритмов посттравматической реабилитации таких больных [5]. Кроме того, не последнюю роль играет фактор возраста. Так, по данным Cnossen С., многие клиники не принимают на реабилитацию пациентов пожилого возраста, отдавая предпочтение более молодым больным. Кроме того, шансы на успешные результаты восстановительной терапии у пожилых пациентов ниже, и в странах Европы реабилитацию их склоняются проводить в домашних условиях под присмотром медсестры, сиделки или родственников [6].

В программе реабилитации пациентов с ЧМТ важную роль играет квалифицированная психологическая помощь. Особенно в ней нуждаются пациенты трудоспособного возраста. Это связано с тем, что у пациентов данной категории несмотря на молодой возраст присутствуют трудности в самообслуживании, самостоятельном передвижении, речевых навыках, что делает невозможным их дальнейший профессиональный и социальный рост. Это вызывает у пострадавших психологические трудности, они замыкаются в себе, избегают контактов с семьей, оставляют реабилитационную терапию, чем еще больше вредят себе и своему здоровью. Более того, возможны невротические состояния, суицидальные мысли [2]. Однако очень важно, что психологическая реабилитация должна проходить по индивидуальному плану, составленному с учетом степени тяжести травмы и состояния на момент начала терапии [7].

Наиболее частым последствием ЧМТ является депрессия, причем частота данного состояния тем выше, чем тяжелее была перенесенная травма, и сроки проявления первых симптомов депрессии варьируют от 7 до 30 дней. Психологическая реабилитация при данном состоянии дает умеренный эффект, более выраженный у пациентов старшего возраста. Blessen C. в своей работе указывает, что среди множества методик наибольшую эффективность продемонстрировала когнитивно-поведенческая терапия (Cognitive behavioral therapy - CBT), особенно в сочетании с медикаментозным лечением. В качестве такового используются препараты - ингибиторы обратного захвата серотонина: сертралин и циталопрам [7].

Одним из последствий ЧМТ является поражение одного или нескольких черепно-мозговых нервов, так как при повреждении костных структур черепа вероятность их смещения высока. Это ведет либо к непосредственной травматизации нервов, либо к образованию отека, гематомы в области раны и, как следствие, сдавлению нервных волокон [8]. Наиболее часто травмируется обонятельный нерв, при этом диагностика его необоснованно отводится клиницистами на второй план. Далее по частоте повреждения идет лицевой и вестибулярный нервы. С 9 по 12 пары черепно-лицевых нервов страдают реже всего. Однако, согласно данным Keane JR, Baloh RW, вероятность восстановления функций наиболее высока для лицевого нерва и гораздо ниже для обонятельного, зрительного и вестибулярного нервов. В лечении данных осложнений после ЧМТ наибольшую эффективность показали применение глюкокортикоидов и хирургической декомпрессии сдавленного нерва [9].

По информации Webb N.E., нейроэндокринные дисфункции при ЧМТ являются так же очень встречаемым осложнением. Характерно то, что на фоне имеющихся симптомов и последствий травмы признаки нарушения гормональной системы остаются незамечены или недообследованы. Гипофиз повреждается из-за сдавления или прямого повреждения его сосудов и наступления опасной для органа ишемии [10]. Гипопитуитаризм - это частичная или полная утрата секреции одного из шести гормонов гипофиза, и частота данного осложнения у пациентов с ЧМТ достигает 40% [11]. Любое нарушение уровня секреции гормонов гипофиза приводит к развитию генерализованных симптомов, принимаемых за проявление ЧМТ [12]. Поэтому очень важно проведение скринингов. По современным рекомендациям скрининг проводится пациентам с момента получения травмы в виде анализа крови на уровень кортизола утром в течение 7 дней. Через 3 и 6 месяцев после травмы пациенты так же проходят скрининг на свободный Т4, ТТГ, тестостерон, ЛГ, ФСГ. В случае выявления отклонений от нормы необходимо дальнейшее обследование и назначение заместительной терапии. Восстановление нормальных показателей должно быть достигнуто в течение 1 года. Отклонения СТГ может выявляться в течение 1 года после травмы как временное явление, в случае более длительного его изменения так же необходимо дальнейшее обследование [13].

Одним из не менее часто встречаемых осложнений ЧМТ в период реабилитации является гидроцефалия. Частота гидроцефалии широко варьирует от 1% до 45% у пациентов с ЧМТ средней и тяжелой степени [14]. По данным Tian et al, при обследовании пациентов с субарахноидальным кровотечением, возникшим в результате травмы, у 12% наблюдаемых в течение 3 месяцев после заболевания развивалась посттравматическая гидроцефалия, причем пик приходился на период от 2 до 4 недель [15]. Факторами риска в развитии посттравматической гидроцефалии являются кровоизлияние в желудочки мозга, субарахноидальное кровоизлияние, менингит любой этиологии, затяжное течение комы, зрелый и пожилой возраст [16]. При развитии посттравматической гидроцефалии возникают такие симптомы, как тошнота, рвота, головные боли, изменение психического статуса. Возможно развитие триады Кушинга - артериальной гипертензии, брадикардии и гиповентиляции. Так же возникают атаксия, недержание мочи и различные формы умственного дефицита, снижение мыслительной активности и памяти [17]. Для временного лечения посттравматической гидроцефалии применяют диуретики (фуросемид, маннитол), осмотические препараты (глицерол, ацетазоламид), люмбальные пункции. Однако при отсутствии противопоказаний предпочтение отдается вентрикулоперитонеальному шунтированию. Это подтверждается и клинически - у пациентов после установки шунта наблюдается восстановление внутричерепного давления и регресс симптомов, в отличие от тех, кому шунтирование проведено не было. У них симптоматика прогрессирует, вызывая глубокие изменения сознания и когнитивных функций [18].

В посттравматическом периоде у пациентов нередко наблюдается мышечная спастичность - повышение тонических рефлексов на растяжение с повышением сухожильных рефлексов. Это объясняют потерей связи второго двигательного нейрона с корой в результате травмы и утратой тормозного действия ЦНС на б-мотонейрон [19]. Вероятность развития данного состояния зависит от возраста, тяжести травмы, наличия травмы спинного мозга и ишемического инсульта. Для лечения гипертонуса мышц используются как медикаментозное, так и немедикаментозное лечение: растяжка, электроимпульсная стимуляция отдельных групп мышц, ЛФК. Электростимуляция мышц проводится главным образом с целью создания целенаправленной интенсивной афферентации со стимулируемых мышц, что способствует растормаживанию временно инактивированных нервных элементов вблизи очага деструкции. Это помогает в тренировке новых двигательных навыков, улучшает трофику мышечной ткани [3]. Медикаментозное лечение представлено препаратами Диазепам, Клонидин, Тиазидин, Габапентин и т.д. Но, так как при приеме этих препаратов велик риск побочных эффектов, влияющих на работу ЦНС, то для снятия мышечного тонуса также используют инъекции ботулотоксина и фенола (т.н. фармакологическая перерезка). Среди хирургических методов лечения наиболее часто применяются задняя ризотомия и хирургическое удлинение сухожилий и мышц в конечности [20].

Черепно-мозговые травмы занимают одно из первых мест в причинах смертности и инвалидности населения. Последствия данных травм характеризуются стойкостью, постоянством и сложностью коррекции, из-за чего длительность реабилитации у таких пациентов велика и требует ответственного отношения. Полученные материалы показывают, что, несмотря на серьезные повреждения от черепно-мозговых травм, существует широкий спектр метод их коррекции. Среди вышеперечисленных большинство используется на территории стран СНГ (в т.ч. в Казахстане и России), хотя многие из них уже считаются неактуальными или неэффективными в странах Европы. Из этого можно сделать вывод, что реабилитация пациентов с нейротравмами является актуальной областью практических исследований, и дальнейшее ее развитие способно улучшить качество жизни населения.

мозговой травма реабилитация лечение

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Turner-Stokes L, Pick A, Nair A, Disler PB, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.

2. Ш.А. Нурманова. Проблемы нейрореабилитации в Казахстане. Clinical Medicine of Kazakhstan. №4 (26) 2012.

3. Белова А.Н. Принципы восстановительного лечения при основных неврологических синдромах. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. - М., 2000.

4. M. Brainin, A. Butler, M. Graziano, R. Muller, Y. Teuschl. Improving life for people with brain disease: medical and medico-technical possibilities enabling participation in life. European Journal of Neuroscience, Vol. 33, 2011.

5. Ribbers GM. Traumatic brain injury rehabilitation in the Netherlands: dilemmas and challenges. The Journal of Head Trauma Rehabilitation 2007.

6. Cnossen Maryse C., Lingsma Hester F., Tenovuo O., Maas Andrew I.R., Menon David, Steyerberg Ewout. W., Ribbers Gerard M., Polinder Suzanne. Rehabilitation after traumatic brain injury: a survey in 70 European neurotrauma centers participating in the Center-TBI Study. Journal of Rehabilitation Medicine 2017.

7. Blessen C. Eapen, MD, Derrick B. Allred, MD Justin O'Rourke, PhD David X. Cifu. Rehabilitation of Moderate-to-Severe Traumatic Brain Injury. Seminars in Neurology Vol. 35 No. 1/2015.

8. Rekate HL. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology 2009.

9. Keane JR, Baloh RW. Posttraumatic cranial neuropathies. Neurologic Clinics, 1992.

10. Webb NE, Little B, Loupee-Wilson S, Power EM. Traumatic brain injury and neuro-endocrine disruption: medical and psychosocial rehabilitation. NeuroRehabilitation, 2014.

11. Hannon MJ, Crowley RK, Behan LA, et al. Acute glucocorticoid deficiency and diabetes insipidus are common after acute traumatic brain injury and predict mortality. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2013.

12. Behan LA, Phillips J, Thompson CJ, Agha A. Neuroendocrine disorders after traumatic brain injury. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 2008.

13. Agha A, Rogers B, Mylotte D, et al. Neuroendocrine dysfunction in the acute phase of traumatic brain injury. Clinical Endocrinology (Oxf), 2004.

14. Mazzini L, Campini R, Angelino E, Rognone F, Pastore I, Oliveri G. Posttraumatic hydrocephalus: a clinical, neuroradiologic, and neuropsychologic assessment of long-term outcome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003.

15. Tian H-L, Xu T, Hu J, Cui YH, Chen H, Zhou L-F. Risk factors related to hydrocephalus after traumatic subarachnoid hemorrhage. Surgical Neurology Journal 2008.

16. Zollman FS. Manual of Traumatic Brain Injury Management. New York, NY: Demos Medical 2011.

17. Relkin N, Marmarou A, Klinge P, Bergsneider M, Black PM. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005.

18. Rekate HL. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology 2009.

19. Kita M, Goodkin DE. Drugs used to treat spasticity. Drugs, 2000.

20. Crooks CY, Zumsteg JM, Bell KR. Traumatic brain injury: a review of practice management and recent advances. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North America 2007.

Размещено на Allbest.ru